引用本文： 胡悅, 楊紓旖, 阿迪力江·買買提明, 地力木拉提·艾斯木吐拉. 表皮生長因子受體在三陰性乳腺癌中表達的meta分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(12): 1495-1500. doi: 10.7507/1007-9424.20150389 復制
據統計，2012年全球約有167萬乳腺癌新發病例，死亡人數約52萬[1]。預計在2030年我國女性乳腺癌發病數可達到23.4萬例，發病數及死亡數大幅上升[1]。乳腺癌根據基因表達分析可以分為至少4個亞型，即Luminal A型、Luminal B型、basal-like型和Her-2過表達型[2]。不同的分子分型有著不同的病理學特征及治療方法。三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）即缺乏雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及無Her-2的表達，占所有乳腺癌的10%～20% [3]。TNBC對于激素拮抗劑和Her-2分子靶向治療均無效，且其復發率為6.7%～10.5%，較其他類型乳腺癌的復發率高（2.1%～6.4%），復發時間為19～40個月，較其他類型乳腺癌明顯提前（35～67個月）[4]。basal-like型乳腺癌占TNBC的80%，TNBC還包含一些特殊類型的乳腺癌如髓樣癌和腺樣囊性癌，在大規模臨床應用以及回顧性研究中，因免疫組織化學法比檢測基因信號通路的表達更可行，考慮其可行性，通常用TNBC代表basal-like型乳腺癌。由于TNBC侵襲性強和預后差而使人們迫切需要找尋合適的指標指導臨床治療及評估預后。表皮生長因子受體（EGFR）廣泛分布于哺乳動物上皮細胞、成纖維細胞、膠質細胞、角質細胞等細胞表面，在細胞的生長、增殖和分化中發揮重要作用。TNBC患者中EGFR表達可為其治療方案的選擇及預后的評估提供依據。雖然目前已進行了大量的研究，但結果不甚一致。因此，本研究進行了一項薈萃分析系統評估EGFR陽性與TNBC的關系。
1 資料與方法
1.1 資料來源
1.1.1 檢索策略
從PubMed、Elsevier-ScienceDirect、Web of Science數據庫中搜索“triple-negative breast cancer”、“EGFR”、“epidermal growth factor receptor”、“TNBC”關鍵詞，檢索所有關于EGFR在TNBC和非TNBC中表達的研究。搜索從建庫以來至2014年的所有相關英文文獻。通過閱讀標題和摘要，尋找合格的文章。
1.1.2 納入標準
①EGFR在TNBC和非TNBC中陽性率的對照研究；②所有病例診斷明確，取材前均未經放、化療；③各文獻所研究的問題以及研究方法相似；④EGFR的檢測方法為免疫組織化學法，具體方法不限；⑤對于重復發表或資料雷同的研究只保留其中質量最好的研究；⑤文獻提供OR值及95% CI，或根據文獻提供的數據可以轉化為OR值以及95% CI。
1.1.3 排除標準
①綜述和會議總結；②計算EGFR陽性率的OR值及95% CI的關鍵信息缺失（未統計EGFR陽性率在TNBC與非TNBC的人數）；③非英文文獻；④無法獲取全文的摘要；⑤總樣本量少于50。
1.2 資料提取及質量評價
1.2.1 資料提取
由2名研究者按照納入及排除標準獨立進行篩選文獻，如遇到分歧，需經過討論后解決或者由第三研究者決定。將符合標準的文獻按預先設計的一般資料表核對錄入，包括第一作者的姓名、出版年份、國籍、抗體、抗體稀釋率、陽性判斷標準、EGFR陽性及陰性例數等。
1.2.2 文獻質量評價
使用對隨機試驗的偏倚風險評估工具對文獻進行質量評價，從隨機方法、分配隱藏、參與者盲法、結果評估盲法、數據完整性、選擇性報告、其他偏倚7個方面進行評價，分別用未知風險、低風險、高風險表示納入文獻進行質量評價。
1.3 統計學方法
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行meta分析。用OR的95% CI來評估EGFR表達和TNBC之間的關聯強度。用Z檢驗合并OR，檢驗水準α=0.1。根據可能出現的異質性因素進行亞組分析，并采用I2檢驗驗證各研究間的異質性。各納入研究結果間的異質性采用I2檢驗，若無統計學異質性（I2 < 50%，P > 0.1），采用固定效應模型；若存在統計學異質性（I2≥50%，P≤0.1），采用隨機效應模型并分析異質性來源。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻1 064篇，經逐步篩選后最終有8項研究被納入本研究。篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻檢索流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
2.2.1 納入研究的文獻特征
根據納入及排除標準篩選后，8項研究[5-12]涉及EGFR的研究，包括TNBC組1 006例和非TNBC組2 945例。采用免疫組織化學法測定EGFR的表達水平。納入分析的研究主要特征見表 1。
表1
納入本研究的文獻特征
2.2.2 文獻質量評價
使用對隨機試驗的偏倚風險評估工具對文獻進行質量評價，結果提示所納入文獻的偏倚風險較低，質量較高，代表性相對較好。文獻相關特征見表 2。
表2
納入EGFR相關研究的質量評價
2.3 EGFR在TNBC與非TNBC中表達的meta分析結果
EGFR在TNBC與非TNBC中表達表現出極端的異質性（I2=89%，P < 0.000 01），遂采用隨機效應模型，結果顯示，EGFR在TNBC中的表達陽性率明顯高于其在非TNBC中的表達（OR=6.57，95% CI為3.42～12.61，P < 0.000 01）。見圖 2。
圖2
EGFR在TNBC和非TNBC中表達的meta分析結果
因考慮到極端的異質性（I2=89%，P < 0.000 01），我們根據抗體和種族的不同做亞組分析，結果顯示，使用Dako抗體（I2=82%，P=0.003）、Novocastra抗體（I2=19%，P=0.29）及Zymed抗體（I2=23%，P=0.25）亞群中的異質性明顯減少，這表明選擇不同抗體是導致極端的異質性的重要因素。而種族分析結果顯示，白種人組異質性為（I2=92%，P < 0.000 01），黃種人組異質性為（I2=54%，P=0.11），可見種族亞組中異質性并未減少，結果提示，不同人種可能不是導致極端異質性的主要因素。但無論選用以上三種抗體中任何一種，EGFR在TNBC中的表達陽性率仍明顯高于在非TNBC中的表達陽性率（Dako抗體：OR=4.30，95% CI為1.95～9.45，P=0.000 3；Novocastra抗體：OR=3.27，95% CI為2.05～5.23，P < 0.000 01；Zymed抗體：OR=21.55，95% CI為12.08～38.45，P < 0.000 01），見圖 3。無論在白種人還是黃種人中，EGFR在TNBC中的表達陽性率明顯高于非TNBC患者（白種人：OR=8.93，95% CI為4.16～19.17，P < 0.000 01；黃種人：OR=2.79，95% CI為0.99～7.89，P=0.05）。見圖 4。
圖3
不同抗體測定EGFR在TNBC組和非TNBC組中表達的meta分析結果
圖4
EGFR在不同人種的TNBC和非TNBC中表達的meta分析結果
3 討論
TNBC的病理、生理和治療策略與其他乳腺癌不同，是一種高度特異性的疾病，其分化程度低，需要更積極的臨床干預。此外，由于TNBC缺乏激素受體和抗Her-2的靶點，尚未制定規范化的治療策略，化療是這類癌癥全身治療的唯一方式。
EGFR是上皮生長因子細胞增殖和信號傳導的受體，突變或過表達可引起腫瘤的發生，在乳腺癌中亦有表達。近年來有研究[5-15]表明，EGFR在TNBC患者中的表達明顯高于非TNBC患者，其表達水平與腫瘤的增殖力、侵襲力和血管新生有關，提示EGFR可能在TNBC的靶向治療和預后中有著某種關聯，有可能成為其治療的重要靶點[15]；并且有研究[16]發現，阻斷EGFR，使其抗腫瘤活性增加。雄激素受體在乳腺癌進展中起到重要作用[17-19]，EGFR抑制劑與抗雄激素藥物比卡魯胺合用降低雄激素受體的表達，起到減少腫瘤細胞擴散的作用[20]。雖然TNBC細胞對EGFR抑制劑如吉非替尼并不敏感，但吉非替尼能提高化療療效，也就是說吉非替尼聯合化療治療可抑制TNBC細胞增殖，比二者單獨使用效果更好[21]。EGFR抑制劑可誘導間質細胞恢復TNBC細胞表型[22]，其表達與無病生存率相關[23]，有EGFR表達的TNBC患者預后較無EGFR表達者差[24]。Tang等[7]的研究表明，EGFR過表達的TNBC患者新輔助化療療效較好，病理完全緩解率較高。Montagna等[25]研究發現，在卡培他濱、環磷酰胺化療的基礎上聯合應用EGFR抑制劑厄羅替尼、貝伐單抗治療轉移性TNBC療效較好。但也有研究得出不同的結果，如Sobande等[26]的研究顯示，EGFR的表達與TNBC的侵襲性無關；Sersh等[27]的一項Ⅲ期臨床研究結果顯示，舒尼替尼聯合多西他賽治療TNBC時效果優于多西他賽單藥治療組。然而有文獻[28]報道，針對復發轉移性TNBC，舒尼替尼聯合多西他賽或卡培他濱化療都不能使患者獲益增加。
本研究對EGFR在TNBC患者中的表達情況進行了薈萃分析，結果發現，EGFR在TNBC患者中的表達明顯高于非TNBC患者，與文獻報道一致，可為TNBC患者的靶向治療提供有價值的線索。
本薈萃分析的優勢：首先，樣本量大，使統計分析的可信度提高；其次，入選的參考文獻來自不同國家和地區，如美國、英國、澳大利亞、中國，使得結論更具代表性；最后，分析是從符合條件的文獻中提取的數據信息，而非總結數據結果。但是本薈萃分析也存在一些局限性：首先，EGFR的表達（I2=89%，P < 0.000 01）有極端異質性。EGFR的檢測方法為免疫組織化學法，在不同的研究中選擇的抗體、抗體稀釋率、界值不同。EGFR的這種異質性可能是疾病的階段、抗體源、稀釋率、臨界值導致的。基于以上因素進行亞組分析，結果發現，抗體選定是導致極端異質性的一項重要因素。另外，文獻選擇只有英文文獻，語言的誤解可能存在。入選的文獻數量較少，不能排除發表偏倚。此外，陽性結果更易發表，這可能存在某種偏倚。因此，EGFR是否可以作為臨床中常規標志物還應進行更深入的臨床研究。
總的來說，考慮免疫組織化學特征和臨床實踐的可行性，EGFR可能在TNBC特異性抑制劑、分子靶向治療及其預后的評估中發揮重要作用。EGFR作為TNBC的生物標志物可能較優。到目前為止，二者之間的關系不明確，在其指導TNBC患者的臨床治療之前應進行深入研究。
據統計，2012年全球約有167萬乳腺癌新發病例，死亡人數約52萬[1]。預計在2030年我國女性乳腺癌發病數可達到23.4萬例，發病數及死亡數大幅上升[1]。乳腺癌根據基因表達分析可以分為至少4個亞型，即Luminal A型、Luminal B型、basal-like型和Her-2過表達型[2]。不同的分子分型有著不同的病理學特征及治療方法。三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）即缺乏雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及無Her-2的表達，占所有乳腺癌的10%～20% [3]。TNBC對于激素拮抗劑和Her-2分子靶向治療均無效，且其復發率為6.7%～10.5%，較其他類型乳腺癌的復發率高（2.1%～6.4%），復發時間為19～40個月，較其他類型乳腺癌明顯提前（35～67個月）[4]。basal-like型乳腺癌占TNBC的80%，TNBC還包含一些特殊類型的乳腺癌如髓樣癌和腺樣囊性癌，在大規模臨床應用以及回顧性研究中，因免疫組織化學法比檢測基因信號通路的表達更可行，考慮其可行性，通常用TNBC代表basal-like型乳腺癌。由于TNBC侵襲性強和預后差而使人們迫切需要找尋合適的指標指導臨床治療及評估預后。表皮生長因子受體（EGFR）廣泛分布于哺乳動物上皮細胞、成纖維細胞、膠質細胞、角質細胞等細胞表面，在細胞的生長、增殖和分化中發揮重要作用。TNBC患者中EGFR表達可為其治療方案的選擇及預后的評估提供依據。雖然目前已進行了大量的研究，但結果不甚一致。因此，本研究進行了一項薈萃分析系統評估EGFR陽性與TNBC的關系。
1 資料與方法
1.1 資料來源
1.1.1 檢索策略
從PubMed、Elsevier-ScienceDirect、Web of Science數據庫中搜索“triple-negative breast cancer”、“EGFR”、“epidermal growth factor receptor”、“TNBC”關鍵詞，檢索所有關于EGFR在TNBC和非TNBC中表達的研究。搜索從建庫以來至2014年的所有相關英文文獻。通過閱讀標題和摘要，尋找合格的文章。
1.1.2 納入標準
①EGFR在TNBC和非TNBC中陽性率的對照研究；②所有病例診斷明確，取材前均未經放、化療；③各文獻所研究的問題以及研究方法相似；④EGFR的檢測方法為免疫組織化學法，具體方法不限；⑤對于重復發表或資料雷同的研究只保留其中質量最好的研究；⑤文獻提供OR值及95% CI，或根據文獻提供的數據可以轉化為OR值以及95% CI。
1.1.3 排除標準
①綜述和會議總結；②計算EGFR陽性率的OR值及95% CI的關鍵信息缺失（未統計EGFR陽性率在TNBC與非TNBC的人數）；③非英文文獻；④無法獲取全文的摘要；⑤總樣本量少于50。
1.2 資料提取及質量評價
1.2.1 資料提取
由2名研究者按照納入及排除標準獨立進行篩選文獻，如遇到分歧，需經過討論后解決或者由第三研究者決定。將符合標準的文獻按預先設計的一般資料表核對錄入，包括第一作者的姓名、出版年份、國籍、抗體、抗體稀釋率、陽性判斷標準、EGFR陽性及陰性例數等。
1.2.2 文獻質量評價
使用對隨機試驗的偏倚風險評估工具對文獻進行質量評價，從隨機方法、分配隱藏、參與者盲法、結果評估盲法、數據完整性、選擇性報告、其他偏倚7個方面進行評價，分別用未知風險、低風險、高風險表示納入文獻進行質量評價。
1.3 統計學方法
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行meta分析。用OR的95% CI來評估EGFR表達和TNBC之間的關聯強度。用Z檢驗合并OR，檢驗水準α=0.1。根據可能出現的異質性因素進行亞組分析，并采用I2檢驗驗證各研究間的異質性。各納入研究結果間的異質性采用I2檢驗，若無統計學異質性（I2 < 50%，P > 0.1），采用固定效應模型；若存在統計學異質性（I2≥50%，P≤0.1），采用隨機效應模型并分析異質性來源。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻1 064篇，經逐步篩選后最終有8項研究被納入本研究。篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻檢索流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
2.2.1 納入研究的文獻特征
根據納入及排除標準篩選后，8項研究[5-12]涉及EGFR的研究，包括TNBC組1 006例和非TNBC組2 945例。采用免疫組織化學法測定EGFR的表達水平。納入分析的研究主要特征見表 1。
表1
納入本研究的文獻特征
2.2.2 文獻質量評價
使用對隨機試驗的偏倚風險評估工具對文獻進行質量評價，結果提示所納入文獻的偏倚風險較低，質量較高，代表性相對較好。文獻相關特征見表 2。
表2
納入EGFR相關研究的質量評價
2.3 EGFR在TNBC與非TNBC中表達的meta分析結果
EGFR在TNBC與非TNBC中表達表現出極端的異質性（I2=89%，P < 0.000 01），遂采用隨機效應模型，結果顯示，EGFR在TNBC中的表達陽性率明顯高于其在非TNBC中的表達（OR=6.57，95% CI為3.42～12.61，P < 0.000 01）。見圖 2。
圖2
EGFR在TNBC和非TNBC中表達的meta分析結果
因考慮到極端的異質性（I2=89%，P < 0.000 01），我們根據抗體和種族的不同做亞組分析，結果顯示，使用Dako抗體（I2=82%，P=0.003）、Novocastra抗體（I2=19%，P=0.29）及Zymed抗體（I2=23%，P=0.25）亞群中的異質性明顯減少，這表明選擇不同抗體是導致極端的異質性的重要因素。而種族分析結果顯示，白種人組異質性為（I2=92%，P < 0.000 01），黃種人組異質性為（I2=54%，P=0.11），可見種族亞組中異質性并未減少，結果提示，不同人種可能不是導致極端異質性的主要因素。但無論選用以上三種抗體中任何一種，EGFR在TNBC中的表達陽性率仍明顯高于在非TNBC中的表達陽性率（Dako抗體：OR=4.30，95% CI為1.95～9.45，P=0.000 3；Novocastra抗體：OR=3.27，95% CI為2.05～5.23，P < 0.000 01；Zymed抗體：OR=21.55，95% CI為12.08～38.45，P < 0.000 01），見圖 3。無論在白種人還是黃種人中，EGFR在TNBC中的表達陽性率明顯高于非TNBC患者（白種人：OR=8.93，95% CI為4.16～19.17，P < 0.000 01；黃種人：OR=2.79，95% CI為0.99～7.89，P=0.05）。見圖 4。
圖3
不同抗體測定EGFR在TNBC組和非TNBC組中表達的meta分析結果
圖4
EGFR在不同人種的TNBC和非TNBC中表達的meta分析結果
3 討論
TNBC的病理、生理和治療策略與其他乳腺癌不同，是一種高度特異性的疾病，其分化程度低，需要更積極的臨床干預。此外，由于TNBC缺乏激素受體和抗Her-2的靶點，尚未制定規范化的治療策略，化療是這類癌癥全身治療的唯一方式。
EGFR是上皮生長因子細胞增殖和信號傳導的受體，突變或過表達可引起腫瘤的發生，在乳腺癌中亦有表達。近年來有研究[5-15]表明，EGFR在TNBC患者中的表達明顯高于非TNBC患者，其表達水平與腫瘤的增殖力、侵襲力和血管新生有關，提示EGFR可能在TNBC的靶向治療和預后中有著某種關聯，有可能成為其治療的重要靶點[15]；并且有研究[16]發現，阻斷EGFR，使其抗腫瘤活性增加。雄激素受體在乳腺癌進展中起到重要作用[17-19]，EGFR抑制劑與抗雄激素藥物比卡魯胺合用降低雄激素受體的表達，起到減少腫瘤細胞擴散的作用[20]。雖然TNBC細胞對EGFR抑制劑如吉非替尼并不敏感，但吉非替尼能提高化療療效，也就是說吉非替尼聯合化療治療可抑制TNBC細胞增殖，比二者單獨使用效果更好[21]。EGFR抑制劑可誘導間質細胞恢復TNBC細胞表型[22]，其表達與無病生存率相關[23]，有EGFR表達的TNBC患者預后較無EGFR表達者差[24]。Tang等[7]的研究表明，EGFR過表達的TNBC患者新輔助化療療效較好，病理完全緩解率較高。Montagna等[25]研究發現，在卡培他濱、環磷酰胺化療的基礎上聯合應用EGFR抑制劑厄羅替尼、貝伐單抗治療轉移性TNBC療效較好。但也有研究得出不同的結果，如Sobande等[26]的研究顯示，EGFR的表達與TNBC的侵襲性無關；Sersh等[27]的一項Ⅲ期臨床研究結果顯示，舒尼替尼聯合多西他賽治療TNBC時效果優于多西他賽單藥治療組。然而有文獻[28]報道，針對復發轉移性TNBC，舒尼替尼聯合多西他賽或卡培他濱化療都不能使患者獲益增加。
本研究對EGFR在TNBC患者中的表達情況進行了薈萃分析，結果發現，EGFR在TNBC患者中的表達明顯高于非TNBC患者，與文獻報道一致，可為TNBC患者的靶向治療提供有價值的線索。
本薈萃分析的優勢：首先，樣本量大，使統計分析的可信度提高；其次，入選的參考文獻來自不同國家和地區，如美國、英國、澳大利亞、中國，使得結論更具代表性；最后，分析是從符合條件的文獻中提取的數據信息，而非總結數據結果。但是本薈萃分析也存在一些局限性：首先，EGFR的表達（I2=89%，P < 0.000 01）有極端異質性。EGFR的檢測方法為免疫組織化學法，在不同的研究中選擇的抗體、抗體稀釋率、界值不同。EGFR的這種異質性可能是疾病的階段、抗體源、稀釋率、臨界值導致的。基于以上因素進行亞組分析，結果發現，抗體選定是導致極端異質性的一項重要因素。另外，文獻選擇只有英文文獻，語言的誤解可能存在。入選的文獻數量較少，不能排除發表偏倚。此外，陽性結果更易發表，這可能存在某種偏倚。因此，EGFR是否可以作為臨床中常規標志物還應進行更深入的臨床研究。
總的來說，考慮免疫組織化學特征和臨床實踐的可行性，EGFR可能在TNBC特異性抑制劑、分子靶向治療及其預后的評估中發揮重要作用。EGFR作為TNBC的生物標志物可能較優。到目前為止，二者之間的關系不明確，在其指導TNBC患者的臨床治療之前應進行深入研究。
