引用本文： 羅妍, 周平. 關于乳腺癌根治術后局部復發的一點思考（附1例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(6): 740-741. doi: 10.7507/1007-9424.20150193 復制
乳腺癌屬于異質性較高的惡性腫瘤，局部復發通常是其治療失敗的第一征象。因初治時疾病分期、分子分型和綜合治療手段上的差異，影響局部復發患者預后的因素也較初次治療患者復雜多樣。目前，該領域的前瞻性研究資料少，相關預后分析也較少，同時對其治療策略的選擇仍存在爭議，其中放療時機的選擇更是研究的熱點和難點。筆者通過回顧性分析中國人民解放軍空軍總醫院于2014年4月收治的1例取得良好治療效果的乳腺癌術后局部復發患者的臨床資料，并結合相關文獻，對局部復發乳腺癌治療方法選擇的一點思考闡述如下。
1 病例資料
患者，女，68歲，因“發現胸壁腫物2個月余”入院。該患者于8年前體檢時發現左乳腺腫物，于外院行“左乳腺癌改良根治術”。術后病理學檢查：浸潤性導管癌，切緣陰性，無淋巴結轉移；免疫組化：雌激素受體（ER）表達陽性細胞比例> 90%（++～+++），孕激素受體（PR）表達陽性細胞比例為0%（-），CerbB-2（-），PS2（++），p53（-）。臨床分期為T2N0M0期。術后接受3個周期的CAF方案（異環磷酰胺+表阿霉素+替加氟）化療，再接受內分泌治療5年（其中他莫昔芬2年，依西美坦3年）。2個月前患者因胸廓外傷后出現左胸疼痛，查體發現左胸部沿手術瘢痕處出現2個大小分別約為3 cm×5 cm及3 cm×4 cm的腫塊，高出皮膚表面，質硬，活動性差，壓痛。胸部CT檢查提示左前胸壁軟組織腫塊，伴鄰近胸骨及肋骨侵犯（圖 1）。行胸壁腫物穿刺活檢示浸潤性導管癌（圖 2）；免疫組化結果示：Ki-67指數為60%，PR（++），人類表皮生長因子受體-2（+），ER（+++）。正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）檢查（圖 3）示：左側胸壁異常高代謝，范圍約10.2 cm×3.9 cm×8.3 cm大，腫瘤侵犯鄰近胸骨體部，左側第3、4前肋，左側縱隔胸膜、肋胸膜及心包前壁，伴左側內乳淋巴鏈區淋巴結轉移。頸部淋巴結超聲檢查示：雙側頸部淋巴結腫大。診斷為乳腺癌局部復發并轉移。行2個周期的吉西他濱+紫杉醇方案化療后，左胸壁包塊消失，復查頸部淋巴結超聲檢查未提示異常，提示前期化療效果良好。化療后1個月行螺旋斷層調強放射治療（圖 4），即腫瘤靶區（GTV）/腫瘤臨床靶區（CTV）：60 Gy/50 Gy 20次，5次/周，1次/d。放療期間患者的左側胸壁疼痛消失，沿手術切口處的皮膚活動性明顯改善。放療結束第3天繼續按原方案完成3個周期的化療后，復查胸部CT檢查示術區未見異常軟組織影及腫瘤復發（圖 5）。此后定期隨訪，術后獲訪6個月。隨訪期間行頸部、腋窩淋巴結超聲檢查均未見異常，體質量增加了3 kg。
圖1
示“化療+放療+化療”綜合治療前的胸部CT檢查結果??圖 2??示“化療+放療+化療”綜合治療前胸壁腫物穿刺活檢的病理學檢查結果（HE ×100） ??圖 3??示“化療+放療+化療”綜合治療前的正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）檢查結果??圖 4??示放療劑量圖??圖 5??示“化療+放療+化療”綜合治療結束后的胸部CT檢查結果
2 討論
根據疾病分期和復發風險的不同，有5%～30%的乳腺癌會出現局部區域復發[1-2]，其中以胸壁復發最常見，占所有局部復發的50.0%～94.0% [3]。局部復發的再控制率低，病死率高達15.0% [4-7]。本例患者行乳腺癌根治術后8年，其胸壁沿手術瘢痕區域出現較大腫塊，穿刺活檢后診斷為乳腺癌局部復發。
原發腫瘤分期、切緣是否陰性、陽性腋窩淋巴結數目、年齡、激素受體表達情況、有無淋巴脈管侵犯及侵犯范圍等均是影響乳腺癌根治術后復發的主要高危因素。雖然有文獻[8]報道，絕大部分乳腺癌局部復發發生在術后5年內，復發高峰一般出現在術后2年左右，但仍有部分患者可以獲得長期無瘤生存。本例患者首診時腫瘤分期早，無腋窩淋巴結轉移，手術切緣陰性，無脈管癌栓，但患者ER（++～+++），PS2（++），有部分術后高危因素，于術后8年時出現了局部復發。乳腺癌術后復發的傳統治療方法包括手術、放射治療、化療和內分泌治療，本例患者以放化療治療為宜。但如何為乳腺癌術后復發患者選擇受益最高的治療方案，尚無定論。有學者[9]認為，單一胸壁放射治療的失敗率為51%～76%；且在胸壁復發的放射治療方面，局部小野照射會使再次復發率顯著增高。Halverson等[10]報道，小野照射和全胸壁照射的5年胸壁復發率分別為64%和25%，且在小野照射后的復發中有2/3位于原照射野外，這與復旦大學附屬腫瘤醫院學者[11-12]的報道相一致。本例患者復發后行PET-CT檢查，提示腫瘤處于局部晚期，腫瘤侵犯范圍廣，有骨轉移。經外科評估無手術指征，而行單純的化療及內分泌治療難以達到局部控制的目的。綜合患者病情，考慮病灶范圍大，如直接行全胸壁照射對周圍正常組織的損傷大，且單純放射治療的控制率隨著病灶體積的增大而降低[13]，故先行化療縮小腫瘤體積后，再針對局部病灶行放射治療，最后予以化療鞏固療效，即采用“化療-放療-化療”的方法進行治療。整個治療期間，患者的耐受性好，治療1個月后復查胸部CT檢查提示治療效果良好。
綜上所述，乳腺癌是一種異質性很強的全身性疾病，局部區域復發代表著遠處轉移風險的增高，合理的全身治療能在局部控制的基礎上有效地降低遠處轉移率并提高生存率。王曉慶等[14]回顧性分析了天津腫瘤醫院收治的477例乳腺癌術后復發患者的臨床資料，結果顯示，綜合治療組患者的5年生存率為49.89%，高于單一治療組患者的29.41%。因此，針對乳腺癌術后局部復發的患者進行個體化綜合治療能改善患者的預后。
乳腺癌屬于異質性較高的惡性腫瘤，局部復發通常是其治療失敗的第一征象。因初治時疾病分期、分子分型和綜合治療手段上的差異，影響局部復發患者預后的因素也較初次治療患者復雜多樣。目前，該領域的前瞻性研究資料少，相關預后分析也較少，同時對其治療策略的選擇仍存在爭議，其中放療時機的選擇更是研究的熱點和難點。筆者通過回顧性分析中國人民解放軍空軍總醫院于2014年4月收治的1例取得良好治療效果的乳腺癌術后局部復發患者的臨床資料，并結合相關文獻，對局部復發乳腺癌治療方法選擇的一點思考闡述如下。
1 病例資料
患者，女，68歲，因“發現胸壁腫物2個月余”入院。該患者于8年前體檢時發現左乳腺腫物，于外院行“左乳腺癌改良根治術”。術后病理學檢查：浸潤性導管癌，切緣陰性，無淋巴結轉移；免疫組化：雌激素受體（ER）表達陽性細胞比例> 90%（++～+++），孕激素受體（PR）表達陽性細胞比例為0%（-），CerbB-2（-），PS2（++），p53（-）。臨床分期為T2N0M0期。術后接受3個周期的CAF方案（異環磷酰胺+表阿霉素+替加氟）化療，再接受內分泌治療5年（其中他莫昔芬2年，依西美坦3年）。2個月前患者因胸廓外傷后出現左胸疼痛，查體發現左胸部沿手術瘢痕處出現2個大小分別約為3 cm×5 cm及3 cm×4 cm的腫塊，高出皮膚表面，質硬，活動性差，壓痛。胸部CT檢查提示左前胸壁軟組織腫塊，伴鄰近胸骨及肋骨侵犯（圖 1）。行胸壁腫物穿刺活檢示浸潤性導管癌（圖 2）；免疫組化結果示：Ki-67指數為60%，PR（++），人類表皮生長因子受體-2（+），ER（+++）。正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）檢查（圖 3）示：左側胸壁異常高代謝，范圍約10.2 cm×3.9 cm×8.3 cm大，腫瘤侵犯鄰近胸骨體部，左側第3、4前肋，左側縱隔胸膜、肋胸膜及心包前壁，伴左側內乳淋巴鏈區淋巴結轉移。頸部淋巴結超聲檢查示：雙側頸部淋巴結腫大。診斷為乳腺癌局部復發并轉移。行2個周期的吉西他濱+紫杉醇方案化療后，左胸壁包塊消失，復查頸部淋巴結超聲檢查未提示異常，提示前期化療效果良好。化療后1個月行螺旋斷層調強放射治療（圖 4），即腫瘤靶區（GTV）/腫瘤臨床靶區（CTV）：60 Gy/50 Gy 20次，5次/周，1次/d。放療期間患者的左側胸壁疼痛消失，沿手術切口處的皮膚活動性明顯改善。放療結束第3天繼續按原方案完成3個周期的化療后，復查胸部CT檢查示術區未見異常軟組織影及腫瘤復發（圖 5）。此后定期隨訪，術后獲訪6個月。隨訪期間行頸部、腋窩淋巴結超聲檢查均未見異常，體質量增加了3 kg。
圖1
示“化療+放療+化療”綜合治療前的胸部CT檢查結果??圖 2??示“化療+放療+化療”綜合治療前胸壁腫物穿刺活檢的病理學檢查結果（HE ×100） ??圖 3??示“化療+放療+化療”綜合治療前的正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）檢查結果??圖 4??示放療劑量圖??圖 5??示“化療+放療+化療”綜合治療結束后的胸部CT檢查結果
2 討論
根據疾病分期和復發風險的不同，有5%～30%的乳腺癌會出現局部區域復發[1-2]，其中以胸壁復發最常見，占所有局部復發的50.0%～94.0% [3]。局部復發的再控制率低，病死率高達15.0% [4-7]。本例患者行乳腺癌根治術后8年，其胸壁沿手術瘢痕區域出現較大腫塊，穿刺活檢后診斷為乳腺癌局部復發。
原發腫瘤分期、切緣是否陰性、陽性腋窩淋巴結數目、年齡、激素受體表達情況、有無淋巴脈管侵犯及侵犯范圍等均是影響乳腺癌根治術后復發的主要高危因素。雖然有文獻[8]報道，絕大部分乳腺癌局部復發發生在術后5年內，復發高峰一般出現在術后2年左右，但仍有部分患者可以獲得長期無瘤生存。本例患者首診時腫瘤分期早，無腋窩淋巴結轉移，手術切緣陰性，無脈管癌栓，但患者ER（++～+++），PS2（++），有部分術后高危因素，于術后8年時出現了局部復發。乳腺癌術后復發的傳統治療方法包括手術、放射治療、化療和內分泌治療，本例患者以放化療治療為宜。但如何為乳腺癌術后復發患者選擇受益最高的治療方案，尚無定論。有學者[9]認為，單一胸壁放射治療的失敗率為51%～76%；且在胸壁復發的放射治療方面，局部小野照射會使再次復發率顯著增高。Halverson等[10]報道，小野照射和全胸壁照射的5年胸壁復發率分別為64%和25%，且在小野照射后的復發中有2/3位于原照射野外，這與復旦大學附屬腫瘤醫院學者[11-12]的報道相一致。本例患者復發后行PET-CT檢查，提示腫瘤處于局部晚期，腫瘤侵犯范圍廣，有骨轉移。經外科評估無手術指征，而行單純的化療及內分泌治療難以達到局部控制的目的。綜合患者病情，考慮病灶范圍大，如直接行全胸壁照射對周圍正常組織的損傷大，且單純放射治療的控制率隨著病灶體積的增大而降低[13]，故先行化療縮小腫瘤體積后，再針對局部病灶行放射治療，最后予以化療鞏固療效，即采用“化療-放療-化療”的方法進行治療。整個治療期間，患者的耐受性好，治療1個月后復查胸部CT檢查提示治療效果良好。
綜上所述，乳腺癌是一種異質性很強的全身性疾病，局部區域復發代表著遠處轉移風險的增高，合理的全身治療能在局部控制的基礎上有效地降低遠處轉移率并提高生存率。王曉慶等[14]回顧性分析了天津腫瘤醫院收治的477例乳腺癌術后復發患者的臨床資料，結果顯示，綜合治療組患者的5年生存率為49.89%，高于單一治療組患者的29.41%。因此，針對乳腺癌術后局部復發的患者進行個體化綜合治療能改善患者的預后。
