引用本文： 朱志軍, 曾志貴. 兒童肝移植術后早期血管并發癥的診斷、治療及預防. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(12): 1424-1427. doi: 10.7507/1007-9424.20150374 復制
血管吻合是肝臟移植最主要的手術步驟，吻合的血管有肝動脈、門靜脈及肝靜脈。肝移植術后血管并發癥是術后常見的外科并發癥，其可以直接影響移植物以及患者的近期及遠期存活。早期最常見的并發癥有肝動脈血栓、門靜脈血栓及流出道梗阻，現將其在兒童肝移植中的特點總結如下。
1 肝動脈血栓
肝動脈血栓是兒童肝移植術后早期常見的外科并發癥之一，也是導致移植肝功能喪失和受者死亡的主要原因。在20世紀80年代肝移植發展的早期，匹茲堡兒童醫學中心[1]報道的兒童肝移植術后肝動脈血栓發生率高達42%。隨著移植技術的進步，肝動脈血栓發生率明顯降低。Bekker等[2]進行的薈萃分析顯示，從1993～2006年，兒童肝移植術后肝動脈血栓發生率為3.8%，這較之前明顯降低。
肝移植術后肝動脈血栓形成的主要危險因素[3]見表 1。總體來說，尸體供肝的風險較活體供肝風險高，低體重患兒術后肝動脈血栓形成風險較高，其他的包括動脈變異等。近年來，我國臨床上使用兒童死亡后捐獻供肝逐漸增多，兒童死亡后捐獻供肝移植術后肝動脈血栓發生的風險明顯高于活體供肝移植[4]。本中心活體肝移植組受者術后3年存活率達94.4% [5]，兒童死亡后捐獻供肝兒童肝移植1年存活率約91.7%，2組存活效果相當，但是兒童死亡后捐獻供肝其術后肝動脈血栓發生率明顯高于活體肝移植組，肝動脈血栓發生率活體肝移植組為1.3%，而死亡后捐獻肝移植組為18.4%，并且低體重的兒童風險更高，本中心57例接受兒童死亡后捐獻供肝的患兒有12例1歲以下受者，有6例發生肝動脈血栓，發生率高達50%。
表1
肝動脈血栓形成的主要危險因素
關于肝移植術后肝動脈血栓的診斷，超聲監測血流是簡單、實用、無創的監測方法，是目前國內外移植中心監測移植肝血流的主要方法。由于低齡兒童肝動脈比較細，行數字減影血管造影或者CT檢查需要麻醉，同時操作相對繁瑣，且肝動脈血栓主要發生在術后早期，過多有創操作會無形中增加風險。本中心主要采用彩色多普勒超聲聯合超聲造影來診斷肝動脈血栓，臨床驗證其診斷準確率為100%，并且可以反復操作驗證，能滿足臨床需要，值得推廣[6]。
關于肝動脈血栓的治療，主要的治療方法有手術探查、介入治療、保守治療。肝動脈血栓后如果有肝功能衰竭的表現通常認為是緊急再次移植的手術指征，可見其后果很嚴重。從本中心的經驗[4]來看，對于低體重兒童患者，再手術重新吻合動脈成功率較低，但是肝動脈血栓形成后出現急性肝功能衰竭的可能性小，由于兒童本身肝動脈較細，行介入治療風險亦較高，行保守治療的患者均在7～14 d出現肝動脈再通，除2例出現膽道并發癥及肝臟壞死外，其余患者隨訪半年以上無缺血性膽道病表現。
在肝動脈血栓預防方面，除了常規可以應用抗凝、改善微循環等措施以外，需要注重死亡后捐獻供者的器官維護，盡量避免大劑量血管活性藥物的應用及器官低灌注，在術中游離、吻合肝動脈時盡量避免暴力牽拉，保持動脈內膜的完整性，吻合動脈盡量選擇內徑相匹配的動脈，由熟練掌握顯微外科技術的醫師進行吻合，可以使用手術放大鏡或者手術顯微鏡，血管吻合建議采用間斷吻合，二次熱缺血時間不宜過長，吻合完成后擺放勿打折，并且術中行超聲監測。自2015年1月后本中心在以上基礎上，對于兒童死亡后捐獻供肝修整完成后，將重組組織型纖溶酶原激活劑以0.5 mg/100 g（肝重量）行供肝動脈灌注，注射完成后用動脈夾夾住，保留20 min，門靜脈吻合完成再開放，能降低肝移植術后肝動脈血栓的發生率。
2 門靜脈血栓
Diamond等[7]比較了672例兒童死亡后捐獻尸肝移植和197例活體兒童肝移植，術后門靜脈血栓形成發生率尸肝移植組為5.2%，而活體肝移植組為13.7%，活體肝移植組明顯高于尸肝移植組。門靜脈血栓形成后，若合并肝動脈血栓將引起急性肝功能衰竭，需積極處理，后期容易造成門靜脈高壓、消化道出血、脾大、脾亢等并發癥[8]。
肝移植術后早期門靜脈血栓形成的原因有：①術前受者已存在門靜脈血栓或門靜脈壁病變，血管內皮本身不光滑或取栓過程造成的門靜脈血管內皮損傷，UNOS 2001～2007年數據[9]等待名單上5 087例等待患者中有70例（1.4%）患兒合并門靜脈血栓，3 630例術后的患兒有134例（3.4%）并發門靜脈血栓，門靜脈血栓不增加等待患兒的死亡率，但卻是術后患兒死亡的獨立危險因素。②供、受者門靜脈口徑不匹配，門靜脈吻合不當造成的狹窄、扭曲。③存在自然形成的門腔分流，門靜脈血流減少，易于形成血栓。④患兒術前合并門靜脈血栓或者門靜脈發育不良，門靜脈管腔很細。通過多因素分析[10]發現，血管移植物搭橋是活體肝移植術后門靜脈血栓形成的獨立危險因素。⑤Ou等[11]研究發現，在活體肝移植中，門靜脈管徑較細、流速慢以及動脈低阻力、高流速也是術后門靜脈血栓形成的危險因素。⑥移植物體積偏大、血管扭曲、患兒體重、原發病為膽道閉鎖、術前存在門靜脈血栓等也是門靜脈血栓的危險因素[12-14]。⑦肝移植術后高凝狀態未能及時糾正。很多時候往往多個誘因協同作用導致肝移植術后早期門靜脈血栓形成，使臨床的診斷和術后早期管理變得更為復雜。有時雖然術后常規預防性用藥抗凝治療，門靜脈血栓仍難以完全避免。
肝移植術后早期，采用多普勒超聲監測血流十分必要，是監測肝移植術后移植肝血流狀況重要及首選的方法，診斷門靜脈血栓的準確率很高，有經驗的超聲科醫生可以準確測量吻合口的直徑，如果可疑，也可以進一步通過超聲造影證實。腹部強化CT加上3D重建技術可以清晰地顯示門靜脈主干及脾靜脈、冠狀靜脈和腸系膜上靜脈、分流血管等，一旦門靜脈血栓診斷成立，應立即進行處理。
門靜脈血栓形成后主要的處理方法有：急診手術處理，術中取栓，再吻合，術后給予抗凝處理，保守治療相對效果較差。有報道口服華法林后其血栓消失，對于門靜脈血栓持續存在的患者，特別是術后早期，需警惕肝動脈血流，如果合并肝動脈血栓形成，將導致急性肝功能衰竭。門靜脈血栓遠期的直接后果是門靜脈高壓表現，患者可能出現反復消化道出血。
肝移植術后門靜脈血栓預防的主要有幾點：①術前仔細評估受者門靜脈條件，對于門靜脈直徑小于5 mm的活體肝移植患者需備間置血管。②術中對于門靜脈主干條件不好的患者，可以將門靜脈游離至脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合處，用匯合處進行吻合。③術中可以門靜脈吻合切面采用斜切面，增大吻合口口徑。④門靜脈長度切忌過短，術中留置“生長因子”，口徑較細的門靜脈可以采用間斷吻合。⑤術后給予抗凝治療，預防血栓形成。⑥超聲監測門靜脈吻合血流速度過快的患者需要排除是否有門靜脈吻合口狹窄，對于吻合口狹窄的患者，如果有門靜脈高壓的表現，可以采用球囊擴張，置放門靜脈支架等。⑦術中血流不滿意者，應注意分流血管的處理，有的中心在以上處理后還不滿意的情況下直接置放門靜脈支架，目前臨床療效滿意。
3 流出道梗阻
兒童肝移植術后流出道梗阻主要發生于活體肝移植、劈離式肝移植等部分移植物行背馱式肝移植的患兒，而行經典的原位肝移植患兒很少出現。急性流出道梗阻往往需要開腹糾正，晚期出現的流出道梗阻臨床上以肝功能異常和大量腹水為多見，通過血管造影、測壓可以確診，其發生率在每個中心報道不一樣，與技術相關，為0～28% [15]。
根據其狹窄梗阻的位置不同，在臨床上表現不一樣，若為吻合口狹窄，下腔靜脈通暢，主要表現為早期不明原因的腹腔引流液增加、肝腫脹、門靜脈高壓，往往合并腹壁靜脈及食管胃底靜脈曲張及消化道癥狀；若梗阻部位在腔靜脈，可能出現腎功能損害、雙下肢及會陰部水腫；若狹窄部位較高，膈靜脈回流不暢時可出現頑固性胸腔積液。若時間過長，肝臟長期淤血導致肝竇擴張，致肝功能異常，臨床上往往鑒別較困難，可致肝功能衰竭需行再次肝臟移植。
目前診斷的主要方法為腹部超聲、強化CT或者MRI、腔靜脈血管造影以明確診斷。腹部超聲主要表現為吻合口狹窄及流速偏快，肝靜脈帶狀頻譜，肝臟腫脹，門靜脈流速偏慢，腹腔積液增加。強化CT或者MRI可以進一步明確狹窄的部位，而診斷的金標準是行腔靜脈、肝靜脈造影及監測下腔靜脈、肝靜脈、右心房壓力差，如果壓力差大于3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），可以診斷為流出道梗阻[16]。本中心的經驗為，如果臨床判斷和超聲檢查均符合流出道梗阻的表現可以直接行血管造影。
流出道梗阻常見的原因：①外科技術問題，肝靜脈與腔靜脈吻合口狹窄；肝靜脈過長，血管扭曲。②供肝不匹配，供肝過大，腹腔空間過小。③術后瘢痕形成、鈣化。流出道梗阻根據發生的時間不同可以分為早發型和遲發型，前者發生于術后1個月內，主要與外科技術有關，后者發生于術后1個月后，主要與吻合口瘢痕形成、肝臟生長致血管扭曲有關，其主要臨床表現與布加綜合征有很多相似之處。
流出道梗阻的主要治療方式有藥物、手術及介入治療[17-18]。①當合并肝靜脈流出道梗阻，血流速度較慢，形成血栓風險增加，可加用抗凝藥物。②手術治療主要有重新吻合、分流術、再次移植。③常用的介入治療方法有球囊擴張術、血管支架置入術。對于小兒肝移植受者術后出現肝靜脈流出道梗阻，筆者認為，若為術后早期肝靜脈、腔靜脈扭曲造成的流出道梗阻可以考慮手術治療。對于小兒肝移植患者術后出現流出道梗阻是否置放支架目前仍然有爭議，多認為小兒患者術后生長發育較迅速，若置放支架易脫落，有血栓形成風險，若行再次移植則增加手術難度。筆者認為，行介入治療時首選球囊擴張術，若反復復發再考慮放置支架，球囊擴張術對于吻合口狹窄者效果較好，對于因血管（腔靜脈、肝靜脈）扭曲導致的流出道梗阻的患兒可能效果較差。
兒童肝移植術后流出道梗阻的預防需注意以下幾個方面：①術前充分評估，除測量患兒需要的標準肝重外，同時測量患兒腹腔前后徑及左右徑，估算腹腔空間的大小。對于小兒肝移植患者，常面臨供肝過大帶來的血流灌注不足及關腹困難而導致流出道梗阻，必要時在后臺將供肝減體積，行單段移植甚至減體積單段移植。②后臺血管重建時，若肝靜脈開口過短，可以加用尸肝血管整形重建后再行吻合，切忌勉強吻合，將受者肝靜脈開口擴大為大的三角口或關閉受者肝靜脈，直接在下腔靜脈前壁重新開口，流出道梗阻的發生率會明顯降低[19-20]。③腔靜脈與肝靜脈吻合口，其腔靜脈開口，盡量保持受者腔靜脈后壁完整，否則術后容易導致腔靜脈扭曲。④吻合完成后注意觀察血管有無扭曲，可將供肝通過鐮狀韌帶與腹壁相固定，如果供肝因右側空間過大易扭轉，必要時可以放置水囊支撐，術后待供肝體積增大及腹腔位置相對固定后逐步抽出水囊中的水，關腹后采用術中超聲監測移植肝血流。⑤術后早期采用超聲監測移植肝血流及觀察腹腔引流液、胸水、尿量等指標，若懷疑流出道梗阻需及時檢查以確診。
總之，在肝移植術后早期，若出現不明原因的肝功能波動，一定需要排除血管并發癥，若不及時處理，其將影響患者近期以及遠期效果。
血管吻合是肝臟移植最主要的手術步驟，吻合的血管有肝動脈、門靜脈及肝靜脈。肝移植術后血管并發癥是術后常見的外科并發癥，其可以直接影響移植物以及患者的近期及遠期存活。早期最常見的并發癥有肝動脈血栓、門靜脈血栓及流出道梗阻，現將其在兒童肝移植中的特點總結如下。
1 肝動脈血栓
肝動脈血栓是兒童肝移植術后早期常見的外科并發癥之一，也是導致移植肝功能喪失和受者死亡的主要原因。在20世紀80年代肝移植發展的早期，匹茲堡兒童醫學中心[1]報道的兒童肝移植術后肝動脈血栓發生率高達42%。隨著移植技術的進步，肝動脈血栓發生率明顯降低。Bekker等[2]進行的薈萃分析顯示，從1993～2006年，兒童肝移植術后肝動脈血栓發生率為3.8%，這較之前明顯降低。
肝移植術后肝動脈血栓形成的主要危險因素[3]見表 1。總體來說，尸體供肝的風險較活體供肝風險高，低體重患兒術后肝動脈血栓形成風險較高，其他的包括動脈變異等。近年來，我國臨床上使用兒童死亡后捐獻供肝逐漸增多，兒童死亡后捐獻供肝移植術后肝動脈血栓發生的風險明顯高于活體供肝移植[4]。本中心活體肝移植組受者術后3年存活率達94.4% [5]，兒童死亡后捐獻供肝兒童肝移植1年存活率約91.7%，2組存活效果相當，但是兒童死亡后捐獻供肝其術后肝動脈血栓發生率明顯高于活體肝移植組，肝動脈血栓發生率活體肝移植組為1.3%，而死亡后捐獻肝移植組為18.4%，并且低體重的兒童風險更高，本中心57例接受兒童死亡后捐獻供肝的患兒有12例1歲以下受者，有6例發生肝動脈血栓，發生率高達50%。
表1
肝動脈血栓形成的主要危險因素
關于肝移植術后肝動脈血栓的診斷，超聲監測血流是簡單、實用、無創的監測方法，是目前國內外移植中心監測移植肝血流的主要方法。由于低齡兒童肝動脈比較細，行數字減影血管造影或者CT檢查需要麻醉，同時操作相對繁瑣，且肝動脈血栓主要發生在術后早期，過多有創操作會無形中增加風險。本中心主要采用彩色多普勒超聲聯合超聲造影來診斷肝動脈血栓，臨床驗證其診斷準確率為100%，并且可以反復操作驗證，能滿足臨床需要，值得推廣[6]。
關于肝動脈血栓的治療，主要的治療方法有手術探查、介入治療、保守治療。肝動脈血栓后如果有肝功能衰竭的表現通常認為是緊急再次移植的手術指征，可見其后果很嚴重。從本中心的經驗[4]來看，對于低體重兒童患者，再手術重新吻合動脈成功率較低，但是肝動脈血栓形成后出現急性肝功能衰竭的可能性小，由于兒童本身肝動脈較細，行介入治療風險亦較高，行保守治療的患者均在7～14 d出現肝動脈再通，除2例出現膽道并發癥及肝臟壞死外，其余患者隨訪半年以上無缺血性膽道病表現。
在肝動脈血栓預防方面，除了常規可以應用抗凝、改善微循環等措施以外，需要注重死亡后捐獻供者的器官維護，盡量避免大劑量血管活性藥物的應用及器官低灌注，在術中游離、吻合肝動脈時盡量避免暴力牽拉，保持動脈內膜的完整性，吻合動脈盡量選擇內徑相匹配的動脈，由熟練掌握顯微外科技術的醫師進行吻合，可以使用手術放大鏡或者手術顯微鏡，血管吻合建議采用間斷吻合，二次熱缺血時間不宜過長，吻合完成后擺放勿打折，并且術中行超聲監測。自2015年1月后本中心在以上基礎上，對于兒童死亡后捐獻供肝修整完成后，將重組組織型纖溶酶原激活劑以0.5 mg/100 g（肝重量）行供肝動脈灌注，注射完成后用動脈夾夾住，保留20 min，門靜脈吻合完成再開放，能降低肝移植術后肝動脈血栓的發生率。
2 門靜脈血栓
Diamond等[7]比較了672例兒童死亡后捐獻尸肝移植和197例活體兒童肝移植，術后門靜脈血栓形成發生率尸肝移植組為5.2%，而活體肝移植組為13.7%，活體肝移植組明顯高于尸肝移植組。門靜脈血栓形成后，若合并肝動脈血栓將引起急性肝功能衰竭，需積極處理，后期容易造成門靜脈高壓、消化道出血、脾大、脾亢等并發癥[8]。
肝移植術后早期門靜脈血栓形成的原因有：①術前受者已存在門靜脈血栓或門靜脈壁病變，血管內皮本身不光滑或取栓過程造成的門靜脈血管內皮損傷，UNOS 2001～2007年數據[9]等待名單上5 087例等待患者中有70例（1.4%）患兒合并門靜脈血栓，3 630例術后的患兒有134例（3.4%）并發門靜脈血栓，門靜脈血栓不增加等待患兒的死亡率，但卻是術后患兒死亡的獨立危險因素。②供、受者門靜脈口徑不匹配，門靜脈吻合不當造成的狹窄、扭曲。③存在自然形成的門腔分流，門靜脈血流減少，易于形成血栓。④患兒術前合并門靜脈血栓或者門靜脈發育不良，門靜脈管腔很細。通過多因素分析[10]發現，血管移植物搭橋是活體肝移植術后門靜脈血栓形成的獨立危險因素。⑤Ou等[11]研究發現，在活體肝移植中，門靜脈管徑較細、流速慢以及動脈低阻力、高流速也是術后門靜脈血栓形成的危險因素。⑥移植物體積偏大、血管扭曲、患兒體重、原發病為膽道閉鎖、術前存在門靜脈血栓等也是門靜脈血栓的危險因素[12-14]。⑦肝移植術后高凝狀態未能及時糾正。很多時候往往多個誘因協同作用導致肝移植術后早期門靜脈血栓形成，使臨床的診斷和術后早期管理變得更為復雜。有時雖然術后常規預防性用藥抗凝治療，門靜脈血栓仍難以完全避免。
肝移植術后早期，采用多普勒超聲監測血流十分必要，是監測肝移植術后移植肝血流狀況重要及首選的方法，診斷門靜脈血栓的準確率很高，有經驗的超聲科醫生可以準確測量吻合口的直徑，如果可疑，也可以進一步通過超聲造影證實。腹部強化CT加上3D重建技術可以清晰地顯示門靜脈主干及脾靜脈、冠狀靜脈和腸系膜上靜脈、分流血管等，一旦門靜脈血栓診斷成立，應立即進行處理。
門靜脈血栓形成后主要的處理方法有：急診手術處理，術中取栓，再吻合，術后給予抗凝處理，保守治療相對效果較差。有報道口服華法林后其血栓消失，對于門靜脈血栓持續存在的患者，特別是術后早期，需警惕肝動脈血流，如果合并肝動脈血栓形成，將導致急性肝功能衰竭。門靜脈血栓遠期的直接后果是門靜脈高壓表現，患者可能出現反復消化道出血。
肝移植術后門靜脈血栓預防的主要有幾點：①術前仔細評估受者門靜脈條件，對于門靜脈直徑小于5 mm的活體肝移植患者需備間置血管。②術中對于門靜脈主干條件不好的患者，可以將門靜脈游離至脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合處，用匯合處進行吻合。③術中可以門靜脈吻合切面采用斜切面，增大吻合口口徑。④門靜脈長度切忌過短，術中留置“生長因子”，口徑較細的門靜脈可以采用間斷吻合。⑤術后給予抗凝治療，預防血栓形成。⑥超聲監測門靜脈吻合血流速度過快的患者需要排除是否有門靜脈吻合口狹窄，對于吻合口狹窄的患者，如果有門靜脈高壓的表現，可以采用球囊擴張，置放門靜脈支架等。⑦術中血流不滿意者，應注意分流血管的處理，有的中心在以上處理后還不滿意的情況下直接置放門靜脈支架，目前臨床療效滿意。
3 流出道梗阻
兒童肝移植術后流出道梗阻主要發生于活體肝移植、劈離式肝移植等部分移植物行背馱式肝移植的患兒，而行經典的原位肝移植患兒很少出現。急性流出道梗阻往往需要開腹糾正，晚期出現的流出道梗阻臨床上以肝功能異常和大量腹水為多見，通過血管造影、測壓可以確診，其發生率在每個中心報道不一樣，與技術相關，為0～28% [15]。
根據其狹窄梗阻的位置不同，在臨床上表現不一樣，若為吻合口狹窄，下腔靜脈通暢，主要表現為早期不明原因的腹腔引流液增加、肝腫脹、門靜脈高壓，往往合并腹壁靜脈及食管胃底靜脈曲張及消化道癥狀；若梗阻部位在腔靜脈，可能出現腎功能損害、雙下肢及會陰部水腫；若狹窄部位較高，膈靜脈回流不暢時可出現頑固性胸腔積液。若時間過長，肝臟長期淤血導致肝竇擴張，致肝功能異常，臨床上往往鑒別較困難，可致肝功能衰竭需行再次肝臟移植。
目前診斷的主要方法為腹部超聲、強化CT或者MRI、腔靜脈血管造影以明確診斷。腹部超聲主要表現為吻合口狹窄及流速偏快，肝靜脈帶狀頻譜，肝臟腫脹，門靜脈流速偏慢，腹腔積液增加。強化CT或者MRI可以進一步明確狹窄的部位，而診斷的金標準是行腔靜脈、肝靜脈造影及監測下腔靜脈、肝靜脈、右心房壓力差，如果壓力差大于3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），可以診斷為流出道梗阻[16]。本中心的經驗為，如果臨床判斷和超聲檢查均符合流出道梗阻的表現可以直接行血管造影。
流出道梗阻常見的原因：①外科技術問題，肝靜脈與腔靜脈吻合口狹窄；肝靜脈過長，血管扭曲。②供肝不匹配，供肝過大，腹腔空間過小。③術后瘢痕形成、鈣化。流出道梗阻根據發生的時間不同可以分為早發型和遲發型，前者發生于術后1個月內，主要與外科技術有關，后者發生于術后1個月后，主要與吻合口瘢痕形成、肝臟生長致血管扭曲有關，其主要臨床表現與布加綜合征有很多相似之處。
流出道梗阻的主要治療方式有藥物、手術及介入治療[17-18]。①當合并肝靜脈流出道梗阻，血流速度較慢，形成血栓風險增加，可加用抗凝藥物。②手術治療主要有重新吻合、分流術、再次移植。③常用的介入治療方法有球囊擴張術、血管支架置入術。對于小兒肝移植受者術后出現肝靜脈流出道梗阻，筆者認為，若為術后早期肝靜脈、腔靜脈扭曲造成的流出道梗阻可以考慮手術治療。對于小兒肝移植患者術后出現流出道梗阻是否置放支架目前仍然有爭議，多認為小兒患者術后生長發育較迅速，若置放支架易脫落，有血栓形成風險，若行再次移植則增加手術難度。筆者認為，行介入治療時首選球囊擴張術，若反復復發再考慮放置支架，球囊擴張術對于吻合口狹窄者效果較好，對于因血管（腔靜脈、肝靜脈）扭曲導致的流出道梗阻的患兒可能效果較差。
兒童肝移植術后流出道梗阻的預防需注意以下幾個方面：①術前充分評估，除測量患兒需要的標準肝重外，同時測量患兒腹腔前后徑及左右徑，估算腹腔空間的大小。對于小兒肝移植患者，常面臨供肝過大帶來的血流灌注不足及關腹困難而導致流出道梗阻，必要時在后臺將供肝減體積，行單段移植甚至減體積單段移植。②后臺血管重建時，若肝靜脈開口過短，可以加用尸肝血管整形重建后再行吻合，切忌勉強吻合，將受者肝靜脈開口擴大為大的三角口或關閉受者肝靜脈，直接在下腔靜脈前壁重新開口，流出道梗阻的發生率會明顯降低[19-20]。③腔靜脈與肝靜脈吻合口，其腔靜脈開口，盡量保持受者腔靜脈后壁完整，否則術后容易導致腔靜脈扭曲。④吻合完成后注意觀察血管有無扭曲，可將供肝通過鐮狀韌帶與腹壁相固定，如果供肝因右側空間過大易扭轉，必要時可以放置水囊支撐，術后待供肝體積增大及腹腔位置相對固定后逐步抽出水囊中的水，關腹后采用術中超聲監測移植肝血流。⑤術后早期采用超聲監測移植肝血流及觀察腹腔引流液、胸水、尿量等指標，若懷疑流出道梗阻需及時檢查以確診。
總之，在肝移植術后早期，若出現不明原因的肝功能波動，一定需要排除血管并發癥，若不及時處理，其將影響患者近期以及遠期效果。
