引用本文： 劉立剛, 劉務華, 姚鵬飛, 方興中, 李曉鳳, 王巖. ω-3不飽和脂肪酸乳劑在腸外營養中對胃腸道惡性腫瘤術后短期療效的meta分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(11): 1338-1346. doi: 10.7507/1007-9424.20150349 復制
ω-3不飽和脂肪酸乳劑作為腸外免疫營養制劑，不僅提供能量，而且具有免疫調節、器官功能保護等生物效應的療效，已經日益引起臨床的普遍關注。靜脈輸注ω-3不飽和脂肪酸乳劑可以確保胃腸道手術后不能進食的患者快速從靜脈中獲得ω-3不飽和脂肪酸，最快被細胞利用。Chen等[1]的meta分析結果表明，補充ω-3不飽和脂肪酸乳劑在腹部外科手術的腸外營養中是安全、有效的，并且能夠降低手術后感染性并發癥的發生率，縮短住院時間，明顯改善臨床結局。國內外關于ω-3不飽和脂肪酸乳劑在腸外營養中對胃腸道惡性腫瘤術后免疫功能方面療效的臨床隨機對照試驗（RCT）不是很多，其對術后腸外營養的效果仍有爭議。因此，有必要利用meta分析的方法對ω-3不飽和脂肪酸乳劑腸外營養對胃腸道惡性腫瘤術后免疫功能等方面的療效做一客觀評價，為指導臨床應用提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
1.1.1 研究類型
ω-3不飽和脂肪酸乳劑腸外營養制劑對胃腸道惡性腫瘤術后免疫功能影響的RCT、雙盲或單盲的平行隨機研究。
1.1.2 研究對象
①擇期胃腸道惡性腫瘤術后的成人患者。②術前未采取其他治療，包括營養素、放化療等影響免疫功能的治療。③術后禁食水僅給予腸外營養的患者，持續時間5 d以上，2組是等氮、等熱量的比較。④效應指標是有關評價免疫功能的研究。
1.1.3 干預措施
研究組：ω-3不飽和脂肪酸乳劑聯合標準腸外營養；對照組：標準腸外營養。
1.1.4 結局指標
①細胞免疫指標，包括T淋巴細胞亞群CD3、CD4、CD8、CD4/CD8。②體液免疫指標，包括血漿免疫球蛋白IgA、IgG、IgM。③淋巴細胞計數。④細胞因子，包括白介素（IL）-6和腫瘤壞死因子α（TNF-α）。⑤術后感染性并發癥。
1.1.5 排除標準
①非RCT；②非腸外營養的研究；③非胃腸道惡性腫瘤術后的研究；④干預措施不是ω-3不飽和脂肪酸乳劑聯合標準腸外營養；⑤不符合文章相關指標的研究。
1.2 檢索策略
采用主題詞和關鍵詞檢索。①英文檢索詞：“fish oil”、or“FO”or“omega-3 fatty acid* or“n-3 polyunsaturated fatty acid”，“emulsion*”or“intravenous”or“parenteral nutrition”or“TPN”，“gastrointestinal neoplasms”or“gastric cancer”or“esophageal cancer”or“colorectal cancer”or“operation*”or“postoperative”，“immunomodulation”。②中文檢索詞：“ω-3不飽和脂肪酸”、“ω-3脂肪酸乳劑”、“魚油脂肪乳”、“魚油”、“胃腸道惡性腫瘤”、“胃癌”、“食管癌”、“結直腸癌”、“手術后”、“免疫功能”。所有檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式。檢索PubMed、Embase、Scopus、Cochrane Library、中國知網（CNKI）、維普、萬方數據庫等中英文數據庫，檢索時間均從建庫至2015年1月。
1.3 文獻篩選、資料提取及研究質量評價
1.3.1 文獻篩選
主要研究者對文獻進行檢索，對符合納入標準的研究進行資料提取。由2位分別獨立完成資料提取并建立數據提取表，當雙方的意見存在分歧時，通過請本研究的其他3位研究者參加討論、解決分歧。
1.3.2 資料提取
資料提取的內容包括：①文獻基本特征：作者、發表時間、研究類型；②文獻研究對象的基本特征：樣本量，手術類型，劑量，術后干預時間；③結局指標；④方法學質量。若臨床試驗文獻的資料不全，盡可能與原作者聯系獲取。
1.3.3 研究質量評價
納入的文獻依據Cochrane協作網提供的評價手冊5.0.1 RCT進行質量評價。采取6項質量評價標準：①隨機方法；②隱蔽分組；③盲法；④不完整數據報告；⑤選擇報道結果；⑥其他選擇性偏倚。對每項指標采用“是”（低度偏倚）、“不清楚”、“否”（高度偏倚）進行評定。
1.4 統計學方法
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行meta分析。對連續性變量采用加權均數差（WMD）對免疫功能指標進行描述，對于分類變量采用比值比（OR）對術后感染性并發癥發生率進行描述，并計算95%的可信區間（95% CI），采用χ2檢驗分析各研究結果間的統計學異質性，當各研究間存在統計學同質性（P > 0.1，I2 < 50%），則采用固定效應模型進行meta分析；若各研究間存在統計學異質性（P≤0.1，I2≥50%），則采用隨機效應模型進行meta分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
檢索到相關文獻269篇，嚴格按照納入和排除標準進行篩選，最后納入16篇隨機對照試驗[2-17]，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
納入的研究總計1 019例患者，研究組511例，對照組508例。納入的16項研究中均行胃腸道惡性腫瘤手術，術后禁食水，連續5 d以上給予全腸外營養與添加ω-3不飽和脂肪酸乳劑進行隨機對照研究，術后檢測免疫功能相關指標及計算感染性并發癥的發生率。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的質量評價
根據Cochrane協作網提供的文獻質量評價方式對納入文獻進行質量評價，結果見表 2。所有16個研究均報道采用“隨機分組”，4項研究通過計算機軟件順序隨機分組[3, 7, 11, 15]，1項研究采用信封法隱蔽分組[5]，2項研究按隨機數字表法分組[12, 16]，其余研究均未報道具體的隨機方法[2, 4, 6, 8-10, 13-14, 17]。此外，11項研究均未報道是否采用隱蔽分組[2, 4, 6, 8-10, 12-14, 16-17]。3項研究報道采用雙盲[3, 7, 11]，1項研究報道采用單盲[15]。結果有4項研究[3, 7, 11, 15]為風險低、偏倚小，文獻質量高。
表2
納入研究的質量評價
2.4 meta分析結果
2.4.1 對細胞免疫（T淋巴細胞亞群）的影響
有2項研究[7, 14]報道T淋巴細胞亞群描述時采用了中位數和四分位數間距，故排除這2項研究的結果。①有8項研究[2-3, 5, 10, 13, 15-17]報道了ω-3不飽和脂肪酸對CD3細胞比例的影響，各項研究間有統計學異質性（P < 0.000 01，I2=84%），采取隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異有統計學意義〔WMD=6.09，95% CI（2.40，9.77），P=0.001〕，見圖 2。②有11項研究[3-5, 9-13, 15-17]報道了ω-3不飽和脂肪酸對CD4細胞比例的影響，各項研究間有統計學異質性（P < 0.000 01，I2=84%），采取隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異有統計學意義〔WMD=5.25，95% CI（3.30，7.20），P < 0.000 01〕，見圖 3。③有10項研究[3-5, 9, 11-13, 15-17]報道了ω-3不飽和脂肪酸對CD8細胞比例的影響，各項研究間有統計學異質性（P=0.07，I2=44%），采取隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異無統計學意義〔WMD=-0.59，95% CI（-1.67，0.49），P=0.28〕，見圖 4。④有12項研究[2-5, 8, 10-13, 15-17]報道了ω-3不飽和脂肪酸對CD4/CD8細胞比例的影響，各項研究間有統計學異質性（P < 0.000 01，I2=85%），采取隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異有統計學意義〔WMD=0.40，95% CI（0.22，0.58），P < 0.000 1〕，見圖 5。
圖2
ω-3不飽和脂肪酸對CD3細胞影響的meta分析結果
圖3
ω-3不飽和脂肪酸對CD4細胞影響的meta分析結果
圖4
ω-3不飽和脂肪酸對CD8細胞影響的meta分析結果
圖5
ω-3不飽和脂肪酸對CD4/CD8細胞影響的meta分析結果
2.4.2 對體液免疫（免疫球蛋白）的影響
①有6項研究[2, 4, 6, 9-10, 12]報道了ω-3不飽和脂肪酸對免疫球蛋白IgA的影響，各項研究間有統計學異質性（P < 0.000 1，I2=82%），采取隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異有統計學意義〔WMD=0.56，95% CI（0.36，0.77），P < 0.000 01〕，見圖 6。②有6項研究[2, 4, 6, 9-10, 12]報道了ω-3不飽和脂肪酸對免疫球蛋白IgM的影響，各項研究間有統計學異質性（P < 0.000 01，I2=99%），采取隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異無統計學意義〔WMD=0.66，95% CI（-0.34，1.65），P=0.19〕，見圖 7。③有5項研究[2, 4, 6, 9, 12]報道了ω-3不飽和脂肪酸對免疫球蛋白IgG的影響，各項研究間有統計學異質性（P < 0.000 01，I2=96%），采取隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異有統計學意義〔WMD=2.88，95% CI（0.63，5.13），P=0.01〕，見圖 8。
圖6
ω-3不飽和脂肪酸對IgA影響的meta分析結果
圖7
ω-3不飽和脂肪酸對IgM影響的meta分析結果
圖8
ω-3不飽和脂肪酸對IgG影響的meta分析結果
2.4.3 對淋巴細胞計數的影響
有4項研究[6, 12, 15, 17]報道了ω-3不飽和脂肪酸對淋巴細胞計數的影響，各項研究間有統計學異質性（P=0.07，I2=58%），采取隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異有統計學意義〔WMD=0.27，95% CI（0.10，0.43），P=0.002〕，見圖 9。
圖9
ω-3不飽和脂肪酸對淋巴細胞計數影響的meta分析結果
對細胞因子的影響
有1項研究[7]報道細胞因子的描述采用了中位數，故排除這1項研究的結果。①有8項研究[3-4, 8-9, 11, 13, 15, 17]報道了ω-3不飽和脂肪酸對IL-6的影響，各項研究間有統計學異質性（P < 0.000 01，I2=97%），采取隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異有統計學意義〔WMD=-16.75，95% CI（-25.00，-8.50），P < 0.000 1〕，見圖 10。②有7項研究[3-4, 8-9, 11, 15, 17]報道了ω-3不飽和脂肪酸對TNF-α的影響，各項研究間有統計學異質性（P < 0.000 01，I2=85%），采取隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異有統計學意義〔WMD=-6.25，95% CI（-10.55，-1.95），P=0.004〕，見圖 11。
圖10
ω-3不飽和脂肪酸對IL-6影響的meta分析結果
圖11
ω-3不飽和脂肪酸對TNF-α影響的meta分析結果
2.4.5 對感染性并發癥發生率的影響
有8項研究[2-4, 7-8, 11, 15, 17]報道了ω-3不飽和脂肪酸對感染性并發癥發生率的影響，各項研究間無統計學異質性（P=0.98，I2=0），采取固定效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異有統計學意義〔OR=0.36，95% CI（0.20，0.66），P=0.000 8〕，見圖 12。
圖12
ω-3不飽和脂肪酸對感染性并發癥發生率影響的meta分析結果
3 討論
胃腸道惡性腫瘤的患者都會受到營養不良、消化功能障礙、腫瘤慢性消耗的影響，術前患者的營養狀況及免疫功能都有不同程度的消耗，同時還要經受胃腸道腫瘤根治切除手術、手術創傷、應激、輸血等，這些都會使機體免疫功能抑制或下降，而腫瘤組織本身也會造成對機體免疫功能的抑制，同時全腸外營養可增加感染并發癥及住院死亡率的發生，相關因素主要是免疫抑制[18-20]。因此，術后早期不但要進行合理的營養支持，而且應該添加免疫營養素以增強機體免疫功能和提高全身免疫狀況，這對胃腸道惡性腫瘤術后的恢復及預后是至關重要的。
ω-3不飽和脂肪酸的有效成分主要是指從魚油里提取所得，在人體內不能合成，屬于必需脂肪酸，其主要成分為二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA），EPA和DHA可通過與花生四烯酸的競爭而增加細胞膜磷脂ω-3成分，從而競爭性抑制花生四烯酸來源的二十烷類炎性介質，減輕炎性反應，并調節機體內一系列細胞因子、黏附分子、淋巴細胞的增殖、抗原提呈細胞、自然殺傷細胞等免疫因素的水平，從而導致增強免疫功能的作用[21]。研究[22-23]表明，ω-3不飽和脂肪酸通過改變T淋巴細胞膜的脂質雙分子層的組成，影響細胞膜的流動性和膜上受體的空間構象，進而影響T淋巴細胞功能，提高機體免疫功能。
通過meta分析的方法，對胃腸道惡性腫瘤術后早期應用ω-3不飽和脂肪酸乳劑聯合全腸外營養在免疫功能方面的療效進行了分析，結果顯示，術后持續至少5 d應用ω-3不飽和脂肪酸乳劑，研究中劑量是0.2 g（kg/d）或100 mL/10 g對胃腸道惡性腫瘤術后患者體內T淋巴亞群中CD3、CD4、CD4/CD8以及免疫球蛋白IgA、IgG水平、淋巴細胞明顯高于對照組，提示ω-3不飽和脂肪酸乳劑對胃腸道惡性腫瘤術后可以增強機體細胞免疫和體液免疫的優勢；研究中術后CD4/CD8比值升高，進一步說明了ω-3不飽和脂肪酸乳劑可以對抗腫瘤術后對機體的免疫抑制，CD4/CD8比值上調可增強細胞免疫，同時促進細胞活化與分化，增強體液免疫[24]。免疫球蛋白IgA、IgG水平明顯高于對照組，差異有統計學意義，表明胃腸道惡性腫瘤患者術后腸外營養應用ω-3不飽和脂肪酸乳劑有改善其體液免疫功能。IL-6、TNF-α的表達水平明顯低于對照組，證實ω-3不飽和脂肪酸乳劑可以明顯降低患者血清中IL-6、TNF-α等炎癥介質釋放，從而減輕對免疫系統的損傷，增強免疫功能。正常的外周血液中常見的包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞等，是機體防御系統的重要組成部分。在本研究中淋巴細胞計數明顯高于對照組，通過淋巴細胞的增殖來提高機體防御系統，同時證實了之后在術后感染性并發癥的研究，添加ω-3不飽和脂肪酸感染性并發癥發生率明顯低于對照組。ω-3不飽和脂肪酸術后可以調控炎癥介質的釋放，促進淋巴細胞的增殖，提高機體防御系統，提高術后患者的臨床結局。Wei等[15]研究ω-3不飽和脂肪酸可以降低血管內皮生長因子、胰島素樣生長因子-1水平的腫瘤相關因子的表達，提示了ω-3不飽和脂肪酸乳劑有抑制腫瘤生長的作用。由于所有納入的研究未報道患者遠期生存的研究，這有待于ω-3不飽和脂肪酸對胃腸道惡性腫瘤術后遠期預后的研究。
ω-3不飽和脂肪酸通過多種分子機制在對機體進行炎癥因子、免疫功能的調控以及營養方面的改善發揮了重要的作用，通過meta分析證實了胃腸道惡性腫瘤術后早期應用ω-3不飽和脂肪酸乳劑干預能改善術后免疫功能，降低術后炎癥反應，降低術后感染性并發癥的發生率，能夠提高術后短期療效，同時也能改善腫瘤和常規腸外營養造成的免疫抑制，因此需要腸外營養支持的胃腸道惡性腫瘤術后的患者，應在腸外營養配方中添加ω-3不飽和脂肪酸。本研究納入的文獻存在低質量的研究，需要更進一步開展高質量的隨機對照研究來驗證其療效。
ω-3不飽和脂肪酸乳劑作為腸外免疫營養制劑，不僅提供能量，而且具有免疫調節、器官功能保護等生物效應的療效，已經日益引起臨床的普遍關注。靜脈輸注ω-3不飽和脂肪酸乳劑可以確保胃腸道手術后不能進食的患者快速從靜脈中獲得ω-3不飽和脂肪酸，最快被細胞利用。Chen等[1]的meta分析結果表明，補充ω-3不飽和脂肪酸乳劑在腹部外科手術的腸外營養中是安全、有效的，并且能夠降低手術后感染性并發癥的發生率，縮短住院時間，明顯改善臨床結局。國內外關于ω-3不飽和脂肪酸乳劑在腸外營養中對胃腸道惡性腫瘤術后免疫功能方面療效的臨床隨機對照試驗（RCT）不是很多，其對術后腸外營養的效果仍有爭議。因此，有必要利用meta分析的方法對ω-3不飽和脂肪酸乳劑腸外營養對胃腸道惡性腫瘤術后免疫功能等方面的療效做一客觀評價，為指導臨床應用提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
1.1.1 研究類型
ω-3不飽和脂肪酸乳劑腸外營養制劑對胃腸道惡性腫瘤術后免疫功能影響的RCT、雙盲或單盲的平行隨機研究。
1.1.2 研究對象
①擇期胃腸道惡性腫瘤術后的成人患者。②術前未采取其他治療，包括營養素、放化療等影響免疫功能的治療。③術后禁食水僅給予腸外營養的患者，持續時間5 d以上，2組是等氮、等熱量的比較。④效應指標是有關評價免疫功能的研究。
1.1.3 干預措施
研究組：ω-3不飽和脂肪酸乳劑聯合標準腸外營養；對照組：標準腸外營養。
1.1.4 結局指標
①細胞免疫指標，包括T淋巴細胞亞群CD3、CD4、CD8、CD4/CD8。②體液免疫指標，包括血漿免疫球蛋白IgA、IgG、IgM。③淋巴細胞計數。④細胞因子，包括白介素（IL）-6和腫瘤壞死因子α（TNF-α）。⑤術后感染性并發癥。
1.1.5 排除標準
①非RCT；②非腸外營養的研究；③非胃腸道惡性腫瘤術后的研究；④干預措施不是ω-3不飽和脂肪酸乳劑聯合標準腸外營養；⑤不符合文章相關指標的研究。
1.2 檢索策略
采用主題詞和關鍵詞檢索。①英文檢索詞：“fish oil”、or“FO”or“omega-3 fatty acid* or“n-3 polyunsaturated fatty acid”，“emulsion*”or“intravenous”or“parenteral nutrition”or“TPN”，“gastrointestinal neoplasms”or“gastric cancer”or“esophageal cancer”or“colorectal cancer”or“operation*”or“postoperative”，“immunomodulation”。②中文檢索詞：“ω-3不飽和脂肪酸”、“ω-3脂肪酸乳劑”、“魚油脂肪乳”、“魚油”、“胃腸道惡性腫瘤”、“胃癌”、“食管癌”、“結直腸癌”、“手術后”、“免疫功能”。所有檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式。檢索PubMed、Embase、Scopus、Cochrane Library、中國知網（CNKI）、維普、萬方數據庫等中英文數據庫，檢索時間均從建庫至2015年1月。
1.3 文獻篩選、資料提取及研究質量評價
1.3.1 文獻篩選
主要研究者對文獻進行檢索，對符合納入標準的研究進行資料提取。由2位分別獨立完成資料提取并建立數據提取表，當雙方的意見存在分歧時，通過請本研究的其他3位研究者參加討論、解決分歧。
1.3.2 資料提取
資料提取的內容包括：①文獻基本特征：作者、發表時間、研究類型；②文獻研究對象的基本特征：樣本量，手術類型，劑量，術后干預時間；③結局指標；④方法學質量。若臨床試驗文獻的資料不全，盡可能與原作者聯系獲取。
1.3.3 研究質量評價
納入的文獻依據Cochrane協作網提供的評價手冊5.0.1 RCT進行質量評價。采取6項質量評價標準：①隨機方法；②隱蔽分組；③盲法；④不完整數據報告；⑤選擇報道結果；⑥其他選擇性偏倚。對每項指標采用“是”（低度偏倚）、“不清楚”、“否”（高度偏倚）進行評定。
1.4 統計學方法
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行meta分析。對連續性變量采用加權均數差（WMD）對免疫功能指標進行描述，對于分類變量采用比值比（OR）對術后感染性并發癥發生率進行描述，并計算95%的可信區間（95% CI），采用χ2檢驗分析各研究結果間的統計學異質性，當各研究間存在統計學同質性（P > 0.1，I2 < 50%），則采用固定效應模型進行meta分析；若各研究間存在統計學異質性（P≤0.1，I2≥50%），則采用隨機效應模型進行meta分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
檢索到相關文獻269篇，嚴格按照納入和排除標準進行篩選，最后納入16篇隨機對照試驗[2-17]，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
納入的研究總計1 019例患者，研究組511例，對照組508例。納入的16項研究中均行胃腸道惡性腫瘤手術，術后禁食水，連續5 d以上給予全腸外營養與添加ω-3不飽和脂肪酸乳劑進行隨機對照研究，術后檢測免疫功能相關指標及計算感染性并發癥的發生率。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的質量評價
根據Cochrane協作網提供的文獻質量評價方式對納入文獻進行質量評價，結果見表 2。所有16個研究均報道采用“隨機分組”，4項研究通過計算機軟件順序隨機分組[3, 7, 11, 15]，1項研究采用信封法隱蔽分組[5]，2項研究按隨機數字表法分組[12, 16]，其余研究均未報道具體的隨機方法[2, 4, 6, 8-10, 13-14, 17]。此外，11項研究均未報道是否采用隱蔽分組[2, 4, 6, 8-10, 12-14, 16-17]。3項研究報道采用雙盲[3, 7, 11]，1項研究報道采用單盲[15]。結果有4項研究[3, 7, 11, 15]為風險低、偏倚小，文獻質量高。
表2
納入研究的質量評價
2.4 meta分析結果
2.4.1 對細胞免疫（T淋巴細胞亞群）的影響
有2項研究[7, 14]報道T淋巴細胞亞群描述時采用了中位數和四分位數間距，故排除這2項研究的結果。①有8項研究[2-3, 5, 10, 13, 15-17]報道了ω-3不飽和脂肪酸對CD3細胞比例的影響，各項研究間有統計學異質性（P < 0.000 01，I2=84%），采取隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異有統計學意義〔WMD=6.09，95% CI（2.40，9.77），P=0.001〕，見圖 2。②有11項研究[3-5, 9-13, 15-17]報道了ω-3不飽和脂肪酸對CD4細胞比例的影響，各項研究間有統計學異質性（P < 0.000 01，I2=84%），采取隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異有統計學意義〔WMD=5.25，95% CI（3.30，7.20），P < 0.000 01〕，見圖 3。③有10項研究[3-5, 9, 11-13, 15-17]報道了ω-3不飽和脂肪酸對CD8細胞比例的影響，各項研究間有統計學異質性（P=0.07，I2=44%），采取隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異無統計學意義〔WMD=-0.59，95% CI（-1.67，0.49），P=0.28〕，見圖 4。④有12項研究[2-5, 8, 10-13, 15-17]報道了ω-3不飽和脂肪酸對CD4/CD8細胞比例的影響，各項研究間有統計學異質性（P < 0.000 01，I2=85%），采取隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異有統計學意義〔WMD=0.40，95% CI（0.22，0.58），P < 0.000 1〕，見圖 5。
圖2
ω-3不飽和脂肪酸對CD3細胞影響的meta分析結果
圖3
ω-3不飽和脂肪酸對CD4細胞影響的meta分析結果
圖4
ω-3不飽和脂肪酸對CD8細胞影響的meta分析結果
圖5
ω-3不飽和脂肪酸對CD4/CD8細胞影響的meta分析結果
2.4.2 對體液免疫（免疫球蛋白）的影響
①有6項研究[2, 4, 6, 9-10, 12]報道了ω-3不飽和脂肪酸對免疫球蛋白IgA的影響，各項研究間有統計學異質性（P < 0.000 1，I2=82%），采取隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異有統計學意義〔WMD=0.56，95% CI（0.36，0.77），P < 0.000 01〕，見圖 6。②有6項研究[2, 4, 6, 9-10, 12]報道了ω-3不飽和脂肪酸對免疫球蛋白IgM的影響，各項研究間有統計學異質性（P < 0.000 01，I2=99%），采取隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異無統計學意義〔WMD=0.66，95% CI（-0.34，1.65），P=0.19〕，見圖 7。③有5項研究[2, 4, 6, 9, 12]報道了ω-3不飽和脂肪酸對免疫球蛋白IgG的影響，各項研究間有統計學異質性（P < 0.000 01，I2=96%），采取隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異有統計學意義〔WMD=2.88，95% CI（0.63，5.13），P=0.01〕，見圖 8。
圖6
ω-3不飽和脂肪酸對IgA影響的meta分析結果
圖7
ω-3不飽和脂肪酸對IgM影響的meta分析結果
圖8
ω-3不飽和脂肪酸對IgG影響的meta分析結果
2.4.3 對淋巴細胞計數的影響
有4項研究[6, 12, 15, 17]報道了ω-3不飽和脂肪酸對淋巴細胞計數的影響，各項研究間有統計學異質性（P=0.07，I2=58%），采取隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異有統計學意義〔WMD=0.27，95% CI（0.10，0.43），P=0.002〕，見圖 9。
圖9
ω-3不飽和脂肪酸對淋巴細胞計數影響的meta分析結果
對細胞因子的影響
有1項研究[7]報道細胞因子的描述采用了中位數，故排除這1項研究的結果。①有8項研究[3-4, 8-9, 11, 13, 15, 17]報道了ω-3不飽和脂肪酸對IL-6的影響，各項研究間有統計學異質性（P < 0.000 01，I2=97%），采取隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異有統計學意義〔WMD=-16.75，95% CI（-25.00，-8.50），P < 0.000 1〕，見圖 10。②有7項研究[3-4, 8-9, 11, 15, 17]報道了ω-3不飽和脂肪酸對TNF-α的影響，各項研究間有統計學異質性（P < 0.000 01，I2=85%），采取隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異有統計學意義〔WMD=-6.25，95% CI（-10.55，-1.95），P=0.004〕，見圖 11。
圖10
ω-3不飽和脂肪酸對IL-6影響的meta分析結果
圖11
ω-3不飽和脂肪酸對TNF-α影響的meta分析結果
2.4.5 對感染性并發癥發生率的影響
有8項研究[2-4, 7-8, 11, 15, 17]報道了ω-3不飽和脂肪酸對感染性并發癥發生率的影響，各項研究間無統計學異質性（P=0.98，I2=0），采取固定效應模型進行meta分析，結果顯示，2組間比較差異有統計學意義〔OR=0.36，95% CI（0.20，0.66），P=0.000 8〕，見圖 12。
圖12
ω-3不飽和脂肪酸對感染性并發癥發生率影響的meta分析結果
3 討論
胃腸道惡性腫瘤的患者都會受到營養不良、消化功能障礙、腫瘤慢性消耗的影響，術前患者的營養狀況及免疫功能都有不同程度的消耗，同時還要經受胃腸道腫瘤根治切除手術、手術創傷、應激、輸血等，這些都會使機體免疫功能抑制或下降，而腫瘤組織本身也會造成對機體免疫功能的抑制，同時全腸外營養可增加感染并發癥及住院死亡率的發生，相關因素主要是免疫抑制[18-20]。因此，術后早期不但要進行合理的營養支持，而且應該添加免疫營養素以增強機體免疫功能和提高全身免疫狀況，這對胃腸道惡性腫瘤術后的恢復及預后是至關重要的。
ω-3不飽和脂肪酸的有效成分主要是指從魚油里提取所得，在人體內不能合成，屬于必需脂肪酸，其主要成分為二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA），EPA和DHA可通過與花生四烯酸的競爭而增加細胞膜磷脂ω-3成分，從而競爭性抑制花生四烯酸來源的二十烷類炎性介質，減輕炎性反應，并調節機體內一系列細胞因子、黏附分子、淋巴細胞的增殖、抗原提呈細胞、自然殺傷細胞等免疫因素的水平，從而導致增強免疫功能的作用[21]。研究[22-23]表明，ω-3不飽和脂肪酸通過改變T淋巴細胞膜的脂質雙分子層的組成，影響細胞膜的流動性和膜上受體的空間構象，進而影響T淋巴細胞功能，提高機體免疫功能。
通過meta分析的方法，對胃腸道惡性腫瘤術后早期應用ω-3不飽和脂肪酸乳劑聯合全腸外營養在免疫功能方面的療效進行了分析，結果顯示，術后持續至少5 d應用ω-3不飽和脂肪酸乳劑，研究中劑量是0.2 g（kg/d）或100 mL/10 g對胃腸道惡性腫瘤術后患者體內T淋巴亞群中CD3、CD4、CD4/CD8以及免疫球蛋白IgA、IgG水平、淋巴細胞明顯高于對照組，提示ω-3不飽和脂肪酸乳劑對胃腸道惡性腫瘤術后可以增強機體細胞免疫和體液免疫的優勢；研究中術后CD4/CD8比值升高，進一步說明了ω-3不飽和脂肪酸乳劑可以對抗腫瘤術后對機體的免疫抑制，CD4/CD8比值上調可增強細胞免疫，同時促進細胞活化與分化，增強體液免疫[24]。免疫球蛋白IgA、IgG水平明顯高于對照組，差異有統計學意義，表明胃腸道惡性腫瘤患者術后腸外營養應用ω-3不飽和脂肪酸乳劑有改善其體液免疫功能。IL-6、TNF-α的表達水平明顯低于對照組，證實ω-3不飽和脂肪酸乳劑可以明顯降低患者血清中IL-6、TNF-α等炎癥介質釋放，從而減輕對免疫系統的損傷，增強免疫功能。正常的外周血液中常見的包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞等，是機體防御系統的重要組成部分。在本研究中淋巴細胞計數明顯高于對照組，通過淋巴細胞的增殖來提高機體防御系統，同時證實了之后在術后感染性并發癥的研究，添加ω-3不飽和脂肪酸感染性并發癥發生率明顯低于對照組。ω-3不飽和脂肪酸術后可以調控炎癥介質的釋放，促進淋巴細胞的增殖，提高機體防御系統，提高術后患者的臨床結局。Wei等[15]研究ω-3不飽和脂肪酸可以降低血管內皮生長因子、胰島素樣生長因子-1水平的腫瘤相關因子的表達，提示了ω-3不飽和脂肪酸乳劑有抑制腫瘤生長的作用。由于所有納入的研究未報道患者遠期生存的研究，這有待于ω-3不飽和脂肪酸對胃腸道惡性腫瘤術后遠期預后的研究。
ω-3不飽和脂肪酸通過多種分子機制在對機體進行炎癥因子、免疫功能的調控以及營養方面的改善發揮了重要的作用，通過meta分析證實了胃腸道惡性腫瘤術后早期應用ω-3不飽和脂肪酸乳劑干預能改善術后免疫功能，降低術后炎癥反應，降低術后感染性并發癥的發生率，能夠提高術后短期療效，同時也能改善腫瘤和常規腸外營養造成的免疫抑制，因此需要腸外營養支持的胃腸道惡性腫瘤術后的患者，應在腸外營養配方中添加ω-3不飽和脂肪酸。本研究納入的文獻存在低質量的研究，需要更進一步開展高質量的隨機對照研究來驗證其療效。
