臨床資料? ? 男，58歲。因進食梗噎感2個月余入院。外院胃鏡檢查示：距門齒30～33 cm見黏膜不規則增生、糜爛、出血、壞死，觸之易出血，病理提示鱗癌。我院術前胸部CT示：食管下段局部管壁稍增厚，管腔略狹窄，增強掃描可見強化（圖 1）。上消化道鋇餐造影示：胸第7肋間至第8肋間水平食管右前壁可見一不規則隆起性病變，長徑約2.2 cm，該區黏膜中斷、破壞，管壁僵硬。腹部B超示：肝膽胰脾均未見異常。術前余檢查未見明顯異常，遂于2014年4月22日在全身麻醉下進行Ivor-Lewis手術^[1]。先行胸組手術：經右后外側第4肋間進胸，探查示胸部局部粘連，無胸腔積液，分離粘連后行縱行切開縱隔胸膜。探查食管腫瘤位于食管中段，大小約2 cm×2 cm，未侵及食管全層，游離腫瘤及其上下段食管，向上至胸膜頂（超過腫瘤上緣至少5 cm），向下至膈肌裂孔。再行腹組手術：選取腹正中切口，長約15 cm，探查示腹腔內少量腹水，約100 ml，淡黃色。胃大網膜及胃左動脈旁可大量見散在的粟粒樣轉移病灶，大、小網膜融合皺縮成團（圖 2a，2b），包繞胃血管弓，無法進行分離，遂終止手術，給予空腸造瘺，放置鼻胃管。食管采取留置處理，食管床留置負壓引流管與食管平行，同時放置胸腔閉式引流管和腹腔引流管。關胸、關腹后送回ICU病房。

圖1 CT縱隔窗中顯示的食管腫瘤

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圖2 大網膜

注：a為融合皺縮成團的大網膜，其上布滿粟粒樣病灶；b為融合皺縮成團的小網膜（白色箭頭所示）

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術后給予禁食、胃腸減壓、抗炎、止血、抑酸、腸外營養支持等治療。術后第2 d開始從空場造瘺管中注入100 ml生理鹽水，患者無不適。第3 d開始進行腸內營養支持，緩慢注入瑞能400 ml，聯合應用腸外營養。第4 d開始逐步增加腸內營養制劑用量，每日增加腸內營養制劑400～600 ml，同時靜脈營養支持逐漸減量，直至過渡至完全腸內營養支持。患者除有輕微腹瀉外，生命體征平穩，未見明顯異常，術后第8 d開始順利過渡到正常飲食，飲食無任何不適感覺，術后兩周順利出院。術后隨訪3個月無并發癥發生。

討論? ? 食管癌通過淋巴途徑可轉移至腹腔及其淋巴結。這兩處在食管癌發生遠處轉移的器官中，分別排在第4位和第2位^[2]。當食管癌已發生腹膜廣泛浸潤，尤其是發生大血管和重要臟器的浸潤或腹腔彌漫性轉移時，會嚴重制約食管癌的手術切除。

雖然食管癌患者在手術前會進行詳細的檢查，以排除腹腔轉移的可能，但是部分腹腔廣泛粟粒樣轉移很難在術前發現。如果對該類患者行Ivor Lewis手術，而術中先行胸組手術并游離部分食管，再行腹組手術時發現腹腔廣泛轉移，如果強行游離胃來重建消化道，則大大增加手術風險和術后并發癥，同時很可能惡化患者的生存期和生存質量；如果放棄重建消化道，留置食管，則游離的食管很可能因為缺血壞死導致穿孔，引起食管瘺、膿胸等嚴重并發癥，特別是腫瘤處的癌性壞死穿孔，將很難愈合。有報道稱，如果不及時手術引流，大多患者會死于感染、呼吸衰竭和營養不良等嚴重并發癥^[3-4]。

此例患者術前檢查中，胸部CT及上消化道鋇餐造影均提示食管癌，腫瘤病灶約2×2 cm大小，腹部B超及各項輔助檢查未見異常，但是術中卻發現大小網膜廣泛轉移，直接導致手術陷入僵局。王雁等^[5]曾指出超聲檢查容易發現界限鮮明的孤立性病變，在腹部可探及10 mm大小的淋巴結或病灶，在諸如肝臟等實質性臟器，甚至可探及5 mm大小的病灶；但對于諸如系膜、網膜等無明確邊界的結構，超聲顯現力有限，難以反映發生于此處的粘連、浸潤。并且食管癌腹膜轉移在臨床上并不多見，且如果沒有形成超過1 cm的結節，即使經過CT和正電子發射型計算機斷層掃描儀-計算機體層掃描（PET-CT）的檢查，也很難發現。因此，臨床醫生不僅應做到“既重視術前檢查，又不完全依賴”，還應做到“術前仔細評估，術中謹慎操作”，只有這樣才能最大程度地避免類似本案的意外出現。

本例手術我們選擇Ivor-Lewis手術方式。術中先進行的右胸部手術，手術探查腫瘤不大，并未發現局部浸潤或外侵轉移的情況，故進行部分食管游離。當進行腹部手術時，則發現腹腔廣泛轉移，胃大網膜及胃小網膜可見大量散在的轉移病灶，并包繞胃周血管弓。大網膜亦已融合成團。在這種情況下，我們考慮終止手術。因食管已游離大部，對于食管能否再恢復血供，保持活力，是術后最大的考驗。因此我們采取了縱隔充分引流+空腸造瘺+鼻胃管置入的措施，旨在達到以下目的：（1）減輕消化液對食管的刺激，減少食管的蠕動和張力，加快食管床側枝循環的建立；（2）放置空腸營養管能有效改善患者術后的營養狀況，有利于調節水電解質平衡，盡快恢復正氮平衡，促進愈合；（3）充分的縱隔引流可以有效引流縱隔的積血和滲液，使食管與縱隔組織緊密貼合，加快微循環的恢復；（4）縱隔引流管也是一項保險措施，一旦食管壞死穿孔，充分的縱隔引流可以使膿胸的破壞控制在最小范圍。

目前，臨床廣泛應用NRS 2002^[6]對住院患者進行營養評分。根據馮源等^[7]的研究，術后早期進行腸內營養能獲得更低的NRS 2002評分。本例同樣給予了早期腸內營養，這樣不僅能更好地提供營養支持，也有助于食管側枝的建立，這對于已經游離大部的食管恢復血供十分必要。

通過該例手術，我們認為，Ivor-Lewis手術需遵循先探查胸腔再探查腹腔的原則，在腹腔未明確探查的情況下，不宜對食管進行過度游離，更不能過早離斷食管，以免出現如本案的兩難情況。食管癌患者手術前需行徹底的腹部檢查，有條件者，需行腹部CT檢查。如果通過詳盡仔細的術前檢查仍不能完全肯定腹腔廣泛轉移的情況是否存在，我們建議術中可適當的選擇先探查腹腔再探查胸腔，這樣可以極大地避免類似本案“窘境”的發生。同時本病例也提示我們，食管大部游離后，只要處理得當，腫瘤不大，是有可能存活并重建血液循環的。

本文最大意義是：在胸腔鏡食管手術越來越流行，Mckeown手術越來越多的情況下，越來越多的患者都是先游離胸段食管再游離胃的，故當醫生遇到本文所述情況時，都對食管曠置后是否能存活沒有把握，本文這一成功的個案，相信會在臨床處理和理論研究方面給大家一個重要啟示。如果能積累較多類似病例，并進行統計研究，相信會在食管供血分布、手術流程制定方面產生新的突破。

臨床資料? ? 男，58歲。因進食梗噎感2個月余入院。外院胃鏡檢查示：距門齒30～33 cm見黏膜不規則增生、糜爛、出血、壞死，觸之易出血，病理提示鱗癌。我院術前胸部CT示：食管下段局部管壁稍增厚，管腔略狹窄，增強掃描可見強化（圖 1）。上消化道鋇餐造影示：胸第7肋間至第8肋間水平食管右前壁可見一不規則隆起性病變，長徑約2.2 cm，該區黏膜中斷、破壞，管壁僵硬。腹部B超示：肝膽胰脾均未見異常。術前余檢查未見明顯異常，遂于2014年4月22日在全身麻醉下進行Ivor-Lewis手術^[1]。先行胸組手術：經右后外側第4肋間進胸，探查示胸部局部粘連，無胸腔積液，分離粘連后行縱行切開縱隔胸膜。探查食管腫瘤位于食管中段，大小約2 cm×2 cm，未侵及食管全層，游離腫瘤及其上下段食管，向上至胸膜頂（超過腫瘤上緣至少5 cm），向下至膈肌裂孔。再行腹組手術：選取腹正中切口，長約15 cm，探查示腹腔內少量腹水，約100 ml，淡黃色。胃大網膜及胃左動脈旁可大量見散在的粟粒樣轉移病灶，大、小網膜融合皺縮成團（圖 2a，2b），包繞胃血管弓，無法進行分離，遂終止手術，給予空腸造瘺，放置鼻胃管。食管采取留置處理，食管床留置負壓引流管與食管平行，同時放置胸腔閉式引流管和腹腔引流管。關胸、關腹后送回ICU病房。

圖1 CT縱隔窗中顯示的食管腫瘤

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圖2 大網膜

注：a為融合皺縮成團的大網膜，其上布滿粟粒樣病灶；b為融合皺縮成團的小網膜（白色箭頭所示）

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術后給予禁食、胃腸減壓、抗炎、止血、抑酸、腸外營養支持等治療。術后第2 d開始從空場造瘺管中注入100 ml生理鹽水，患者無不適。第3 d開始進行腸內營養支持，緩慢注入瑞能400 ml，聯合應用腸外營養。第4 d開始逐步增加腸內營養制劑用量，每日增加腸內營養制劑400～600 ml，同時靜脈營養支持逐漸減量，直至過渡至完全腸內營養支持。患者除有輕微腹瀉外，生命體征平穩，未見明顯異常，術后第8 d開始順利過渡到正常飲食，飲食無任何不適感覺，術后兩周順利出院。術后隨訪3個月無并發癥發生。

討論? ? 食管癌通過淋巴途徑可轉移至腹腔及其淋巴結。這兩處在食管癌發生遠處轉移的器官中，分別排在第4位和第2位^[2]。當食管癌已發生腹膜廣泛浸潤，尤其是發生大血管和重要臟器的浸潤或腹腔彌漫性轉移時，會嚴重制約食管癌的手術切除。

雖然食管癌患者在手術前會進行詳細的檢查，以排除腹腔轉移的可能，但是部分腹腔廣泛粟粒樣轉移很難在術前發現。如果對該類患者行Ivor Lewis手術，而術中先行胸組手術并游離部分食管，再行腹組手術時發現腹腔廣泛轉移，如果強行游離胃來重建消化道，則大大增加手術風險和術后并發癥，同時很可能惡化患者的生存期和生存質量；如果放棄重建消化道，留置食管，則游離的食管很可能因為缺血壞死導致穿孔，引起食管瘺、膿胸等嚴重并發癥，特別是腫瘤處的癌性壞死穿孔，將很難愈合。有報道稱，如果不及時手術引流，大多患者會死于感染、呼吸衰竭和營養不良等嚴重并發癥^[3-4]。

此例患者術前檢查中，胸部CT及上消化道鋇餐造影均提示食管癌，腫瘤病灶約2×2 cm大小，腹部B超及各項輔助檢查未見異常，但是術中卻發現大小網膜廣泛轉移，直接導致手術陷入僵局。王雁等^[5]曾指出超聲檢查容易發現界限鮮明的孤立性病變，在腹部可探及10 mm大小的淋巴結或病灶，在諸如肝臟等實質性臟器，甚至可探及5 mm大小的病灶；但對于諸如系膜、網膜等無明確邊界的結構，超聲顯現力有限，難以反映發生于此處的粘連、浸潤。并且食管癌腹膜轉移在臨床上并不多見，且如果沒有形成超過1 cm的結節，即使經過CT和正電子發射型計算機斷層掃描儀-計算機體層掃描（PET-CT）的檢查，也很難發現。因此，臨床醫生不僅應做到“既重視術前檢查，又不完全依賴”，還應做到“術前仔細評估，術中謹慎操作”，只有這樣才能最大程度地避免類似本案的意外出現。

本例手術我們選擇Ivor-Lewis手術方式。術中先進行的右胸部手術，手術探查腫瘤不大，并未發現局部浸潤或外侵轉移的情況，故進行部分食管游離。當進行腹部手術時，則發現腹腔廣泛轉移，胃大網膜及胃小網膜可見大量散在的轉移病灶，并包繞胃周血管弓。大網膜亦已融合成團。在這種情況下，我們考慮終止手術。因食管已游離大部，對于食管能否再恢復血供，保持活力，是術后最大的考驗。因此我們采取了縱隔充分引流+空腸造瘺+鼻胃管置入的措施，旨在達到以下目的：（1）減輕消化液對食管的刺激，減少食管的蠕動和張力，加快食管床側枝循環的建立；（2）放置空腸營養管能有效改善患者術后的營養狀況，有利于調節水電解質平衡，盡快恢復正氮平衡，促進愈合；（3）充分的縱隔引流可以有效引流縱隔的積血和滲液，使食管與縱隔組織緊密貼合，加快微循環的恢復；（4）縱隔引流管也是一項保險措施，一旦食管壞死穿孔，充分的縱隔引流可以使膿胸的破壞控制在最小范圍。

目前，臨床廣泛應用NRS 2002^[6]對住院患者進行營養評分。根據馮源等^[7]的研究，術后早期進行腸內營養能獲得更低的NRS 2002評分。本例同樣給予了早期腸內營養，這樣不僅能更好地提供營養支持，也有助于食管側枝的建立，這對于已經游離大部的食管恢復血供十分必要。

通過該例手術，我們認為，Ivor-Lewis手術需遵循先探查胸腔再探查腹腔的原則，在腹腔未明確探查的情況下，不宜對食管進行過度游離，更不能過早離斷食管，以免出現如本案的兩難情況。食管癌患者手術前需行徹底的腹部檢查，有條件者，需行腹部CT檢查。如果通過詳盡仔細的術前檢查仍不能完全肯定腹腔廣泛轉移的情況是否存在，我們建議術中可適當的選擇先探查腹腔再探查胸腔，這樣可以極大地避免類似本案“窘境”的發生。同時本病例也提示我們，食管大部游離后，只要處理得當，腫瘤不大，是有可能存活并重建血液循環的。

本文最大意義是：在胸腔鏡食管手術越來越流行，Mckeown手術越來越多的情況下，越來越多的患者都是先游離胸段食管再游離胃的，故當醫生遇到本文所述情況時，都對食管曠置后是否能存活沒有把握，本文這一成功的個案，相信會在臨床處理和理論研究方面給大家一個重要啟示。如果能積累較多類似病例，并進行統計研究，相信會在食管供血分布、手術流程制定方面產生新的突破。