引用本文： 文天夫. ALPPS在肝細胞癌治療中的地位. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(1): 1-4. doi: 10.7507/1007-9424.20160001 復制
對肝細胞癌，特別是中期（BCLC-B期）肝細胞癌（后簡稱肝癌），肝部分切除或全肝切除肝移植是其明確的可能治愈的手段。雖然肝移植治療符合選擇標準的肝癌，其5年總體生存率和無瘤生存率都比肝部分切除高，但供肝短缺是全世界都存在的巨大問題，大大地限制了肝移植的開展，因此，肝部分切除就成為原發性肝癌可能治愈的常規手段。但是，我國的肝癌多源于慢性乙型肝炎，大約80%的肝癌伴有肝硬化。對伴有肝硬化的肝癌行手術切除，需要保留40%的殘余肝體積，這又大大地制約了肝癌肝切除的開展[1-2]。所以，應用各種技術增加肝切除術后殘余肝體積、縮小腫瘤體積與負荷以及預防小肝綜合征與肝功能不全就成為了肝切除研究的主要問題之一[3-4]。
1 促進殘余肝增生以達到切除的手術技術發展歷程
增加肝切除術后殘余肝體積的第一個突破點是門靜脈支栓塞（portal vein embolization，PVE）。1990年由日本學者Makuuchi等[5]首先提出，即需要行大量右肝切除的患者，先行門靜脈右支栓塞，促進左肝增生，4～6周后進行評價，待左肝體積長大到足以支撐機體代謝后再行右肝切除。此后該方法廣泛應用，特別是提高了結直腸癌肝轉移（CRLM）的腫瘤切除率[6]。第二個突破點是法國的Adam等[7]在2000年，首先采用有計劃的二步肝切除術治療初次不可切除的分布在左右肝的肝臟多發腫瘤，部分病例聯合了PVE，目的是兩次手術之間讓殘余肝增生。不久后，法國Jaeck等[8]把二步肝切除術用于治療肝臟的多發腫瘤（主要在右邊），第一步常規行右側PVE，切除左半肝的腫瘤，待左肝明顯增生后，第二步行右半肝或擴大右半肝切除術。2007年，瑞士蘇黎世的Clavein團隊[9]改良了二步肝切除術：第一步手術行左肝癌楔形切除術，并行門靜脈右支結扎（portal vein ligation，PVL），8周后行擴大右半肝切除術。顯然，與PVE一樣，這些二步肝切除術的缺點是：①需要2～4個月才能完成，引用PVL后，也需要4周，都顯得太長，因腫瘤可能進展而失去第二步手術的機會。②大部分病例肝臟增生有限，或腫瘤已進展，難以滿足二步手術的需要，視為失敗。③第一步手術后時間較長，形成較廣泛的腹腔內粘連，導致第二步手術難度增加。
2012年，德國Schnitzbauer團隊[10]綜合德國5家醫院資料，發表了題為“聯合肝臟原位離斷與門靜脈支結扎促進左外葉快速增生成就第二步擴大右半肝切除術治療小肝病例”的文章，經同期編者案[3]簡名為ALPPS。這個技術很明顯的優點是：①這種快速增生是其他技術不能比擬的，這項新技術比較完美地解決了我們都很害怕的巨量肝切除后的嚴重并發癥即術后肝功能衰竭。被離斷的病變右肝，像輔助肝，在殘余肝快速增生的關鍵時期發揮著重要作用。阿根廷的研究[11]顯示，術后第6天，從99Tcm-HIDA的攝取反映出右側病肝占全肝功能的60%。蘇黎世團隊[3]第一、二步手術前后都測定吲哚氰氯（ICG），反映出第二步手術切除病肝會損失大部分的肝功能。②這種技術導致的肝增生，2周達到高峰，而腫瘤在這么短的時間里，能夠進展的可能性很小。③在這么短的時間里進行第二步手術會相對容易，因粘連不會重。因此編者案[3]認為，ALPPS是一項手術技術創新，是肝臟腫瘤外科最值得期待的進展之一，足夠很多肝臟外科醫生忙碌多年，特別需要去搞清楚這ALPPS怎么用于化療后或伴肝硬化的肝癌患者。
2 伴肝硬化肝癌的手術切除在爭議中艱難前行
伴肝硬化的肝癌是否行手術切除，東西方肝病學者一直存在爭議[1, 2]，特別是在BCLC肝癌分期與治療指南[12]提出之后。爭議焦點主要是腫瘤的大小與個數（或早、中、晚期）與推薦治療方式間的合理性，及其超推薦治療方式者而積極手術的近、遠期預后。早在1979年，肝癌研究的先行者湯釗猷等[13]就報道了30例小肝癌（單個腫瘤直徑≤5 cm，或2個腫瘤直徑之和≤5 cm），其中83.3%伴肝硬化，22例行手術切除預后較好，1、2、3年生存率分別達到83.3%、70.5%和70.5%，而非切除組（6例冷凍、2例放療）分別是63.8%、26.6%和7.1%；其中8例行肝癌局部切除, 以減少肝組織的丟失、防止肝衰竭；還提到小肝癌切除組微血管癌栓（MVI）僅27.2%，而超過小肝癌標準的切除組MVI達56.5%。這個標準經改進后，成為肝癌肝移植選擇標準的Milan標準[14]（單個腫瘤直徑≤5 cm；腫瘤≤3個，3個腫瘤其直徑≤3 cm），后又作為BCLC肝癌分期與治療指南[12]的A期標準（BCLC-A）。BCLC-A期中，單個腫瘤直徑≤5 cm同時無門靜脈高壓及膽紅素升高才推薦行肝切除，并可獲得75%左右的5年總體生存率。而伴有門靜脈高壓或膽紅素升高則推薦行肝移植（不伴全身疾病者）或射頻及無水乙醇注射（伴全身疾病者）；單個腫瘤直徑> 5 cm或超過Milan標準的多個屬于BCLC-B期，推薦行TACE。伴有門靜脈和（或）肝靜脈癌栓或淋巴結轉移即歸入BCLC-C期，推薦用索那非尼治療。顯然，其中伴肝硬化門靜脈高壓和BCLC-B期就不考慮手術切除，很不符合亞洲特別是中國的實際情況[15-16]。BCLC肝癌分期及治療指南，主要由肝病醫師制定，雖有一些循證醫學證據，但過于嚴格。近10～15年東西方肝癌外科醫師一直在進行挑戰，特別是東方肝癌外科醫師，也找到一些證據證明：東方肝癌外科醫師積極手術策略是正確的，讓患者有更好的生存獲益尤其是BCLC-B期患者[17-20]。
3 伴肝硬化肝癌的ALPPS
Schnitzbauer團隊[10]報道的25例ALPPS中有3例是伴肝硬化的肝癌，亞洲及中國首例ALPPS也是肝癌，不伴肝硬化，由周儉等[21]完成。香港大學[22]報道13例肝癌的ALPPS, 其中5例伴肝硬化。筆者所在團隊[23]報道15例肝癌的ALPPS, 其中11例伴肝硬化。最近，D' Haese等[24]利用ALPPS登記網資料，研究ALPPS可否用于治療中期肝癌，結果顯示，獲得肝組織切片的13例中，3例伴肝硬化。因此，肝癌患者可行ALPPS，伴肝硬化的肝癌患者也可以接受ALPPS，但其中有很多問題值得深入探討。
3.1 硬化肝的增生情況和增生潛力
首先，硬化肝可否增生?增生潛力如何?真正搞清楚這兩個前提才能有效開展伴肝硬化肝癌的ALPPS。對于CRLM不伴肝背景病變的患者，在7～14 d的二步手術間期，剩余肝臟體積迅速增長40%～160% [24]。而對伴肝硬化患者，PVE的研究資料[25]顯示，肝硬化可降低50%的肝增生。D' Haese等[25]利用ALPPS登記網資料的研究顯示，伴肝炎的肝臟增生速度是（30.94±10.95）mL/d，伴一級纖維化是（12.34±4.38）mL/d，伴二級纖維化是（4.74±0.59）mL/d，伴三級纖維化為（2.98±0.65）mL/d，伴肝硬化為（1.52±0.40）mL/d。很明顯，隨著肝纖維化的加重，肝臟增生能力明顯減弱。在均相距11 d的兩步手術時間，CRLM組增生76%，HCC組增生47%，其差異有統計學意義。筆者所在團隊的資料[23]顯示，15例患者的二步手術平均間隔時間為（14.7）d，剩余肝臟體積平均增長率僅為56.5%（-1.89%～134.74%）；Ishak評分為0分及3分患者增長率分別為60.57%和134.74%，Ishak評分同為6分的9例患者平均增長率為37.1%（29.34%～56.42%），可以看出，評分為0分和3分患者其增長率明顯高于評分為6分的患者；但同為Ishak 6分的患者, 其增長率也明顯不同，極差達到27.08%。筆者所收治的Ishak評分為6分的患者第二步手術前的殘余肝重與體質量比的最低值是0.81，術后恢復較順利（待發表資料）；且1例患者術前評估及術后治療與其余患者無異，而發生術后剩余肝臟體積不增長未能完成第二步手術，其原因可能并不能單純地由肝硬化程度來解釋。影響肝臟增生的除了纖維化程度外還有其他很多因素，如年齡、患者對麻醉與手術的應激反應、肝離斷程度、慢性乙肝感染患者伴隨的慢性炎癥程度、HBV-DNA水平、門靜脈高壓等情況。因此筆者認為，術前肝功能Child A級、肝臟形態無明顯縮小、無明顯門靜脈高壓及血小板減少、ICGR15≤10%等都達到才預示著殘余肝臟有較好的增生潛力[22-23]。
3.2 肝細胞癌行ALPPS的手術安全性
眾所周知，較多伴肝硬化的肝癌經評估后是可以手術的，也積累了豐富的經驗。但對ALPPS這種復雜手術下的極限量肝切除，問題就復雜得多。筆者所在團隊報道的15例肝癌ALPPS資料[23]顯示，肝功能衰竭發生率和圍手術期死亡率均6.7%，Ⅲb級以上并發癥發生率為13.4%；14例完成二步手術的患者，平均隨訪10個月后仍有10例無復發生存。D' Haese等[24]利用ALPPS登記網資料的研究顯示，HCC組的90 d死亡率（31%）明顯高與CRLM組（7%），P < 0.000 1；且60歲以上HCC組90 d死亡率（40%）明顯高于60歲以下HCC組（20%），多死于圍手術期；而2組間的30 d死亡率沒有差別；術后肝功能衰竭的發生率，HCC組高達40%，而CRLM組為18.7%（P=0.004）；HCC組的住院時間明顯長（47 d/25 d）；但總體并發癥發生率和Ⅲb級以上并發癥發生率無差別。其分析認為，肝臟的炎癥、纖維化和硬化是引起肝癌患者肝衰竭發生率高和死亡率高的主要原因。因此，與CRLM行ALPPS相比較，HCC行ALPPS的安全性降低，術后2年內生存率下降。對中期肝癌患者，可能根治的另一種選擇是肝臟移植，但任然是腫瘤不宜太大。有資料[26-27]顯示，其近、遠期預后并不是很好。如不能選擇肝移植，經過充分評估與選擇，進行ALPPS這種巨創手術也是可行的。
3.3 肝癌行ALPPS手術怎么做?
至少要從外科學和腫瘤學去考慮其操作的規范性。在外科學上，患者選擇嚴格、手術指征明確、手術有效性保障、術中損傷控制和安全性措施保障、并發癥的有效預防等都值得反復強調[23]。筆者認為，經過充分評估可考慮一期切除的肝癌就絕不能進行ALPPS，因會增加患者的風險與痛苦，還會涉嫌為了ALPPS而ALPPS。伴門靜脈癌栓、伴明確淋巴結轉移和殘余肝會伴病灶殘留的肝癌不宜行ALPPS，這可從肝癌肝移植的選擇標準去理解，已有很多資料顯示預后不良。術前及術中需明確門靜脈分支的分型及病肝側門靜脈支的有效結扎。離斷肝臟時應考慮使用入肝血流阻斷以盡量減少出血。筆者離斷肝臟時都使用活體供肝切取技術，即兩邊斷面任何管道都行精細處理，在最后還經膽囊管注入美藍或脂肪乳檢查肝斷面確無膽漏。因ALPPS中，膽漏及其引起的腹腔感染是嚴重并發癥之一，可導致死亡。筆者至今20例肝癌ALPPS中，僅1例發生少量膽漏，未發生不良后果。還要暫不損傷病肝側的膽管與肝動脈（筆者未發表資料）。歐洲最先的報道[10]，是游離右肝后再斷肝，術畢用塑料袋兜住右肝，并放置引流管于袋子里引流積液、預防感染。塑料袋是異物，時間稍長是感染的誘因，萬一患者不能完成第二步手術還會很尷尬。筆者也未曾采用。這游離右肝，還違背了腫瘤學的“no touch”原則及可能導致腫瘤破裂的風險[22-23]。有作者[28]一開始都遵守前入路的原則斷離肝臟，不接觸和按壓腫瘤，而且盡量斷離左、右肝至下腔靜脈平面，也許完全離斷左、右肝的聯系能夠帶來更多的肝增生從而增加二步手術的可能性與安全性。雖然有ALTPS [29, 30]、PALPPS [31]和腹腔鏡下ALPPS [29-32]等達到同樣的目的，但還需深入研究和評估。
4 展望
雖然ALPPS能導致伴有肝纖維化甚至一部分肝硬化患者殘余肝較快增生，能夠給不能選擇肝臟移植的BCLC-B期患者帶來生存獲益，但手術并發癥和術后短期死亡率較高，需嚴格選擇患者，并在有豐富經驗的肝臟外科中心開展。以后需進一步進行相關肝增生的研究，并總結經驗，吸取教訓，改進手術技術，進一步總結、評價和應用ALTPS、PALPPS、腹腔鏡下ALPPS等改良技術，以達到減小患者損傷和獲得優良預后的目的。
對肝細胞癌，特別是中期（BCLC-B期）肝細胞癌（后簡稱肝癌），肝部分切除或全肝切除肝移植是其明確的可能治愈的手段。雖然肝移植治療符合選擇標準的肝癌，其5年總體生存率和無瘤生存率都比肝部分切除高，但供肝短缺是全世界都存在的巨大問題，大大地限制了肝移植的開展，因此，肝部分切除就成為原發性肝癌可能治愈的常規手段。但是，我國的肝癌多源于慢性乙型肝炎，大約80%的肝癌伴有肝硬化。對伴有肝硬化的肝癌行手術切除，需要保留40%的殘余肝體積，這又大大地制約了肝癌肝切除的開展[1-2]。所以，應用各種技術增加肝切除術后殘余肝體積、縮小腫瘤體積與負荷以及預防小肝綜合征與肝功能不全就成為了肝切除研究的主要問題之一[3-4]。
1 促進殘余肝增生以達到切除的手術技術發展歷程
增加肝切除術后殘余肝體積的第一個突破點是門靜脈支栓塞（portal vein embolization，PVE）。1990年由日本學者Makuuchi等[5]首先提出，即需要行大量右肝切除的患者，先行門靜脈右支栓塞，促進左肝增生，4～6周后進行評價，待左肝體積長大到足以支撐機體代謝后再行右肝切除。此后該方法廣泛應用，特別是提高了結直腸癌肝轉移（CRLM）的腫瘤切除率[6]。第二個突破點是法國的Adam等[7]在2000年，首先采用有計劃的二步肝切除術治療初次不可切除的分布在左右肝的肝臟多發腫瘤，部分病例聯合了PVE，目的是兩次手術之間讓殘余肝增生。不久后，法國Jaeck等[8]把二步肝切除術用于治療肝臟的多發腫瘤（主要在右邊），第一步常規行右側PVE，切除左半肝的腫瘤，待左肝明顯增生后，第二步行右半肝或擴大右半肝切除術。2007年，瑞士蘇黎世的Clavein團隊[9]改良了二步肝切除術：第一步手術行左肝癌楔形切除術，并行門靜脈右支結扎（portal vein ligation，PVL），8周后行擴大右半肝切除術。顯然，與PVE一樣，這些二步肝切除術的缺點是：①需要2～4個月才能完成，引用PVL后，也需要4周，都顯得太長，因腫瘤可能進展而失去第二步手術的機會。②大部分病例肝臟增生有限，或腫瘤已進展，難以滿足二步手術的需要，視為失敗。③第一步手術后時間較長，形成較廣泛的腹腔內粘連，導致第二步手術難度增加。
2012年，德國Schnitzbauer團隊[10]綜合德國5家醫院資料，發表了題為“聯合肝臟原位離斷與門靜脈支結扎促進左外葉快速增生成就第二步擴大右半肝切除術治療小肝病例”的文章，經同期編者案[3]簡名為ALPPS。這個技術很明顯的優點是：①這種快速增生是其他技術不能比擬的，這項新技術比較完美地解決了我們都很害怕的巨量肝切除后的嚴重并發癥即術后肝功能衰竭。被離斷的病變右肝，像輔助肝，在殘余肝快速增生的關鍵時期發揮著重要作用。阿根廷的研究[11]顯示，術后第6天，從99Tcm-HIDA的攝取反映出右側病肝占全肝功能的60%。蘇黎世團隊[3]第一、二步手術前后都測定吲哚氰氯（ICG），反映出第二步手術切除病肝會損失大部分的肝功能。②這種技術導致的肝增生，2周達到高峰，而腫瘤在這么短的時間里，能夠進展的可能性很小。③在這么短的時間里進行第二步手術會相對容易，因粘連不會重。因此編者案[3]認為，ALPPS是一項手術技術創新，是肝臟腫瘤外科最值得期待的進展之一，足夠很多肝臟外科醫生忙碌多年，特別需要去搞清楚這ALPPS怎么用于化療后或伴肝硬化的肝癌患者。
2 伴肝硬化肝癌的手術切除在爭議中艱難前行
伴肝硬化的肝癌是否行手術切除，東西方肝病學者一直存在爭議[1, 2]，特別是在BCLC肝癌分期與治療指南[12]提出之后。爭議焦點主要是腫瘤的大小與個數（或早、中、晚期）與推薦治療方式間的合理性，及其超推薦治療方式者而積極手術的近、遠期預后。早在1979年，肝癌研究的先行者湯釗猷等[13]就報道了30例小肝癌（單個腫瘤直徑≤5 cm，或2個腫瘤直徑之和≤5 cm），其中83.3%伴肝硬化，22例行手術切除預后較好，1、2、3年生存率分別達到83.3%、70.5%和70.5%，而非切除組（6例冷凍、2例放療）分別是63.8%、26.6%和7.1%；其中8例行肝癌局部切除, 以減少肝組織的丟失、防止肝衰竭；還提到小肝癌切除組微血管癌栓（MVI）僅27.2%，而超過小肝癌標準的切除組MVI達56.5%。這個標準經改進后，成為肝癌肝移植選擇標準的Milan標準[14]（單個腫瘤直徑≤5 cm；腫瘤≤3個，3個腫瘤其直徑≤3 cm），后又作為BCLC肝癌分期與治療指南[12]的A期標準（BCLC-A）。BCLC-A期中，單個腫瘤直徑≤5 cm同時無門靜脈高壓及膽紅素升高才推薦行肝切除，并可獲得75%左右的5年總體生存率。而伴有門靜脈高壓或膽紅素升高則推薦行肝移植（不伴全身疾病者）或射頻及無水乙醇注射（伴全身疾病者）；單個腫瘤直徑> 5 cm或超過Milan標準的多個屬于BCLC-B期，推薦行TACE。伴有門靜脈和（或）肝靜脈癌栓或淋巴結轉移即歸入BCLC-C期，推薦用索那非尼治療。顯然，其中伴肝硬化門靜脈高壓和BCLC-B期就不考慮手術切除，很不符合亞洲特別是中國的實際情況[15-16]。BCLC肝癌分期及治療指南，主要由肝病醫師制定，雖有一些循證醫學證據，但過于嚴格。近10～15年東西方肝癌外科醫師一直在進行挑戰，特別是東方肝癌外科醫師，也找到一些證據證明：東方肝癌外科醫師積極手術策略是正確的，讓患者有更好的生存獲益尤其是BCLC-B期患者[17-20]。
3 伴肝硬化肝癌的ALPPS
Schnitzbauer團隊[10]報道的25例ALPPS中有3例是伴肝硬化的肝癌，亞洲及中國首例ALPPS也是肝癌，不伴肝硬化，由周儉等[21]完成。香港大學[22]報道13例肝癌的ALPPS, 其中5例伴肝硬化。筆者所在團隊[23]報道15例肝癌的ALPPS, 其中11例伴肝硬化。最近，D' Haese等[24]利用ALPPS登記網資料，研究ALPPS可否用于治療中期肝癌，結果顯示，獲得肝組織切片的13例中，3例伴肝硬化。因此，肝癌患者可行ALPPS，伴肝硬化的肝癌患者也可以接受ALPPS，但其中有很多問題值得深入探討。
3.1 硬化肝的增生情況和增生潛力
首先，硬化肝可否增生?增生潛力如何?真正搞清楚這兩個前提才能有效開展伴肝硬化肝癌的ALPPS。對于CRLM不伴肝背景病變的患者，在7～14 d的二步手術間期，剩余肝臟體積迅速增長40%～160% [24]。而對伴肝硬化患者，PVE的研究資料[25]顯示，肝硬化可降低50%的肝增生。D' Haese等[25]利用ALPPS登記網資料的研究顯示，伴肝炎的肝臟增生速度是（30.94±10.95）mL/d，伴一級纖維化是（12.34±4.38）mL/d，伴二級纖維化是（4.74±0.59）mL/d，伴三級纖維化為（2.98±0.65）mL/d，伴肝硬化為（1.52±0.40）mL/d。很明顯，隨著肝纖維化的加重，肝臟增生能力明顯減弱。在均相距11 d的兩步手術時間，CRLM組增生76%，HCC組增生47%，其差異有統計學意義。筆者所在團隊的資料[23]顯示，15例患者的二步手術平均間隔時間為（14.7）d，剩余肝臟體積平均增長率僅為56.5%（-1.89%～134.74%）；Ishak評分為0分及3分患者增長率分別為60.57%和134.74%，Ishak評分同為6分的9例患者平均增長率為37.1%（29.34%～56.42%），可以看出，評分為0分和3分患者其增長率明顯高于評分為6分的患者；但同為Ishak 6分的患者, 其增長率也明顯不同，極差達到27.08%。筆者所收治的Ishak評分為6分的患者第二步手術前的殘余肝重與體質量比的最低值是0.81，術后恢復較順利（待發表資料）；且1例患者術前評估及術后治療與其余患者無異，而發生術后剩余肝臟體積不增長未能完成第二步手術，其原因可能并不能單純地由肝硬化程度來解釋。影響肝臟增生的除了纖維化程度外還有其他很多因素，如年齡、患者對麻醉與手術的應激反應、肝離斷程度、慢性乙肝感染患者伴隨的慢性炎癥程度、HBV-DNA水平、門靜脈高壓等情況。因此筆者認為，術前肝功能Child A級、肝臟形態無明顯縮小、無明顯門靜脈高壓及血小板減少、ICGR15≤10%等都達到才預示著殘余肝臟有較好的增生潛力[22-23]。
3.2 肝細胞癌行ALPPS的手術安全性
眾所周知，較多伴肝硬化的肝癌經評估后是可以手術的，也積累了豐富的經驗。但對ALPPS這種復雜手術下的極限量肝切除，問題就復雜得多。筆者所在團隊報道的15例肝癌ALPPS資料[23]顯示，肝功能衰竭發生率和圍手術期死亡率均6.7%，Ⅲb級以上并發癥發生率為13.4%；14例完成二步手術的患者，平均隨訪10個月后仍有10例無復發生存。D' Haese等[24]利用ALPPS登記網資料的研究顯示，HCC組的90 d死亡率（31%）明顯高與CRLM組（7%），P < 0.000 1；且60歲以上HCC組90 d死亡率（40%）明顯高于60歲以下HCC組（20%），多死于圍手術期；而2組間的30 d死亡率沒有差別；術后肝功能衰竭的發生率，HCC組高達40%，而CRLM組為18.7%（P=0.004）；HCC組的住院時間明顯長（47 d/25 d）；但總體并發癥發生率和Ⅲb級以上并發癥發生率無差別。其分析認為，肝臟的炎癥、纖維化和硬化是引起肝癌患者肝衰竭發生率高和死亡率高的主要原因。因此，與CRLM行ALPPS相比較，HCC行ALPPS的安全性降低，術后2年內生存率下降。對中期肝癌患者，可能根治的另一種選擇是肝臟移植，但任然是腫瘤不宜太大。有資料[26-27]顯示，其近、遠期預后并不是很好。如不能選擇肝移植，經過充分評估與選擇，進行ALPPS這種巨創手術也是可行的。
3.3 肝癌行ALPPS手術怎么做?
至少要從外科學和腫瘤學去考慮其操作的規范性。在外科學上，患者選擇嚴格、手術指征明確、手術有效性保障、術中損傷控制和安全性措施保障、并發癥的有效預防等都值得反復強調[23]。筆者認為，經過充分評估可考慮一期切除的肝癌就絕不能進行ALPPS，因會增加患者的風險與痛苦，還會涉嫌為了ALPPS而ALPPS。伴門靜脈癌栓、伴明確淋巴結轉移和殘余肝會伴病灶殘留的肝癌不宜行ALPPS，這可從肝癌肝移植的選擇標準去理解，已有很多資料顯示預后不良。術前及術中需明確門靜脈分支的分型及病肝側門靜脈支的有效結扎。離斷肝臟時應考慮使用入肝血流阻斷以盡量減少出血。筆者離斷肝臟時都使用活體供肝切取技術，即兩邊斷面任何管道都行精細處理，在最后還經膽囊管注入美藍或脂肪乳檢查肝斷面確無膽漏。因ALPPS中，膽漏及其引起的腹腔感染是嚴重并發癥之一，可導致死亡。筆者至今20例肝癌ALPPS中，僅1例發生少量膽漏，未發生不良后果。還要暫不損傷病肝側的膽管與肝動脈（筆者未發表資料）。歐洲最先的報道[10]，是游離右肝后再斷肝，術畢用塑料袋兜住右肝，并放置引流管于袋子里引流積液、預防感染。塑料袋是異物，時間稍長是感染的誘因，萬一患者不能完成第二步手術還會很尷尬。筆者也未曾采用。這游離右肝，還違背了腫瘤學的“no touch”原則及可能導致腫瘤破裂的風險[22-23]。有作者[28]一開始都遵守前入路的原則斷離肝臟，不接觸和按壓腫瘤，而且盡量斷離左、右肝至下腔靜脈平面，也許完全離斷左、右肝的聯系能夠帶來更多的肝增生從而增加二步手術的可能性與安全性。雖然有ALTPS [29, 30]、PALPPS [31]和腹腔鏡下ALPPS [29-32]等達到同樣的目的，但還需深入研究和評估。
4 展望
雖然ALPPS能導致伴有肝纖維化甚至一部分肝硬化患者殘余肝較快增生，能夠給不能選擇肝臟移植的BCLC-B期患者帶來生存獲益，但手術并發癥和術后短期死亡率較高，需嚴格選擇患者，并在有豐富經驗的肝臟外科中心開展。以后需進一步進行相關肝增生的研究，并總結經驗，吸取教訓，改進手術技術，進一步總結、評價和應用ALTPS、PALPPS、腹腔鏡下ALPPS等改良技術，以達到減小患者損傷和獲得優良預后的目的。