引用本文： 李樂, 李鑫, 景化忠, 魏登文, 曹廷寶, 劉宏斌. 腹腔鏡手術治療壞疽及穿孔性闌尾炎的探討. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(7): 828-831. doi: 10.7507/1007-9424.20150213 復制
腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）具有創傷小、切口疼痛輕、胃腸功能恢復快、抗生素使用時間短、切口感染少、疤痕小等優點[1-2]，而且可縮短住院時間，但住院費用高，這是影響LA廣泛開展的主要因素[3-4]，LA治療壞疽及穿孔性闌尾炎仍然存在許多爭議[4]。為探討腹腔鏡手術治療壞疽及穿孔性闌尾炎的臨床效果，筆者對其所在醫院2011年2月至2014年2月期間收治的118例行LA手術以及125例行開腹闌尾切除術（open appendectomy，OA）手術的壞疽及穿孔性闌尾炎患者的臨床資料進行回顧性分析與比較，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取筆者所在醫院普外科2011年2月至2014年2月期間收治的243例急性壞疽及穿孔性闌尾炎病例作為研究對象，其中行LA手術118例（LA組），行OA手術125例（0A組）。LA組男63例，女55例；年齡12～65歲，平均27.6歲；病程21～79 h，平均40.6 h；急性壞疽性闌尾炎37例，急性穿孔性闌尾炎81例。OA組男68例，女57例；年齡12～65歲，平均29.1歲；病程18～80 h，平均43.7 h；急性壞疽性闌尾炎40例，急性穿孔性闌尾炎85例。2組患者一般臨床資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 病例選擇標準
發病時間80ｈ內，發病年齡12～65歲；所選取的患者均有右下腹壓痛、反跳痛,白細胞計數均>12×109/L；病理學檢查均確診為急性壞疽性及穿孔性闌尾炎，無手術禁忌證，無基礎疾病，不包括小兒、妊娠和65歲以上患者。
1.3 手術方法
1.3.1 LA組
采用氣管插管全麻，三孔法入路，年齡超過50歲的男性及考慮手術時間長的患者術中留置導尿管。于臍上緣作10 mm切口，建立人工CO2氣腹，壓力為11～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar，腹腔鏡明視下于麥氏點取12 mm的切口，置入12 mm Trocar為主操作孔，反麥氏點作5 mm切口，置入5 mm Trocar為輔助操作孔，先探查腹腔了解闌尾病變及腹腔內情況。腹腔積膿多時用吸引器吸盡腹腔膿液，膿液少時用鹽水紗布擦拭干。找到闌尾后采用鏡下1次或分次鈦夾夾閉闌尾系膜，并用電鉤電凝切斷闌尾系膜，在距闌尾根部0.5 cm處用生物夾夾閉闌尾，于其遠端0.5 cm處再夾一鈦夾，在生物夾及鈦夾之間剪斷闌尾，殘端用淡碘伏及鹽水紗布擦拭，電鉤燒灼，不做荷包包埋。闌尾裝入保護套后，鉗夾住保護套經12 mm的Trocar內取出。對膿液多、范圍廣、腹腔感染重者，用溫生理鹽水或溫滅菌蒸餾水溶液反復沖洗腹腔，吸凈后放置引流管。
1.3.2 OA組
一般狀況好，腰椎無病變者，首選腰麻或連續硬膜外麻醉，否則行全身麻醉。腰麻101例，連續硬膜外麻醉18例，全身麻醉6例，采用麥氏切口或經腹直肌外緣入路，用吸引器或紗布清理盆腔及闌尾周圍積液；闌尾單純結扎，殘端荷包包埋，根據積液和感染程度決定是否放置引流。
1.4 觀察指標
分別記錄2組患者的手術時間（min）、住院時間（d）、術后胃腸功能恢復時間（h）、術后進食時間（h）、住院費用（元）以及切口感染、術后切口出血、術后腸粘連和盆腔膿腫的發生情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13．0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 手術及術后恢復情況
LA組無中轉開腹者。2組的手術時間差異無統計學意義（P>0.05）；LA組術后腸功能恢復時間明顯短于OA組（P<0.01），術后進食時間比OA組早（P<0.01），住院時間比OA組明顯縮短（P<0.01），但住院費用高于OA組（P<0.05），見表 1。
表1
2組患者手術及術后恢復情況比較（2.2 并發癥發生情況及其處理
LA組的切口感染及術后腸粘連發生率明顯低于OA組，其差異具有統計學意義（P<0.01），但2組術后切口出血及盆腔膿腫的發生率差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。LA組術后發生12 mm切口出血2例，其中1例經壓迫止血，6 d后治愈，另1例壓迫止血無效，采用縫扎止血，1周后治愈；OA組術后切口出血3例，均采用電凝和縫扎止血，1例11 d后治愈，2例14 d后治愈。LA組盆腔膿腫3例，2例經超聲穿刺引流分別于8 d及10 d后治愈，1例經感染切口放置引流管引流，12 d后治愈；OA組4例盆腔膿腫，2例經超聲穿刺引流分別于9 d和10 d后治愈，2例經感染切口放置引流管引流，分別于28 d及30 d后治愈。LA組切口感染1例，經局部換藥及紅外線理療，15 d后愈合；OA組切口感染13例，行局部換藥及紅外線理療，13～52 d（平均28.6 d）后愈合。LA組術后腸粘連4例，均有不同程度不全性梗阻癥狀，經禁食和胃腸減壓處理后緩解；OA組術后腸粘連14例，均有不同程度梗阻癥狀，8例經禁食和胃腸減壓處理后緩解，4例在腹腔鏡下行局部粘連松解術，2例因腸粘連梗阻重行開腹腸粘連松解術。2組均無死亡病例。
表2
2組患者術后并發癥發生情況比較〔例（%）〕
3 討論
有研究[3-4]認為，LA治療穿孔性闌尾炎創傷小、疼痛輕、恢復快、切口感染率低，有廣泛的應用價值；也有研究[4]認為，LA手術費用明顯增高，手術時間長，術后盆腔膿腫發生率高。故LA治療闌尾炎的價值受到質疑[5]。本研究結果顯示，LA術后患者康復快，療程短，其切口感染發生率及術后腸粘連發生率均明顯降低；切口小，術后幾乎看不到疤痕（疤痕體質者除外），美容效果好[6-7]，手術時間并為明顯延長，也未增加盆腔膿腫的發生率。手術技術是決定LA手術時間長短的重要因素之一，手術經驗是術后盆腔膿腫發生的關鍵因素之一[8]。壞疽及穿孔性闌尾炎膿液可出現在肝下、脾窩、腸間隙、盆腔等部位，OA受切口大小和視野的限制，很難對上述區域的膿液進行有效的處理；LA借助鏡頭位置的變化，能得到良好的視野，可以充分觀察、吸引、清洗膿液，并根據感染情況選擇引流位置，可充分發揮腹腔鏡的視野優勢；LA腹腔Trocar孔可作為腹腔引流管引出孔，可減少再戳孔損傷，充分發揮了LA的微創優勢[9]。LA具有視野開闊，腹腔病變探查方便清楚，腹腔積液處理徹底，可明顯降低術后盆腔膿腫等并發癥。LA患者術后疼痛輕，耐受性好，下床活動早，進食早，因而腸功能恢復較快。隨著LA技術不斷提高，壞疽性及穿孔性闌尾炎選擇LA治療，值得推廣。闌尾手術后腹腔膿腫的發生，尤其是盆腔膿腫的發生與術者處理腹腔積液不徹底及術后引流不充分有關。
LA組費用顯著增加有以下原因：①LA組采用全身麻醉，而OA組主要選擇椎管內麻醉（腰麻或硬膜外麻醉），僅極少數選擇全麻，這是LA組住院費用顯著增加的重要原因之一。②腹腔鏡器械的清洗、保養、消毒費用較高，尤其是生物夾、鈦夾等一次性耗材的使用是LA組住院費用增高的另一原因。③術前檢查較多，尤其是老年人，要充分評估其心肺功能，心臟彩超、肺功能甚至動脈血氣的檢查，以及術中CO2的使用，術后復蘇室輔助呼吸、監護、吸氧等費用是LA組費用增高的其他因素。若用電鉤分離闌尾系膜，用絲線結扎闌尾根部及闌尾血管有可能降低費用，但鏡下結扎技術難度高，費時，會延長手術時間，增加手術風險。筆者認為，LA術后康復快，住院時間短，抗生素使用時間明顯縮短，而且切口感染和術后腸粘連的發生率低，這些可以彌補住院費用增高的不足。LA治療化膿穿孔性闌尾炎可明顯減少術后并發癥，能充分體現LA的微創優勢。
OA術后切口感染率高達5%～7%[10]，壞疽性和穿孔性闌尾炎及肥胖患者切口感染率更高。麥氏切口尋找闌尾或探查困難時，不得不選擇延長切口，尤其是肥胖患者，可使手術時間延長，手術切口保護欠佳，切口感染率升高[11]。LA將闌尾由主操作孔的Trocar內取出或裝入保護袋中從主操作孔取出，感染的闌尾與切口不直接接觸，這樣切口不會被污染，因而可有效預防術后切口感染，充分體現了LA手術的微創優勢。LA探查腹腔時可發現除闌尾炎以外的疾病[12]，必要時可同時切除病灶，在國內外醫學界日益受到推崇[13]。本研究LA組切口感染率明顯低于OA組。近年來開展的3孔或單孔LA，美容效果較好，但技術要求及器械設備要求高，操作難度大，切口容易污染，因而沒有得到廣泛開展[14-15]。
綜上所述，通過對LA與OA治療壞疽及穿孔性闌尾炎療效的比較，發現應用LA治療壞疽性及穿孔性闌尾炎，患者恢復快，進食及下床活動早，創傷小，切口疼痛及消化道不良反應少，術后并發癥發生率明顯低于OA。其住院費用增高是LA的主要不足，但LA的微創優勢可以彌補這一不足。因LA幾乎不發生切口感染（即使發生切口感染，恢復比OA切口感染明顯快）而更易被患者接受。因此筆者認為，應用LA治療壞疽及穿孔性闌尾炎的綜合療效優于OA，LA作為治療闌尾炎的手段之一[16]，有其獨特的優勢，值得臨床推廣應用。
腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）具有創傷小、切口疼痛輕、胃腸功能恢復快、抗生素使用時間短、切口感染少、疤痕小等優點[1-2]，而且可縮短住院時間，但住院費用高，這是影響LA廣泛開展的主要因素[3-4]，LA治療壞疽及穿孔性闌尾炎仍然存在許多爭議[4]。為探討腹腔鏡手術治療壞疽及穿孔性闌尾炎的臨床效果，筆者對其所在醫院2011年2月至2014年2月期間收治的118例行LA手術以及125例行開腹闌尾切除術（open appendectomy，OA）手術的壞疽及穿孔性闌尾炎患者的臨床資料進行回顧性分析與比較，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取筆者所在醫院普外科2011年2月至2014年2月期間收治的243例急性壞疽及穿孔性闌尾炎病例作為研究對象，其中行LA手術118例（LA組），行OA手術125例（0A組）。LA組男63例，女55例；年齡12～65歲，平均27.6歲；病程21～79 h，平均40.6 h；急性壞疽性闌尾炎37例，急性穿孔性闌尾炎81例。OA組男68例，女57例；年齡12～65歲，平均29.1歲；病程18～80 h，平均43.7 h；急性壞疽性闌尾炎40例，急性穿孔性闌尾炎85例。2組患者一般臨床資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 病例選擇標準
發病時間80ｈ內，發病年齡12～65歲；所選取的患者均有右下腹壓痛、反跳痛,白細胞計數均>12×109/L；病理學檢查均確診為急性壞疽性及穿孔性闌尾炎，無手術禁忌證，無基礎疾病，不包括小兒、妊娠和65歲以上患者。
1.3 手術方法
1.3.1 LA組
采用氣管插管全麻，三孔法入路，年齡超過50歲的男性及考慮手術時間長的患者術中留置導尿管。于臍上緣作10 mm切口，建立人工CO2氣腹，壓力為11～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar，腹腔鏡明視下于麥氏點取12 mm的切口，置入12 mm Trocar為主操作孔，反麥氏點作5 mm切口，置入5 mm Trocar為輔助操作孔，先探查腹腔了解闌尾病變及腹腔內情況。腹腔積膿多時用吸引器吸盡腹腔膿液，膿液少時用鹽水紗布擦拭干。找到闌尾后采用鏡下1次或分次鈦夾夾閉闌尾系膜，并用電鉤電凝切斷闌尾系膜，在距闌尾根部0.5 cm處用生物夾夾閉闌尾，于其遠端0.5 cm處再夾一鈦夾，在生物夾及鈦夾之間剪斷闌尾，殘端用淡碘伏及鹽水紗布擦拭，電鉤燒灼，不做荷包包埋。闌尾裝入保護套后，鉗夾住保護套經12 mm的Trocar內取出。對膿液多、范圍廣、腹腔感染重者，用溫生理鹽水或溫滅菌蒸餾水溶液反復沖洗腹腔，吸凈后放置引流管。
1.3.2 OA組
一般狀況好，腰椎無病變者，首選腰麻或連續硬膜外麻醉，否則行全身麻醉。腰麻101例，連續硬膜外麻醉18例，全身麻醉6例，采用麥氏切口或經腹直肌外緣入路，用吸引器或紗布清理盆腔及闌尾周圍積液；闌尾單純結扎，殘端荷包包埋，根據積液和感染程度決定是否放置引流。
1.4 觀察指標
分別記錄2組患者的手術時間（min）、住院時間（d）、術后胃腸功能恢復時間（h）、術后進食時間（h）、住院費用（元）以及切口感染、術后切口出血、術后腸粘連和盆腔膿腫的發生情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13．0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 手術及術后恢復情況
LA組無中轉開腹者。2組的手術時間差異無統計學意義（P>0.05）；LA組術后腸功能恢復時間明顯短于OA組（P<0.01），術后進食時間比OA組早（P<0.01），住院時間比OA組明顯縮短（P<0.01），但住院費用高于OA組（P<0.05），見表 1。
表1
2組患者手術及術后恢復情況比較（2.2 并發癥發生情況及其處理
LA組的切口感染及術后腸粘連發生率明顯低于OA組，其差異具有統計學意義（P<0.01），但2組術后切口出血及盆腔膿腫的發生率差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。LA組術后發生12 mm切口出血2例，其中1例經壓迫止血，6 d后治愈，另1例壓迫止血無效，采用縫扎止血，1周后治愈；OA組術后切口出血3例，均采用電凝和縫扎止血，1例11 d后治愈，2例14 d后治愈。LA組盆腔膿腫3例，2例經超聲穿刺引流分別于8 d及10 d后治愈，1例經感染切口放置引流管引流，12 d后治愈；OA組4例盆腔膿腫，2例經超聲穿刺引流分別于9 d和10 d后治愈，2例經感染切口放置引流管引流，分別于28 d及30 d后治愈。LA組切口感染1例，經局部換藥及紅外線理療，15 d后愈合；OA組切口感染13例，行局部換藥及紅外線理療，13～52 d（平均28.6 d）后愈合。LA組術后腸粘連4例，均有不同程度不全性梗阻癥狀，經禁食和胃腸減壓處理后緩解；OA組術后腸粘連14例，均有不同程度梗阻癥狀，8例經禁食和胃腸減壓處理后緩解，4例在腹腔鏡下行局部粘連松解術，2例因腸粘連梗阻重行開腹腸粘連松解術。2組均無死亡病例。
表2
2組患者術后并發癥發生情況比較〔例（%）〕
3 討論
有研究[3-4]認為，LA治療穿孔性闌尾炎創傷小、疼痛輕、恢復快、切口感染率低，有廣泛的應用價值；也有研究[4]認為，LA手術費用明顯增高，手術時間長，術后盆腔膿腫發生率高。故LA治療闌尾炎的價值受到質疑[5]。本研究結果顯示，LA術后患者康復快，療程短，其切口感染發生率及術后腸粘連發生率均明顯降低；切口小，術后幾乎看不到疤痕（疤痕體質者除外），美容效果好[6-7]，手術時間并為明顯延長，也未增加盆腔膿腫的發生率。手術技術是決定LA手術時間長短的重要因素之一，手術經驗是術后盆腔膿腫發生的關鍵因素之一[8]。壞疽及穿孔性闌尾炎膿液可出現在肝下、脾窩、腸間隙、盆腔等部位，OA受切口大小和視野的限制，很難對上述區域的膿液進行有效的處理；LA借助鏡頭位置的變化，能得到良好的視野，可以充分觀察、吸引、清洗膿液，并根據感染情況選擇引流位置，可充分發揮腹腔鏡的視野優勢；LA腹腔Trocar孔可作為腹腔引流管引出孔，可減少再戳孔損傷，充分發揮了LA的微創優勢[9]。LA具有視野開闊，腹腔病變探查方便清楚，腹腔積液處理徹底，可明顯降低術后盆腔膿腫等并發癥。LA患者術后疼痛輕，耐受性好，下床活動早，進食早，因而腸功能恢復較快。隨著LA技術不斷提高，壞疽性及穿孔性闌尾炎選擇LA治療，值得推廣。闌尾手術后腹腔膿腫的發生，尤其是盆腔膿腫的發生與術者處理腹腔積液不徹底及術后引流不充分有關。
LA組費用顯著增加有以下原因：①LA組采用全身麻醉，而OA組主要選擇椎管內麻醉（腰麻或硬膜外麻醉），僅極少數選擇全麻，這是LA組住院費用顯著增加的重要原因之一。②腹腔鏡器械的清洗、保養、消毒費用較高，尤其是生物夾、鈦夾等一次性耗材的使用是LA組住院費用增高的另一原因。③術前檢查較多，尤其是老年人，要充分評估其心肺功能，心臟彩超、肺功能甚至動脈血氣的檢查，以及術中CO2的使用，術后復蘇室輔助呼吸、監護、吸氧等費用是LA組費用增高的其他因素。若用電鉤分離闌尾系膜，用絲線結扎闌尾根部及闌尾血管有可能降低費用，但鏡下結扎技術難度高，費時，會延長手術時間，增加手術風險。筆者認為，LA術后康復快，住院時間短，抗生素使用時間明顯縮短，而且切口感染和術后腸粘連的發生率低，這些可以彌補住院費用增高的不足。LA治療化膿穿孔性闌尾炎可明顯減少術后并發癥，能充分體現LA的微創優勢。
OA術后切口感染率高達5%～7%[10]，壞疽性和穿孔性闌尾炎及肥胖患者切口感染率更高。麥氏切口尋找闌尾或探查困難時，不得不選擇延長切口，尤其是肥胖患者，可使手術時間延長，手術切口保護欠佳，切口感染率升高[11]。LA將闌尾由主操作孔的Trocar內取出或裝入保護袋中從主操作孔取出，感染的闌尾與切口不直接接觸，這樣切口不會被污染，因而可有效預防術后切口感染，充分體現了LA手術的微創優勢。LA探查腹腔時可發現除闌尾炎以外的疾病[12]，必要時可同時切除病灶，在國內外醫學界日益受到推崇[13]。本研究LA組切口感染率明顯低于OA組。近年來開展的3孔或單孔LA，美容效果較好，但技術要求及器械設備要求高，操作難度大，切口容易污染，因而沒有得到廣泛開展[14-15]。
綜上所述，通過對LA與OA治療壞疽及穿孔性闌尾炎療效的比較，發現應用LA治療壞疽性及穿孔性闌尾炎，患者恢復快，進食及下床活動早，創傷小，切口疼痛及消化道不良反應少，術后并發癥發生率明顯低于OA。其住院費用增高是LA的主要不足，但LA的微創優勢可以彌補這一不足。因LA幾乎不發生切口感染（即使發生切口感染，恢復比OA切口感染明顯快）而更易被患者接受。因此筆者認為，應用LA治療壞疽及穿孔性闌尾炎的綜合療效優于OA，LA作為治療闌尾炎的手段之一[16]，有其獨特的優勢，值得臨床推廣應用。
