引用本文： 楊榮華, 田凱華, 矯文捷, 韓斌, 沈毅, 林樂勝. 殘胃代食管治療胃大部切除術后食管中下段癌14例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(1): 86-88. doi: 10.7507/1007-4848.20160019 復制
近20年來，因胃十二指腸潰瘍、早期胃癌等疾病行胃大部切除術，術后再發食管癌的病例屢見文獻報道。手術作為其主要治療方法，利用殘胃代食管重建術式作為其中之一的手術方式，目前報道仍存在不同看法[1-3]。回顧性分析我院行胃大部切除術后食管癌患者資料，均采用利用殘胃代食管重建術式，取得了滿意的效果，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析我院1996年2月至2012年7月期間14例行胃大部切除術后食管癌患者的臨床資料，男13例，女1例，年齡57.2 （49～65）歲。胃大部切除術（均為Billroth-II手術）后6～12年，平均8.6年，行胃大部切除術原因：胃潰瘍9例，十二指腸潰瘍3例，早期胃癌2例。14例患者均經胃鏡及病理學檢查證實為鱗狀細胞癌，其中中段食管癌3例（長2～4 cm，平均3 cm），下段食管癌11例（長2～6 cm，平均3.2 cm）。術前均行胸部增強CT評估病變長度、外侵情況，頸部B超、顱腦磁共振成像（MRI）、腹部電子計算機斷層掃描（CT）及全身骨發射型計算機斷層掃描（ECT）評價有無轉移。
1.2 手術方法
經左胸后外側切口第6或第7肋間進胸，探查確認食管腫瘤能切除后，打開膈肌。充分游離粘連的殘胃，切斷結扎脾膈韌帶、脾結腸韌帶、脾腎韌帶、胃后及胃左血管、充分松解脾臟及脾蒂周圍粘連，保留脾臟動、靜脈，保留胃短動脈至少2支，以保證殘胃血液供應。將脾臟、胰尾向右前方翻起，沿胰后向右分離至胰體部，使其充分拉伸至隔肌上方。切斷結腸系膜與胃的固定線，松解小腸系膜，使空腸伸長可上延達到吻合要求高度，于賁門部切斷食管，封閉胃側斷端，將殘胃及原胃空腸吻合部、脾臟及部分胰體尾移入左胸腔（圖 1）。用吻合器行食管殘胃端側吻合，清掃各組淋巴結，將殘胃、脾臟、脾臟韌帶、胰尾部固定于左胸壁，胰體部在膈肌處縫合固定，以減輕吻合口張力。
圖1
殘胃連同脾臟及部分胰體尾移入左胸腔行消化道重建（術中）
2 結果
全組14例均利用殘胃代食管重建消化道，5例行弓上吻合，9例行弓下吻合，手術時間（2.3+0.4）h，術中失血量（270.0+60.0）ml；術后禁飲食時間（7.3+ 1.8）d，住院時間（13.7+3.1）d，無吻合口瘺和圍術期死亡；術后并發癥發生率為28.57% （4/14），以肺部炎癥和心律失常為主。術后1年、3年和5年生存率分別為85.7%、50.0%和21.4%。
3 討論
1970年Shearman首次報道胃切除術后發生食管癌，且發病率為2.0%～9.3%，國內文獻報道為0.86%～5.0%[4-5]。香港大學Andreas等[6]報道了40例胃術后發生食管癌的病例，并與非胃術后食管癌病例進行了對照研究，認為胃大部切除術與下三分之一段食管鱗狀細胞癌的發生呈正相關。日本近畿大學Hashimoto等[7]報道了14例胃術后發生食管癌的病例，也得出了類似的結論。本組14例，下段食管癌11例（約占78.57%），與文獻報道是一致的。考慮可能的原因與胃大部切除術后胃食管反流以及十二指腸內容物反流對下段食管黏膜的致癌作用有關。
胃大部切除術后食管癌的治療原則與正常人群食管癌的治療原則是一致的，具備手術指征而無禁忌證則應考慮予以手術為主的綜合治療。胃大部切除術后再發食管癌病例特點主要有以下幾點：（1）胃大部切除術后消化道縮短，腫瘤段食管切除后重建難度增加；（2）胃大部切除術后腹腔存在不同程度粘連，有時粘連非常嚴重，有時臟器正常解剖間隙粘連融合，游離困難；（3）胃大部切除術后營養障礙及十二指腸內容物（膽汁、胰液等）反流增加術后吻合口瘺的發生風險。
胃大部切除術后食管癌的手術方法難點在于替代器官的選擇及消化道的重建，其原則可歸納為三點：（1）足夠的長度；（2）良好的血供；（3）盡可能保證患者的生活質量[8]。目前替代器官主要有結腸、帶血管蒂的空腸以及殘胃。空腸代食管雖然在長度方面一般可以滿足要求，但因空腸曲屈較多，血管弓細小，上提高度受限，張力過大可引起末端腸壞死。結腸代食管可以做到頸部吻合，但操作繁雜，發生感染和吻合口瘺幾率較大，術后常會出現口腔異味，嚴重影響生活質量，結腸代食管術常作為不能以胃代或胃代食管失敗后的首選術式[9]。殘胃代食管與空腸、結腸代食管相比較更符合生理狀態，且保存了部分胃功能，主要有兩種方式：（1）將殘胃完全游離直接行殘胃食管吻合，利用胃腸吻合口的腸側血液保證對殘胃進行血供，但因血運較差，成功率偏低。馬冬春等報道成功2例[10]，謝頌平等報道23例，療效較滿意[11]，但前提是要胃大部切除距此次患下段食管癌時間間隔較長，殘胃側枝循環豐富，殘胃周圍血管離斷后，側枝循環能滿足殘胃血供。（2）將殘胃連同脾臟、胰尾移于胸腔，保留胃短動脈，行食管殘胃吻合術，游離充分，可以使殘胃上提高度達20～25 cm [12]，既能滿足長度要求，又保證了血供，對患者生活質量影響不大，該術式操作簡單、創傷小、血運好、并發癥少，更接近生理狀態。
本組14例中下段食管癌均采用將殘胃連同脾臟，胰尾移于胸腔，保留胃短動脈，行食管殘胃吻合術，取得了滿意的效果：（1）入路簡單，左胸切口均可完成手術；（2）手術時間及術中失血量與常規經左胸食管癌切除術均無明顯增加；（3）均符合食管癌切除手術原則，其中14例淋巴結清掃數目均大于16個；（4）術后未出現與手術技術直接相關并發癥（如早期吻合口瘺等）；（5）術后1年及3年生存率均較滿意。這與林建清[13]、駱金華等[14]的報道是一致的。
有作者認為該術式存在游離臟器多、創傷大、脾胰體尾上移至胸腔及殘胃膨脹壓迫肺臟導致肺功能下降等缺點。其中不無道理，但本組研究發現，14例患者一秒用力呼氣容積（FEV1）出院前較術前雖均有不同程度下降，但差別均不太大，因開胸手術、疼痛等原因均可引起肺功能下降，尚不能證明其與腹腔臟器入胸壓迫肺臟明顯相關。至于有報道出現壓迫性肺不張等情況[15]，在本組中未出現，我們認為只要術后早期加強患者呼吸道管理，積極鍛煉肺功能，相關并發癥的發生率會大大降低。
手術技術方面，我們的體會是：（1）確保殘胃血供，至少保留胃短動脈2支，另外胃網膜左動脈盡可能保留；（2）游離長度足夠，確保重建后吻合口無張力；（3）為防止重力作用牽拉導致吻合口張力增加，將脾臟、胰尾及部分胰體移入胸腔予以固定；（4）考慮到術后患者腹式呼吸時膈肌下降可能導致吻合口張力增高，殘胃固定于膈肌時應盡可能偏遠端一些。另外，有學者報道，如果殘胃食管吻合后張力較大，可在距吻合口5 cm處之殘胃前壁漿肌層弧形切開3 cm，暴露黏膜下血管即可緩解[13]。
本組研究雖然仍存在不足之處，如病例數相對較少、食管癌均為中下段而缺乏上段食管癌病例、缺乏非胃大部切除術食管癌病例對照等，但通過本組研究我們仍然認為，利用殘胃代食管將殘胃連同脾臟、胰尾移至胸腔重建消化道治療胃大部切除術后中下段食管癌是目前具有優勢的手術方式，若能滿足消化道重建長度要求，則應盡可能采用此術式。
近20年來，因胃十二指腸潰瘍、早期胃癌等疾病行胃大部切除術，術后再發食管癌的病例屢見文獻報道。手術作為其主要治療方法，利用殘胃代食管重建術式作為其中之一的手術方式，目前報道仍存在不同看法[1-3]。回顧性分析我院行胃大部切除術后食管癌患者資料，均采用利用殘胃代食管重建術式，取得了滿意的效果，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析我院1996年2月至2012年7月期間14例行胃大部切除術后食管癌患者的臨床資料，男13例，女1例，年齡57.2 （49～65）歲。胃大部切除術（均為Billroth-II手術）后6～12年，平均8.6年，行胃大部切除術原因：胃潰瘍9例，十二指腸潰瘍3例，早期胃癌2例。14例患者均經胃鏡及病理學檢查證實為鱗狀細胞癌，其中中段食管癌3例（長2～4 cm，平均3 cm），下段食管癌11例（長2～6 cm，平均3.2 cm）。術前均行胸部增強CT評估病變長度、外侵情況，頸部B超、顱腦磁共振成像（MRI）、腹部電子計算機斷層掃描（CT）及全身骨發射型計算機斷層掃描（ECT）評價有無轉移。
1.2 手術方法
經左胸后外側切口第6或第7肋間進胸，探查確認食管腫瘤能切除后，打開膈肌。充分游離粘連的殘胃，切斷結扎脾膈韌帶、脾結腸韌帶、脾腎韌帶、胃后及胃左血管、充分松解脾臟及脾蒂周圍粘連，保留脾臟動、靜脈，保留胃短動脈至少2支，以保證殘胃血液供應。將脾臟、胰尾向右前方翻起，沿胰后向右分離至胰體部，使其充分拉伸至隔肌上方。切斷結腸系膜與胃的固定線，松解小腸系膜，使空腸伸長可上延達到吻合要求高度，于賁門部切斷食管，封閉胃側斷端，將殘胃及原胃空腸吻合部、脾臟及部分胰體尾移入左胸腔（圖 1）。用吻合器行食管殘胃端側吻合，清掃各組淋巴結，將殘胃、脾臟、脾臟韌帶、胰尾部固定于左胸壁，胰體部在膈肌處縫合固定，以減輕吻合口張力。
圖1
殘胃連同脾臟及部分胰體尾移入左胸腔行消化道重建（術中）
2 結果
全組14例均利用殘胃代食管重建消化道，5例行弓上吻合，9例行弓下吻合，手術時間（2.3+0.4）h，術中失血量（270.0+60.0）ml；術后禁飲食時間（7.3+ 1.8）d，住院時間（13.7+3.1）d，無吻合口瘺和圍術期死亡；術后并發癥發生率為28.57% （4/14），以肺部炎癥和心律失常為主。術后1年、3年和5年生存率分別為85.7%、50.0%和21.4%。
3 討論
1970年Shearman首次報道胃切除術后發生食管癌，且發病率為2.0%～9.3%，國內文獻報道為0.86%～5.0%[4-5]。香港大學Andreas等[6]報道了40例胃術后發生食管癌的病例，并與非胃術后食管癌病例進行了對照研究，認為胃大部切除術與下三分之一段食管鱗狀細胞癌的發生呈正相關。日本近畿大學Hashimoto等[7]報道了14例胃術后發生食管癌的病例，也得出了類似的結論。本組14例，下段食管癌11例（約占78.57%），與文獻報道是一致的。考慮可能的原因與胃大部切除術后胃食管反流以及十二指腸內容物反流對下段食管黏膜的致癌作用有關。
胃大部切除術后食管癌的治療原則與正常人群食管癌的治療原則是一致的，具備手術指征而無禁忌證則應考慮予以手術為主的綜合治療。胃大部切除術后再發食管癌病例特點主要有以下幾點：（1）胃大部切除術后消化道縮短，腫瘤段食管切除后重建難度增加；（2）胃大部切除術后腹腔存在不同程度粘連，有時粘連非常嚴重，有時臟器正常解剖間隙粘連融合，游離困難；（3）胃大部切除術后營養障礙及十二指腸內容物（膽汁、胰液等）反流增加術后吻合口瘺的發生風險。
胃大部切除術后食管癌的手術方法難點在于替代器官的選擇及消化道的重建，其原則可歸納為三點：（1）足夠的長度；（2）良好的血供；（3）盡可能保證患者的生活質量[8]。目前替代器官主要有結腸、帶血管蒂的空腸以及殘胃。空腸代食管雖然在長度方面一般可以滿足要求，但因空腸曲屈較多，血管弓細小，上提高度受限，張力過大可引起末端腸壞死。結腸代食管可以做到頸部吻合，但操作繁雜，發生感染和吻合口瘺幾率較大，術后常會出現口腔異味，嚴重影響生活質量，結腸代食管術常作為不能以胃代或胃代食管失敗后的首選術式[9]。殘胃代食管與空腸、結腸代食管相比較更符合生理狀態，且保存了部分胃功能，主要有兩種方式：（1）將殘胃完全游離直接行殘胃食管吻合，利用胃腸吻合口的腸側血液保證對殘胃進行血供，但因血運較差，成功率偏低。馬冬春等報道成功2例[10]，謝頌平等報道23例，療效較滿意[11]，但前提是要胃大部切除距此次患下段食管癌時間間隔較長，殘胃側枝循環豐富，殘胃周圍血管離斷后，側枝循環能滿足殘胃血供。（2）將殘胃連同脾臟、胰尾移于胸腔，保留胃短動脈，行食管殘胃吻合術，游離充分，可以使殘胃上提高度達20～25 cm [12]，既能滿足長度要求，又保證了血供，對患者生活質量影響不大，該術式操作簡單、創傷小、血運好、并發癥少，更接近生理狀態。
本組14例中下段食管癌均采用將殘胃連同脾臟，胰尾移于胸腔，保留胃短動脈，行食管殘胃吻合術，取得了滿意的效果：（1）入路簡單，左胸切口均可完成手術；（2）手術時間及術中失血量與常規經左胸食管癌切除術均無明顯增加；（3）均符合食管癌切除手術原則，其中14例淋巴結清掃數目均大于16個；（4）術后未出現與手術技術直接相關并發癥（如早期吻合口瘺等）；（5）術后1年及3年生存率均較滿意。這與林建清[13]、駱金華等[14]的報道是一致的。
有作者認為該術式存在游離臟器多、創傷大、脾胰體尾上移至胸腔及殘胃膨脹壓迫肺臟導致肺功能下降等缺點。其中不無道理，但本組研究發現，14例患者一秒用力呼氣容積（FEV1）出院前較術前雖均有不同程度下降，但差別均不太大，因開胸手術、疼痛等原因均可引起肺功能下降，尚不能證明其與腹腔臟器入胸壓迫肺臟明顯相關。至于有報道出現壓迫性肺不張等情況[15]，在本組中未出現，我們認為只要術后早期加強患者呼吸道管理，積極鍛煉肺功能，相關并發癥的發生率會大大降低。
手術技術方面，我們的體會是：（1）確保殘胃血供，至少保留胃短動脈2支，另外胃網膜左動脈盡可能保留；（2）游離長度足夠，確保重建后吻合口無張力；（3）為防止重力作用牽拉導致吻合口張力增加，將脾臟、胰尾及部分胰體移入胸腔予以固定；（4）考慮到術后患者腹式呼吸時膈肌下降可能導致吻合口張力增高，殘胃固定于膈肌時應盡可能偏遠端一些。另外，有學者報道，如果殘胃食管吻合后張力較大，可在距吻合口5 cm處之殘胃前壁漿肌層弧形切開3 cm，暴露黏膜下血管即可緩解[13]。
本組研究雖然仍存在不足之處，如病例數相對較少、食管癌均為中下段而缺乏上段食管癌病例、缺乏非胃大部切除術食管癌病例對照等，但通過本組研究我們仍然認為，利用殘胃代食管將殘胃連同脾臟、胰尾移至胸腔重建消化道治療胃大部切除術后中下段食管癌是目前具有優勢的手術方式，若能滿足消化道重建長度要求，則應盡可能采用此術式。
