引用本文： 張賢坤, 劉宏斌, 韓曉鵬, 蘇琳, 李洪濤, 朱萬坤. 腹壁復發切口疝的微創治療體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(8): 998-1000. doi: 10.7507/1007-9424.20150261 復制
腹壁復發切口疝在治療上非常棘手，若處理不當可能會再次復發甚至出現嚴重并發癥。雖然補片的使用使切口疝的復發率明顯下降，但仍達2%～10% [1]，且隨著我國切口疝發病例數的逐漸增加[2]，復發切口疝的治療問題逐漸成為了醫學領域的一個難題[3]。目前，在復發切口疝的手術治療上尚無統一標準，有學者[4]將腹腔鏡技術應用于復發切口疝的治療并取得了良好的治療效果。我科于2010年7月至2014年6月對收治的46例腹壁復發切口疝患者行腹腔鏡切口疝修補術，現將治療結果報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選取2010年7月至2014年6月期間蘭州軍區蘭州總醫院普外科收治的46例腹壁復發切口疝患者，其中男21例，女25例；年齡31～74歲，（52.3±4.6）歲。所有病例手術切口均在腹正中。距前次實施修補術的時間為7～25個月，（10.3±3.6）個月。前次手術方式：傳統單純縫合修補法9例，Inlay法12例，Onlay法11例，Sublay法7例，經腹腔鏡腹腔內補片置入（IPOM）法3例，開腹IPOM法4例。疝環最大直徑3～14 cm，（7.1±2.4）cm。入選標準[5]：①原修補方法為傳統單純縫合修補法、Inlay、Onlay或Sublay方法，或原修補方法雖為IPOM方法，但術前CT或B超檢查評估提示腹腔內無嚴重粘連；②排除手術部位感染、合并嚴重心肝肺疾病或凝血功能障礙等情況無法耐受手術者；③疝內容物無嵌頓者。
1.2 方法
患者取仰臥位，全身麻醉，根據切口疝的位置選擇第一個穿刺孔，穿刺孔應盡量遠離原手術切口的部位。取約1.5 cm切口并直視下置入Trocar，氣腹壓力維持在12～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。腹腔鏡監視下安置另外2個Trocar。①對前次手術方式為非IPOM法者操作如下：探查腹腔，分離粘連。了解疝環的位置、大小，對疝囊內壁可電凝燒灼，減少滲液。通過腹腔鏡用記號筆在腹壁標出疝環位置，選擇合適的補片。按超出疝環5 cm的距離標記補片邊緣，并在腹壁上標明相應的固定位置。采用四點法固定技術預先留置縫線，將補片卷曲后置入腹腔，防粘連面朝向腹腔，將其在腹腔內鋪平并足夠伸展。用鉤針將補片四角預先縫合好的縫線鉤出腹壁并于皮下打結，然后在補片邊緣和疝環邊緣各釘合一圈螺旋釘固定補片，間距2 cm。②對前次手術為IPOM法的患者操作如下：根據術中情況決定是采用原補片修補還是采用新補片修補[5]。補片固定好后，檢查腹腔內、穿刺孔處無活動性出血、無腸管損傷且腸管血運良好后，解除氣腹，縫合切口，術畢。術后注意事項：腹帶加壓包扎3個月以上；術后可適當下床活動，避免致腹內壓增高因素，術后6個月禁止劇烈活動或重體力活動。
1.3 結果
46例患者均順利完成腹腔鏡切口疝修補術。原修補方法為傳統單純縫合修補法、Inlay、Onlay或Sublay方法者，均置入新補片行修補術；原修補方法為IPOM法者，其中2例以原補片重新修補，2例置入新補片后行新、原補片重疊修補，3例在除去舊補片后置入新補片行修補。手術時間65～175 min，（88±10.6）min；術中出血量35～95 mL，（55±6.3）mL；術后住院時間5～17 d，（7.5±2.1）d。術后發生血清腫3例（6.5%），其中1例經加壓包扎及穿刺抽液后好轉，2例小血清腫經加壓包扎后好轉；發生腹壁修補區域疼痛2例（4.3%），3周后基本緩解。無切口感染、腸漏等并發癥。術后隨訪6～26個月，（18±4.5）個月，未見復發。
2 討論
腹壁切口疝一般需手術治療，且隨著腹腔鏡技術[6]、組織結構分離技術[7]、雜交技術[8]等的發展，術后并發癥發生率逐漸降低，但仍存在術后復發等問題。目前在復發切口疝的手術治療上尚無統一標準。腹腔鏡切口疝修補術已逐漸成為切口疝修補術的首選手術方式[9]，在復發切口疝中亦取得了較好的治療效果[10]。
雖然補片在臨床上已廣泛使用并逐漸取代了傳統單純縫合修補術，但手術方式仍多為開腹方式，且多為前入路方式，該手術方式使復發腹壁切口疝患者的腹壁抗張力強度及順應性變差，且患者腹壁結構復雜錯亂，再次前入路手術變異性增大。
腹腔鏡切口疝修補術作為一種后入路手術方式，可避開薄弱、粘連并且結構復雜的前腹壁組織，可降低并發癥發生率。本研究中行腹腔鏡切口疝修補術后出現血清腫3例（6.5%），其中1例經加壓包扎及穿刺抽液后好轉，2例小血清腫經加壓包扎后好轉，未出現補片感染、切口感染，使切口相關并發癥發生率明顯降低；亦無腸梗阻、腸瘺等并發癥，治療效果良好。筆者的經驗和體會如下：首先重視行腹腔鏡切口疝修補手術適應證的把握。①應排除切口感染、腹腔內粘連嚴重、疝內容物嵌頓無法還納者。切口感染是切口疝發生的主要原因，也是切口疝復發的獨立危險因素[11]；同時，在感染得到控制、切口愈合后仍有隱匿性感染存在的可能，因此應在切口感染完全愈合后1年方可考慮行疝修補術，過早實施手術極有可能使切口再次感染，導致修補失敗[11]。②切口疝尤其是復發切口疝的腹腔內情況復雜，可能存在嚴重的腹腔粘連，需重視術前檢查及評估以排除腹腔內嚴重粘連者。嚴重腹腔粘連的分離過程中，直接損傷腸管的幾率增大，同時，電刀及電凝鉤的使用，電凝的熱傳導效應可能會引起不易察覺的遲發性腸管損傷，一旦發生將造成嚴重后果。其次，對前次手術為IPOM法的患者，需根據術中情況決定是否使用新補片行修補術[5]。顯露補片后，若復發部位僅為補片的一部分，同時可將補片再次鋪平并覆蓋腹壁，若覆蓋后補片邊緣仍超出疝缺損緣5 cm以上時則可將該原補片重新固定行修補術，若覆蓋后補片邊緣距疝缺損緣不及5 cm時則應加用新補片以固定行修補術，但應確保將原分離的補片固定于腹壁上，并將新補片覆蓋原補片緣內側3 cm，覆蓋其外側5 cm以上的腹壁。若發現疝復發處的補片已皺縮或卷曲而無法展平并覆蓋缺損，應去除原補片及固定釘并置入新補片行修補術，若無法去除原整個補片，則可僅去除復發處皺縮或卷曲的部分補片，置入新的補片與原補片的重疊固定以行修補術。
根據本研究結果，筆者有如下體會：①根據切口疝的位置及前次手術穿刺孔的位置選擇本次手術的穿刺孔，第一個穿刺孔應盡量遠離原手術切口及原穿刺孔的部位以避免損傷腹腔內臟器。②靠近腹壁分離腸粘連，必要時寧可損傷部分腹壁亦應避免損傷腸管。③分離粘連時，盡量避免使用超聲刀、電刀等，避免遲發性腸管損傷。④游離疝囊后對疝囊內壁行電凝燒灼，減少滲液，可減少血清腫的發生。⑤對切口疝大者切口處行U形縫合疝環，收緊以縮小疝環。⑥鋪平補片并保持一定張力，將補片四角以預先縫合好的縫線鉤出腹壁并于皮下打結，然后在補片邊緣和疝環邊緣各釘合一圈螺旋釘固定補片[12-14]。總之，腹壁復發切口疝病情復雜，操作困難，但在恰當選擇病例、根據術中情況決定具體手術方式的情況下，腹腔鏡下行腹壁復發切口疝修補術是安全、可行的，可取得較好的治療效果[15-16]。
腹壁復發切口疝在治療上非常棘手，若處理不當可能會再次復發甚至出現嚴重并發癥。雖然補片的使用使切口疝的復發率明顯下降，但仍達2%～10% [1]，且隨著我國切口疝發病例數的逐漸增加[2]，復發切口疝的治療問題逐漸成為了醫學領域的一個難題[3]。目前，在復發切口疝的手術治療上尚無統一標準，有學者[4]將腹腔鏡技術應用于復發切口疝的治療并取得了良好的治療效果。我科于2010年7月至2014年6月對收治的46例腹壁復發切口疝患者行腹腔鏡切口疝修補術，現將治療結果報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選取2010年7月至2014年6月期間蘭州軍區蘭州總醫院普外科收治的46例腹壁復發切口疝患者，其中男21例，女25例；年齡31～74歲，（52.3±4.6）歲。所有病例手術切口均在腹正中。距前次實施修補術的時間為7～25個月，（10.3±3.6）個月。前次手術方式：傳統單純縫合修補法9例，Inlay法12例，Onlay法11例，Sublay法7例，經腹腔鏡腹腔內補片置入（IPOM）法3例，開腹IPOM法4例。疝環最大直徑3～14 cm，（7.1±2.4）cm。入選標準[5]：①原修補方法為傳統單純縫合修補法、Inlay、Onlay或Sublay方法，或原修補方法雖為IPOM方法，但術前CT或B超檢查評估提示腹腔內無嚴重粘連；②排除手術部位感染、合并嚴重心肝肺疾病或凝血功能障礙等情況無法耐受手術者；③疝內容物無嵌頓者。
1.2 方法
患者取仰臥位，全身麻醉，根據切口疝的位置選擇第一個穿刺孔，穿刺孔應盡量遠離原手術切口的部位。取約1.5 cm切口并直視下置入Trocar，氣腹壓力維持在12～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。腹腔鏡監視下安置另外2個Trocar。①對前次手術方式為非IPOM法者操作如下：探查腹腔，分離粘連。了解疝環的位置、大小，對疝囊內壁可電凝燒灼，減少滲液。通過腹腔鏡用記號筆在腹壁標出疝環位置，選擇合適的補片。按超出疝環5 cm的距離標記補片邊緣，并在腹壁上標明相應的固定位置。采用四點法固定技術預先留置縫線，將補片卷曲后置入腹腔，防粘連面朝向腹腔，將其在腹腔內鋪平并足夠伸展。用鉤針將補片四角預先縫合好的縫線鉤出腹壁并于皮下打結，然后在補片邊緣和疝環邊緣各釘合一圈螺旋釘固定補片，間距2 cm。②對前次手術為IPOM法的患者操作如下：根據術中情況決定是采用原補片修補還是采用新補片修補[5]。補片固定好后，檢查腹腔內、穿刺孔處無活動性出血、無腸管損傷且腸管血運良好后，解除氣腹，縫合切口，術畢。術后注意事項：腹帶加壓包扎3個月以上；術后可適當下床活動，避免致腹內壓增高因素，術后6個月禁止劇烈活動或重體力活動。
1.3 結果
46例患者均順利完成腹腔鏡切口疝修補術。原修補方法為傳統單純縫合修補法、Inlay、Onlay或Sublay方法者，均置入新補片行修補術；原修補方法為IPOM法者，其中2例以原補片重新修補，2例置入新補片后行新、原補片重疊修補，3例在除去舊補片后置入新補片行修補。手術時間65～175 min，（88±10.6）min；術中出血量35～95 mL，（55±6.3）mL；術后住院時間5～17 d，（7.5±2.1）d。術后發生血清腫3例（6.5%），其中1例經加壓包扎及穿刺抽液后好轉，2例小血清腫經加壓包扎后好轉；發生腹壁修補區域疼痛2例（4.3%），3周后基本緩解。無切口感染、腸漏等并發癥。術后隨訪6～26個月，（18±4.5）個月，未見復發。
2 討論
腹壁切口疝一般需手術治療，且隨著腹腔鏡技術[6]、組織結構分離技術[7]、雜交技術[8]等的發展，術后并發癥發生率逐漸降低，但仍存在術后復發等問題。目前在復發切口疝的手術治療上尚無統一標準。腹腔鏡切口疝修補術已逐漸成為切口疝修補術的首選手術方式[9]，在復發切口疝中亦取得了較好的治療效果[10]。
雖然補片在臨床上已廣泛使用并逐漸取代了傳統單純縫合修補術，但手術方式仍多為開腹方式，且多為前入路方式，該手術方式使復發腹壁切口疝患者的腹壁抗張力強度及順應性變差，且患者腹壁結構復雜錯亂，再次前入路手術變異性增大。
腹腔鏡切口疝修補術作為一種后入路手術方式，可避開薄弱、粘連并且結構復雜的前腹壁組織，可降低并發癥發生率。本研究中行腹腔鏡切口疝修補術后出現血清腫3例（6.5%），其中1例經加壓包扎及穿刺抽液后好轉，2例小血清腫經加壓包扎后好轉，未出現補片感染、切口感染，使切口相關并發癥發生率明顯降低；亦無腸梗阻、腸瘺等并發癥，治療效果良好。筆者的經驗和體會如下：首先重視行腹腔鏡切口疝修補手術適應證的把握。①應排除切口感染、腹腔內粘連嚴重、疝內容物嵌頓無法還納者。切口感染是切口疝發生的主要原因，也是切口疝復發的獨立危險因素[11]；同時，在感染得到控制、切口愈合后仍有隱匿性感染存在的可能，因此應在切口感染完全愈合后1年方可考慮行疝修補術，過早實施手術極有可能使切口再次感染，導致修補失敗[11]。②切口疝尤其是復發切口疝的腹腔內情況復雜，可能存在嚴重的腹腔粘連，需重視術前檢查及評估以排除腹腔內嚴重粘連者。嚴重腹腔粘連的分離過程中，直接損傷腸管的幾率增大，同時，電刀及電凝鉤的使用，電凝的熱傳導效應可能會引起不易察覺的遲發性腸管損傷，一旦發生將造成嚴重后果。其次，對前次手術為IPOM法的患者，需根據術中情況決定是否使用新補片行修補術[5]。顯露補片后，若復發部位僅為補片的一部分，同時可將補片再次鋪平并覆蓋腹壁，若覆蓋后補片邊緣仍超出疝缺損緣5 cm以上時則可將該原補片重新固定行修補術，若覆蓋后補片邊緣距疝缺損緣不及5 cm時則應加用新補片以固定行修補術，但應確保將原分離的補片固定于腹壁上，并將新補片覆蓋原補片緣內側3 cm，覆蓋其外側5 cm以上的腹壁。若發現疝復發處的補片已皺縮或卷曲而無法展平并覆蓋缺損，應去除原補片及固定釘并置入新補片行修補術，若無法去除原整個補片，則可僅去除復發處皺縮或卷曲的部分補片，置入新的補片與原補片的重疊固定以行修補術。
根據本研究結果，筆者有如下體會：①根據切口疝的位置及前次手術穿刺孔的位置選擇本次手術的穿刺孔，第一個穿刺孔應盡量遠離原手術切口及原穿刺孔的部位以避免損傷腹腔內臟器。②靠近腹壁分離腸粘連，必要時寧可損傷部分腹壁亦應避免損傷腸管。③分離粘連時，盡量避免使用超聲刀、電刀等，避免遲發性腸管損傷。④游離疝囊后對疝囊內壁行電凝燒灼，減少滲液，可減少血清腫的發生。⑤對切口疝大者切口處行U形縫合疝環，收緊以縮小疝環。⑥鋪平補片并保持一定張力，將補片四角以預先縫合好的縫線鉤出腹壁并于皮下打結，然后在補片邊緣和疝環邊緣各釘合一圈螺旋釘固定補片[12-14]。總之，腹壁復發切口疝病情復雜，操作困難，但在恰當選擇病例、根據術中情況決定具體手術方式的情況下，腹腔鏡下行腹壁復發切口疝修補術是安全、可行的，可取得較好的治療效果[15-16]。