引用本文： 張磊, 王洋, 李新喜, 田野, 白超, 羅軍. 預防性頸中央區淋巴結清掃術與傳統甲狀腺全切除術治療cN0期甲狀腺乳頭狀癌安全性及有效性的meta分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(12): 1487-1493. doi: 10.7507/1007-9424.20150387 復制
甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤之一，其分化程度高，惡性程度較低，瘤體生長緩慢，手術預后較好，10年生存率可以達到90%以上[1]。目前對初診已證實頸部淋巴結陽性病例實施甲狀腺全切除術（total thyroidectomy，TT）加治療性頸淋巴結清掃的聯合根治術已無異議，但對術前臨床頸淋巴結陰性即cN0期病例是否實施預防性頸中央區淋巴結清掃（prophylactic central neck dissection，PCND）存在爭議[2]。頸中央區淋巴結的解剖學范圍：上界為舌骨水平，外側為頸總動脈內側，下至胸骨切跡或無名動脈以上水平。甲狀腺乳頭狀癌cN0期患者是否有必要行PCND，需要從多角度考慮，如手術范圍的擴大是否會給患者帶來更多、更嚴重的術后并發癥（低鈣血癥、喉返神經麻痹）；通過該手術，是否可以降低甲狀腺乳頭狀癌轉移風險，從而獲得更高的生存率及生活質量。為了全面評價PCND實施的安全性及臨床意義，本研究運用薈萃分析的研究方法，主要探討對cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者行PCND的臨床價值，以期為臨床決策提供循證醫學依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
優先納入隨機和半隨機對照試驗，無論是否采用盲法或分配隱藏。若未能找到相關的隨機對照試驗，則納入非隨機同期對照試驗。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
均為初次行甲狀腺外科治療的患者，采用國際抗癌聯盟（UICC）第7版的TNM分期[3]，患者通過術前影像學和術中檢查確定分期，TT+PCND組大部分為T1-4N0M0期病例，TT組全為T1-4N0M0期病例。樣本量達到統計所需例數。隨訪時間大于1年，信息可靠。患者的性別、年齡、種族、國籍不限。
1.1.3 干預措施
行TT+PCND（TT+PCND組）和TT（TT組）。
1.1.4 結局指標
①暫時性低鈣血癥；②永久性低鈣血癥；③暫時性喉返神經麻痹；④永久性喉返神經麻痹；⑤復發率。
1.1.5 排除標準
①術中清掃包括頸Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ等區域淋巴結；②研究對象在術前影像學和術中檢查證實存在遠處轉移的患者；③TT組非cN0期的患者；④良性甲狀腺結節單行甲狀腺部分切除術；⑤除頸中央區淋巴結清掃術以外的其他手術操作；⑥二次手術的患者；⑦重復發表文獻；⑧原始研究數據不能使用，聯系原文作者也不能獲得有效數據的文獻；⑨罹患其他惡性腫瘤的患者。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年第1期）、WanFang Data、CBM和CNKI。
英文檢索詞包括：prophylactic central neck dissection；total thyroidectomy；stage cN0 papillary thyroid carcinoma；meta-analysis。中文檢索詞包括：預防性頸中央區淋巴結清掃術或預防性頸Ⅵ區淋巴結清掃術；甲狀腺全切除術；cN0期甲狀腺乳頭狀癌；meta分析。追溯納入文獻的參考文獻，并查閱本領域會議紀錄、研究生論文等。文種限中、英文。以PubMed和CNKI為例，其具體檢索策略見框1。
1.3 文獻篩選及納入研究的方法學質量評價
由2位研究員獨立按照納入和排除標準嚴格篩選文獻，提取資料、評價質量并交叉核對。整個過程隱藏作者姓名、期刊名稱、年份和國家，以避免主觀偏見。根據Cochrane協作網推薦的非隨機研究偏倚風險評估方法（NOS評分）[4]評價非隨機研究質量。評價內容包括“選擇”（4個條目，4分），“可比性”（1個條目，2分）和“暴露”（3個條目，3分）。總分共9分，分數≥4分，提示質量較好；分數< 4分認為該研究質量較差。如遇分歧，討論解決，必要時征詢第三方意見以達成一致。
框1??PubMed和CNKI檢索策略
??#1??“prophylactic central neck dissection”OR“prophylactic central neck lymph node dissection” ??#2??“total thyroidectomy” ??#3??“stage cN0 papillary thyroid carcinoma”OR“node negative pap-illary thyroid carcinoma” ??#4??#1 AND #2 AND #3 ??#1??“預防性頸Ⅵ區淋巴結清掃術”或“預防性頸中央區淋巴結清掃術” ??#2??“甲狀腺全切除術” ??#3??“cN0期甲狀腺乳頭狀癌”或“淋巴結陰性甲狀腺乳頭狀癌” ??#4?? #1 AND #2 AND #3
1.4 統計學方法
采用RevMan 5.1軟件進行meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）或比值比（OR）作為效應分析統計量，各效應量均給出其95% CI。采用臨床異質性檢驗（Q檢驗）分析各研究間的統計學異質性，同質性好的研究（P > 0.1且< 50%）采用固定效應模型進行meta分析；如存在異質性（P≤0.1和/或≥50%），先分析異質性來源，若各研究間無明顯臨床異質性，可采用隨機效應模型分析，并謹慎解釋結果。如納入數據不能進行meta分析時，則只采用描述性分析。當納入研究足夠多時，可采用漏斗圖分析觀察是否存在發表偏倚。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入研究的基本特征及質量評價
初檢出相關文獻413篇，其中中文文獻56篇，英文文獻347篇。排除動物實驗、重復發表及明顯不符合納入標準的文獻后，經閱讀文題和摘要初篩納入32篇文獻。進一步查找和閱讀全文，嚴格按照納入與排除標準篩選最終納入10篇文獻[5-14]，均為非隨機對照試驗，均為英文，共3 661例患者。其中TT+PCND組1 774例，男355例，女1419例；TT組1 887例，男413例，女1 474例。文獻篩選流程及結果見圖 1，納入研究的基本特征及質量評價結果見表 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
表1
納入研究的基本特征及質量評價結果
2.2 meta分析結果
2.2.1 暫時性低鈣血癥
共納入10個研究[5-14]共3 661例患者。各研究結果間無統計學異質性（P=0.39，I2=6%），采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示，TT+PCND組術后暫時性低鈣血癥發生率明顯高于TT組，差異有統計學意義〔OR=0.40，95% CI（0.33，0.49），P < 0.000 01〕。見圖 2。
圖2
2組術后暫時性低鈣血癥比較的森林圖
2.2.2 永久性低鈣血癥
共納入10個研究[5-14]共3 661例患者。各研究結果間無統計學異質性（P=1.00，I2=0），采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示，TT+PCND組永久性低鈣血癥發生率明顯高于TT組，差異有統計學意義〔OR=0.32，95% CI（0.19，0.55），P < 0.000 1〕。見圖 3。
圖3
2組術后永久性低鈣血癥比較的森林圖
2.2.3 暫時性喉返神經麻痹
共納入10個研究[5-14]共3 661例患者。各研究結果間無統計學異質性（P=0.41，I2=3%），采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示，TT+PCND組和TT組術后暫時性喉返神經麻痹發生率比較差異無統計學意義〔OR=0.73，95% CI（0.49，1.09），P=0.13〕。見圖 4。
圖4
2組術后暫時性喉返神經麻痹比較的森林圖
2.2.4 永久性喉返神經麻痹
共納入10個研究[5-14]共3 661例患者。各研究結果間無統計學異質性（P=0.80，I2=0），用固定效應模型行meta分析，結果2組術后永久性喉返神經麻痹發生率比較差異無統計學意義〔OR=0.87，95% CI（0.50，1.52），P=0.62〕。見圖 5。
圖5
2組術后永久性喉返神經麻痹比較的森林圖
2.2.5 復發率
共納入10個研究[5-14]共3 661例患者。各研究結果間無統計學異質性（P=0.67，I2=0），采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示，TT+PCND組術后復發率明顯低于TT組，差異有統計學意義〔OR=1.51，95% CI（1.07，2.13），P=0.02〕。見圖 6。
圖6
2組術后復發率比較的森林圖
2.3 發表性偏倚分析
漏斗圖分析結果顯示，暫時性低鈣血癥（圖 7）、永久性低鈣血癥（圖 8）、復發率（圖 9）3項指標的漏斗圖集中在圖形上部，左右基本對稱，表明存在發表偏倚的可能性較小。而暫時性喉返神經麻痹（圖 10）、永久性喉返神經麻痹（圖 11）2項指標的漏斗圖不對稱，表明其存在發表偏倚的可能性較大。
圖7
2組術后暫時性低鈣血癥比較的漏斗圖??圖 82組術后永久性低鈣血癥比較的漏斗圖??圖 92組術后復發率比較的漏斗圖??圖 102組術后暫時性喉返神經麻痹比較的漏斗圖??圖 112組術后永久性喉返神經麻痹比較的漏斗圖
3 討論
甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤之一，因其分化程度高，惡性程度較低，瘤體生長緩慢，手術預后較好，10年生存率可以達到90%以上[11]。甲狀腺乳頭狀癌的主要特點是生長緩慢并且長期存在[15]。
是否存在頸部區域淋巴結轉移是評估甲狀腺乳頭狀癌惡性程度高低的指標之一（針對> 45歲甲狀腺乳頭狀癌患者）。甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移率很高，通常認為其轉移途徑為原發灶－中央區淋巴結－頸側區淋巴結－遠處轉移，區域淋巴結轉移率Ⅵ區為78.8%、Ⅳ區為72.9%、Ⅲ區為60.2%、Ⅱ區為43.8%、ⅤB區為16.9% [16]。但也存在特殊情況，當甲狀腺乳頭狀癌原發灶位于甲狀腺上極時，其往往是先轉移到頸側區淋巴結而跨越中央區淋巴結，此時若行頸部中央區淋巴結清掃，不但未能清除腫瘤轉移的淋巴結，同時可能大大增加并發癥發生的幾率，這就需要臨床醫師決定使用何種手術方式。
目前，甲狀腺乳頭狀癌外科治療術式基本分為TT和TT+PCND。支持TT的觀點[17]認為，雖然頸部淋巴結轉移與甲狀腺乳頭狀癌的局部復發相關，但術后遠期生存率未見明顯提高；PCND有可能增加術后并發癥，同時還不能明顯提高生存率[5]。隨著科技的發展，目前多手段的影像學診斷技術水平不斷提高，完全可以在術前對頸部中央區淋巴結進行較為準確、具有手術指導意義的評估。支持TT+PCND的觀點認為[18]，術前影像學評估、術中仔細探查即使未發現可疑腫大淋巴結，仍實施PCND，術中快速冰凍檢查、術后常規病理檢查結果回報發現頸中央區淋巴結存在轉移，清掃頸部中央區的淋巴結組織有利于甲狀腺乳頭狀癌的根治，避免二次手術；頸中央區淋巴結轉移與頸側區淋巴結轉移存在顯著正相關[19]，行PCND，可降低頸側區淋巴結轉移風險。
美國內分泌外科醫師學會主席Ashok R．Shaha教授就PCND的諸多爭議發表陳述，強調風險評級對于PCND的重要性。甲狀腺乳頭狀癌有其自身的生物學特征及臨床病理學特點，外科醫師應該在正確進行臨床分期的同時，對每一例患者進行風險評級。Ashok R. Shaha教授同時從甲狀腺外科學解剖層面進行論證：頸部中央區淋巴結的范圍上界為舌骨下緣，下界為無名靜脈，具有較高美觀性的領式小切口限制了術者解剖至舌骨平面；并且在舌骨平面，淋巴結極少，淋巴結辨識度極低，故即使清掃至此范圍，也不能完全清掃盡頸中央區淋巴結；手術過程中，擴大范圍的頸部中央區淋巴結清掃，大大增加了甲狀旁腺、喉返神經的損傷幾率，一旦發生永久性低鈣血癥、喉返神經麻痹等嚴重并發癥，弊大于利。故Ashok R. Shaha教授建議對存在可疑淋巴結的患者適當行氣管食管溝區淋巴結清掃，提倡僅對可疑淋巴結行選擇性頸部淋巴結清掃手術。清掃單側還是雙側氣管食管溝區淋巴結，主要取決于術中探查及術中快速冰凍檢查結果。總之，對PCND手術的態度還是非常保守的。
本研究meta分析結果顯示，TT+PCND組與僅行原發灶處理的TT組相比，術后暫時性低鈣血癥、永久性低鈣血癥的發生率明顯增加（P < 0.01），該結果的產生，可能與手術范圍的擴大、行PCND時不易辨認甲狀旁腺組織（尤其是下位甲狀旁腺）以及操作過程極易損傷甲狀旁腺血供有關。在術后喉返神經相關并發癥方面，TT+PCND組并不增加暫時性喉返神經麻痹（P=0.13）和永久性喉返神經麻痹（P=0.62）的發生率，分析其原因如下：喉返神經為甲狀腺手術過程中重要保護的對象；喉返神經麻痹主要還是與手術操作技術、組織水腫及失去神經周圍原有組織（頸中央區淋巴結和脂肪組織）的保護相關，其中手術操作技術因素占主要因素；術中使用精密手術器械仔細暴露、辨識、分離喉返神經；同時神經探測儀的應用，極大程度地降低了該并發癥的發生率；納入研究的喉返神經麻痹發生率低可能也與入組患者均為首次手術患者有關，首次手術患者頸部解剖層次清晰，神經容易顯露、保護。在術后復發率方面，TT+PCND組與TT組術后的復發率比較的P值為0.02，當設定檢驗標準為P=0.05，差異有統計學意義；若將檢驗標準更改為P=0.01，則差異無統計學意義，由此可見行TT+PCND術式需進行風險評級，根據患者具體病情，權衡利弊后再決定手術方式。
本meta分析為當前cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者是否加行PCND的爭議提供了新的循證醫學證據。根據本研究結果推薦對cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者行TT+PCND，這一觀點與我國指南[20]中的內容一致。本研究的局限性：僅納入英文文獻，因此存在選擇性偏倚的可能；各研究質量不一，可能影響結果的可靠性[21]。各研究間男女性別比例、患者年齡分組、術后隨訪時間、腫瘤直徑、腫瘤多灶性等不完全一致，可能影響結果的可靠性；納入文獻均為已發表文獻，缺乏相關灰色文獻，存在高估TT+PCND療效的可能性。以上因素均可能影響綜合分析結果，故建議今后的研究從以下幾方面進一步完善：①擴大樣本量；②采用正確的隨機分配及分配隱藏方案；③延長隨訪時間，觀察術后長期并發癥發生率、復發率的變化。
甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤之一，其分化程度高，惡性程度較低，瘤體生長緩慢，手術預后較好，10年生存率可以達到90%以上[1]。目前對初診已證實頸部淋巴結陽性病例實施甲狀腺全切除術（total thyroidectomy，TT）加治療性頸淋巴結清掃的聯合根治術已無異議，但對術前臨床頸淋巴結陰性即cN0期病例是否實施預防性頸中央區淋巴結清掃（prophylactic central neck dissection，PCND）存在爭議[2]。頸中央區淋巴結的解剖學范圍：上界為舌骨水平，外側為頸總動脈內側，下至胸骨切跡或無名動脈以上水平。甲狀腺乳頭狀癌cN0期患者是否有必要行PCND，需要從多角度考慮，如手術范圍的擴大是否會給患者帶來更多、更嚴重的術后并發癥（低鈣血癥、喉返神經麻痹）；通過該手術，是否可以降低甲狀腺乳頭狀癌轉移風險，從而獲得更高的生存率及生活質量。為了全面評價PCND實施的安全性及臨床意義，本研究運用薈萃分析的研究方法，主要探討對cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者行PCND的臨床價值，以期為臨床決策提供循證醫學依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
優先納入隨機和半隨機對照試驗，無論是否采用盲法或分配隱藏。若未能找到相關的隨機對照試驗，則納入非隨機同期對照試驗。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
均為初次行甲狀腺外科治療的患者，采用國際抗癌聯盟（UICC）第7版的TNM分期[3]，患者通過術前影像學和術中檢查確定分期，TT+PCND組大部分為T1-4N0M0期病例，TT組全為T1-4N0M0期病例。樣本量達到統計所需例數。隨訪時間大于1年，信息可靠。患者的性別、年齡、種族、國籍不限。
1.1.3 干預措施
行TT+PCND（TT+PCND組）和TT（TT組）。
1.1.4 結局指標
①暫時性低鈣血癥；②永久性低鈣血癥；③暫時性喉返神經麻痹；④永久性喉返神經麻痹；⑤復發率。
1.1.5 排除標準
①術中清掃包括頸Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ等區域淋巴結；②研究對象在術前影像學和術中檢查證實存在遠處轉移的患者；③TT組非cN0期的患者；④良性甲狀腺結節單行甲狀腺部分切除術；⑤除頸中央區淋巴結清掃術以外的其他手術操作；⑥二次手術的患者；⑦重復發表文獻；⑧原始研究數據不能使用，聯系原文作者也不能獲得有效數據的文獻；⑨罹患其他惡性腫瘤的患者。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年第1期）、WanFang Data、CBM和CNKI。
英文檢索詞包括：prophylactic central neck dissection；total thyroidectomy；stage cN0 papillary thyroid carcinoma；meta-analysis。中文檢索詞包括：預防性頸中央區淋巴結清掃術或預防性頸Ⅵ區淋巴結清掃術；甲狀腺全切除術；cN0期甲狀腺乳頭狀癌；meta分析。追溯納入文獻的參考文獻，并查閱本領域會議紀錄、研究生論文等。文種限中、英文。以PubMed和CNKI為例，其具體檢索策略見框1。
1.3 文獻篩選及納入研究的方法學質量評價
由2位研究員獨立按照納入和排除標準嚴格篩選文獻，提取資料、評價質量并交叉核對。整個過程隱藏作者姓名、期刊名稱、年份和國家，以避免主觀偏見。根據Cochrane協作網推薦的非隨機研究偏倚風險評估方法（NOS評分）[4]評價非隨機研究質量。評價內容包括“選擇”（4個條目，4分），“可比性”（1個條目，2分）和“暴露”（3個條目，3分）。總分共9分，分數≥4分，提示質量較好；分數< 4分認為該研究質量較差。如遇分歧，討論解決，必要時征詢第三方意見以達成一致。
框1??PubMed和CNKI檢索策略
??#1??“prophylactic central neck dissection”OR“prophylactic central neck lymph node dissection” ??#2??“total thyroidectomy” ??#3??“stage cN0 papillary thyroid carcinoma”OR“node negative pap-illary thyroid carcinoma” ??#4??#1 AND #2 AND #3 ??#1??“預防性頸Ⅵ區淋巴結清掃術”或“預防性頸中央區淋巴結清掃術” ??#2??“甲狀腺全切除術” ??#3??“cN0期甲狀腺乳頭狀癌”或“淋巴結陰性甲狀腺乳頭狀癌” ??#4?? #1 AND #2 AND #3
1.4 統計學方法
采用RevMan 5.1軟件進行meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）或比值比（OR）作為效應分析統計量，各效應量均給出其95% CI。采用臨床異質性檢驗（Q檢驗）分析各研究間的統計學異質性，同質性好的研究（P > 0.1且< 50%）采用固定效應模型進行meta分析；如存在異質性（P≤0.1和/或≥50%），先分析異質性來源，若各研究間無明顯臨床異質性，可采用隨機效應模型分析，并謹慎解釋結果。如納入數據不能進行meta分析時，則只采用描述性分析。當納入研究足夠多時，可采用漏斗圖分析觀察是否存在發表偏倚。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入研究的基本特征及質量評價
初檢出相關文獻413篇，其中中文文獻56篇，英文文獻347篇。排除動物實驗、重復發表及明顯不符合納入標準的文獻后，經閱讀文題和摘要初篩納入32篇文獻。進一步查找和閱讀全文，嚴格按照納入與排除標準篩選最終納入10篇文獻[5-14]，均為非隨機對照試驗，均為英文，共3 661例患者。其中TT+PCND組1 774例，男355例，女1419例；TT組1 887例，男413例，女1 474例。文獻篩選流程及結果見圖 1，納入研究的基本特征及質量評價結果見表 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
表1
納入研究的基本特征及質量評價結果
2.2 meta分析結果
2.2.1 暫時性低鈣血癥
共納入10個研究[5-14]共3 661例患者。各研究結果間無統計學異質性（P=0.39，I2=6%），采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示，TT+PCND組術后暫時性低鈣血癥發生率明顯高于TT組，差異有統計學意義〔OR=0.40，95% CI（0.33，0.49），P < 0.000 01〕。見圖 2。
圖2
2組術后暫時性低鈣血癥比較的森林圖
2.2.2 永久性低鈣血癥
共納入10個研究[5-14]共3 661例患者。各研究結果間無統計學異質性（P=1.00，I2=0），采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示，TT+PCND組永久性低鈣血癥發生率明顯高于TT組，差異有統計學意義〔OR=0.32，95% CI（0.19，0.55），P < 0.000 1〕。見圖 3。
圖3
2組術后永久性低鈣血癥比較的森林圖
2.2.3 暫時性喉返神經麻痹
共納入10個研究[5-14]共3 661例患者。各研究結果間無統計學異質性（P=0.41，I2=3%），采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示，TT+PCND組和TT組術后暫時性喉返神經麻痹發生率比較差異無統計學意義〔OR=0.73，95% CI（0.49，1.09），P=0.13〕。見圖 4。
圖4
2組術后暫時性喉返神經麻痹比較的森林圖
2.2.4 永久性喉返神經麻痹
共納入10個研究[5-14]共3 661例患者。各研究結果間無統計學異質性（P=0.80，I2=0），用固定效應模型行meta分析，結果2組術后永久性喉返神經麻痹發生率比較差異無統計學意義〔OR=0.87，95% CI（0.50，1.52），P=0.62〕。見圖 5。
圖5
2組術后永久性喉返神經麻痹比較的森林圖
2.2.5 復發率
共納入10個研究[5-14]共3 661例患者。各研究結果間無統計學異質性（P=0.67，I2=0），采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示，TT+PCND組術后復發率明顯低于TT組，差異有統計學意義〔OR=1.51，95% CI（1.07，2.13），P=0.02〕。見圖 6。
圖6
2組術后復發率比較的森林圖
2.3 發表性偏倚分析
漏斗圖分析結果顯示，暫時性低鈣血癥（圖 7）、永久性低鈣血癥（圖 8）、復發率（圖 9）3項指標的漏斗圖集中在圖形上部，左右基本對稱，表明存在發表偏倚的可能性較小。而暫時性喉返神經麻痹（圖 10）、永久性喉返神經麻痹（圖 11）2項指標的漏斗圖不對稱，表明其存在發表偏倚的可能性較大。
圖7
2組術后暫時性低鈣血癥比較的漏斗圖??圖 82組術后永久性低鈣血癥比較的漏斗圖??圖 92組術后復發率比較的漏斗圖??圖 102組術后暫時性喉返神經麻痹比較的漏斗圖??圖 112組術后永久性喉返神經麻痹比較的漏斗圖
3 討論
甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤之一，因其分化程度高，惡性程度較低，瘤體生長緩慢，手術預后較好，10年生存率可以達到90%以上[11]。甲狀腺乳頭狀癌的主要特點是生長緩慢并且長期存在[15]。
是否存在頸部區域淋巴結轉移是評估甲狀腺乳頭狀癌惡性程度高低的指標之一（針對> 45歲甲狀腺乳頭狀癌患者）。甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移率很高，通常認為其轉移途徑為原發灶－中央區淋巴結－頸側區淋巴結－遠處轉移，區域淋巴結轉移率Ⅵ區為78.8%、Ⅳ區為72.9%、Ⅲ區為60.2%、Ⅱ區為43.8%、ⅤB區為16.9% [16]。但也存在特殊情況，當甲狀腺乳頭狀癌原發灶位于甲狀腺上極時，其往往是先轉移到頸側區淋巴結而跨越中央區淋巴結，此時若行頸部中央區淋巴結清掃，不但未能清除腫瘤轉移的淋巴結，同時可能大大增加并發癥發生的幾率，這就需要臨床醫師決定使用何種手術方式。
目前，甲狀腺乳頭狀癌外科治療術式基本分為TT和TT+PCND。支持TT的觀點[17]認為，雖然頸部淋巴結轉移與甲狀腺乳頭狀癌的局部復發相關，但術后遠期生存率未見明顯提高；PCND有可能增加術后并發癥，同時還不能明顯提高生存率[5]。隨著科技的發展，目前多手段的影像學診斷技術水平不斷提高，完全可以在術前對頸部中央區淋巴結進行較為準確、具有手術指導意義的評估。支持TT+PCND的觀點認為[18]，術前影像學評估、術中仔細探查即使未發現可疑腫大淋巴結，仍實施PCND，術中快速冰凍檢查、術后常規病理檢查結果回報發現頸中央區淋巴結存在轉移，清掃頸部中央區的淋巴結組織有利于甲狀腺乳頭狀癌的根治，避免二次手術；頸中央區淋巴結轉移與頸側區淋巴結轉移存在顯著正相關[19]，行PCND，可降低頸側區淋巴結轉移風險。
美國內分泌外科醫師學會主席Ashok R．Shaha教授就PCND的諸多爭議發表陳述，強調風險評級對于PCND的重要性。甲狀腺乳頭狀癌有其自身的生物學特征及臨床病理學特點，外科醫師應該在正確進行臨床分期的同時，對每一例患者進行風險評級。Ashok R. Shaha教授同時從甲狀腺外科學解剖層面進行論證：頸部中央區淋巴結的范圍上界為舌骨下緣，下界為無名靜脈，具有較高美觀性的領式小切口限制了術者解剖至舌骨平面；并且在舌骨平面，淋巴結極少，淋巴結辨識度極低，故即使清掃至此范圍，也不能完全清掃盡頸中央區淋巴結；手術過程中，擴大范圍的頸部中央區淋巴結清掃，大大增加了甲狀旁腺、喉返神經的損傷幾率，一旦發生永久性低鈣血癥、喉返神經麻痹等嚴重并發癥，弊大于利。故Ashok R. Shaha教授建議對存在可疑淋巴結的患者適當行氣管食管溝區淋巴結清掃，提倡僅對可疑淋巴結行選擇性頸部淋巴結清掃手術。清掃單側還是雙側氣管食管溝區淋巴結，主要取決于術中探查及術中快速冰凍檢查結果。總之，對PCND手術的態度還是非常保守的。
本研究meta分析結果顯示，TT+PCND組與僅行原發灶處理的TT組相比，術后暫時性低鈣血癥、永久性低鈣血癥的發生率明顯增加（P < 0.01），該結果的產生，可能與手術范圍的擴大、行PCND時不易辨認甲狀旁腺組織（尤其是下位甲狀旁腺）以及操作過程極易損傷甲狀旁腺血供有關。在術后喉返神經相關并發癥方面，TT+PCND組并不增加暫時性喉返神經麻痹（P=0.13）和永久性喉返神經麻痹（P=0.62）的發生率，分析其原因如下：喉返神經為甲狀腺手術過程中重要保護的對象；喉返神經麻痹主要還是與手術操作技術、組織水腫及失去神經周圍原有組織（頸中央區淋巴結和脂肪組織）的保護相關，其中手術操作技術因素占主要因素；術中使用精密手術器械仔細暴露、辨識、分離喉返神經；同時神經探測儀的應用，極大程度地降低了該并發癥的發生率；納入研究的喉返神經麻痹發生率低可能也與入組患者均為首次手術患者有關，首次手術患者頸部解剖層次清晰，神經容易顯露、保護。在術后復發率方面，TT+PCND組與TT組術后的復發率比較的P值為0.02，當設定檢驗標準為P=0.05，差異有統計學意義；若將檢驗標準更改為P=0.01，則差異無統計學意義，由此可見行TT+PCND術式需進行風險評級，根據患者具體病情，權衡利弊后再決定手術方式。
本meta分析為當前cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者是否加行PCND的爭議提供了新的循證醫學證據。根據本研究結果推薦對cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者行TT+PCND，這一觀點與我國指南[20]中的內容一致。本研究的局限性：僅納入英文文獻，因此存在選擇性偏倚的可能；各研究質量不一，可能影響結果的可靠性[21]。各研究間男女性別比例、患者年齡分組、術后隨訪時間、腫瘤直徑、腫瘤多灶性等不完全一致，可能影響結果的可靠性；納入文獻均為已發表文獻，缺乏相關灰色文獻，存在高估TT+PCND療效的可能性。以上因素均可能影響綜合分析結果，故建議今后的研究從以下幾方面進一步完善：①擴大樣本量；②采用正確的隨機分配及分配隱藏方案；③延長隨訪時間，觀察術后長期并發癥發生率、復發率的變化。
