引用本文： 張誠, 楊玉龍, 張洪威, 馬躍峰, 林美舉, 史力軍, 李婧伊, 楊士明. 肝移植術后膽管吻合口狹窄與膽管損傷的內鏡觀察及治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(12): 1434-1438. doi: 10.7507/1007-9424.20150377 復制
隨著長期臨床積累、肝移植手術技巧提高及圍手術期監護措施的日臻完善，肝移植手術成功率及有效率在不斷上升，但術后膽管并發癥的發生率并沒有得到明顯改善，其中肝移植術后膽管鑄型及膽管吻合口狹窄是十分常見的膽管并發癥，發生率分別高達7%～30%、11.7%～15.6% [1-2]。我們對已經治療完成的24例肝移植術后吻合口狹窄患者的臨床資料進行回顧性分析，探討肝移植術后吻合口狹窄與膽管損傷的關系及內鏡治療效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2001年7月至2014年10月期間我院對24例肝移植術后發生吻合口狹窄進行診斷和治療患者的臨床資料，其中男20例，女4例；年齡1～59歲，平均45.2歲。原發病：原發性膽汁淤積性肝硬變1例，乙型肝炎肝硬變16例，丙型肝炎肝硬變2例，乙型肝炎肝硬變合并肝癌3例，肝淀粉樣變性1例，肝移植術后膽管非吻合口狹窄、移植肝功能喪失1例。24例患者供受體膽管均采用膽管端-端吻合，其中17例留置了T管，7例未留置T管。患者納入和排除標準：①納入標準：術中膽道鏡檢查或膽管造影證實存在吻合口狹窄、吻合口直徑< 5 mm或電子膽道鏡不能順利通過吻合口者，患者治療后隨訪資料完整。②排除標準：不符合納入標準的其他肝內膽管狹窄及失訪患者。
1.2 器械
日本Olympus CYF-VA2電子膽道鏡、CHF-P20/XP20纖維膽道鏡及其附件，Olympus JF-260v/TJF-240電子十二指腸鏡及其配件，Pentax 3440T/FCP-9P膽道子母鏡及其配件，ERBE ICC-200高頻發生器，美國Boston擴張氣/球囊（氣囊長度40～60 mm，有效直徑60～150 mm，壓力5～8 atm、WallFlex全覆膜自膨式可回收金屬支架（直徑8～10 mm，長度40 mm）、膽道擴張探條、導絲（黃斑馬導絲和超滑導絲），美國COOK取石網籃、取石氣囊、鼻膽引流管（7.0～8.5 Fr）、膽道內引流管（7～8.5 Fr，5～12 cm）。
1.3 膽管狹窄的影像學診斷
采用逆行胰膽管造影（ERCP）、T管順行造影、磁共振胰膽管造影（MRCP）綜合判斷是否發生膽管狹窄以及狹窄的程度。
1.4 膽管造影基礎上膽道內鏡診斷及分型
根據吻合口狹窄與膽管鑄型的關系，在膽管造影的基礎上聯合膽道鏡下觀察結果，將肝移植術后吻合口狹窄分為3型[3]：Ⅰ型，肝外或肝內外膽管鑄型，吻合口無狹窄，膽管造影為假性吻合口狹窄；Ⅱ型，單純性吻合口狹窄，肝內外膽管無膽管鑄型；Ⅲ型，吻合口狹窄合并肝內和（或）肝外膽管鑄型。根據膽管鑄型的位置，Ⅰ型有兩種亞型，其中Ⅰa型合并肝外膽管鑄型，Ⅰb型合并肝內外膽管鑄型；Ⅲ型有3種亞型，吻合口狹窄合并肝外膽管鑄型為Ⅲa型，吻合口狹窄合并肝內膽管鑄型為Ⅲb型，吻合口狹窄合并肝內外膽管鑄型為Ⅲc型。
1.5 技術方法
1.5.1 留置T管患者
經T管竇道將膽道鏡插入膽管，取凈肝內外膽管鑄型物，觀察吻合口，確定存在狹窄者，通過鏡身擴張吻合口狹窄，不能通過膽道鏡進入者則采取鏡下球囊擴張，根據供受體膽管直徑選擇擴張氣囊，每次擴張時間3～5 min，壓力為8～18 ATM，擴張后放置多枚膽管內引流管支撐。
1.5.2 未留置T管患者
①ERCP治療方法：受者術前空腹8 h以上，肌注丁溴東莨菪堿20 mg和地佐辛5 mg后，口服達克羅寧膠漿10 mL行咽喉部黏膜麻醉，不能耐受者可持續泵入丙泊酚3～5 mg/（kg·h）行靜脈麻醉，經ERCP明確狹窄部位和范圍，行十二指腸乳頭切開（EST），使用取石球囊取出膽管內鑄型，明確吻合口狹窄者，采取內鏡下柱形氣囊擴張，每次擴張時間3～5 min，壓力為8～18 atm，擴張后放置多枚膽管內引流管支撐或覆膜可回收金屬支架及鼻膽管引流管。②術后處理：術后受者禁食、水，次日清晨采集外周血，檢查血尿淀粉酶、血常規及肝功能，觀察膽汁性狀，每日行鼻膽管沖洗以保證內引流管通暢，常規應用廣譜抗生素3～5 d，術后5～7 d經鼻膽管造影，查看膽管內引流管通暢情況，并決定是否拔除鼻膽管。
1.5.3 經皮經肝穿刺膽管引流（PTCD）及經皮經肝膽道鏡（PTCS）取石術
超聲定位目標膽管，5%利多卡因局麻成功后，在X射線及超聲監視下行PTCD，放置8.5 Fr COOK引流管，以后每隔1周進行1次瘺道擴張，最后放置12 Fr COOK引流管支撐，瘺道形成牢固后，行PTCS取出膽管鑄型并行球囊擴張及支架支撐治療。
1.6 隨訪及療效評價
術后通過門診及電話隨訪，記錄受者的肝功能、MRCP中供受體膽管及吻合口直徑變化。
2 結果
2.1 肝移植術后吻合口狹窄的類型及內鏡下觀察結果
24例肝移植術后吻合口狹窄類型：Ⅰ型5例，其中Ⅰa型3例，Ⅰb型2例；Ⅱ型4例；Ⅲ型15例，其中Ⅲa型1例，Ⅲb型5例，Ⅲc型9例。各型吻合口狹窄在內鏡下觀察結果見表 1。
表1
24例肝移植術后吻合口狹窄的分類及內鏡下觀察結果
2.2 肝移植術后吻合口狹窄的治療方式及預后
①有1例Ⅰa型、1例Ⅰb型、2例Ⅱ型、1例Ⅲa型、4例Ⅲb型及8例Ⅲc型共17例吻合口狹窄經T管瘺道行膽道鏡治療，取出膽管鑄型、狹窄處球囊擴張及塑料支架支撐2～6個月后狹窄解除，無復發。②有1例Ⅰb型采用PTCD+PTCS治療，狹窄處球囊擴張及塑料支架支撐治療后19個月進展為Ⅱ型狹窄。2例Ⅰa型經ERCP取出鑄型，其中1例于術后5個月進展為Ⅱ型狹窄。2例Ⅱ型狹窄經ERCP行球囊擴張及多枚塑料支架支撐3個月，其中1例于狹窄解除后1個月復發。該3例進展或復發患者均再次經ERCP行球囊擴張+多枚塑料支架支撐4～6個月，取出支架后2～5個月狹窄再次復發，再次經ERCP置入覆膜可回收金屬支架支撐4～7個月后狹窄解除。③有1例Ⅲb型及1例Ⅲc型經ERCP行球囊擴張及多枚塑料支架支撐治療后并發膽系感染及黃疸，再次開腹膽道鏡取出鑄型、塑料支架支撐而治愈。
3 討論
3.1 膽管狹窄分型
肝移植術后膽管狹窄分型較多，若按膽管狹窄與吻合口的關系可分為吻合口狹窄和非吻合口狹窄[4]，若按膽管狹窄的部位可分為肝內、肝外和混合型膽管狹窄[5]，若按術后膽管狹窄病變的數量可分為單發性和多發性膽管狹窄[6]，其中膽管狹窄分型以吻合口狹窄和非吻合口狹窄最為常見。目前，肝移植術后吻合口狹窄尚無進一步分型。我們根據吻合口狹窄與膽管鑄型的關系，在膽管造影的基礎上聯合膽道鏡下觀察結果，將肝移植術后吻合口狹窄分為3型[3]：Ⅰ型，膽管鑄型引起的假性吻合口狹窄；Ⅱ型，即單純性吻合口狹窄；Ⅲ型，吻合口狹窄合并膽管鑄型。根據膽管鑄型的位置，Ⅰ型有兩種亞型，其中Ⅰa型合并肝外膽管鑄型，Ⅰb型合并肝內外膽管鑄型；Ⅲ型有3種亞型，Ⅲa型合并肝外膽管鑄型，Ⅲb型合并肝內膽管鑄型，肝內外膽管鑄型為Ⅲc型。
3.2 膽管損傷的內鏡及組織病理學改變
我們在對膽管損傷的內鏡及組織病理檢查發現，肝移植早期膽管遭受缺血性、免疫性、感染性等多重損傷，直接或間接地引起膽管周圍血管叢收縮或堵塞、線粒體功能障礙，出現膽管上皮損傷、黏膜缺血缺氧，壞死脫落。隨著血供的建立和通暢，膽管黏膜得以逐漸修復，若損傷較輕，壞死脫落的黏膜、炎細胞和滲出物可排入十二指腸，因此膽管內無鑄型形成；但是若病理改變嚴重且持續，黏膜組織呈現片狀、局灶性壞死脫落或膽管壁全層壞死，壞死脫落的黏膜、炎細胞和滲出物在肝內外膽管淤積時逐步形成膽管鑄型[3, 7]。肝內膽管受肝動脈和門靜脈的雙重血供，而肝外膽管尤其是吻合口膽管僅有動脈供血，膽管損傷更容易導致吻合口狹窄。膽管損傷后形成的膽管鑄型及吻合口狹窄將不同程度地導致膽管的梗阻及膽系感染，進一步加重膽管損傷，形成膽管損傷與膽管鑄型、吻合口狹窄的惡性循環，與本研究中膽道鏡下觀察發現各類型的吻合口狹窄均合并不同程度的膽管黏膜損傷相符，其中Ⅱ型肝內及吻合口處黏膜發紅，無糜爛及潰瘍；Ⅲb型肝內膽管黏膜廣泛糜爛、潰瘍，吻合口黏膜發紅；Ⅰb、Ⅲc型肝內膽管及吻合口處黏膜廣泛糜爛、潰瘍，部分膽管黏膜呈片狀、局灶性或全層壞死。
3.3 膽管吻合口狹窄的治療
膽管吻合口狹窄治療的關鍵是阻斷膽管損傷與膽管吻合口狹窄的惡性循環，必須及時取出膽管鑄型并解除吻合口狹窄。近年來隨著內鏡介入技術的發展，經T管瘺道膽道鏡技術、PTCS及ERCP技術在治療肝移植術后膽管并發癥的治療上發揮了獨特的優勢，尤其在膽管鑄型、膽管狹窄、膽瘺等膽管并發癥的治療方面取得了較好的療效[8-10]。但是并非所有類型的狹窄均適合所有的治療方案，針對不同類型的吻合口狹窄，應采取個體化治療。
3.3.1 留有T管者
對于留有T管者膽管感染一般較輕，無膽管梗阻，而且此種病例一般于肝移植術后1～3個月，屬于早期吻合口膜性狹窄，吻合口狹窄及黏膜水腫程度一般較輕。對于Ⅰ型吻合口狹窄，膽道鏡可順利進入肝內并取凈鑄型，對于Ⅱ型或Ⅲ型吻合口狹窄需要在取凈肝內外膽管鑄型的基礎上采取球囊擴張及塑料支架支撐[11]，若治療及時，通過擴張置管療效較好，引流管支撐時間短，后期隨訪再狹窄的機會少。
3.3.2 未留有T管者
對于未留有T管者往往是出現梗阻性黃疸后才發現存在吻合口狹窄，多于肝移植術后4～26個月發生，多為瘢痕性狹窄。①對于Ⅰa型狹窄，可在EST基礎上使用球囊或網籃取出鑄型，但是本組資料術后有1例發展為Ⅱ型吻合口狹窄，可能原因是球囊或網籃取石過程中可加重吻合口的損傷，引起黏膜修復及瘢痕形成。②對于Ⅰb、Ⅲb及Ⅲc型吻合口狹窄，ERCP雖然可取出肝外膽管內的鑄型，通過多次球囊擴張及多枚塑料支架支撐也能解除吻合口狹窄，但是肝內膽管鑄型難以取出或取凈，致使肝內膽管梗阻未解除，此時放置支撐管，破壞膽管密閉性，容易導致逆行感染，出現反復發作的急性膽管炎甚至肝膿腫的形成，而肝內膽管鑄型的外排亦會使引流管堵塞。本組資料中1例Ⅲb型和1例Ⅲc型ERCP治療后就反復發生膽系感染及黃疸。因此，對于合并局限性肝內膽管鑄型患者，我們建議行PTCS治療，取出鑄型的同時，對狹窄處進行球囊擴張和置管支撐，該治療創傷小，若合并彌漫性肝內膽管鑄型，優先選擇開腹膽道鏡取出鑄型物，若彌漫性膽管損傷持續存在，只能選擇再次肝移植。PTCS雖然可取凈局限性肝內外膽管之鑄型，但是本組中1例Ⅰb型狹窄解除后發展為Ⅱ型狹窄，可能原因是鑄型取出過程中損傷吻合口黏膜，而PTCD不能充分引流致感染性膽汁、毒性膽汁刺激黏膜增殖及黏膜下成纖維細胞增殖。③對于Ⅱ型或Ⅲa型吻合口狹窄需采取內鏡下多次球囊擴張及多枚塑料支架置入支撐[7]。球囊擴張雖然可以解除狹窄，卻是以撕裂狹窄組織為代價，球囊擴張撕裂導致新的創面，又要進行新一輪的修復和瘢痕形成，而多枚支架的局部加壓能促進瘢痕組織中纖維母細胞的吞噬活性，減少基質中膠原含量，有助于重新排列膠原，使基質沿著壓力的方向重新排列，促進瘢痕的成熟和軟化[12]。本組4例受者雖然采取上述方法治療，但是取出支撐管后仍再次發生吻合口狹窄，治療失敗的原因可能與膽管組織的撕裂損傷后新的瘢痕、支架支撐的時間短或支架取出過程中造成二次吻合口黏膜損傷相關。對于塑料支架支撐治療無效者，可選擇全覆膜自膨式可回收金屬支架，該支架是一種自膨式金屬支架，置入前無需使用球囊擴張狹窄吻合口，尤其是對于瘢痕性狹窄，縮短了手術次數及時間，它在應用于惡性膽管梗阻的治療獲得了良好的療效，應用于良性膽管狹窄可以減少ERCP的操作次數[13-14]。本組3例受者的資料顯示，對于置入塑料支架拔管后再次復發而進行全覆膜自膨式可回收金屬支架治療后3例受者的吻合口狹窄均成功解除，支架取出過程中未發生膽管出血、急性膽管炎、急性胰腺炎等并發癥，利用子母膽道鏡進入膽總管內觀察，吻合口黏膜移行良好，無充血水腫，隨訪至今仍然沒有發生再狹窄，相信置入全覆膜自膨式可回收金屬支架后對膽管狹窄的近期效果明顯，但是其遠期還需要大樣本進一步觀察和證明。
總之，從本組資料初步得出，肝移植術后膽管狹窄均伴有不同程度的膽管損傷，其中Ⅱ型最輕，Ⅰa、Ⅲa型次之，Ⅲb型較重，Ⅰb、Ⅲc型最重。膽道鏡治療肝移植術后吻合口狹窄療效確切，ERCP不適用于Ⅰb、Ⅲb及Ⅲc型吻合口狹窄。
隨著長期臨床積累、肝移植手術技巧提高及圍手術期監護措施的日臻完善，肝移植手術成功率及有效率在不斷上升，但術后膽管并發癥的發生率并沒有得到明顯改善，其中肝移植術后膽管鑄型及膽管吻合口狹窄是十分常見的膽管并發癥，發生率分別高達7%～30%、11.7%～15.6% [1-2]。我們對已經治療完成的24例肝移植術后吻合口狹窄患者的臨床資料進行回顧性分析，探討肝移植術后吻合口狹窄與膽管損傷的關系及內鏡治療效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2001年7月至2014年10月期間我院對24例肝移植術后發生吻合口狹窄進行診斷和治療患者的臨床資料，其中男20例，女4例；年齡1～59歲，平均45.2歲。原發病：原發性膽汁淤積性肝硬變1例，乙型肝炎肝硬變16例，丙型肝炎肝硬變2例，乙型肝炎肝硬變合并肝癌3例，肝淀粉樣變性1例，肝移植術后膽管非吻合口狹窄、移植肝功能喪失1例。24例患者供受體膽管均采用膽管端-端吻合，其中17例留置了T管，7例未留置T管。患者納入和排除標準：①納入標準：術中膽道鏡檢查或膽管造影證實存在吻合口狹窄、吻合口直徑< 5 mm或電子膽道鏡不能順利通過吻合口者，患者治療后隨訪資料完整。②排除標準：不符合納入標準的其他肝內膽管狹窄及失訪患者。
1.2 器械
日本Olympus CYF-VA2電子膽道鏡、CHF-P20/XP20纖維膽道鏡及其附件，Olympus JF-260v/TJF-240電子十二指腸鏡及其配件，Pentax 3440T/FCP-9P膽道子母鏡及其配件，ERBE ICC-200高頻發生器，美國Boston擴張氣/球囊（氣囊長度40～60 mm，有效直徑60～150 mm，壓力5～8 atm、WallFlex全覆膜自膨式可回收金屬支架（直徑8～10 mm，長度40 mm）、膽道擴張探條、導絲（黃斑馬導絲和超滑導絲），美國COOK取石網籃、取石氣囊、鼻膽引流管（7.0～8.5 Fr）、膽道內引流管（7～8.5 Fr，5～12 cm）。
1.3 膽管狹窄的影像學診斷
采用逆行胰膽管造影（ERCP）、T管順行造影、磁共振胰膽管造影（MRCP）綜合判斷是否發生膽管狹窄以及狹窄的程度。
1.4 膽管造影基礎上膽道內鏡診斷及分型
根據吻合口狹窄與膽管鑄型的關系，在膽管造影的基礎上聯合膽道鏡下觀察結果，將肝移植術后吻合口狹窄分為3型[3]：Ⅰ型，肝外或肝內外膽管鑄型，吻合口無狹窄，膽管造影為假性吻合口狹窄；Ⅱ型，單純性吻合口狹窄，肝內外膽管無膽管鑄型；Ⅲ型，吻合口狹窄合并肝內和（或）肝外膽管鑄型。根據膽管鑄型的位置，Ⅰ型有兩種亞型，其中Ⅰa型合并肝外膽管鑄型，Ⅰb型合并肝內外膽管鑄型；Ⅲ型有3種亞型，吻合口狹窄合并肝外膽管鑄型為Ⅲa型，吻合口狹窄合并肝內膽管鑄型為Ⅲb型，吻合口狹窄合并肝內外膽管鑄型為Ⅲc型。
1.5 技術方法
1.5.1 留置T管患者
經T管竇道將膽道鏡插入膽管，取凈肝內外膽管鑄型物，觀察吻合口，確定存在狹窄者，通過鏡身擴張吻合口狹窄，不能通過膽道鏡進入者則采取鏡下球囊擴張，根據供受體膽管直徑選擇擴張氣囊，每次擴張時間3～5 min，壓力為8～18 ATM，擴張后放置多枚膽管內引流管支撐。
1.5.2 未留置T管患者
①ERCP治療方法：受者術前空腹8 h以上，肌注丁溴東莨菪堿20 mg和地佐辛5 mg后，口服達克羅寧膠漿10 mL行咽喉部黏膜麻醉，不能耐受者可持續泵入丙泊酚3～5 mg/（kg·h）行靜脈麻醉，經ERCP明確狹窄部位和范圍，行十二指腸乳頭切開（EST），使用取石球囊取出膽管內鑄型，明確吻合口狹窄者，采取內鏡下柱形氣囊擴張，每次擴張時間3～5 min，壓力為8～18 atm，擴張后放置多枚膽管內引流管支撐或覆膜可回收金屬支架及鼻膽管引流管。②術后處理：術后受者禁食、水，次日清晨采集外周血，檢查血尿淀粉酶、血常規及肝功能，觀察膽汁性狀，每日行鼻膽管沖洗以保證內引流管通暢，常規應用廣譜抗生素3～5 d，術后5～7 d經鼻膽管造影，查看膽管內引流管通暢情況，并決定是否拔除鼻膽管。
1.5.3 經皮經肝穿刺膽管引流（PTCD）及經皮經肝膽道鏡（PTCS）取石術
超聲定位目標膽管，5%利多卡因局麻成功后，在X射線及超聲監視下行PTCD，放置8.5 Fr COOK引流管，以后每隔1周進行1次瘺道擴張，最后放置12 Fr COOK引流管支撐，瘺道形成牢固后，行PTCS取出膽管鑄型并行球囊擴張及支架支撐治療。
1.6 隨訪及療效評價
術后通過門診及電話隨訪，記錄受者的肝功能、MRCP中供受體膽管及吻合口直徑變化。
2 結果
2.1 肝移植術后吻合口狹窄的類型及內鏡下觀察結果
24例肝移植術后吻合口狹窄類型：Ⅰ型5例，其中Ⅰa型3例，Ⅰb型2例；Ⅱ型4例；Ⅲ型15例，其中Ⅲa型1例，Ⅲb型5例，Ⅲc型9例。各型吻合口狹窄在內鏡下觀察結果見表 1。
表1
24例肝移植術后吻合口狹窄的分類及內鏡下觀察結果
2.2 肝移植術后吻合口狹窄的治療方式及預后
①有1例Ⅰa型、1例Ⅰb型、2例Ⅱ型、1例Ⅲa型、4例Ⅲb型及8例Ⅲc型共17例吻合口狹窄經T管瘺道行膽道鏡治療，取出膽管鑄型、狹窄處球囊擴張及塑料支架支撐2～6個月后狹窄解除，無復發。②有1例Ⅰb型采用PTCD+PTCS治療，狹窄處球囊擴張及塑料支架支撐治療后19個月進展為Ⅱ型狹窄。2例Ⅰa型經ERCP取出鑄型，其中1例于術后5個月進展為Ⅱ型狹窄。2例Ⅱ型狹窄經ERCP行球囊擴張及多枚塑料支架支撐3個月，其中1例于狹窄解除后1個月復發。該3例進展或復發患者均再次經ERCP行球囊擴張+多枚塑料支架支撐4～6個月，取出支架后2～5個月狹窄再次復發，再次經ERCP置入覆膜可回收金屬支架支撐4～7個月后狹窄解除。③有1例Ⅲb型及1例Ⅲc型經ERCP行球囊擴張及多枚塑料支架支撐治療后并發膽系感染及黃疸，再次開腹膽道鏡取出鑄型、塑料支架支撐而治愈。
3 討論
3.1 膽管狹窄分型
肝移植術后膽管狹窄分型較多，若按膽管狹窄與吻合口的關系可分為吻合口狹窄和非吻合口狹窄[4]，若按膽管狹窄的部位可分為肝內、肝外和混合型膽管狹窄[5]，若按術后膽管狹窄病變的數量可分為單發性和多發性膽管狹窄[6]，其中膽管狹窄分型以吻合口狹窄和非吻合口狹窄最為常見。目前，肝移植術后吻合口狹窄尚無進一步分型。我們根據吻合口狹窄與膽管鑄型的關系，在膽管造影的基礎上聯合膽道鏡下觀察結果，將肝移植術后吻合口狹窄分為3型[3]：Ⅰ型，膽管鑄型引起的假性吻合口狹窄；Ⅱ型，即單純性吻合口狹窄；Ⅲ型，吻合口狹窄合并膽管鑄型。根據膽管鑄型的位置，Ⅰ型有兩種亞型，其中Ⅰa型合并肝外膽管鑄型，Ⅰb型合并肝內外膽管鑄型；Ⅲ型有3種亞型，Ⅲa型合并肝外膽管鑄型，Ⅲb型合并肝內膽管鑄型，肝內外膽管鑄型為Ⅲc型。
3.2 膽管損傷的內鏡及組織病理學改變
我們在對膽管損傷的內鏡及組織病理檢查發現，肝移植早期膽管遭受缺血性、免疫性、感染性等多重損傷，直接或間接地引起膽管周圍血管叢收縮或堵塞、線粒體功能障礙，出現膽管上皮損傷、黏膜缺血缺氧，壞死脫落。隨著血供的建立和通暢，膽管黏膜得以逐漸修復，若損傷較輕，壞死脫落的黏膜、炎細胞和滲出物可排入十二指腸，因此膽管內無鑄型形成；但是若病理改變嚴重且持續，黏膜組織呈現片狀、局灶性壞死脫落或膽管壁全層壞死，壞死脫落的黏膜、炎細胞和滲出物在肝內外膽管淤積時逐步形成膽管鑄型[3, 7]。肝內膽管受肝動脈和門靜脈的雙重血供，而肝外膽管尤其是吻合口膽管僅有動脈供血，膽管損傷更容易導致吻合口狹窄。膽管損傷后形成的膽管鑄型及吻合口狹窄將不同程度地導致膽管的梗阻及膽系感染，進一步加重膽管損傷，形成膽管損傷與膽管鑄型、吻合口狹窄的惡性循環，與本研究中膽道鏡下觀察發現各類型的吻合口狹窄均合并不同程度的膽管黏膜損傷相符，其中Ⅱ型肝內及吻合口處黏膜發紅，無糜爛及潰瘍；Ⅲb型肝內膽管黏膜廣泛糜爛、潰瘍，吻合口黏膜發紅；Ⅰb、Ⅲc型肝內膽管及吻合口處黏膜廣泛糜爛、潰瘍，部分膽管黏膜呈片狀、局灶性或全層壞死。
3.3 膽管吻合口狹窄的治療
膽管吻合口狹窄治療的關鍵是阻斷膽管損傷與膽管吻合口狹窄的惡性循環，必須及時取出膽管鑄型并解除吻合口狹窄。近年來隨著內鏡介入技術的發展，經T管瘺道膽道鏡技術、PTCS及ERCP技術在治療肝移植術后膽管并發癥的治療上發揮了獨特的優勢，尤其在膽管鑄型、膽管狹窄、膽瘺等膽管并發癥的治療方面取得了較好的療效[8-10]。但是并非所有類型的狹窄均適合所有的治療方案，針對不同類型的吻合口狹窄，應采取個體化治療。
3.3.1 留有T管者
對于留有T管者膽管感染一般較輕，無膽管梗阻，而且此種病例一般于肝移植術后1～3個月，屬于早期吻合口膜性狹窄，吻合口狹窄及黏膜水腫程度一般較輕。對于Ⅰ型吻合口狹窄，膽道鏡可順利進入肝內并取凈鑄型，對于Ⅱ型或Ⅲ型吻合口狹窄需要在取凈肝內外膽管鑄型的基礎上采取球囊擴張及塑料支架支撐[11]，若治療及時，通過擴張置管療效較好，引流管支撐時間短，后期隨訪再狹窄的機會少。
3.3.2 未留有T管者
對于未留有T管者往往是出現梗阻性黃疸后才發現存在吻合口狹窄，多于肝移植術后4～26個月發生，多為瘢痕性狹窄。①對于Ⅰa型狹窄，可在EST基礎上使用球囊或網籃取出鑄型，但是本組資料術后有1例發展為Ⅱ型吻合口狹窄，可能原因是球囊或網籃取石過程中可加重吻合口的損傷，引起黏膜修復及瘢痕形成。②對于Ⅰb、Ⅲb及Ⅲc型吻合口狹窄，ERCP雖然可取出肝外膽管內的鑄型，通過多次球囊擴張及多枚塑料支架支撐也能解除吻合口狹窄，但是肝內膽管鑄型難以取出或取凈，致使肝內膽管梗阻未解除，此時放置支撐管，破壞膽管密閉性，容易導致逆行感染，出現反復發作的急性膽管炎甚至肝膿腫的形成，而肝內膽管鑄型的外排亦會使引流管堵塞。本組資料中1例Ⅲb型和1例Ⅲc型ERCP治療后就反復發生膽系感染及黃疸。因此，對于合并局限性肝內膽管鑄型患者，我們建議行PTCS治療，取出鑄型的同時，對狹窄處進行球囊擴張和置管支撐，該治療創傷小，若合并彌漫性肝內膽管鑄型，優先選擇開腹膽道鏡取出鑄型物，若彌漫性膽管損傷持續存在，只能選擇再次肝移植。PTCS雖然可取凈局限性肝內外膽管之鑄型，但是本組中1例Ⅰb型狹窄解除后發展為Ⅱ型狹窄，可能原因是鑄型取出過程中損傷吻合口黏膜，而PTCD不能充分引流致感染性膽汁、毒性膽汁刺激黏膜增殖及黏膜下成纖維細胞增殖。③對于Ⅱ型或Ⅲa型吻合口狹窄需采取內鏡下多次球囊擴張及多枚塑料支架置入支撐[7]。球囊擴張雖然可以解除狹窄，卻是以撕裂狹窄組織為代價，球囊擴張撕裂導致新的創面，又要進行新一輪的修復和瘢痕形成，而多枚支架的局部加壓能促進瘢痕組織中纖維母細胞的吞噬活性，減少基質中膠原含量，有助于重新排列膠原，使基質沿著壓力的方向重新排列，促進瘢痕的成熟和軟化[12]。本組4例受者雖然采取上述方法治療，但是取出支撐管后仍再次發生吻合口狹窄，治療失敗的原因可能與膽管組織的撕裂損傷后新的瘢痕、支架支撐的時間短或支架取出過程中造成二次吻合口黏膜損傷相關。對于塑料支架支撐治療無效者，可選擇全覆膜自膨式可回收金屬支架，該支架是一種自膨式金屬支架，置入前無需使用球囊擴張狹窄吻合口，尤其是對于瘢痕性狹窄，縮短了手術次數及時間，它在應用于惡性膽管梗阻的治療獲得了良好的療效，應用于良性膽管狹窄可以減少ERCP的操作次數[13-14]。本組3例受者的資料顯示，對于置入塑料支架拔管后再次復發而進行全覆膜自膨式可回收金屬支架治療后3例受者的吻合口狹窄均成功解除，支架取出過程中未發生膽管出血、急性膽管炎、急性胰腺炎等并發癥，利用子母膽道鏡進入膽總管內觀察，吻合口黏膜移行良好，無充血水腫，隨訪至今仍然沒有發生再狹窄，相信置入全覆膜自膨式可回收金屬支架后對膽管狹窄的近期效果明顯，但是其遠期還需要大樣本進一步觀察和證明。
總之，從本組資料初步得出，肝移植術后膽管狹窄均伴有不同程度的膽管損傷，其中Ⅱ型最輕，Ⅰa、Ⅲa型次之，Ⅲb型較重，Ⅰb、Ⅲc型最重。膽道鏡治療肝移植術后吻合口狹窄療效確切，ERCP不適用于Ⅰb、Ⅲb及Ⅲc型吻合口狹窄。
