引用本文： 程樹群, 孫居仙, 石潔, 吳孟超. 肝細胞癌伴門靜脈癌栓的治療現狀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(10): 1157-1160. doi: 10.7507/1007-9424.20150301 復制
肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC，以下簡稱肝癌）是目前國內最常見的惡性腫瘤之一，約占全世界新發病例的一半，而死亡率僅次于肺癌位居第2位。隨著影像學及外科技術的發展，肝癌的預后有了一定的改善，但是文獻[1]顯示近20年來肝癌患者生存率的提高已經遇到了“瓶頸”，因為肝癌發病隱匿、進展迅速，70%～80%病例發現時已處于中晚期，如合并門靜脈癌栓（portalvein tumor thrombus，PVTT）、肝外轉移等，若不進行有效干預，預后極差，極大地影響了肝癌整體療效的提高。肝癌發生發展過程中易侵犯門靜脈形成PVTT，文獻報道PVTT發生率為44.0%～62.2% [2]，而一旦合并PVTT，如果不進行治療，中位生存時間僅為2.7～4個月，遠低于不合并PVTT的肝癌患者（10～24個月）[3]。雖然索拉非尼的問世可提高PVTT患者平均2.7個月的生存期[4]，但是仍有極大的提升空間。首先，PVTT患者數量龐大，相互之間預后相差極大，東方肝膽外科醫院依據門靜脈侵犯范圍提出了PVTT的東方肝膽醫院分型[5]，為評判PVTT的治療效果提供了科學的分層工具。其次，由于缺乏有效的循證醫學證據，國內對于PVTT治療方法選擇上缺乏統一的認識和規范，導致目前臨床治療相對盲目和混亂，總體效果欠佳，多學科聯合診療（MDT）是PVTT日后的治療方向。因此，對PVTT患者進行準確分層，并積極給予相應的多學科系統診療，同時注意開展臨床隨機對照研究，將有助于改善PVTT患者的預后，進一步提高肝癌患者的總體療效。
1 PVTT的臨床分型
目前世界上針對PVTT的分型方法主要有東方肝膽醫院分型[5]及日本門靜脈癌栓（VP）分型[6]。日本VP分型中VP0代表無門靜脈癌栓，VP1為門靜脈Ⅲ級分支癌栓，VP2為門靜脈Ⅱ級分支癌栓，VP3為門靜脈Ⅰ級分支即門脈左右支癌栓，VP4為門靜脈主干癌栓。由于臨床上門靜脈Ⅱ/Ⅲ級分支影像學上難以區分，很難推廣應用于非手術的PVTT患者，且VP分型中未納入微血管癌栓及腸系膜上靜脈癌栓，因此，東方肝膽外科醫院于2007年提出了PVTT的東方肝膽醫院分型（即程氏分型）[5]。PVTT依據侵犯范圍大體分為4型：Ⅰ型，癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支，其中Ⅰ0型代表微血管癌栓；Ⅱ型，癌栓侵犯至門靜脈左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至門靜脈主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至腸系膜上靜脈或以上。依據上述分型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型接受手術的PVTT患者的1、3年生存率有顯著差別，分別為52.1%和25.1%、38.2%和17.7%、24.7%和3.6%以及18.3%和0（P < 0.05）[7]。因此，程氏分型的制定對評估PVTT患者病情、選擇治療方案及監測預后提供了更為科學的依據，有利于PVTT患者治療的規范化。
2 PVTT的治療
2.1 手術治療
手術切除是PVTT患者的首選并有可能治愈的方法，適用于原發灶可切除且PVTT分型為Ⅰ/Ⅱ型的肝癌患者，因為切除原發灶及癌栓同時降低了門靜脈壓力，可在一定程度上改善患者肝功能和提高其生活質量。目前圍術期死亡率為0~7.3%（其中Ⅰ/Ⅱ型低于3%），且文獻[8]報道手術切除療效優于經皮肝動脈栓塞化療（TACE）等非手術治療，5年總體生存率Ⅰ/Ⅱ型為10%～59%，Ⅲ/Ⅳ型為0～26.4%。手術方法包括肝原發灶切除并肝斷面門靜脈斷端取栓術、門靜脈癌栓同受累門靜脈一齊切除并門靜脈重建、門靜脈癌栓取栓術并受累門靜脈內膜剝脫術等，文獻[9]報道這3種手術方式效果相似。因此筆者認為，手術方式對PVTT預后并不重要，筆者常用的是肝斷面門靜脈斷端取栓術，常規術中B超及時檢測以保證PVTT吸除干凈。有文獻[10]顯示，手術切緣對PVTT預后影響較大，但是PVTT患者多合并肝硬變或肝功能儲備功能不全，因此，一般認為切緣至少大于1 mm。
由于PVTT患者術后復發率高達56.9%，因此術后如何預防復發是提高PVTT患者手術療效的關鍵。術后輔助性TACE或聯合門靜脈化療（PVC）可以提高PVTT的手術療效。Peng等[11]將104例PVTT手術患者分為術后輔助性TACE組51例及對照組53例，結果顯示術后輔助性TACE組的5年生存率明顯高于對照組（21.5%比8.5%，P=0.009 4）；Li等[12]研究發現，PVTT術后輔助性TACE+PVC組5年無瘤生存率明顯高于單純手術組（11.5%比0，P=0.000）。筆者尚未發表的研究發現，術后口服索拉非尼可顯著延長PVTT手術患者的總生存期，2年生存率可提高6%。此外，我們一項納入180肝癌手術患者的隨機對照研究結果[13]顯示，肝癌術后口服抗病毒藥組的4年生存率明顯高于對照組（86.4%比47.4%，P < 0.001），亞組分析顯示術后口服抗病毒藥物對PVTT手術患者亦有效。根治性切除術后使用干擾素、肝動脈化療（HAIC）、輔助性放療、靜脈化療等可能有效，可根據患者實際情況選用。
另外，對于原發灶可切除、PVTT分型為Ⅲ型的肝癌患者可選用術前輔助性放療+手術切除的方法進行治療。文獻[14-15]顯示，術前輔助性放療可降低PVTT患者的術后復發率，且不增加手術及術后肝功能衰竭風險。
2.2 TACE
TACE是原發灶不可切除合并PVTT患者的主要治療方式，理論上可以造成原發灶和PVTT的壞死以達到治療目的，適用于PVTT分型為Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型的肝癌患者，其中Ⅲ型且周圍無側支循環及Ⅳ型的PVTT患者為相對禁忌證。PVTT患者行TACE治療的中位生存時間為5.6～8.7個月，其中肝功能Child-Pugh A級患者的中位生存時間為7.4～11個月，明顯高于Child-Pugh B級患者的2.7～4個月[16-18]。薈萃分析結果[8]顯示，TACE效果明顯優于TACI，因此建議術中使用栓塞劑，且栓塞劑直徑越小、超選越靠近供瘤動脈，栓塞結果越好，對肝功能影響越小，預后相應亦較好。Niu等[19]研究結果顯示，接受TACE治療的PVTT患者的總生存期顯著長于保守治療者（8.67個月比1.4個月，P < 0.001），且接受TACE組PVTT分型為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型肝癌患者的中位生存時間分別為19.0個月、11.0個月、7.1個月和4.0個月（P < 0.01）。
2.3 放射治療
2.3.1 外放射治療
正常肝臟對于放療的耐受劑量僅為30～35 Gy，遠低于肝癌及PVTT的治療劑量（> 50 Gy），因此肝癌及PVTT放療的效果受到很大的限制。但隨著放療技術的發展，如三維適行放療（3D-CRT）、圖像引導放療（IGRT）、調強放療（IMRT）、質子束放射治療（PBT）等，可以將有效放射劑量達到病灶而對肝功能的損害較小，且對于肝功能的要求相對較低，目前已經成為PVTT患者的主要治療方式之一，適用于所有類型的PVTT患者，放療總有效率為27.9%～53.8%。Nakazawa等[20]應用3D-CRT技術對52例PVTT患者僅對PVTT進行放射治療，平均照射劑量為57 Gy（39～60 Gy，分割劑量2 Gy），結果顯示PVTT的有效率達50%（其中完全緩解率為15%），3年生存率達到15.2%。Sugahara等[21]應用PBT治療35例PVTT患者，收到了十分顯著的療效，結果顯示平均疾病無進展時間為21個月，平均生存時間為22個月，且在平均隨訪時間為21個月時有32例PVTT患者仍處于無進展期。目前放療多與其他治療方式如TACE、靜脈化療等聯用，文獻顯示放療聯合TACE的療效優于單項治療：Yoon等[22]回顧性分析了412例接受放療聯合TACE的PVTT患者，結果顯示疾病穩定率達85.6%，其中PVTT的完全緩解率為3.6%，1、2年的生存率為44.5%和22.8%；Choi等[23]應用放療聯合靜脈化療治療100例PVTT患者，結果顯示完全緩解率及部分緩解率分別為14%和48%，中位總生存時間達11.6個月。
2.3.2 內放射治療
內放射治療是將碘-125（125I）、釔-90（90Y）等放射性粒子通過腫瘤穿刺或動脈注入的方式放入腫瘤或腫瘤血管內，以達到治療腫瘤的目的，且125I、90Y等主要散射作用距離較短的β射線對正常組織無明顯損傷。中山醫院羅劍均等[24]應用腔內125I粒子條及支架置入聯合TACE治療Ⅲ型PVTT患者，結果顯示中位生存期為223 d，1年生存率為38.4%。90Y以玻璃微球為載體，具有內放射和肝動脈栓塞雙重功能，對Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型的PVTT患者均有效，可以顯著延長生存期。文獻[25]報道有效率為28%～50%，平均中位生存時間為3.2～10.4個月。最新文獻[26]顯示，TARE治療PVTT患者可表現出與索拉非尼相似的療效（13.1個月比11.2個月，P > 0.05），且副反應發生率低于索拉非尼。
2.4 索拉非尼
索拉非尼是BCLC指南[27]中治療PVTT患者的唯一方法，SHARP試驗的亞組分析顯示，索拉非尼組PVTT患者的生存時間為8.1個月，顯著長于對照組的4.9個月[4]。而在我國多報道索拉非尼與其他治療方法如TACE、手術等聯用，取得了比較理想的效果。Zhu等[28]對研究組46例PVTT患者行TACE聯合索拉非尼治療，對照組45例患者僅行TACE治療，結果顯示研究組和對照組Ⅰ、Ⅱ型PVTT患者的總體生存時間分別為15個月比10個月及13個月比6個月（P < 0.05），表明TACE聯合索拉非尼的治療要優于單純TACE治療。
2.5 系統治療
2.5.1 HAIC
HAIC適用于無法行TACE治療或者TACE治療無效的晚期肝癌患者，副作用多為骨髓抑制及胃腸道反應。插管方法是從股動脈或左側鎖骨下動脈插管至胃十二指腸動脈、肝固有動脈。文獻[29]報道單用阿霉素有效率為9%，無進展時間僅為1.1個月，且副作用大，不建議單獨使用；單用鉑類有效率為26.7%，與5-FU合用的有效率為48%，中位生存時間為10.2個月；5-FU聯合干擾素有效率為52%～63%，中位生存時間為11.8個月，1年生存率為34%。
2.5.2 靜脈化療
以新一代鉑類（奧沙利鉑）為核心的系統化療方案可使進展期肝癌患者獲益，使肝癌不適合系統性化療的傳統觀念正在受到挑戰和質疑。Qin等[30]發起的多中心RCT結果顯示，進展期肝癌患者接受Folfox4方案化療組的中位總體生存期為6.1個月，明顯長于對照組的4.97個月（P=0.07）。目前認為，PVTT是系統性化療的適應證之一，并已寫入2011年版衛生部《原發性肝癌診療規范》[31]。但是，肝癌對細胞毒性藥物敏感性總體仍較低且容易產生耐藥。我們的一項基礎研究[32]顯示，全反式維甲酸（ATRA）可以誘導肝癌細胞分化而降低其對鉑類藥物的耐藥性，能更好地在體內外抑制腫瘤生長，這為解決耐藥、提高化療療效提供了理論基礎。
2.6 局部治療
2.6.1 局部消融治療
局部消融治療可以快速減少腫瘤負荷并實現門靜脈血流再通，且可重復操作，效果明顯。目前臨床上報道的治療方法包括無水乙醇注射、射頻消融（PRFA）、激光消融（LA）、高能聚焦超聲（HIFU）等。Giorgio等[33]報道10例接受PRFA的PVTT患者，結果顯示7例實現了門靜脈完全再通，2年生存率達77%。Zheng等[34]報道134例接受PRFA聯合TACE治療的PVTT患者，結果顯示平均中位生存期長達29.5個月，1、3及5年生存率分別為63%、40%和23%。Lu等[35]報道108例PVTT患者經激光消融治療后1、2及3年生存率分別為55.56%、33.58%和22.38%，且門靜脈再通后患者臨床癥狀得到了明顯改善，其中44.00%的患者腹水消失（11/25）、57.14%的患者腹瀉癥狀消失（12/21）。但是，局部消融治療有損傷門靜脈壁及膽管的可能性，且短期內可再次形成PVTT而影響遠期療效。故可與其他治療方式聯用。
2.6.2 門靜脈支架置入術
門靜脈支架置入術可使PVTT患者的門靜脈血流再通，增加肝臟門靜脈供血，其和局部消融治療相比的缺點在于雖然有開通門靜脈血流的可能，但不減少腫瘤負荷。因此，門靜脈支架置入術在改善PVTT患者肝功能及降低門靜脈壓力同時主要為其他治療方法如放療、TACE等爭取機會。Vibert等[36]報道54例接受門靜脈支架聯合TACE治療的PVTT患者，1年的支架通暢率為75%，1和2年的總體生存率為47%及36%。Zhang等[37]將45例接受了門靜脈支架置入及TACE的PVTT患者分為放療組16例及對照組29例，結果顯示放療組的支架通暢時間長于對照組〔(475±136) d比(199±61) d，P < 0.05〕，且1年生存率亦明顯高于對照組（32.5%比6.9%，P < 0.05），表明支架置入→TACE→放療序貫治療可安全、有效地適用于PVTT患者。
3 展望
PVTT的程氏分型為評判PVTT的治療效果提供了科學的分層工具，但是目前缺乏十分有效的治療方式，除索拉非尼外其他治療方式缺乏大規模臨床RCT研究等有力的循證醫學證據，亟待開發新的有效治療手段。我們的相關研究顯示術前放療降期結合手術、手術聯合索拉非尼、靜脈系統化療等有望成為提高PVTT療效的突破點，將來有必要采用多學科綜合治療（MDT）的方式，共同探討個性化治療方式以提高療效。同時深入基礎研究，進一步闡明PVTT發生發展的分子機理，為PVTT的治療提供更多的靶點。
肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC，以下簡稱肝癌）是目前國內最常見的惡性腫瘤之一，約占全世界新發病例的一半，而死亡率僅次于肺癌位居第2位。隨著影像學及外科技術的發展，肝癌的預后有了一定的改善，但是文獻[1]顯示近20年來肝癌患者生存率的提高已經遇到了“瓶頸”，因為肝癌發病隱匿、進展迅速，70%～80%病例發現時已處于中晚期，如合并門靜脈癌栓（portalvein tumor thrombus，PVTT）、肝外轉移等，若不進行有效干預，預后極差，極大地影響了肝癌整體療效的提高。肝癌發生發展過程中易侵犯門靜脈形成PVTT，文獻報道PVTT發生率為44.0%～62.2% [2]，而一旦合并PVTT，如果不進行治療，中位生存時間僅為2.7～4個月，遠低于不合并PVTT的肝癌患者（10～24個月）[3]。雖然索拉非尼的問世可提高PVTT患者平均2.7個月的生存期[4]，但是仍有極大的提升空間。首先，PVTT患者數量龐大，相互之間預后相差極大，東方肝膽外科醫院依據門靜脈侵犯范圍提出了PVTT的東方肝膽醫院分型[5]，為評判PVTT的治療效果提供了科學的分層工具。其次，由于缺乏有效的循證醫學證據，國內對于PVTT治療方法選擇上缺乏統一的認識和規范，導致目前臨床治療相對盲目和混亂，總體效果欠佳，多學科聯合診療（MDT）是PVTT日后的治療方向。因此，對PVTT患者進行準確分層，并積極給予相應的多學科系統診療，同時注意開展臨床隨機對照研究，將有助于改善PVTT患者的預后，進一步提高肝癌患者的總體療效。
1 PVTT的臨床分型
目前世界上針對PVTT的分型方法主要有東方肝膽醫院分型[5]及日本門靜脈癌栓（VP）分型[6]。日本VP分型中VP0代表無門靜脈癌栓，VP1為門靜脈Ⅲ級分支癌栓，VP2為門靜脈Ⅱ級分支癌栓，VP3為門靜脈Ⅰ級分支即門脈左右支癌栓，VP4為門靜脈主干癌栓。由于臨床上門靜脈Ⅱ/Ⅲ級分支影像學上難以區分，很難推廣應用于非手術的PVTT患者，且VP分型中未納入微血管癌栓及腸系膜上靜脈癌栓，因此，東方肝膽外科醫院于2007年提出了PVTT的東方肝膽醫院分型（即程氏分型）[5]。PVTT依據侵犯范圍大體分為4型：Ⅰ型，癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支，其中Ⅰ0型代表微血管癌栓；Ⅱ型，癌栓侵犯至門靜脈左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至門靜脈主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至腸系膜上靜脈或以上。依據上述分型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型接受手術的PVTT患者的1、3年生存率有顯著差別，分別為52.1%和25.1%、38.2%和17.7%、24.7%和3.6%以及18.3%和0（P < 0.05）[7]。因此，程氏分型的制定對評估PVTT患者病情、選擇治療方案及監測預后提供了更為科學的依據，有利于PVTT患者治療的規范化。
2 PVTT的治療
2.1 手術治療
手術切除是PVTT患者的首選并有可能治愈的方法，適用于原發灶可切除且PVTT分型為Ⅰ/Ⅱ型的肝癌患者，因為切除原發灶及癌栓同時降低了門靜脈壓力，可在一定程度上改善患者肝功能和提高其生活質量。目前圍術期死亡率為0~7.3%（其中Ⅰ/Ⅱ型低于3%），且文獻[8]報道手術切除療效優于經皮肝動脈栓塞化療（TACE）等非手術治療，5年總體生存率Ⅰ/Ⅱ型為10%～59%，Ⅲ/Ⅳ型為0～26.4%。手術方法包括肝原發灶切除并肝斷面門靜脈斷端取栓術、門靜脈癌栓同受累門靜脈一齊切除并門靜脈重建、門靜脈癌栓取栓術并受累門靜脈內膜剝脫術等，文獻[9]報道這3種手術方式效果相似。因此筆者認為，手術方式對PVTT預后并不重要，筆者常用的是肝斷面門靜脈斷端取栓術，常規術中B超及時檢測以保證PVTT吸除干凈。有文獻[10]顯示，手術切緣對PVTT預后影響較大，但是PVTT患者多合并肝硬變或肝功能儲備功能不全，因此，一般認為切緣至少大于1 mm。
由于PVTT患者術后復發率高達56.9%，因此術后如何預防復發是提高PVTT患者手術療效的關鍵。術后輔助性TACE或聯合門靜脈化療（PVC）可以提高PVTT的手術療效。Peng等[11]將104例PVTT手術患者分為術后輔助性TACE組51例及對照組53例，結果顯示術后輔助性TACE組的5年生存率明顯高于對照組（21.5%比8.5%，P=0.009 4）；Li等[12]研究發現，PVTT術后輔助性TACE+PVC組5年無瘤生存率明顯高于單純手術組（11.5%比0，P=0.000）。筆者尚未發表的研究發現，術后口服索拉非尼可顯著延長PVTT手術患者的總生存期，2年生存率可提高6%。此外，我們一項納入180肝癌手術患者的隨機對照研究結果[13]顯示，肝癌術后口服抗病毒藥組的4年生存率明顯高于對照組（86.4%比47.4%，P < 0.001），亞組分析顯示術后口服抗病毒藥物對PVTT手術患者亦有效。根治性切除術后使用干擾素、肝動脈化療（HAIC）、輔助性放療、靜脈化療等可能有效，可根據患者實際情況選用。
另外，對于原發灶可切除、PVTT分型為Ⅲ型的肝癌患者可選用術前輔助性放療+手術切除的方法進行治療。文獻[14-15]顯示，術前輔助性放療可降低PVTT患者的術后復發率，且不增加手術及術后肝功能衰竭風險。
2.2 TACE
TACE是原發灶不可切除合并PVTT患者的主要治療方式，理論上可以造成原發灶和PVTT的壞死以達到治療目的，適用于PVTT分型為Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型的肝癌患者，其中Ⅲ型且周圍無側支循環及Ⅳ型的PVTT患者為相對禁忌證。PVTT患者行TACE治療的中位生存時間為5.6～8.7個月，其中肝功能Child-Pugh A級患者的中位生存時間為7.4～11個月，明顯高于Child-Pugh B級患者的2.7～4個月[16-18]。薈萃分析結果[8]顯示，TACE效果明顯優于TACI，因此建議術中使用栓塞劑，且栓塞劑直徑越小、超選越靠近供瘤動脈，栓塞結果越好，對肝功能影響越小，預后相應亦較好。Niu等[19]研究結果顯示，接受TACE治療的PVTT患者的總生存期顯著長于保守治療者（8.67個月比1.4個月，P < 0.001），且接受TACE組PVTT分型為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型肝癌患者的中位生存時間分別為19.0個月、11.0個月、7.1個月和4.0個月（P < 0.01）。
2.3 放射治療
2.3.1 外放射治療
正常肝臟對于放療的耐受劑量僅為30～35 Gy，遠低于肝癌及PVTT的治療劑量（> 50 Gy），因此肝癌及PVTT放療的效果受到很大的限制。但隨著放療技術的發展，如三維適行放療（3D-CRT）、圖像引導放療（IGRT）、調強放療（IMRT）、質子束放射治療（PBT）等，可以將有效放射劑量達到病灶而對肝功能的損害較小，且對于肝功能的要求相對較低，目前已經成為PVTT患者的主要治療方式之一，適用于所有類型的PVTT患者，放療總有效率為27.9%～53.8%。Nakazawa等[20]應用3D-CRT技術對52例PVTT患者僅對PVTT進行放射治療，平均照射劑量為57 Gy（39～60 Gy，分割劑量2 Gy），結果顯示PVTT的有效率達50%（其中完全緩解率為15%），3年生存率達到15.2%。Sugahara等[21]應用PBT治療35例PVTT患者，收到了十分顯著的療效，結果顯示平均疾病無進展時間為21個月，平均生存時間為22個月，且在平均隨訪時間為21個月時有32例PVTT患者仍處于無進展期。目前放療多與其他治療方式如TACE、靜脈化療等聯用，文獻顯示放療聯合TACE的療效優于單項治療：Yoon等[22]回顧性分析了412例接受放療聯合TACE的PVTT患者，結果顯示疾病穩定率達85.6%，其中PVTT的完全緩解率為3.6%，1、2年的生存率為44.5%和22.8%；Choi等[23]應用放療聯合靜脈化療治療100例PVTT患者，結果顯示完全緩解率及部分緩解率分別為14%和48%，中位總生存時間達11.6個月。
2.3.2 內放射治療
內放射治療是將碘-125（125I）、釔-90（90Y）等放射性粒子通過腫瘤穿刺或動脈注入的方式放入腫瘤或腫瘤血管內，以達到治療腫瘤的目的，且125I、90Y等主要散射作用距離較短的β射線對正常組織無明顯損傷。中山醫院羅劍均等[24]應用腔內125I粒子條及支架置入聯合TACE治療Ⅲ型PVTT患者，結果顯示中位生存期為223 d，1年生存率為38.4%。90Y以玻璃微球為載體，具有內放射和肝動脈栓塞雙重功能，對Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型的PVTT患者均有效，可以顯著延長生存期。文獻[25]報道有效率為28%～50%，平均中位生存時間為3.2～10.4個月。最新文獻[26]顯示，TARE治療PVTT患者可表現出與索拉非尼相似的療效（13.1個月比11.2個月，P > 0.05），且副反應發生率低于索拉非尼。
2.4 索拉非尼
索拉非尼是BCLC指南[27]中治療PVTT患者的唯一方法，SHARP試驗的亞組分析顯示，索拉非尼組PVTT患者的生存時間為8.1個月，顯著長于對照組的4.9個月[4]。而在我國多報道索拉非尼與其他治療方法如TACE、手術等聯用，取得了比較理想的效果。Zhu等[28]對研究組46例PVTT患者行TACE聯合索拉非尼治療，對照組45例患者僅行TACE治療，結果顯示研究組和對照組Ⅰ、Ⅱ型PVTT患者的總體生存時間分別為15個月比10個月及13個月比6個月（P < 0.05），表明TACE聯合索拉非尼的治療要優于單純TACE治療。
2.5 系統治療
2.5.1 HAIC
HAIC適用于無法行TACE治療或者TACE治療無效的晚期肝癌患者，副作用多為骨髓抑制及胃腸道反應。插管方法是從股動脈或左側鎖骨下動脈插管至胃十二指腸動脈、肝固有動脈。文獻[29]報道單用阿霉素有效率為9%，無進展時間僅為1.1個月，且副作用大，不建議單獨使用；單用鉑類有效率為26.7%，與5-FU合用的有效率為48%，中位生存時間為10.2個月；5-FU聯合干擾素有效率為52%～63%，中位生存時間為11.8個月，1年生存率為34%。
2.5.2 靜脈化療
以新一代鉑類（奧沙利鉑）為核心的系統化療方案可使進展期肝癌患者獲益，使肝癌不適合系統性化療的傳統觀念正在受到挑戰和質疑。Qin等[30]發起的多中心RCT結果顯示，進展期肝癌患者接受Folfox4方案化療組的中位總體生存期為6.1個月，明顯長于對照組的4.97個月（P=0.07）。目前認為，PVTT是系統性化療的適應證之一，并已寫入2011年版衛生部《原發性肝癌診療規范》[31]。但是，肝癌對細胞毒性藥物敏感性總體仍較低且容易產生耐藥。我們的一項基礎研究[32]顯示，全反式維甲酸（ATRA）可以誘導肝癌細胞分化而降低其對鉑類藥物的耐藥性，能更好地在體內外抑制腫瘤生長，這為解決耐藥、提高化療療效提供了理論基礎。
2.6 局部治療
2.6.1 局部消融治療
局部消融治療可以快速減少腫瘤負荷并實現門靜脈血流再通，且可重復操作，效果明顯。目前臨床上報道的治療方法包括無水乙醇注射、射頻消融（PRFA）、激光消融（LA）、高能聚焦超聲（HIFU）等。Giorgio等[33]報道10例接受PRFA的PVTT患者，結果顯示7例實現了門靜脈完全再通，2年生存率達77%。Zheng等[34]報道134例接受PRFA聯合TACE治療的PVTT患者，結果顯示平均中位生存期長達29.5個月，1、3及5年生存率分別為63%、40%和23%。Lu等[35]報道108例PVTT患者經激光消融治療后1、2及3年生存率分別為55.56%、33.58%和22.38%，且門靜脈再通后患者臨床癥狀得到了明顯改善，其中44.00%的患者腹水消失（11/25）、57.14%的患者腹瀉癥狀消失（12/21）。但是，局部消融治療有損傷門靜脈壁及膽管的可能性，且短期內可再次形成PVTT而影響遠期療效。故可與其他治療方式聯用。
2.6.2 門靜脈支架置入術
門靜脈支架置入術可使PVTT患者的門靜脈血流再通，增加肝臟門靜脈供血，其和局部消融治療相比的缺點在于雖然有開通門靜脈血流的可能，但不減少腫瘤負荷。因此，門靜脈支架置入術在改善PVTT患者肝功能及降低門靜脈壓力同時主要為其他治療方法如放療、TACE等爭取機會。Vibert等[36]報道54例接受門靜脈支架聯合TACE治療的PVTT患者，1年的支架通暢率為75%，1和2年的總體生存率為47%及36%。Zhang等[37]將45例接受了門靜脈支架置入及TACE的PVTT患者分為放療組16例及對照組29例，結果顯示放療組的支架通暢時間長于對照組〔(475±136) d比(199±61) d，P < 0.05〕，且1年生存率亦明顯高于對照組（32.5%比6.9%，P < 0.05），表明支架置入→TACE→放療序貫治療可安全、有效地適用于PVTT患者。
3 展望
PVTT的程氏分型為評判PVTT的治療效果提供了科學的分層工具，但是目前缺乏十分有效的治療方式，除索拉非尼外其他治療方式缺乏大規模臨床RCT研究等有力的循證醫學證據，亟待開發新的有效治療手段。我們的相關研究顯示術前放療降期結合手術、手術聯合索拉非尼、靜脈系統化療等有望成為提高PVTT療效的突破點，將來有必要采用多學科綜合治療（MDT）的方式，共同探討個性化治療方式以提高療效。同時深入基礎研究，進一步闡明PVTT發生發展的分子機理，為PVTT的治療提供更多的靶點。