引用本文： 侯杰, 楊鏞, 楊國凱, 馬振桓, 萬嘉, 李國劍, 杜玲娟, 陸平, 張成龍, 吳烈明. 置管溶栓聯合下腔靜脈濾器置入治療下腔靜脈漂浮血栓. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(8): 933-936. doi: 10.7507/1007-9424.20150243 復制
血栓性疾病的發病率呈逐年上升趨勢。下肢深靜脈血栓形成是以下肢嚴重腫脹、疼痛、行走困難為主的一類靜脈回流障礙疾病，其是肺動脈栓塞的主要發病原因之一。大面積的肺動脈栓塞常常由于起病急驟，病程發展快速，尚無較為明確的治療方法，常造成此類患者的死亡率居高不下，有文獻[1]報道，美國每年有大約50萬人患上此種疾病，約有20萬人死于此種疾病，因此，對于肺動脈栓塞我們要明確預防大于治療這一核心指導思想。漂浮血栓是下肢深靜脈血栓形成中較為嚴重的一種情況，是一類基底部附著于血管壁，頭端游離于血管腔的不穩定性血栓。此類血栓形成由于其僅基底部與血管壁相連，因此，受血流長時間沖擊后極易并發肺動脈栓塞，目前對此類疾病的報道較少。本研究采用置管溶栓聯合濾器放置治療16例此類疾病患者，現報道如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
收集昆明醫科大學第四附屬醫院云南省血管外科中心2013年7月至2014年11月期間下肢深靜脈血栓形成并發下腔靜脈漂浮血栓患者16例，均為男性。年齡43～77歲，平均年齡64歲。發病時間2周以內，癥狀表現為下肢腫脹、疼痛、皮溫升高、腹股溝酸脹（2例）。所有患者均行下肢彩超證實下肢深靜脈內存在等回聲或弱回聲血栓，行數字減影血管造影（DSA）證實存在下腔靜脈漂浮血栓，見圖 1。
圖1
下腔靜脈漂浮血栓（箭頭處）??圖 2下腔靜脈濾器放置。2A：下腔靜脈濾器下極所處位置（箭頭處）；2B：下腔靜脈濾器上極所處位置（箭頭處）
1.2 置入濾器種類及方法
采用Cordis Optease濾器。首先穿刺右側頸內靜脈，經頸內靜脈置入4 F導管鞘，然后推造影劑明確導管鞘是否在頸內靜脈內，用J形超滑導絲牽引4 F單彎導管向下腔靜脈內前行，前行至下腔靜脈漂浮血栓上端后退出4 F單彎導管交換濾器輸送系統入血管腔內，將下腔靜脈濾器放置于漂浮血栓上方，其頭端不應超過腎靜脈水平，見圖 2。
1.3 置管溶栓方法
首先于外踝處行小切口暴露出小隱靜脈，穿刺小隱靜脈，經小隱靜脈置入4 F導管鞘，然后推造影劑明確小隱靜脈走形并進一步明確穿刺靜脈確為小隱靜脈，繼而用J形超滑導絲牽引4 F單彎導管向近心端前行，邊前進邊推造影劑，尋找小隱靜脈匯入腘靜脈的匯入口，將導管通過小隱靜脈、腘靜脈、股淺靜脈、股靜脈插入髂靜脈內，再用長度為260 cm硬滑導絲交換出4 F單彎導管，將溶栓導管沿導絲置于漂浮血栓下端，側孔埋于血栓內。經溶栓導管持續泵入尿激酶（60～80）×104 U/d，同時口服華法林2.5～3 mg/d（依據患者每日檢測凝血功能調整劑量），1周后行DSA觀察血栓溶解情況，調整溶栓導管位置并持續溶栓治療。溶栓12 d后再行DSA觀察血栓溶解情況，并根據血栓溶解情況及濾器上附著血栓情況酌情取出下腔靜脈濾器。
出院后口服華法林至少6個月（依據凝血功能結果調整劑量）。隨訪14例患者出院6個月內病情變化，包括是否出現肺動脈栓塞癥狀、下肢腫脹、疼痛情況、下肢靜脈彩超情況。
2 結果
2.1 導管溶栓效果
16例患者的下腔靜脈濾器均放置成功，其中12例導管頭端置于髂靜脈內，4例置于股靜脈內。平均溶栓時間為10.37 d（9～12 d）。溶栓期間未出現明顯出血并發癥及肺動脈栓塞典型癥狀（胸痛、咯血、呼吸困難）。療程結束后，16例患者中有13例患者下腔靜脈漂浮血栓消失，取出下腔靜脈濾器，其上可見少量的血栓黏附，下肢腫脹情況緩解，下腔靜脈可達有效開通標準；2例患者下腔靜脈漂浮血栓與下腔靜脈管腔粘連，造成管腔狹窄，未予取出濾器；1例患者行DSA見下腔靜脈漂浮血栓消失，下肢腫脹情況略有緩解，下腔靜脈濾器上黏附有大塊血栓，濾器未予取出。下肢腫脹、疼痛、皮溫升高等癥狀明顯減輕或消失。出院時行肺動脈CT未發現明顯肺動脈栓塞征象。
2.2 隨訪結果
隨訪16例患者，其中14例患者來我科復查，另有2例患者無法聯系。對該14例患者進行隨訪，隨訪時間6個月，術后6個月復查下肢血管彩超，下肢深靜脈CDFI值較出院時未升高，行多普勒檢查示雙下肢股淺靜脈、腘靜脈均呈間斷音，提示下腔靜脈血流通暢。測量雙下肢髕骨下10 cm處周徑較出院時未出現增粗，提示下肢腫脹情況未見加重，無下肢靜脈曲張表現（圖 4）。復查肺動脈CT提示未見明顯肺動脈栓塞征象。
圖3
DSA顯示治療前、后的血管造影圖。3A：治療前；3B：治療后??圖 4DVT治療前后對比。4A：治療前患側（箭頭所指處）腿部較健側腫脹；4B：治療后患側（箭頭所指處）與健側周徑大致相同
3 討論
下肢深靜脈血栓形成是目前發現引起致命性肺動脈栓塞的主要病因[2-4]，其中下腔靜脈漂浮血栓因其血流動力學的不穩定性已成為最易誘發致命性肺動脈栓塞的一種類型。下腔靜脈漂浮血栓又是怎樣形成的呢？目前研究[5-8]表明，下腔靜脈漂浮血栓可能與以下兩個方面原因有關：①下腔靜脈由于自身管腔較大，與髂靜脈匯合所形成的角度較小，由髂靜脈形成的血栓進入下腔靜脈后，其頭端可能無法直接與管壁相連造成其頭端漂浮于血管腔內；②由于下腔靜脈管腔遠大于髂靜脈管腔，血流由髂靜脈進入下腔靜脈時壓力較大，造成血栓無法與下腔靜脈管壁直接黏附，形成下腔靜脈漂浮血栓。
目前對于治療下肢深靜脈血栓形成最為確切的治療方案為抗凝、溶栓治療[9]。由于溶栓治療常常伴有血栓脫落的風險，下腔靜脈濾器的放置成為了治療下肢深靜脈血栓形成的一個必備的前提，而下腔靜脈漂浮血栓由于其自身的一個特殊性放置下腔靜脈濾器成為了其治療的一個必備環節。
本組16例病例中由于均有下腔靜脈漂浮血栓的存在，因此，濾器的放置均采用了經頸內靜脈通路放置于漂浮血栓上端，并將溶栓導管均置于盡量靠近漂浮血栓的位置。16例患者在入院后通過系統的抗凝、溶栓治療后，血栓基本消失，出院后繼續口服華法林抗凝治療，其中3例患者由于下腔靜脈濾器未取出，需要服用華法林至少2年。
抗凝治療在下肢深靜脈血栓形成的治療中起著至關重要的作用[4]，可以預防新發血栓的形成，防止血栓蔓延。在急性下肢深靜脈血栓形成的治療中，由于手術切開取栓極易造成血管內膜的損傷，再發血栓的可能性大大提高，再加上如本研究中的16例患者均存在下腔靜脈漂浮血栓，行手術切開取栓后可能造成血流動力學的改變，漂浮血栓脫落的風險必然大大提高，目前有越來越多的資料[3, 10-12]表明，導管接觸溶栓在深靜脈血栓形成的治療中有確切的療效，對于在2周以內的急性期血栓，導管接觸溶栓療效顯著，血栓消融程度較高。
置管成功是此類疾病治療的核心，術前對于下肢靜脈內血栓的新鮮程度以及血管的走形情況需要有一定的了解，便于使用導絲為置管溶栓選擇合適的通路。目前研究[13-17]表明，在血栓溶解后取出下腔靜脈濾器是目前被認為是治療深靜脈血栓形成最安全的治療方案。本研究中，血栓溶解后我們選擇取出下腔靜脈濾器，對于防止濾器上再發血栓以及因濾器放置后所新發的血栓有防治作用，結果顯示，16例患者通過下腔靜脈濾器放置聯合置管溶栓療效較好，且并發肺動脈栓塞的風險也較小，是一種安全、療效較好的方案，這將為我們治療下肢深靜脈血栓形成并發下腔靜脈漂浮血栓提供良好的指導依據。
血栓性疾病的發病率呈逐年上升趨勢。下肢深靜脈血栓形成是以下肢嚴重腫脹、疼痛、行走困難為主的一類靜脈回流障礙疾病，其是肺動脈栓塞的主要發病原因之一。大面積的肺動脈栓塞常常由于起病急驟，病程發展快速，尚無較為明確的治療方法，常造成此類患者的死亡率居高不下，有文獻[1]報道，美國每年有大約50萬人患上此種疾病，約有20萬人死于此種疾病，因此，對于肺動脈栓塞我們要明確預防大于治療這一核心指導思想。漂浮血栓是下肢深靜脈血栓形成中較為嚴重的一種情況，是一類基底部附著于血管壁，頭端游離于血管腔的不穩定性血栓。此類血栓形成由于其僅基底部與血管壁相連，因此，受血流長時間沖擊后極易并發肺動脈栓塞，目前對此類疾病的報道較少。本研究采用置管溶栓聯合濾器放置治療16例此類疾病患者，現報道如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
收集昆明醫科大學第四附屬醫院云南省血管外科中心2013年7月至2014年11月期間下肢深靜脈血栓形成并發下腔靜脈漂浮血栓患者16例，均為男性。年齡43～77歲，平均年齡64歲。發病時間2周以內，癥狀表現為下肢腫脹、疼痛、皮溫升高、腹股溝酸脹（2例）。所有患者均行下肢彩超證實下肢深靜脈內存在等回聲或弱回聲血栓，行數字減影血管造影（DSA）證實存在下腔靜脈漂浮血栓，見圖 1。
圖1
下腔靜脈漂浮血栓（箭頭處）??圖 2下腔靜脈濾器放置。2A：下腔靜脈濾器下極所處位置（箭頭處）；2B：下腔靜脈濾器上極所處位置（箭頭處）
1.2 置入濾器種類及方法
采用Cordis Optease濾器。首先穿刺右側頸內靜脈，經頸內靜脈置入4 F導管鞘，然后推造影劑明確導管鞘是否在頸內靜脈內，用J形超滑導絲牽引4 F單彎導管向下腔靜脈內前行，前行至下腔靜脈漂浮血栓上端后退出4 F單彎導管交換濾器輸送系統入血管腔內，將下腔靜脈濾器放置于漂浮血栓上方，其頭端不應超過腎靜脈水平，見圖 2。
1.3 置管溶栓方法
首先于外踝處行小切口暴露出小隱靜脈，穿刺小隱靜脈，經小隱靜脈置入4 F導管鞘，然后推造影劑明確小隱靜脈走形并進一步明確穿刺靜脈確為小隱靜脈，繼而用J形超滑導絲牽引4 F單彎導管向近心端前行，邊前進邊推造影劑，尋找小隱靜脈匯入腘靜脈的匯入口，將導管通過小隱靜脈、腘靜脈、股淺靜脈、股靜脈插入髂靜脈內，再用長度為260 cm硬滑導絲交換出4 F單彎導管，將溶栓導管沿導絲置于漂浮血栓下端，側孔埋于血栓內。經溶栓導管持續泵入尿激酶（60～80）×104 U/d，同時口服華法林2.5～3 mg/d（依據患者每日檢測凝血功能調整劑量），1周后行DSA觀察血栓溶解情況，調整溶栓導管位置并持續溶栓治療。溶栓12 d后再行DSA觀察血栓溶解情況，并根據血栓溶解情況及濾器上附著血栓情況酌情取出下腔靜脈濾器。
出院后口服華法林至少6個月（依據凝血功能結果調整劑量）。隨訪14例患者出院6個月內病情變化，包括是否出現肺動脈栓塞癥狀、下肢腫脹、疼痛情況、下肢靜脈彩超情況。
2 結果
2.1 導管溶栓效果
16例患者的下腔靜脈濾器均放置成功，其中12例導管頭端置于髂靜脈內，4例置于股靜脈內。平均溶栓時間為10.37 d（9～12 d）。溶栓期間未出現明顯出血并發癥及肺動脈栓塞典型癥狀（胸痛、咯血、呼吸困難）。療程結束后，16例患者中有13例患者下腔靜脈漂浮血栓消失，取出下腔靜脈濾器，其上可見少量的血栓黏附，下肢腫脹情況緩解，下腔靜脈可達有效開通標準；2例患者下腔靜脈漂浮血栓與下腔靜脈管腔粘連，造成管腔狹窄，未予取出濾器；1例患者行DSA見下腔靜脈漂浮血栓消失，下肢腫脹情況略有緩解，下腔靜脈濾器上黏附有大塊血栓，濾器未予取出。下肢腫脹、疼痛、皮溫升高等癥狀明顯減輕或消失。出院時行肺動脈CT未發現明顯肺動脈栓塞征象。
2.2 隨訪結果
隨訪16例患者，其中14例患者來我科復查，另有2例患者無法聯系。對該14例患者進行隨訪，隨訪時間6個月，術后6個月復查下肢血管彩超，下肢深靜脈CDFI值較出院時未升高，行多普勒檢查示雙下肢股淺靜脈、腘靜脈均呈間斷音，提示下腔靜脈血流通暢。測量雙下肢髕骨下10 cm處周徑較出院時未出現增粗，提示下肢腫脹情況未見加重，無下肢靜脈曲張表現（圖 4）。復查肺動脈CT提示未見明顯肺動脈栓塞征象。
圖3
DSA顯示治療前、后的血管造影圖。3A：治療前；3B：治療后??圖 4DVT治療前后對比。4A：治療前患側（箭頭所指處）腿部較健側腫脹；4B：治療后患側（箭頭所指處）與健側周徑大致相同
3 討論
下肢深靜脈血栓形成是目前發現引起致命性肺動脈栓塞的主要病因[2-4]，其中下腔靜脈漂浮血栓因其血流動力學的不穩定性已成為最易誘發致命性肺動脈栓塞的一種類型。下腔靜脈漂浮血栓又是怎樣形成的呢？目前研究[5-8]表明，下腔靜脈漂浮血栓可能與以下兩個方面原因有關：①下腔靜脈由于自身管腔較大，與髂靜脈匯合所形成的角度較小，由髂靜脈形成的血栓進入下腔靜脈后，其頭端可能無法直接與管壁相連造成其頭端漂浮于血管腔內；②由于下腔靜脈管腔遠大于髂靜脈管腔，血流由髂靜脈進入下腔靜脈時壓力較大，造成血栓無法與下腔靜脈管壁直接黏附，形成下腔靜脈漂浮血栓。
目前對于治療下肢深靜脈血栓形成最為確切的治療方案為抗凝、溶栓治療[9]。由于溶栓治療常常伴有血栓脫落的風險，下腔靜脈濾器的放置成為了治療下肢深靜脈血栓形成的一個必備的前提，而下腔靜脈漂浮血栓由于其自身的一個特殊性放置下腔靜脈濾器成為了其治療的一個必備環節。
本組16例病例中由于均有下腔靜脈漂浮血栓的存在，因此，濾器的放置均采用了經頸內靜脈通路放置于漂浮血栓上端，并將溶栓導管均置于盡量靠近漂浮血栓的位置。16例患者在入院后通過系統的抗凝、溶栓治療后，血栓基本消失，出院后繼續口服華法林抗凝治療，其中3例患者由于下腔靜脈濾器未取出，需要服用華法林至少2年。
抗凝治療在下肢深靜脈血栓形成的治療中起著至關重要的作用[4]，可以預防新發血栓的形成，防止血栓蔓延。在急性下肢深靜脈血栓形成的治療中，由于手術切開取栓極易造成血管內膜的損傷，再發血栓的可能性大大提高，再加上如本研究中的16例患者均存在下腔靜脈漂浮血栓，行手術切開取栓后可能造成血流動力學的改變，漂浮血栓脫落的風險必然大大提高，目前有越來越多的資料[3, 10-12]表明，導管接觸溶栓在深靜脈血栓形成的治療中有確切的療效，對于在2周以內的急性期血栓，導管接觸溶栓療效顯著，血栓消融程度較高。
置管成功是此類疾病治療的核心，術前對于下肢靜脈內血栓的新鮮程度以及血管的走形情況需要有一定的了解，便于使用導絲為置管溶栓選擇合適的通路。目前研究[13-17]表明，在血栓溶解后取出下腔靜脈濾器是目前被認為是治療深靜脈血栓形成最安全的治療方案。本研究中，血栓溶解后我們選擇取出下腔靜脈濾器，對于防止濾器上再發血栓以及因濾器放置后所新發的血栓有防治作用，結果顯示，16例患者通過下腔靜脈濾器放置聯合置管溶栓療效較好，且并發肺動脈栓塞的風險也較小，是一種安全、療效較好的方案，這將為我們治療下肢深靜脈血栓形成并發下腔靜脈漂浮血栓提供良好的指導依據。
