引用本文： 權勝偉, 李建國, 金光鑫, 林雨佳, 龐新亞, 李福軍, 孫晨, 馬東來, 吳德全, 高峰. 胰十二指腸切除術后出血的病因及處理(附42例分析). 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(1): 86-90. doi: 10.7507/1007-9424.20160022 復制
胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)手術復雜、切除范圍廣、涉及器官多、術后并發癥多，是風險較高的外科手術之一。盡管隨著手術技巧及醫療技術的提高，PD術后死亡率已降至5%以下，但術后并發癥發生率仍高達30%～40% [1]，其中PD術后出血(post pancreatomy hemorrhage，PPH)占3%～10%, 一旦發生病情兇險，病死率高達20%～50%，且目前關于PPH治療的共識或指南及臨床診治經驗均較少[2]。筆者回顧性分析了其所在醫院2008年1月至2014年1月期間行PD治療的423例患者的資料，其中42例發生PPH，總結PPH的病因、診斷及治療方法，旨在為PPH的臨床診治提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組選取行PD治療患者423例，男247例，女176例；年齡(57.3±10.2)歲(22～80歲)。其中胰頭癌106例，膽總管癌102例，壺腹癌76例，十二指腸乳頭癌50例，十二指腸癌33例，胰頭炎性腫塊(術前及術中懷疑胰頭癌)15例，十二指腸間質瘤12例，胰頭囊腺瘤9例，膽總管炎性狹窄(術前及術中懷疑膽管癌)9例，十二指腸惡性淋巴瘤、膽總管腺瘤、十二指腸乳頭腺瘤、壺腹腺瘤共8例，胃癌合并胰頭浸潤、壺腹類癌、胰頭實性假乳頭瘤、胰腺神經纖維瘤共3例。所有病例均經術后病理學檢查證實診斷。
1.2 手術方法及術后處理
術前對轉氨酶或膽紅素升高患者先行保肝治療。所有病例均行PD，均采用Child方式重建消化道，胰腸吻合方式分為胰管空腸黏膜對黏膜吻合及胰管空腸非黏膜對黏膜吻合。術后患者常規給予禁食、胃腸減壓5～10 d、抗感染、抑酸(質子泵抑制劑)、生長抑素等治療。采取非手術(包括介入)和手術兩種方法治療術后出血。
1.3 PPH的評價指標
經胃鏡、介入、數字減影血管造影(DSA)、CT血管造影(CTA)或開腹手術證實出血原因及部位。根據出血部位，分為腹腔出血和消化道出血。按照國際胰腺手術研究協作組的標準[3]將術后24 h作為分界點分為早期出血(≤24 h)和晚期出血(> 24 h)。根據出血程度分為輕度與重度出血。①輕度出血：24 h內血紅蛋白下降≤30 g/L、血流動力學穩定或經充分補液等可維持循環穩定者；②重度出血：24 h血紅蛋白下降> 30 g/L、出現明顯低血容量休克、經充分補液不能糾正循環穩定、需要輸注> 3 U的壓積紅細胞，需要介入或手術治療者。
1.4 PPH的治療
PPH患者的治療分為非手術治療與手術治療，其中非手術治療包括禁食、抑酸、輸血、生長抑素、止血藥物、介入等治療措施。手術治療包括剖腹探查止血、全胰腺切除、修補胰腸吻合口、膽胰分流術(Roux-en-Y胰腸再吻合)、胰胃吻合、胰管內外引流、膿腫引流等手術。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計分析。各組數據均為計數資料，采用Fisher精確概率法進行分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術后出血情況
本組423例PD患者有42例發生術后出血，發生率為9.9%；42例中死亡9例，死亡率為21.4%。其中早期出血23例，晚期出血19例；腹腔出血28例，消化道出血14例。行再手術的24例中死亡3例(12.5%)。早期出血者的死亡率低于晚期出血者(P=0.014)；腹腔出血者的死亡率高于消化道出血者(P=0.028)；輕度出血者死亡率低于重度出血者(P=0.037)；兩種消化道重建方式的出血率差異無統計學意義(P=0.076)，死亡率差異無統計學意義(P=0.062)。本組PD患者術后發生出血與原發疾病和出血時間、部位及程度以及消化道重建方式的關系詳見表 1～表 5。
表1
PPH與原發病的關系(例)
表2
出血時間與治療及預后的關系〔例(%)〕
表3
出血部位與治療及預后的關系〔例(%)〕
表4
出血程度與治療及預后的關系〔例(%)〕
表5
胰管空腸吻合方式與治療及預后的關系〔例(%)〕
表6
24例再手術患者的具體出血部位(例)
2.2 術后出血原因與治療
術后出血原因經再手術證實的24例患者的出血部位見表 6。術后早期腹腔出血16例，9例再手術治療，術中證實出血部位分別為胰腸吻合口2例、胃腸吻合口1例、殘余胰腺鉤突斷端2例、門靜脈及其側支1例，胃十二指腸動脈1例及上行腸袢空腸殘端2例；手術治療后死亡1例，為殘余胰腺鉤突斷端出血后手術止血，術后再發出血死亡。7例行非手術治療后痊愈。7例早期消化道出血患者中3例經胃鏡或DSA證實為吻合口出血，另4例具體原因不明確，推測可能是吻合口滲血、小血管痙攣術后再開放、電凝止血不確切等原因；1例行非手術治療后死亡。術后晚期腹腔出血12例，9例再手術治療，術中證實出血部位分別為胰腸吻合口1例、門靜脈及側支1例、胃十二指腸動脈2例、肝總動脈1例、脾動脈1例、腸系膜上動脈2例及上行腸袢空腸殘端1例；手術治療后死亡2例，其中1例為胰瘺腐蝕胃十二指腸動脈出血，術中縫扎血管，放置引流，術后死于再出血；另1例為胰瘺并腹腔感染腐蝕門靜脈，急診手術不能縫合結扎止血，給予壓迫止血后轉入ICU，家屬放棄治療后死亡。術后晚期腹腔出血中3例非手術治療者死亡，2例因肝腎衰竭并腹腔感染死亡，1例因肺部感染死亡。
術后早期消化道出血7例，其中手術治療3例，手術證實出血部位分別為胰腸吻合口1例、胃腸吻合口1例及膽腸吻合口1例；手術治療無死亡病例。4例行非手術治療后痊愈，經胃鏡證實其中2例為應激性潰瘍出血，2例為胃腸吻合口出血。
術后晚期消化道出血7例，3例手術治療，手術證實出血部位分別為胰腸吻合口漏并門靜脈側支出血1例、胃腸吻合口漏并胃十二指腸動脈出血1例、胰腸吻合口漏并腸系膜動脈出血1例；手術治療無死亡病例。術后晚期消化道出血非手術治療4例，死亡2例，其中1例反復出血，合并胰瘺、腹腔感染，因多器官功能衰竭死亡；另1例介入治療失敗后家屬拒絕手術死亡；1例經胃鏡證實胃腸吻合口出血，胃鏡下夾閉成功止血，1例雖經DSA仍未找到出血部位，給予抑酸、止血藥物、輸血、抑制胰酶分泌后成功止血。
3 討論
PPH是PD術后最為兇險的并發癥之一，一旦發生常危及患者生命，死亡率高達50%。如何減少PPH的發生，以及如何更好地處理PPH始終是外科醫生最為關注的問題。國際胰腺外科學研究小組(ISGPS)的資料[4]顯示，手術技術相關出血與凝血障礙是導致早期出血的主要原因。吻合口漏、腹腔感染、消化液腐蝕血管等術后并發癥則是導致晚期出血的主要因素。出血的時間與PPH的病因及治療關系十分密切。本組收集近5年來筆者所在醫院行PD治療患者的資料，其PPH發生率為9.9%，高于文獻[4]報道的5.7%～8.8%。分析原因可能為筆者所在醫院早期還沒有形成相對穩定的胰腺外科團隊，手術醫師相對分散，專業化程度較低，缺乏多學科合作及制定合理手術策略的能力。近2年來隨著手術技術的提升及手術醫師的相對集中，PPH發生率已降至6.3%，特別是早期出血率明顯下降，提示專業胰腺外科團隊會明顯減少與手術技術相關的出血[5]，減少PPH的發生。本組PPH的死亡率為21.4%，與文獻[6]報道的11.0%～47.0%一致。本組資料顯示，手術技術相關性出血占早期PPH的91.3% (21/23)，由術后并發癥導致的出血占晚期PPH的78.9% (15/19)；晚期出血非手術治療及手術治療死亡率均高于早期出血，分別為71.4%比9. 1%和16.7%比8.3%，原因與晚期出血多伴有嚴重吻合口漏及腹腔感染有關，這與ISGPS的結論一致。
本組資料顯示，吻合口相關性出血是早期腹腔及消化道出血的主要原因，約占早期PPH的65.2%(15/23)。提示行消化道吻合時要仔細檢查吻合口是否確切止血，特別是使用吻合器后要仔細觀察吻合口有無活動出血及胃管內引流物性質，吻合器吻合時力量過緊或過松，都會導致吻合口組織撕裂出血或血管開放出血。筆者行胃腸吻合時，均直視觀察吻合口，如有活動出血直視下電凝止血或縫合出血點，確切止血后再封閉胃或腸管開口，術后吻合口出血發生率明顯降低。殘余胰腺鉤突斷面出血是另一個早期出血的重要原因[7]，本組數據中占早期出血的16.7% (2/12)。胰腺鉤突位置深在，胰十二指腸下動脈(IPDA)等腸系膜上動脈分支走行其中，大塊結扎易導致止血不確切而引起早期出血，殘余鉤突胰腺組織壞死還可能導致晚期出血。鉤突全切除是預防殘余鉤突斷面出血的較好方法，筆者采用包含鉤突的腸系膜上動脈鞘右側組織全切的手術方式，未出現殘余鉤突出血的情況。早期腹腔出血如一般非手術治療無效也可選擇DSA檢查及介入栓塞治療[8]。DSA延遲掃描診斷術后動脈出血有益，其陽性率達95%以上[9]。如能精準定位出血部位，可同時行栓塞治療。早期消化道出血首選非手術治療。有文獻[10]報道較大劑量奧曲肽治療PD術后消化道出血可取得良好效果，或積極行胃鏡檢查明確出血部位后行電凝、夾閉或局部應用止血劑治療。本組病例早期消化道出血非手術治療成功率達76.9%。應該注意的是PPH患者常伴有腫瘤、黃疸等自身因素引起的肝功能不全、腎功能損害、內毒素血癥、凝血功能障礙等功能紊亂，加之近期內手術帶來的巨大創傷，生理機能代償能力較為低下，如非手術治療無效時應果斷再次手術探查止血，切勿在患者接近生理功能衰竭時再匆忙手術，這也是“損傷控制外科”理念的貫徹。
晚期腹腔出血又稱胰漏相關性出血，幾乎所有晚期腹腔出血都是動脈性出血。本組9例手術治療的晚期腹腔出血患者中，動脈性出血者為7/9，均伴有胰瘺、膽瘺、腹腔感染等因素，其中伴胰瘺者3例(33.3%)，這與文獻[11]報道的一致。晚期腹腔大出血前6 h～10 d一般會出現少量腹腔引流管或消化道的出血，稱為“前哨出血”[12]，近45%的晚期PPH可以出現前哨出血。這提示我們應重視前哨出血在預測晚期腹腔出血中的重要地位，積極采取有效措施預防大出血。有學者[13]認為，一旦疑有“哨兵出血”，應即刻行血管造影，明確出血部位并予介入治療。但臨床治療過程中的“前哨出血”較難界定，均行血管造影檢查是否有過度醫療嫌疑?外科醫生還應審慎決擇。一般認為晚期腹腔出血一旦發生，后果嚴重，應果斷采取手術治療。但伴有吻合口漏的感染區域血管受消化液的腐蝕作用，局部炎癥反應嚴重，管壁脆薄，即使輕柔仔細操作，也極易導致血管撕破，不能縫扎，造成術中大出血。本組病例中有2例患者因再次手術無法有效止血死亡，提示此類手術的難度較大，后果兇險。有學者[14]報道，介入技術針對晚期PPH的治療成功率可達93.94%，止血成功率達89.66%。是否介入栓塞治療應為PD術后晚期出血患者的首選治療？期待大樣本前瞻性性研究證實。
本組晚期消化道出血病例中胰腸吻合口漏并門靜脈側支出血1例、胃腸吻合口漏并胃十二指腸動脈出血1例、胰腸吻合口漏并腸系膜動脈出血1例。可見晚期消化道大出血也多是由于吻合口漏引起的。故在PD術中及術后要特別重視消化道漏的預防和治療。筆者的經驗是：如為軟胰等胰漏高危患者要重視引流管放置的位置與管理。術中于右上腹部放置2根引流管，左上腹放置1根引流管。術后保持引流通暢，一旦出現胰漏，可視情況將其中1或2根更換為持續負壓沖洗引流。腹腔引流雖然不能減少胰漏的發生，但通暢的主動引流可有效預防胰漏引起的PPH。對于引流不暢的患者，及早經B超或CT引導下穿刺治療，避免胰液積聚及膿腫對血管的腐蝕[15]。PD術中不要過分裸化血管，以免形成假性動脈瘤，造成術后晚期出血。已經骨骼化的腹腔動脈或腸系膜上動脈分支斷端可預防性應用肝圓韌帶或大網膜覆蓋包裹，防止胰液直接浸泡腐蝕引起的出血。
有學者[16]認為，胰管空腸黏膜對黏膜吻合可減少胰腺斷面接觸腸液后引起的壞死與出血，也有研究數據[17]表明吻合方式與術后出血無相關性。本研究對兩種不同胰腸吻合方式的出血率進行比較，結果顯示黏膜對黏膜吻合的術后出血率高于非黏膜對黏膜吻合(10.6%比9.7%)，雖然差異無統計學意義，但仍值得重視。本組病例中，胰腸吻合口出血在明確出血原因的PPH中僅占16.7%，是否由于其在PPH中所占權重不足以導致統計結果改變，還是由于本組PPH病例較少，亦或由于手術方式不是影響PPH發生的關鍵因素，期待更大樣本量的研究證實。目前雖然胰吻合方式很多，還沒有公認的某種吻合方式可減少PPH的發生。筆者認為PPH的發生是在胰瘺、吻合口張力、腸袢血運、腹腔感染等綜合因素作用下發生的，無論以哪種方式行胰腸吻合，手術醫生都應運用最熟練的吻合方式可最大程度地減少PPH的發生。
總之，建立相對固定的胰腺外科團隊，PD術中精細操作，保護血管、確切止血，積極預防處理胰瘺、膽瘺和腹腔膿腫是減少PPH的關鍵，當PPH發生時及時根據出血時間、出血部位等制定針對性的治療方案，是處理PPH的策略。
胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)手術復雜、切除范圍廣、涉及器官多、術后并發癥多，是風險較高的外科手術之一。盡管隨著手術技巧及醫療技術的提高，PD術后死亡率已降至5%以下，但術后并發癥發生率仍高達30%～40% [1]，其中PD術后出血(post pancreatomy hemorrhage，PPH)占3%～10%, 一旦發生病情兇險，病死率高達20%～50%，且目前關于PPH治療的共識或指南及臨床診治經驗均較少[2]。筆者回顧性分析了其所在醫院2008年1月至2014年1月期間行PD治療的423例患者的資料，其中42例發生PPH，總結PPH的病因、診斷及治療方法，旨在為PPH的臨床診治提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組選取行PD治療患者423例，男247例，女176例；年齡(57.3±10.2)歲(22～80歲)。其中胰頭癌106例，膽總管癌102例，壺腹癌76例，十二指腸乳頭癌50例，十二指腸癌33例，胰頭炎性腫塊(術前及術中懷疑胰頭癌)15例，十二指腸間質瘤12例，胰頭囊腺瘤9例，膽總管炎性狹窄(術前及術中懷疑膽管癌)9例，十二指腸惡性淋巴瘤、膽總管腺瘤、十二指腸乳頭腺瘤、壺腹腺瘤共8例，胃癌合并胰頭浸潤、壺腹類癌、胰頭實性假乳頭瘤、胰腺神經纖維瘤共3例。所有病例均經術后病理學檢查證實診斷。
1.2 手術方法及術后處理
術前對轉氨酶或膽紅素升高患者先行保肝治療。所有病例均行PD，均采用Child方式重建消化道，胰腸吻合方式分為胰管空腸黏膜對黏膜吻合及胰管空腸非黏膜對黏膜吻合。術后患者常規給予禁食、胃腸減壓5～10 d、抗感染、抑酸(質子泵抑制劑)、生長抑素等治療。采取非手術(包括介入)和手術兩種方法治療術后出血。
1.3 PPH的評價指標
經胃鏡、介入、數字減影血管造影(DSA)、CT血管造影(CTA)或開腹手術證實出血原因及部位。根據出血部位，分為腹腔出血和消化道出血。按照國際胰腺手術研究協作組的標準[3]將術后24 h作為分界點分為早期出血(≤24 h)和晚期出血(> 24 h)。根據出血程度分為輕度與重度出血。①輕度出血：24 h內血紅蛋白下降≤30 g/L、血流動力學穩定或經充分補液等可維持循環穩定者；②重度出血：24 h血紅蛋白下降> 30 g/L、出現明顯低血容量休克、經充分補液不能糾正循環穩定、需要輸注> 3 U的壓積紅細胞，需要介入或手術治療者。
1.4 PPH的治療
PPH患者的治療分為非手術治療與手術治療，其中非手術治療包括禁食、抑酸、輸血、生長抑素、止血藥物、介入等治療措施。手術治療包括剖腹探查止血、全胰腺切除、修補胰腸吻合口、膽胰分流術(Roux-en-Y胰腸再吻合)、胰胃吻合、胰管內外引流、膿腫引流等手術。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計分析。各組數據均為計數資料，采用Fisher精確概率法進行分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術后出血情況
本組423例PD患者有42例發生術后出血，發生率為9.9%；42例中死亡9例，死亡率為21.4%。其中早期出血23例，晚期出血19例；腹腔出血28例，消化道出血14例。行再手術的24例中死亡3例(12.5%)。早期出血者的死亡率低于晚期出血者(P=0.014)；腹腔出血者的死亡率高于消化道出血者(P=0.028)；輕度出血者死亡率低于重度出血者(P=0.037)；兩種消化道重建方式的出血率差異無統計學意義(P=0.076)，死亡率差異無統計學意義(P=0.062)。本組PD患者術后發生出血與原發疾病和出血時間、部位及程度以及消化道重建方式的關系詳見表 1～表 5。
表1
PPH與原發病的關系(例)
表2
出血時間與治療及預后的關系〔例(%)〕
表3
出血部位與治療及預后的關系〔例(%)〕
表4
出血程度與治療及預后的關系〔例(%)〕
表5
胰管空腸吻合方式與治療及預后的關系〔例(%)〕
表6
24例再手術患者的具體出血部位(例)
2.2 術后出血原因與治療
術后出血原因經再手術證實的24例患者的出血部位見表 6。術后早期腹腔出血16例，9例再手術治療，術中證實出血部位分別為胰腸吻合口2例、胃腸吻合口1例、殘余胰腺鉤突斷端2例、門靜脈及其側支1例，胃十二指腸動脈1例及上行腸袢空腸殘端2例；手術治療后死亡1例，為殘余胰腺鉤突斷端出血后手術止血，術后再發出血死亡。7例行非手術治療后痊愈。7例早期消化道出血患者中3例經胃鏡或DSA證實為吻合口出血，另4例具體原因不明確，推測可能是吻合口滲血、小血管痙攣術后再開放、電凝止血不確切等原因；1例行非手術治療后死亡。術后晚期腹腔出血12例，9例再手術治療，術中證實出血部位分別為胰腸吻合口1例、門靜脈及側支1例、胃十二指腸動脈2例、肝總動脈1例、脾動脈1例、腸系膜上動脈2例及上行腸袢空腸殘端1例；手術治療后死亡2例，其中1例為胰瘺腐蝕胃十二指腸動脈出血，術中縫扎血管，放置引流，術后死于再出血；另1例為胰瘺并腹腔感染腐蝕門靜脈，急診手術不能縫合結扎止血，給予壓迫止血后轉入ICU，家屬放棄治療后死亡。術后晚期腹腔出血中3例非手術治療者死亡，2例因肝腎衰竭并腹腔感染死亡，1例因肺部感染死亡。
術后早期消化道出血7例，其中手術治療3例，手術證實出血部位分別為胰腸吻合口1例、胃腸吻合口1例及膽腸吻合口1例；手術治療無死亡病例。4例行非手術治療后痊愈，經胃鏡證實其中2例為應激性潰瘍出血，2例為胃腸吻合口出血。
術后晚期消化道出血7例，3例手術治療，手術證實出血部位分別為胰腸吻合口漏并門靜脈側支出血1例、胃腸吻合口漏并胃十二指腸動脈出血1例、胰腸吻合口漏并腸系膜動脈出血1例；手術治療無死亡病例。術后晚期消化道出血非手術治療4例，死亡2例，其中1例反復出血，合并胰瘺、腹腔感染，因多器官功能衰竭死亡；另1例介入治療失敗后家屬拒絕手術死亡；1例經胃鏡證實胃腸吻合口出血，胃鏡下夾閉成功止血，1例雖經DSA仍未找到出血部位，給予抑酸、止血藥物、輸血、抑制胰酶分泌后成功止血。
3 討論
PPH是PD術后最為兇險的并發癥之一，一旦發生常危及患者生命，死亡率高達50%。如何減少PPH的發生，以及如何更好地處理PPH始終是外科醫生最為關注的問題。國際胰腺外科學研究小組(ISGPS)的資料[4]顯示，手術技術相關出血與凝血障礙是導致早期出血的主要原因。吻合口漏、腹腔感染、消化液腐蝕血管等術后并發癥則是導致晚期出血的主要因素。出血的時間與PPH的病因及治療關系十分密切。本組收集近5年來筆者所在醫院行PD治療患者的資料，其PPH發生率為9.9%，高于文獻[4]報道的5.7%～8.8%。分析原因可能為筆者所在醫院早期還沒有形成相對穩定的胰腺外科團隊，手術醫師相對分散，專業化程度較低，缺乏多學科合作及制定合理手術策略的能力。近2年來隨著手術技術的提升及手術醫師的相對集中，PPH發生率已降至6.3%，特別是早期出血率明顯下降，提示專業胰腺外科團隊會明顯減少與手術技術相關的出血[5]，減少PPH的發生。本組PPH的死亡率為21.4%，與文獻[6]報道的11.0%～47.0%一致。本組資料顯示，手術技術相關性出血占早期PPH的91.3% (21/23)，由術后并發癥導致的出血占晚期PPH的78.9% (15/19)；晚期出血非手術治療及手術治療死亡率均高于早期出血，分別為71.4%比9. 1%和16.7%比8.3%，原因與晚期出血多伴有嚴重吻合口漏及腹腔感染有關，這與ISGPS的結論一致。
本組資料顯示，吻合口相關性出血是早期腹腔及消化道出血的主要原因，約占早期PPH的65.2%(15/23)。提示行消化道吻合時要仔細檢查吻合口是否確切止血，特別是使用吻合器后要仔細觀察吻合口有無活動出血及胃管內引流物性質，吻合器吻合時力量過緊或過松，都會導致吻合口組織撕裂出血或血管開放出血。筆者行胃腸吻合時，均直視觀察吻合口，如有活動出血直視下電凝止血或縫合出血點，確切止血后再封閉胃或腸管開口，術后吻合口出血發生率明顯降低。殘余胰腺鉤突斷面出血是另一個早期出血的重要原因[7]，本組數據中占早期出血的16.7% (2/12)。胰腺鉤突位置深在，胰十二指腸下動脈(IPDA)等腸系膜上動脈分支走行其中，大塊結扎易導致止血不確切而引起早期出血，殘余鉤突胰腺組織壞死還可能導致晚期出血。鉤突全切除是預防殘余鉤突斷面出血的較好方法，筆者采用包含鉤突的腸系膜上動脈鞘右側組織全切的手術方式，未出現殘余鉤突出血的情況。早期腹腔出血如一般非手術治療無效也可選擇DSA檢查及介入栓塞治療[8]。DSA延遲掃描診斷術后動脈出血有益，其陽性率達95%以上[9]。如能精準定位出血部位，可同時行栓塞治療。早期消化道出血首選非手術治療。有文獻[10]報道較大劑量奧曲肽治療PD術后消化道出血可取得良好效果，或積極行胃鏡檢查明確出血部位后行電凝、夾閉或局部應用止血劑治療。本組病例早期消化道出血非手術治療成功率達76.9%。應該注意的是PPH患者常伴有腫瘤、黃疸等自身因素引起的肝功能不全、腎功能損害、內毒素血癥、凝血功能障礙等功能紊亂，加之近期內手術帶來的巨大創傷，生理機能代償能力較為低下，如非手術治療無效時應果斷再次手術探查止血，切勿在患者接近生理功能衰竭時再匆忙手術，這也是“損傷控制外科”理念的貫徹。
晚期腹腔出血又稱胰漏相關性出血，幾乎所有晚期腹腔出血都是動脈性出血。本組9例手術治療的晚期腹腔出血患者中，動脈性出血者為7/9，均伴有胰瘺、膽瘺、腹腔感染等因素，其中伴胰瘺者3例(33.3%)，這與文獻[11]報道的一致。晚期腹腔大出血前6 h～10 d一般會出現少量腹腔引流管或消化道的出血，稱為“前哨出血”[12]，近45%的晚期PPH可以出現前哨出血。這提示我們應重視前哨出血在預測晚期腹腔出血中的重要地位，積極采取有效措施預防大出血。有學者[13]認為，一旦疑有“哨兵出血”，應即刻行血管造影，明確出血部位并予介入治療。但臨床治療過程中的“前哨出血”較難界定，均行血管造影檢查是否有過度醫療嫌疑?外科醫生還應審慎決擇。一般認為晚期腹腔出血一旦發生，后果嚴重，應果斷采取手術治療。但伴有吻合口漏的感染區域血管受消化液的腐蝕作用，局部炎癥反應嚴重，管壁脆薄，即使輕柔仔細操作，也極易導致血管撕破，不能縫扎，造成術中大出血。本組病例中有2例患者因再次手術無法有效止血死亡，提示此類手術的難度較大，后果兇險。有學者[14]報道，介入技術針對晚期PPH的治療成功率可達93.94%，止血成功率達89.66%。是否介入栓塞治療應為PD術后晚期出血患者的首選治療？期待大樣本前瞻性性研究證實。
本組晚期消化道出血病例中胰腸吻合口漏并門靜脈側支出血1例、胃腸吻合口漏并胃十二指腸動脈出血1例、胰腸吻合口漏并腸系膜動脈出血1例。可見晚期消化道大出血也多是由于吻合口漏引起的。故在PD術中及術后要特別重視消化道漏的預防和治療。筆者的經驗是：如為軟胰等胰漏高危患者要重視引流管放置的位置與管理。術中于右上腹部放置2根引流管，左上腹放置1根引流管。術后保持引流通暢，一旦出現胰漏，可視情況將其中1或2根更換為持續負壓沖洗引流。腹腔引流雖然不能減少胰漏的發生，但通暢的主動引流可有效預防胰漏引起的PPH。對于引流不暢的患者，及早經B超或CT引導下穿刺治療，避免胰液積聚及膿腫對血管的腐蝕[15]。PD術中不要過分裸化血管，以免形成假性動脈瘤，造成術后晚期出血。已經骨骼化的腹腔動脈或腸系膜上動脈分支斷端可預防性應用肝圓韌帶或大網膜覆蓋包裹，防止胰液直接浸泡腐蝕引起的出血。
有學者[16]認為，胰管空腸黏膜對黏膜吻合可減少胰腺斷面接觸腸液后引起的壞死與出血，也有研究數據[17]表明吻合方式與術后出血無相關性。本研究對兩種不同胰腸吻合方式的出血率進行比較，結果顯示黏膜對黏膜吻合的術后出血率高于非黏膜對黏膜吻合(10.6%比9.7%)，雖然差異無統計學意義，但仍值得重視。本組病例中，胰腸吻合口出血在明確出血原因的PPH中僅占16.7%，是否由于其在PPH中所占權重不足以導致統計結果改變，還是由于本組PPH病例較少，亦或由于手術方式不是影響PPH發生的關鍵因素，期待更大樣本量的研究證實。目前雖然胰吻合方式很多，還沒有公認的某種吻合方式可減少PPH的發生。筆者認為PPH的發生是在胰瘺、吻合口張力、腸袢血運、腹腔感染等綜合因素作用下發生的，無論以哪種方式行胰腸吻合，手術醫生都應運用最熟練的吻合方式可最大程度地減少PPH的發生。
總之，建立相對固定的胰腺外科團隊，PD術中精細操作，保護血管、確切止血，積極預防處理胰瘺、膽瘺和腹腔膿腫是減少PPH的關鍵，當PPH發生時及時根據出血時間、出血部位等制定針對性的治療方案，是處理PPH的策略。
