引用本文： 李麗, 蘇丹, 任東林, 彭慧, 胡邦. 高分辨肛管直腸測壓對肛管括約肌功能障礙的診斷(1例報道). 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(11): 1416-1416. doi: 10.7507/1007-9424.20150370 復制
病例資料 患者，男，46歲，因肛門排便困難伴漏氣、漏便1年入院。1年前因便血在當地診所行痔瘡藥物注射治療術后出現大便排出困難，當地醫院診斷為肛門狹窄并行手術治療，術后癥狀無緩解，并出現肛門控便異常、肛門漏氣和漏便(稀便明顯)，后行肛周疤痕松解術，術后無明顯改善。后入我院就診，門診以“肛門失禁”收入。入院專科檢查：肛周見陳舊性手術疤痕，以6、12點處明顯，肛門無法完全閉合，可由肛門見到部分直腸黏膜，肛周觸及環形瘢痕，肛門僅可探入1指，肛門括約肌緊張度稍差。入院檢查：①肛管增強MRI：肛管左右不對稱，肛管右側肌群明顯較左側薄，正常形態消失，僵硬；內括約肌顯示不清；截石位9～1點處未見外括約肌信號；右側肛管黏膜顯示欠佳，不連續；雙側肛提肌大小、形態及信號未見異常，考慮肛管術后改變，肛管內括約肌及部分外括約肌信號顯示不清。②肛管彩超：肛管正常黏膜回聲消失；肛門內括約肌未見顯示；肛管截石位9～1點位肛管外括約肌回聲中斷，6～9點位肛門外括約肌皮下部未見顯示，其余部分肛管外括約肌形態未見明顯異常。③高分辨肛管直腸測壓：肛管高壓帶長度縮短為1.5 cm（正常范圍2～4 cm）；肛管靜息壓力降低為28.4 mm Hg （正常范圍60～80 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），三維圖像顯示僅在截石位3～9點存在點狀散在分布的靜息壓力，分布不均勻；收縮壓力降低，三維圖像顯示截石位9～1點收縮壓力中斷，1～9點存在收縮壓力，但低于正常；直腸黏膜敏感性降低；直腸肛管抑制反射可以引出（圖 1）；模擬排便時，肛管壓力反而增加到55.4 mm Hg，肛管矛盾收縮，直腸推進力不足。
圖1
肛管靜息壓力及收縮壓力的高分辨三維測壓圖譜(靜息壓指靜止狀態時期肛管壓力分布，收縮壓指用力收縮時肛管壓力分布)。白色箭頭指壓力帶缺損區域。1A：靜息壓力；1B：收縮壓力
討論 肛管增強MRI和彩超只能從形態學方面提示肛管結構的完整性，提示黏膜、肌肉等的缺失情況。高分辨肛管直腸測壓不單提示了結構的完整性，更進一步是從功能學方面提示肛管機能的完整性。高分辨肛管直腸測壓的肛管靜息壓力主要評估肛門內括約肌的功能狀態、維持靜止狀態時的持便控便能力，肛管收縮壓力主要評估肛門外括約肌及恥骨直腸肌的功能活動。肛門括約肌的損傷可造成大便失禁。本例患者MRI及彩超均提示內括約肌損傷，外括約肌部分殘存，與患者的漏氣漏便（稀便明顯）臨床表現一致，但是二者不能提示損傷的括約肌功能是否仍然完整及程度。高分辨肛管直腸測壓提示患者靜息壓力可以達到28.4 mm Hg，
仍然存在部分靜息持便功能，可見它們在對括約肌功能障礙的診斷方面互相補充。模擬排便時肛管壓力不降反增的矛盾收縮進一步說明了為什么排便不好，提示可以通過生物反饋手段訓練括約肌，糾正其功能的不協調，從而達到改善排便的目的，而不是一定要進行手術修復損傷的括約肌；另外，高分辨測壓系統能夠對肛周括約肌功能狀態的分布進行地形圖模式描述，損傷位置定位更精確，指導臨床手術及其他保守治療的實施。本例患者的形態學結果示黏膜顯示欠佳，功能學結果顯示黏膜敏感性降低，均有直腸感覺障礙的客觀證據。模擬排便時肛管矛盾收縮，直腸推進力不足，出現功能性排便障礙三型的負壓力梯度，從而影響排便。綜合結果，由于患者的肛周多次手術損傷肛管括約肌從而導致持便控便功能欠佳，黏膜感受器功能下降及肛管矛盾收縮，直腸推進力不足導致排便困難，需要進行專門針對肛門括約肌的生物反饋訓練，增加腸動力，緩解盆底矛盾收縮。經過生物反饋干預，患者的癥狀有所緩解，持便控便能力比預前有所提高。總之，高分辨肛管直腸測壓為肛管括約肌功能障礙診斷與后續干預治療提供了更多的指導信息，提高了治療效果。
病例資料 患者，男，46歲，因肛門排便困難伴漏氣、漏便1年入院。1年前因便血在當地診所行痔瘡藥物注射治療術后出現大便排出困難，當地醫院診斷為肛門狹窄并行手術治療，術后癥狀無緩解，并出現肛門控便異常、肛門漏氣和漏便(稀便明顯)，后行肛周疤痕松解術，術后無明顯改善。后入我院就診，門診以“肛門失禁”收入。入院專科檢查：肛周見陳舊性手術疤痕，以6、12點處明顯，肛門無法完全閉合，可由肛門見到部分直腸黏膜，肛周觸及環形瘢痕，肛門僅可探入1指，肛門括約肌緊張度稍差。入院檢查：①肛管增強MRI：肛管左右不對稱，肛管右側肌群明顯較左側薄，正常形態消失，僵硬；內括約肌顯示不清；截石位9～1點處未見外括約肌信號；右側肛管黏膜顯示欠佳，不連續；雙側肛提肌大小、形態及信號未見異常，考慮肛管術后改變，肛管內括約肌及部分外括約肌信號顯示不清。②肛管彩超：肛管正常黏膜回聲消失；肛門內括約肌未見顯示；肛管截石位9～1點位肛管外括約肌回聲中斷，6～9點位肛門外括約肌皮下部未見顯示，其余部分肛管外括約肌形態未見明顯異常。③高分辨肛管直腸測壓：肛管高壓帶長度縮短為1.5 cm（正常范圍2～4 cm）；肛管靜息壓力降低為28.4 mm Hg （正常范圍60～80 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），三維圖像顯示僅在截石位3～9點存在點狀散在分布的靜息壓力，分布不均勻；收縮壓力降低，三維圖像顯示截石位9～1點收縮壓力中斷，1～9點存在收縮壓力，但低于正常；直腸黏膜敏感性降低；直腸肛管抑制反射可以引出（圖 1）；模擬排便時，肛管壓力反而增加到55.4 mm Hg，肛管矛盾收縮，直腸推進力不足。
圖1
肛管靜息壓力及收縮壓力的高分辨三維測壓圖譜(靜息壓指靜止狀態時期肛管壓力分布，收縮壓指用力收縮時肛管壓力分布)。白色箭頭指壓力帶缺損區域。1A：靜息壓力；1B：收縮壓力
討論 肛管增強MRI和彩超只能從形態學方面提示肛管結構的完整性，提示黏膜、肌肉等的缺失情況。高分辨肛管直腸測壓不單提示了結構的完整性，更進一步是從功能學方面提示肛管機能的完整性。高分辨肛管直腸測壓的肛管靜息壓力主要評估肛門內括約肌的功能狀態、維持靜止狀態時的持便控便能力，肛管收縮壓力主要評估肛門外括約肌及恥骨直腸肌的功能活動。肛門括約肌的損傷可造成大便失禁。本例患者MRI及彩超均提示內括約肌損傷，外括約肌部分殘存，與患者的漏氣漏便（稀便明顯）臨床表現一致，但是二者不能提示損傷的括約肌功能是否仍然完整及程度。高分辨肛管直腸測壓提示患者靜息壓力可以達到28.4 mm Hg，
仍然存在部分靜息持便功能，可見它們在對括約肌功能障礙的診斷方面互相補充。模擬排便時肛管壓力不降反增的矛盾收縮進一步說明了為什么排便不好，提示可以通過生物反饋手段訓練括約肌，糾正其功能的不協調，從而達到改善排便的目的，而不是一定要進行手術修復損傷的括約肌；另外，高分辨測壓系統能夠對肛周括約肌功能狀態的分布進行地形圖模式描述，損傷位置定位更精確，指導臨床手術及其他保守治療的實施。本例患者的形態學結果示黏膜顯示欠佳，功能學結果顯示黏膜敏感性降低，均有直腸感覺障礙的客觀證據。模擬排便時肛管矛盾收縮，直腸推進力不足，出現功能性排便障礙三型的負壓力梯度，從而影響排便。綜合結果，由于患者的肛周多次手術損傷肛管括約肌從而導致持便控便功能欠佳，黏膜感受器功能下降及肛管矛盾收縮，直腸推進力不足導致排便困難，需要進行專門針對肛門括約肌的生物反饋訓練，增加腸動力，緩解盆底矛盾收縮。經過生物反饋干預，患者的癥狀有所緩解，持便控便能力比預前有所提高。總之，高分辨肛管直腸測壓為肛管括約肌功能障礙診斷與后續干預治療提供了更多的指導信息，提高了治療效果。
