引用本文： 馬成志, 孫巖. 3D Max標準型補片和輕量型補片在腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術中應用的對照研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(11): 1347-1350. doi: 10.7507/1007-9424.20150350 復制
目前，開放手術或腹腔鏡手術時使用疝修補材料加強腹壁的無張力疝修補術越來越普遍，甚至在許多國家已經成為標準的治療方案。研究[1-2]表明，腹腔鏡疝修補術在術后疼痛及恢復方面優于開放手術, 有損傷小、疼痛輕、恢復快、并發癥少、復發率低、不易損傷神經等優點[3-6]。腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術是最常用的腹腔鏡腹股溝疝修補術式，已廣泛開展[7-8]，特別是對于熟練度較差的外科醫生，也是首先推薦經腹腹膜前疝修補術[9]。疝修補材料的選擇及用量十分大，促進了近幾年疝修補材料的快速進展。已有大量的研究[10-13]證明，3D Max補片是專用于腹腔鏡下腹股溝疝修補的三維立體補片，它具有符合人體結構的外形和記憶功能，邊緣加固，便于放置，這也就縮短了手術時間[14]；且目前研究[15]證明，采用腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術術中補片自固定方式，有利于降低手術難度，節約治療費用，減輕患者的疼痛感，故此次患者均為補片自固定方式。本研究總結了2013年5月至2014年5月期間我院應用3D Max輕量型補片及標準型補片治療腹股溝疝147例患者的臨床資料，通過對比分析，意在了解3D Max輕量型補片在臨床應用的安全性、有效性及其穩定性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013年5月至2014年5月期間在哈爾濱醫科大學附屬第一、第二、第四醫院接受經腹腹膜前疝修補術手術的腹股溝疝患者147例，其中男122例，女25例；年齡23～71歲，（53.57±8.16）歲，剔除合并心、肺、肝、腎功能不全、惡性疾病及復發疝患者。其中斜疝103例，直疝44例；單側疝135例，雙側疝12例。疝分型按中華醫學會疝和腹壁外科學組[16]2004年1月制定的成人腹股溝疝股疝手術治療方案（修訂稿）中的分型法，其中Ⅰ型23例，Ⅱ型113例，Ⅲ型11例。其中采用3D Max輕量型補片作為填充材料的患者75例（觀察組），采用標準型補片作為填充材料的患者72例（對照組）。2組患者在性別、年齡及疝的類型方面的差異無統計學意義，具有可比性，見表 1。
表1
2組患者術前一般資料比較
1.2 手術方法
1.2.1 手術前準備
所有患者均采用全身靜脈麻醉方式，取頭低腳高15°～20°仰臥位。建立氣腹，維持氣腹壓12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），于臍正中置入10 mm Trocar作為觀察孔，置入腹腔鏡。在腹腔鏡監視下，臍上約于腹直肌旁左右兩側各置入1個5 mm Trocar作為操作孔。所有患者術前均未預防性應用抗生素。
1.2.2 建立腹膜前間隙并置入3D Max補片
①于疝環上緣2 cm處橫向弧形切開腹膜，游離腹膜前間隙，并顯露腹壁下血管、精索、恥骨聯合、髂恥束、Cooper韌帶等，仔細分辨并游離疝囊的邊緣（圖 1）。術中應注意勿傷及髂血管、死亡冠血管及恥骨后靜脈叢血管，以免造成出血而影響術野，甚至危及患者的生命。②腹膜前間隙建立后，經臍部觀察孔置入補片，并將其在腹膜前間隙內展平，要求補片完全覆蓋肌恥骨孔區，見圖 2。
圖1
示術中各組織解剖學關系??圖 2??示術中補片放置后自固定示意圖??圖 3??示術中腹膜縫合后示意圖
1.2.3 補片自固定并關閉腹膜
在補片置入后，給予自固定方式，調節氣腹壓力至6～8 mm Hg（較低的氣腹壓可減少腹膜間的張力，有利于縫合，防止腹膜撕脫），在腹腔鏡的監視下以3.0可吸收線進行連續縫合，關閉腹膜（圖 3）。
1.3 觀察指標及術后隨訪
1.3.1 手術時間
從切開皮膚到Trocar口縫合完畢的時間，以分鐘（min）為單位。
1.3.2 術中出血量
從手術開始到結束的出血量，以毫升（mL）為單位。
1.3.3 術后早期離床活動時間
患者第1次離床活動時間距離手術結束時間的間隔，以小時（h）為單位。
1.3.4 術后疼痛及異物感
分別于患者術后第2 d、第1個月、第6個月記錄患者發生疼痛的程度及異物感（評分越高，異物感越強），術后疼痛的評判采用視覺模擬評分法（VAS）[17]。
1.3.5 術后并發癥
在6個月的隨訪時間內，記錄與所施行的手術有關的并發癥，包括血腫、尿潴留、切口周圍積液等。
1.3.6 住院時間
患者從入院到出院的總時間，以天（d）為單位。
1.3.7 住院費用
患者住院期間用于治療的總費用，以出院清單為準，以萬元為單位。
1.4 統計學方法
所有資料均使用SPSS 17.0統計軟件分析。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
觀察組和對照組的平均手術時間、平均術后離床活動時間、平均術中出血量、平均住院時間及平均住院費用比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。術后2 d時，觀察組的術后疼痛評分略低于對照組，但2組間比較差異無統計學意義（P=0.132）；術后1個月及術后6個月時，觀察組的術后疼痛評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P=0.031、P=0.018），見表 2。本組患者平均隨訪6個月，2組均無并發癥及疝復發。
表2
觀察組和對照組術后數據比較（3 討論
老年人主要因機體退化而引起肌肉萎縮、腹壁薄弱，尤其是腹股溝區，為疝的產生創造了條件；同時，有大部分老年人伴咳喘、便秘、排尿困難等慢性疾病，導致腹內壓力相對升高，為疝的產生給予了動力[18]。大量[19-22]文獻證明，輕量型補片具有超薄、輕質、孔隙大、柔韌度高等特點，在置入人體后會減少結締組織的生成，增加腹壁游離度，炎癥反應也比較少。
3.1 輕量型補片的安全性
通過Laplace公式計算出的人體腹壁的最大張力強度是16 N/cm，而輕量型補片的強度已高達38 N/cm，足夠滿足閉合腹壁缺損、抵抗腹壁機械強度的生理需要。在腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術術中使用輕量型補片不會降低修補的力度，亦不會影響疝的復發[23]。因為輕量型補片具有網孔標準大的特點，從而減少了術后傷口處因摩擦而產生的液體，達到一定程度減少或緩解炎癥的作用；同時在腹腔鏡下手術，視野較為清晰，利于手術醫師的定位，補片放置相對準確，減少了因補片的滑動及腹膜縫合過程中對患者造成的副損傷、不適感及術后疝的復發。國外研究[24]證實，輕量型補片能夠有效地減輕患者術后的異物感。雖然本研究兩種補片均未發現疝復發的患者，但國外有文獻[25]報道經腹腹膜前疝修補術術后疝復發率為1.7%，分析其主要原因為：疝補片下滑、補片移動、補片感染等。然而輕量型補片對術后疝復發的影響還存在不同的爭議，其最終結果尚需要大規模長時間的隨訪研究來驗證。
3.2 輕量型補片的有效性
經腹腹膜前疝修補術術后引起的手術區域不適及疼痛越來越受到國內外學者的重視。3D Max輕量型補片不需要釘合，置入修補區后靠腹腔壓力及臟器的擠壓自動展平，不容易引起卷曲，從而減少了因手術釘合造成的術后疼痛；輕量型補片質量輕且柔軟性較強，對于遠期術區異物感的預防起到決定性作用[26-27]。程韜等[28]關于輕量型補片與標準型補片的meta分析結果顯示，輕量型補片組術后慢性疼痛（12個月或更長）的發生率明顯低于標準型補片。本研究結果也看到，術后1個月和6個月時觀察組術后疼痛評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P值分別為0.031、0.018）。另外，腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術術相對于傳統開腹經腹腹膜前疝修補術術來說，創口小、易恢復、患者痛苦少等特點[29]，這也成為有效且術后疼痛較輕的原因之一。
3.3 成本
從本研究中通過回顧患者手術過程、早期檢測和遠期的隨訪結果可見，輕量型補片在住院費用方面稍高于標準型補片，分析其原因可能為輕量型補片由聚糖乳糖和聚丙烯組成，相比標準型補片，它均由單絲聚丙烯編制而成，是一種不可吸收的高分子材料，故可能因為補片材質原因導致住院總費用稍高于對照組，但其差異并無統計學意義（P > 0.05）。
綜合本研究的結果可見，觀察組（輕量型補片）的臨床效果要優于對照組（標準型補片），從而說明輕量型補片在腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術術中應用是安全、有效及穩定的。
目前，開放手術或腹腔鏡手術時使用疝修補材料加強腹壁的無張力疝修補術越來越普遍，甚至在許多國家已經成為標準的治療方案。研究[1-2]表明，腹腔鏡疝修補術在術后疼痛及恢復方面優于開放手術, 有損傷小、疼痛輕、恢復快、并發癥少、復發率低、不易損傷神經等優點[3-6]。腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術是最常用的腹腔鏡腹股溝疝修補術式，已廣泛開展[7-8]，特別是對于熟練度較差的外科醫生，也是首先推薦經腹腹膜前疝修補術[9]。疝修補材料的選擇及用量十分大，促進了近幾年疝修補材料的快速進展。已有大量的研究[10-13]證明，3D Max補片是專用于腹腔鏡下腹股溝疝修補的三維立體補片，它具有符合人體結構的外形和記憶功能，邊緣加固，便于放置，這也就縮短了手術時間[14]；且目前研究[15]證明，采用腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術術中補片自固定方式，有利于降低手術難度，節約治療費用，減輕患者的疼痛感，故此次患者均為補片自固定方式。本研究總結了2013年5月至2014年5月期間我院應用3D Max輕量型補片及標準型補片治療腹股溝疝147例患者的臨床資料，通過對比分析，意在了解3D Max輕量型補片在臨床應用的安全性、有效性及其穩定性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013年5月至2014年5月期間在哈爾濱醫科大學附屬第一、第二、第四醫院接受經腹腹膜前疝修補術手術的腹股溝疝患者147例，其中男122例，女25例；年齡23～71歲，（53.57±8.16）歲，剔除合并心、肺、肝、腎功能不全、惡性疾病及復發疝患者。其中斜疝103例，直疝44例；單側疝135例，雙側疝12例。疝分型按中華醫學會疝和腹壁外科學組[16]2004年1月制定的成人腹股溝疝股疝手術治療方案（修訂稿）中的分型法，其中Ⅰ型23例，Ⅱ型113例，Ⅲ型11例。其中采用3D Max輕量型補片作為填充材料的患者75例（觀察組），采用標準型補片作為填充材料的患者72例（對照組）。2組患者在性別、年齡及疝的類型方面的差異無統計學意義，具有可比性，見表 1。
表1
2組患者術前一般資料比較
1.2 手術方法
1.2.1 手術前準備
所有患者均采用全身靜脈麻醉方式，取頭低腳高15°～20°仰臥位。建立氣腹，維持氣腹壓12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），于臍正中置入10 mm Trocar作為觀察孔，置入腹腔鏡。在腹腔鏡監視下，臍上約于腹直肌旁左右兩側各置入1個5 mm Trocar作為操作孔。所有患者術前均未預防性應用抗生素。
1.2.2 建立腹膜前間隙并置入3D Max補片
①于疝環上緣2 cm處橫向弧形切開腹膜，游離腹膜前間隙，并顯露腹壁下血管、精索、恥骨聯合、髂恥束、Cooper韌帶等，仔細分辨并游離疝囊的邊緣（圖 1）。術中應注意勿傷及髂血管、死亡冠血管及恥骨后靜脈叢血管，以免造成出血而影響術野，甚至危及患者的生命。②腹膜前間隙建立后，經臍部觀察孔置入補片，并將其在腹膜前間隙內展平，要求補片完全覆蓋肌恥骨孔區，見圖 2。
圖1
示術中各組織解剖學關系??圖 2??示術中補片放置后自固定示意圖??圖 3??示術中腹膜縫合后示意圖
1.2.3 補片自固定并關閉腹膜
在補片置入后，給予自固定方式，調節氣腹壓力至6～8 mm Hg（較低的氣腹壓可減少腹膜間的張力，有利于縫合，防止腹膜撕脫），在腹腔鏡的監視下以3.0可吸收線進行連續縫合，關閉腹膜（圖 3）。
1.3 觀察指標及術后隨訪
1.3.1 手術時間
從切開皮膚到Trocar口縫合完畢的時間，以分鐘（min）為單位。
1.3.2 術中出血量
從手術開始到結束的出血量，以毫升（mL）為單位。
1.3.3 術后早期離床活動時間
患者第1次離床活動時間距離手術結束時間的間隔，以小時（h）為單位。
1.3.4 術后疼痛及異物感
分別于患者術后第2 d、第1個月、第6個月記錄患者發生疼痛的程度及異物感（評分越高，異物感越強），術后疼痛的評判采用視覺模擬評分法（VAS）[17]。
1.3.5 術后并發癥
在6個月的隨訪時間內，記錄與所施行的手術有關的并發癥，包括血腫、尿潴留、切口周圍積液等。
1.3.6 住院時間
患者從入院到出院的總時間，以天（d）為單位。
1.3.7 住院費用
患者住院期間用于治療的總費用，以出院清單為準，以萬元為單位。
1.4 統計學方法
所有資料均使用SPSS 17.0統計軟件分析。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
觀察組和對照組的平均手術時間、平均術后離床活動時間、平均術中出血量、平均住院時間及平均住院費用比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。術后2 d時，觀察組的術后疼痛評分略低于對照組，但2組間比較差異無統計學意義（P=0.132）；術后1個月及術后6個月時，觀察組的術后疼痛評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P=0.031、P=0.018），見表 2。本組患者平均隨訪6個月，2組均無并發癥及疝復發。
表2
觀察組和對照組術后數據比較（3 討論
老年人主要因機體退化而引起肌肉萎縮、腹壁薄弱，尤其是腹股溝區，為疝的產生創造了條件；同時，有大部分老年人伴咳喘、便秘、排尿困難等慢性疾病，導致腹內壓力相對升高，為疝的產生給予了動力[18]。大量[19-22]文獻證明，輕量型補片具有超薄、輕質、孔隙大、柔韌度高等特點，在置入人體后會減少結締組織的生成，增加腹壁游離度，炎癥反應也比較少。
3.1 輕量型補片的安全性
通過Laplace公式計算出的人體腹壁的最大張力強度是16 N/cm，而輕量型補片的強度已高達38 N/cm，足夠滿足閉合腹壁缺損、抵抗腹壁機械強度的生理需要。在腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術術中使用輕量型補片不會降低修補的力度，亦不會影響疝的復發[23]。因為輕量型補片具有網孔標準大的特點，從而減少了術后傷口處因摩擦而產生的液體，達到一定程度減少或緩解炎癥的作用；同時在腹腔鏡下手術，視野較為清晰，利于手術醫師的定位，補片放置相對準確，減少了因補片的滑動及腹膜縫合過程中對患者造成的副損傷、不適感及術后疝的復發。國外研究[24]證實，輕量型補片能夠有效地減輕患者術后的異物感。雖然本研究兩種補片均未發現疝復發的患者，但國外有文獻[25]報道經腹腹膜前疝修補術術后疝復發率為1.7%，分析其主要原因為：疝補片下滑、補片移動、補片感染等。然而輕量型補片對術后疝復發的影響還存在不同的爭議，其最終結果尚需要大規模長時間的隨訪研究來驗證。
3.2 輕量型補片的有效性
經腹腹膜前疝修補術術后引起的手術區域不適及疼痛越來越受到國內外學者的重視。3D Max輕量型補片不需要釘合，置入修補區后靠腹腔壓力及臟器的擠壓自動展平，不容易引起卷曲，從而減少了因手術釘合造成的術后疼痛；輕量型補片質量輕且柔軟性較強，對于遠期術區異物感的預防起到決定性作用[26-27]。程韜等[28]關于輕量型補片與標準型補片的meta分析結果顯示，輕量型補片組術后慢性疼痛（12個月或更長）的發生率明顯低于標準型補片。本研究結果也看到，術后1個月和6個月時觀察組術后疼痛評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P值分別為0.031、0.018）。另外，腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術術相對于傳統開腹經腹腹膜前疝修補術術來說，創口小、易恢復、患者痛苦少等特點[29]，這也成為有效且術后疼痛較輕的原因之一。
3.3 成本
從本研究中通過回顧患者手術過程、早期檢測和遠期的隨訪結果可見，輕量型補片在住院費用方面稍高于標準型補片，分析其原因可能為輕量型補片由聚糖乳糖和聚丙烯組成，相比標準型補片，它均由單絲聚丙烯編制而成，是一種不可吸收的高分子材料，故可能因為補片材質原因導致住院總費用稍高于對照組，但其差異并無統計學意義（P > 0.05）。
綜合本研究的結果可見，觀察組（輕量型補片）的臨床效果要優于對照組（標準型補片），從而說明輕量型補片在腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術術中應用是安全、有效及穩定的。
