引用本文： 馬小明, 吳建強, 王建. 食管胃結合部腺癌的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(5): 637-641. doi: 10.7507/1007-9424.20150166 復制
近年來，遠端胃癌發病率在世界范圍內均呈下降趨勢，與之相反，食管胃結合部癌的發病率自20世紀70年代起持續升高，其生物學行為和預后均較差，超過80%的食管胃結合部癌發現時已屬于晚期，5年生存率低于30% [1]。與其他部位胃癌相比，食管胃結合部癌更容易出現胃壁深層浸潤、淋巴結轉移及術后復發[2-3]。食管胃結合部癌是發生于食管與胃結合部位的腫瘤，同時具有食管癌和胃癌的特征。從病理學角度分，食管胃結合部癌主要包含食管下段鱗癌及食管胃結合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)兩種類型，以AEG為主要類型，因此主要討論AEG。由于AEG在解剖位置和組織病理學方面的特殊性，其在定義、生物學來源、病因、分類、分期、治療方法等方面尚存在爭議。現就近年來的AEG研究進展做一綜述。
1 定義及分型
AEG是指位于食管胃交界線（齒狀線）上下5 cm范圍內的腺癌，以往常常稱為胃上部癌，其生物學行為和預后均較差。
目前關于AEG分型接受度最高的是Siewert分型[4-5]，此分類的假設是腫瘤對稱性生長，有一定局限性，對進展期腫瘤準確區分亞型存在一定困難，但該分型被國際胃癌協會（IGCA）、國際食管疾病學會（ISDE）等多數學者接受，是較為公認的分型方法。
西方國家以腺癌為主，采用Siewert分型；而日本鱗癌并不少見，采用Nishi’s定義[6]；國內多采用Siewert分型。Nishi’s定義指中心位于食管胃連接線上下2 cm范圍內的所有腫瘤，包括腺癌和鱗癌。Siewert分型標準規定如下：腫瘤侵及胃食管結合部，腫瘤中心位于食管胃連接線以上1～5 cm范圍為SiewertⅠ型，為食管下段腺癌；腫瘤中心位于食管胃連接線上1 cm至下2 cm范圍稱為SiewertⅡ型，為真正意義上的賁門癌；腫瘤中心位于食管胃連接線以下2～5 cm范圍稱為SiewertⅢ型，為賁門下癌或胃底癌。
在東西方國家之間，AEG三種類型的發病率存在明顯差異。西方國家三種類型的發病率基本相同，東方國家Ⅱ型、Ⅲ型的發病率明顯高于Ⅰ型，認為這種差異是由于幽門螺桿菌感染和胃食管返流的發病率差異引起[7]。在我國，肖文光等[8]報道，Ⅰ型僅占3.9%，Ⅱ、Ⅲ型分別占53.1%和43.0%；楊宏等[9]報道，Ⅰ型占4.7%，Ⅱ、Ⅲ型分別占50.3%和45.0%。我國AEG發病多在腸上皮化生、幽門螺桿菌感染、萎縮性胃炎、活動性胃炎或賁門炎的基礎上發生，而西方國家AEG發病與肥胖、胃食管返流性疾病有關[10]。超過90%的SiewertⅠ型AEG病理類型為Barett腸上皮化生，而SiewertⅡ、Ⅲ型多為彌漫性腺癌[11]。關于AEG的預后，Siewert等[12]報道Ⅰ型預后最好，Ⅱ型次之，Ⅲ型最差。SiewertⅠ型與食管癌相近，SiewertⅡ與Ⅲ型AEG的生物學行為具有更多的相似性[13]。
2 AEG淋巴結轉移規律
由于食管胃結合部的特殊解剖部位，AEG的淋巴轉移浸潤可存在多個方向，向上可至肺門、氣管分叉淋巴結，水平至縱隔內食管裂孔周圍、膈肌表面的淋巴結，向下至胃周圍淋巴結。
了解淋巴結轉移的規律對于實現R0切除十分重要。SiewertⅠ型AEG的淋巴結轉移主要出現在食管旁及上腹部，發生于氣管分叉、近端縱隔淋巴結轉移率僅為15.6% [14]；Ⅱ、Ⅲ型AEG很少發生縱隔淋巴結轉移。Schuhmacher等[15]?研究發現，Ⅱ、Ⅲ型AEG發生食管旁淋巴結轉移率為8%～15%，氣管分叉淋巴結轉移率僅為1%，Ⅱ、Ⅲ型AEG常見的淋巴結轉移部位為左右胃動脈、脾動脈、脾門、左側腹主動脈旁區域。Pedrazzani等[16]的一項回顧性研究結果顯示，Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型AEG患者縱隔淋巴結轉移發生率分別為46%、29.5%及9.3%，腹腔淋巴結轉移發生率分別為90.7%、70.5%及53.8%，幾乎所有發生淋巴結轉移的患者均累及腹腔淋巴結（99.1%）；淋巴結轉移的發生率與腫瘤侵犯深度明顯相關，浸潤深度越深，淋巴結轉移率越高；淋巴結轉移數目> 6、1～6和0枚者對應的5年生存率分別為0、26%及54%，表明淋巴結轉移數目是影響生存率的獨立預后因素。李守淼等[17]研究認為，Ⅱ型AEG以腹腔淋巴結轉移為主，腹腔淋巴結轉移主要集中在近端胃周圍和腹腔干動脈周圍，而遠端胃周圍和脾門周圍轉移率較低，為近端胃大部切除術提供了理論依據。
3 手術
目前手術切除仍然是治療AEG的主要方法，提高患者的生存率主要依靠規范的外科治療。
3.1 手術入路
3.1.1 手術入路途徑及優缺點
AEG由于其解剖的特殊性，手術入路有3種途徑：有經腹徑路、經胸徑路和胸腹聯合徑路。①經腹徑路。主要優點是創傷小，失血少，手術時間相對較短，術后易于恢復，但缺點是不利于切除足夠長度的食管和進行下縱隔淋巴結的清掃。②經胸徑路。主要優點在于可切除較長的食管并有利于食管旁淋巴結的清掃，但缺點是對于腹腔的暴露差，難以進行全胃或聯合臟器切除，不便進行腹腔淋巴結的清掃。③胸腹聯合徑路。結合了兩者的優點，不過因創傷很大，手術風險相對較高。
3.1.2 手術入路途徑的選擇
目前國內外學者對于SiewertⅠ型和Ⅲ型的手術入路已達成共識，而對于Ⅱ型存在爭議。有研究通過大宗病例的研究[18-20]分析后推薦：SiewertⅠ型：經胸徑路，經胸切口全食管切除及近端胃切除術；Ⅱ型：經腹徑路，經腹遠端食管切除及全胃切除術，如侵犯食管超過2 cm者則行食管次全切除及近端胃切除術；Ⅲ型：經腹徑路，經腹切口遠端食管切除及全胃切除術。Siewert等[1]認為，經腹遠端食管切除及全胃切除術治療Ⅱ型AEG可以有效降低術后并發癥及死亡率，并可延長生存期，這一觀點得到荷蘭[21]和日本[22]的臨床試驗證實。荷蘭的隨機對照試驗[21]比較了右側經胸切口食管切除+全縱隔淋巴結清掃（TTE組）與經腹食管切除+有效淋巴結（腹腔及下縱隔淋巴結）清掃（THE組）治療Ⅰ、Ⅱ型AEG的價值，結果發現，TTE組和THE組的R0切除率分別為71%和72%，獲得的淋巴結數目平均分別為31和16，TTE組的術后心肺病并發癥發生率明顯高于THE組（57%比27%），該研究結論為：TTE應用于Ⅰ型AEG可取得良好的生存獲益，而對于Ⅱ型AEG則無明顯優勢。2006年一項日本的多中心前瞻性隨機對照臨床試驗[22]比較了經左側胸腹聯合切口（LTA組）與經腹食管裂孔徑路（TH組）治療Ⅱ、Ⅲ型AEG的價值，研究選擇食管浸潤范圍在3 cm以內的Ⅱ、Ⅲ型AEG作為研究對象，結果發現，LTA組術后并發癥率，特別是肺部并發癥發生率明顯高于TH組，且有3例患者圍手術期死亡，而TH組無圍手術期死亡，TH組術后總生存時間、無瘤生存時間和5年生存率均優于LTA組，TH組和LTA組術后5年生存率分別為52.3%和37.9%。該項研究為經腹食管裂孔徑路治療Ⅱ、Ⅲ型AEG的合理性提供了高級別的循證證據。國內的孫益紅[23]認為，Ⅰ型AEG原則上應參照食管下段癌的治療原則，由胸部外科醫師施行手術；Ⅱ、Ⅲ型AEG通常應由腹部外科醫師按照胃癌的治療原則進行手術。長期以來，經胸徑路（通常采用左側胸腹聯合切口）一直是治療Ⅱ、Ⅲ型AEG的首選手術徑路，因為經左側胸腹聯合切口手術不僅便于切除更多受侵犯的食管，而且便于腹部和縱隔淋巴結的清掃。然而，經胸徑路手術創傷較大，術后并發癥率和圍手術期死亡率較高，影響了患者的總體預后。孫益紅[23]近10年來采用經腹食管裂孔徑路手術治療Ⅱ、Ⅲ型AEG，安全完成根治性全胃切除手術100余例，無食管切緣陽性病例，也無食管空腸吻合口漏和圍手術期死亡發生。因此認為，經腹食管裂孔徑路手術是Ⅱ、Ⅲ型AEG的首選，經左側胸腹聯合切口手術原則上僅適用于腫瘤食管浸潤3 cm以上且可根治切除的患者。李茂竹等[24]認為，對胃底賁門癌應首選經腹手術，應盡量避免首先直接經胸探查。經腹手術除上述優點外，經腹手術能更方便、更全面地探查病變的范圍以及淋巴結轉移的情況，行D2或D3淋巴結清掃操作更方便。因此，對于Ⅱ、Ⅲ型AEG的患者，應盡可能采用經腹手術。
無論是經胸還是經腹手術入路，其創傷均較大，由此帶來的圍手術期死亡率及術后并發癥發生率較高。目前微創外科技術（腹腔鏡或內鏡）開始應用于AEG的手術治療，根據現有的經驗，微創外科手術可以有效降低肺部感染、吻合口漏和圍手術期死亡率，縮短住院時間，減輕手術創傷，減少術中失血量等[25]。目前缺乏大樣本的試驗依據，未來還需要進一步的大型臨床試驗證實微創外科手術的價值。
3.2 AEG的手術切除范圍及淋巴結清掃
由于Ⅰ型AEG參照食管下段癌的治療原則，在此僅討論屬于普通外科范疇的Ⅱ、Ⅲ型AEG。
3.2.1 AEG的手術切除范圍
多組研究[26-28]證實，AEG R0切除患者5年生存率為43%～49%，R1切除者為0～11%，R2切除者為0～4%。因此，確定食管胃切除范圍時應首先保證切緣達到R0切除要求，同時還應兼顧到徹底的淋巴結清掃以及患者術后生活質量。關于手術切緣，日本第14版胃癌規約要求盡可能保證上切緣≥5 cm，但該尺度應該由術者靈活把握，不能為了一味地強調切緣而擴大手術范圍，增加創傷，變腹部切口為胸腹聯合切口，也不能為了手術的便利采取對切緣姑息的態度。Mine等[29]認為，近端切除長度大于3 cm（離體標本> 2 cm）的患者生存期明顯優于切緣較小的患者。Sasako等[22]的研究認為，上切緣保證3 cm的距離已經足夠。因此，在不改變手術入路的前提下，盡可能保證上切緣≥5 cm；若不能滿足，亦應滿足上切緣≥3 cm，且病理學證實切緣陰性。若手術已非R0切除，那么切緣只需滿足吻合需要即可[30]。Ⅱ、Ⅲ型AEG手術治療爭論的焦點在于選擇全胃切除還是近端胃大部切除。Siewert等[31]建議對于Ⅱ型和Ⅲ型患者選擇經腹全胃切除及經膈肌裂孔食管遠端部分切除。新版的日本胃癌規約明確指出，對于可根治切除的近端胃癌原則上應施行全胃切除術，T1期胃癌可考慮行近端切除，但必須保留遠側1/2以上的胃。韓國的一項研究[32]發現，對于近端胃癌較早期病例接受全胃切除或近端胃切除術后５年生存率比較差異無統計學意義，但Ⅲ、Ⅳ期病例選擇近端胃大部切除會降低術后生存率。在國內，孫益紅[23]認為，對于Ⅱ、Ⅲ型AEG采用全胃切除術，依據為胃上部癌不易早期發現，且惡性程度較高，全胃切除術可提高根治程度，其安全性能得到保證，術后并發癥亦較少，術后患者的生存質量在合理的指導下能得到改善。近端胃切除的癌殘留、殘胃癌、吻合口狹窄及返流性食管炎的發生率較高，且發現全胃切除術后的5年生存率明顯優于近端胃切除術。而在楊宏等[33]的一項以TNM分期≥Ⅱ期為對象的研究中，實施近端胃大部切除420例（86.4%），全胃切除41例（8.4%），發現近端胃大部切除與全胃切除患者的生存曲線比較差異無統計學意義，因此，他們認為對于大多數胃食管結合部癌患者，近端胃大部切除已可達到較好的根治效果。但全胃切除術有導致無胃綜合征的可能，有部分患者無胃綜合征癥狀較重，嚴重影響患者術后的生存質量。因此，對早期的Ⅱ、Ⅲ型AEG，在保證足夠的切除范圍的前提下，又能保留殘胃遠端小彎側5 cm以上，大彎側10 cm以上者，則行近端胃切除術，否則，應行全胃切除術。可見，目前對于胃切除范圍尚未達成共識。在臨床中決定手術切除范圍時應充分考慮腫瘤的部位、大小、Siewert分型等情況，充分完善術前相關檢查，進行準確的Siewert分型，對于手術切除范圍的確定具有重要的指導意義。
3.2.2 AEG的淋巴結清掃
淋巴結轉移是影響AEG患者預后的重要因素。D2手術被認為是進展期胃癌的標準術式。Ⅱ、Ⅲ型AEG患者主要向下轉移至腹部淋巴結，縱隔淋巴結轉移率低，轉移率分別為7.5%、2.8% [34]。Amenabar等[25]也推薦Ⅱ、Ⅲ型AEG采用下縱隔淋巴結清掃及D2淋巴結清掃術。標準的D2淋巴結清掃包括胃周、胃左動脈、肝總動脈、脾動脈、脾門等處的淋巴結。對于Ⅱ、Ⅲ型患者行徹底的縱隔淋巴結清掃并無必要[35]。Nunobe等[36]認為，行上、中縱隔淋巴結清掃沒有生存獲益，而應行下縱隔淋巴結清掃術，而當腫瘤侵犯食管超過2 cm時應清掃上縱隔淋巴結。而孫益紅[23]認為，下縱隔淋巴結轉移率低，清掃相對困難，且對改善預后作用不大，可有選擇性地進行清掃，而且縱隔淋巴結轉移通常提示病變晚期，預后不良，即使清掃以后生存率仍低下，因此，Ⅱ、Ⅲ型AEG應按照胃癌根治手術原則重點清掃腹腔內淋巴結。食管裂孔以及膈肌下淋巴結距離腫瘤較近，轉移率相對較高，對于進展期腫瘤應常規予以清掃。文獻[37-38]報道，第10組淋巴結轉移率約在10%左右，故如果手術條件允許，盡可能清掃第10組淋巴結，但不應因此而行脾臟切除。
3.3 消化道重建
從生理學角度看，胃食管結合部為控制食物流入胃腔的通道，也是連接胸腹腔的門戶。在食管與胃連接處1～2 cm輕度增厚的環形肌被稱為食管下括約肌。靜息狀態時，食管下括約肌管腔內的壓力高于胃內壓，吞咽時，食管下括約肌舒張，食物進入胃內，然后食管下括約肌收縮，恢復壓力，防止食物返流入食管。此外，在胃底與食管之間有一銳性夾角，被稱之為His角，His角也具有防止胃內容物返流的作用，與膈肌腳和膈食管韌帶共同形成一道抗返流的屏障。因此，該區在手術切除或者遭受腫瘤破壞時，易出現食物返流癥狀。
由于手術造成的食管下括約肌高壓區的破壞，術后的返流癥狀將帶給患者極大的苦惱。無論采取哪種消化道重建方式，都應以出現最小的返流癥狀為首選。結合患者的局部解剖特點和術者的經驗選擇重建術式，原則上全胃切除首選食管空腸Roux-en-Y吻合術，近端胃切除宜行間置空腸代食管手術。歐美學者將全胃切除后加食管空腸Roux-en-Y吻合作為AEG手術的經典術式，而在亞洲重建的方式相對較多。最傳統的為食管殘胃吻合，從外形上看更加符合生理特點，但無論采用胃前壁或胃后壁吻合，該吻合法返流癥狀均很嚴重，吻合口漏發生率相對較高，返流性食管炎給患者帶來巨大的痛苦，嚴重者患者不能平臥休息，甚至有的患者因為迷走神經的切斷導致胃幽門的攣縮，進食后出現頻繁嘔吐，嚴重者可以在腫瘤未復發的情況下產生惡病質，甚至死亡[39]。故目前已較少采用或用于姑息性手術的吻合。間置空腸代食管手術是近年來比較常用的術式，實踐[40]證明，其具有較好的抗返流效果。常見的間置空腸包括袢式、環式、單通道、雙通道等，其抗返流機制大致相似，手術操作略復雜。
筆者單位采用的近端胃大部切除間置空腸、雙通道吻合術，能較好地預防返流性食管炎，并使殘胃有一定儲袋功能，具有創傷小、恢復快的優點，同時顯著改善了患者的生活質量，療效優于全胃切除術，是治療Ⅱ、Ⅲ型AEG較理想的手術方式[41]。具體重建方式如下：距屈氏韌帶15～20 cm處截斷空腸上段，將其遠端空腸提至上腹部與食管殘端作端側吻合（此為第一吻合口）；距此吻合口40 cm左右作殘胃與空腸側側吻合（此為第二吻合口）；距第二吻合口15 cm作近端空腸與遠端空腸側側吻合（此為第三吻合口）。它有以下特點：①保證殘胃無腫瘤殘留，術中快速冰凍病理證實距腫瘤> 5 cm的遠切緣陰性；②不影響規范的D2淋巴結清掃，淋巴結清掃徹底，因此不影響腫瘤的根治；③保留遠端胃，增加了儲存空間；④保留了生理通道，使食糜進入十二指腸，可刺激十二指腸分泌促胰酶素和縮膽囊胰酶素，促膽囊收縮、膽汁排入腸道及胰液、胰酶分泌，并使之與食糜充分混合，有利于消化，改善胃腸激素的調節，促進鐵、鈣、脂類及蛋白的吸收，改善患者的營養狀況；⑤在食管與殘胃之間間置了一段小腸，明顯地降低了返流等嚴重并發癥。筆者單位使用該方法治療患者約80余例均取得良好效果[42]，但因研究樣本量有限，這一術式的優勢仍需進一步的證實。
4 小結
AEG作為一類獨立的疾病，由于日益增加的發病率、特殊的解剖位置及腫瘤生物學特性，使得越來越多的學者對其展開了深入的研究。手術仍是AEG目前最為重要的治療手段，如何選擇合理的手術方式是改善患者預后的關鍵，其治療仍存在諸多爭議，仍有待進一步深入的研究。
近年來，遠端胃癌發病率在世界范圍內均呈下降趨勢，與之相反，食管胃結合部癌的發病率自20世紀70年代起持續升高，其生物學行為和預后均較差，超過80%的食管胃結合部癌發現時已屬于晚期，5年生存率低于30% [1]。與其他部位胃癌相比，食管胃結合部癌更容易出現胃壁深層浸潤、淋巴結轉移及術后復發[2-3]。食管胃結合部癌是發生于食管與胃結合部位的腫瘤，同時具有食管癌和胃癌的特征。從病理學角度分，食管胃結合部癌主要包含食管下段鱗癌及食管胃結合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)兩種類型，以AEG為主要類型，因此主要討論AEG。由于AEG在解剖位置和組織病理學方面的特殊性，其在定義、生物學來源、病因、分類、分期、治療方法等方面尚存在爭議。現就近年來的AEG研究進展做一綜述。
1 定義及分型
AEG是指位于食管胃交界線（齒狀線）上下5 cm范圍內的腺癌，以往常常稱為胃上部癌，其生物學行為和預后均較差。
目前關于AEG分型接受度最高的是Siewert分型[4-5]，此分類的假設是腫瘤對稱性生長，有一定局限性，對進展期腫瘤準確區分亞型存在一定困難，但該分型被國際胃癌協會（IGCA）、國際食管疾病學會（ISDE）等多數學者接受，是較為公認的分型方法。
西方國家以腺癌為主，采用Siewert分型；而日本鱗癌并不少見，采用Nishi’s定義[6]；國內多采用Siewert分型。Nishi’s定義指中心位于食管胃連接線上下2 cm范圍內的所有腫瘤，包括腺癌和鱗癌。Siewert分型標準規定如下：腫瘤侵及胃食管結合部，腫瘤中心位于食管胃連接線以上1～5 cm范圍為SiewertⅠ型，為食管下段腺癌；腫瘤中心位于食管胃連接線上1 cm至下2 cm范圍稱為SiewertⅡ型，為真正意義上的賁門癌；腫瘤中心位于食管胃連接線以下2～5 cm范圍稱為SiewertⅢ型，為賁門下癌或胃底癌。
在東西方國家之間，AEG三種類型的發病率存在明顯差異。西方國家三種類型的發病率基本相同，東方國家Ⅱ型、Ⅲ型的發病率明顯高于Ⅰ型，認為這種差異是由于幽門螺桿菌感染和胃食管返流的發病率差異引起[7]。在我國，肖文光等[8]報道，Ⅰ型僅占3.9%，Ⅱ、Ⅲ型分別占53.1%和43.0%；楊宏等[9]報道，Ⅰ型占4.7%，Ⅱ、Ⅲ型分別占50.3%和45.0%。我國AEG發病多在腸上皮化生、幽門螺桿菌感染、萎縮性胃炎、活動性胃炎或賁門炎的基礎上發生，而西方國家AEG發病與肥胖、胃食管返流性疾病有關[10]。超過90%的SiewertⅠ型AEG病理類型為Barett腸上皮化生，而SiewertⅡ、Ⅲ型多為彌漫性腺癌[11]。關于AEG的預后，Siewert等[12]報道Ⅰ型預后最好，Ⅱ型次之，Ⅲ型最差。SiewertⅠ型與食管癌相近，SiewertⅡ與Ⅲ型AEG的生物學行為具有更多的相似性[13]。
2 AEG淋巴結轉移規律
由于食管胃結合部的特殊解剖部位，AEG的淋巴轉移浸潤可存在多個方向，向上可至肺門、氣管分叉淋巴結，水平至縱隔內食管裂孔周圍、膈肌表面的淋巴結，向下至胃周圍淋巴結。
了解淋巴結轉移的規律對于實現R0切除十分重要。SiewertⅠ型AEG的淋巴結轉移主要出現在食管旁及上腹部，發生于氣管分叉、近端縱隔淋巴結轉移率僅為15.6% [14]；Ⅱ、Ⅲ型AEG很少發生縱隔淋巴結轉移。Schuhmacher等[15]?研究發現，Ⅱ、Ⅲ型AEG發生食管旁淋巴結轉移率為8%～15%，氣管分叉淋巴結轉移率僅為1%，Ⅱ、Ⅲ型AEG常見的淋巴結轉移部位為左右胃動脈、脾動脈、脾門、左側腹主動脈旁區域。Pedrazzani等[16]的一項回顧性研究結果顯示，Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型AEG患者縱隔淋巴結轉移發生率分別為46%、29.5%及9.3%，腹腔淋巴結轉移發生率分別為90.7%、70.5%及53.8%，幾乎所有發生淋巴結轉移的患者均累及腹腔淋巴結（99.1%）；淋巴結轉移的發生率與腫瘤侵犯深度明顯相關，浸潤深度越深，淋巴結轉移率越高；淋巴結轉移數目> 6、1～6和0枚者對應的5年生存率分別為0、26%及54%，表明淋巴結轉移數目是影響生存率的獨立預后因素。李守淼等[17]研究認為，Ⅱ型AEG以腹腔淋巴結轉移為主，腹腔淋巴結轉移主要集中在近端胃周圍和腹腔干動脈周圍，而遠端胃周圍和脾門周圍轉移率較低，為近端胃大部切除術提供了理論依據。
3 手術
目前手術切除仍然是治療AEG的主要方法，提高患者的生存率主要依靠規范的外科治療。
3.1 手術入路
3.1.1 手術入路途徑及優缺點
AEG由于其解剖的特殊性，手術入路有3種途徑：有經腹徑路、經胸徑路和胸腹聯合徑路。①經腹徑路。主要優點是創傷小，失血少，手術時間相對較短，術后易于恢復，但缺點是不利于切除足夠長度的食管和進行下縱隔淋巴結的清掃。②經胸徑路。主要優點在于可切除較長的食管并有利于食管旁淋巴結的清掃，但缺點是對于腹腔的暴露差，難以進行全胃或聯合臟器切除，不便進行腹腔淋巴結的清掃。③胸腹聯合徑路。結合了兩者的優點，不過因創傷很大，手術風險相對較高。
3.1.2 手術入路途徑的選擇
目前國內外學者對于SiewertⅠ型和Ⅲ型的手術入路已達成共識，而對于Ⅱ型存在爭議。有研究通過大宗病例的研究[18-20]分析后推薦：SiewertⅠ型：經胸徑路，經胸切口全食管切除及近端胃切除術；Ⅱ型：經腹徑路，經腹遠端食管切除及全胃切除術，如侵犯食管超過2 cm者則行食管次全切除及近端胃切除術；Ⅲ型：經腹徑路，經腹切口遠端食管切除及全胃切除術。Siewert等[1]認為，經腹遠端食管切除及全胃切除術治療Ⅱ型AEG可以有效降低術后并發癥及死亡率，并可延長生存期，這一觀點得到荷蘭[21]和日本[22]的臨床試驗證實。荷蘭的隨機對照試驗[21]比較了右側經胸切口食管切除+全縱隔淋巴結清掃（TTE組）與經腹食管切除+有效淋巴結（腹腔及下縱隔淋巴結）清掃（THE組）治療Ⅰ、Ⅱ型AEG的價值，結果發現，TTE組和THE組的R0切除率分別為71%和72%，獲得的淋巴結數目平均分別為31和16，TTE組的術后心肺病并發癥發生率明顯高于THE組（57%比27%），該研究結論為：TTE應用于Ⅰ型AEG可取得良好的生存獲益，而對于Ⅱ型AEG則無明顯優勢。2006年一項日本的多中心前瞻性隨機對照臨床試驗[22]比較了經左側胸腹聯合切口（LTA組）與經腹食管裂孔徑路（TH組）治療Ⅱ、Ⅲ型AEG的價值，研究選擇食管浸潤范圍在3 cm以內的Ⅱ、Ⅲ型AEG作為研究對象，結果發現，LTA組術后并發癥率，特別是肺部并發癥發生率明顯高于TH組，且有3例患者圍手術期死亡，而TH組無圍手術期死亡，TH組術后總生存時間、無瘤生存時間和5年生存率均優于LTA組，TH組和LTA組術后5年生存率分別為52.3%和37.9%。該項研究為經腹食管裂孔徑路治療Ⅱ、Ⅲ型AEG的合理性提供了高級別的循證證據。國內的孫益紅[23]認為，Ⅰ型AEG原則上應參照食管下段癌的治療原則，由胸部外科醫師施行手術；Ⅱ、Ⅲ型AEG通常應由腹部外科醫師按照胃癌的治療原則進行手術。長期以來，經胸徑路（通常采用左側胸腹聯合切口）一直是治療Ⅱ、Ⅲ型AEG的首選手術徑路，因為經左側胸腹聯合切口手術不僅便于切除更多受侵犯的食管，而且便于腹部和縱隔淋巴結的清掃。然而，經胸徑路手術創傷較大，術后并發癥率和圍手術期死亡率較高，影響了患者的總體預后。孫益紅[23]近10年來采用經腹食管裂孔徑路手術治療Ⅱ、Ⅲ型AEG，安全完成根治性全胃切除手術100余例，無食管切緣陽性病例，也無食管空腸吻合口漏和圍手術期死亡發生。因此認為，經腹食管裂孔徑路手術是Ⅱ、Ⅲ型AEG的首選，經左側胸腹聯合切口手術原則上僅適用于腫瘤食管浸潤3 cm以上且可根治切除的患者。李茂竹等[24]認為，對胃底賁門癌應首選經腹手術，應盡量避免首先直接經胸探查。經腹手術除上述優點外，經腹手術能更方便、更全面地探查病變的范圍以及淋巴結轉移的情況，行D2或D3淋巴結清掃操作更方便。因此，對于Ⅱ、Ⅲ型AEG的患者，應盡可能采用經腹手術。
無論是經胸還是經腹手術入路，其創傷均較大，由此帶來的圍手術期死亡率及術后并發癥發生率較高。目前微創外科技術（腹腔鏡或內鏡）開始應用于AEG的手術治療，根據現有的經驗，微創外科手術可以有效降低肺部感染、吻合口漏和圍手術期死亡率，縮短住院時間，減輕手術創傷，減少術中失血量等[25]。目前缺乏大樣本的試驗依據，未來還需要進一步的大型臨床試驗證實微創外科手術的價值。
3.2 AEG的手術切除范圍及淋巴結清掃
由于Ⅰ型AEG參照食管下段癌的治療原則，在此僅討論屬于普通外科范疇的Ⅱ、Ⅲ型AEG。
3.2.1 AEG的手術切除范圍
多組研究[26-28]證實，AEG R0切除患者5年生存率為43%～49%，R1切除者為0～11%，R2切除者為0～4%。因此，確定食管胃切除范圍時應首先保證切緣達到R0切除要求，同時還應兼顧到徹底的淋巴結清掃以及患者術后生活質量。關于手術切緣，日本第14版胃癌規約要求盡可能保證上切緣≥5 cm，但該尺度應該由術者靈活把握，不能為了一味地強調切緣而擴大手術范圍，增加創傷，變腹部切口為胸腹聯合切口，也不能為了手術的便利采取對切緣姑息的態度。Mine等[29]認為，近端切除長度大于3 cm（離體標本> 2 cm）的患者生存期明顯優于切緣較小的患者。Sasako等[22]的研究認為，上切緣保證3 cm的距離已經足夠。因此，在不改變手術入路的前提下，盡可能保證上切緣≥5 cm；若不能滿足，亦應滿足上切緣≥3 cm，且病理學證實切緣陰性。若手術已非R0切除，那么切緣只需滿足吻合需要即可[30]。Ⅱ、Ⅲ型AEG手術治療爭論的焦點在于選擇全胃切除還是近端胃大部切除。Siewert等[31]建議對于Ⅱ型和Ⅲ型患者選擇經腹全胃切除及經膈肌裂孔食管遠端部分切除。新版的日本胃癌規約明確指出，對于可根治切除的近端胃癌原則上應施行全胃切除術，T1期胃癌可考慮行近端切除，但必須保留遠側1/2以上的胃。韓國的一項研究[32]發現，對于近端胃癌較早期病例接受全胃切除或近端胃切除術后５年生存率比較差異無統計學意義，但Ⅲ、Ⅳ期病例選擇近端胃大部切除會降低術后生存率。在國內，孫益紅[23]認為，對于Ⅱ、Ⅲ型AEG采用全胃切除術，依據為胃上部癌不易早期發現，且惡性程度較高，全胃切除術可提高根治程度，其安全性能得到保證，術后并發癥亦較少，術后患者的生存質量在合理的指導下能得到改善。近端胃切除的癌殘留、殘胃癌、吻合口狹窄及返流性食管炎的發生率較高，且發現全胃切除術后的5年生存率明顯優于近端胃切除術。而在楊宏等[33]的一項以TNM分期≥Ⅱ期為對象的研究中，實施近端胃大部切除420例（86.4%），全胃切除41例（8.4%），發現近端胃大部切除與全胃切除患者的生存曲線比較差異無統計學意義，因此，他們認為對于大多數胃食管結合部癌患者，近端胃大部切除已可達到較好的根治效果。但全胃切除術有導致無胃綜合征的可能，有部分患者無胃綜合征癥狀較重，嚴重影響患者術后的生存質量。因此，對早期的Ⅱ、Ⅲ型AEG，在保證足夠的切除范圍的前提下，又能保留殘胃遠端小彎側5 cm以上，大彎側10 cm以上者，則行近端胃切除術，否則，應行全胃切除術。可見，目前對于胃切除范圍尚未達成共識。在臨床中決定手術切除范圍時應充分考慮腫瘤的部位、大小、Siewert分型等情況，充分完善術前相關檢查，進行準確的Siewert分型，對于手術切除范圍的確定具有重要的指導意義。
3.2.2 AEG的淋巴結清掃
淋巴結轉移是影響AEG患者預后的重要因素。D2手術被認為是進展期胃癌的標準術式。Ⅱ、Ⅲ型AEG患者主要向下轉移至腹部淋巴結，縱隔淋巴結轉移率低，轉移率分別為7.5%、2.8% [34]。Amenabar等[25]也推薦Ⅱ、Ⅲ型AEG采用下縱隔淋巴結清掃及D2淋巴結清掃術。標準的D2淋巴結清掃包括胃周、胃左動脈、肝總動脈、脾動脈、脾門等處的淋巴結。對于Ⅱ、Ⅲ型患者行徹底的縱隔淋巴結清掃并無必要[35]。Nunobe等[36]認為，行上、中縱隔淋巴結清掃沒有生存獲益，而應行下縱隔淋巴結清掃術，而當腫瘤侵犯食管超過2 cm時應清掃上縱隔淋巴結。而孫益紅[23]認為，下縱隔淋巴結轉移率低，清掃相對困難，且對改善預后作用不大，可有選擇性地進行清掃，而且縱隔淋巴結轉移通常提示病變晚期，預后不良，即使清掃以后生存率仍低下，因此，Ⅱ、Ⅲ型AEG應按照胃癌根治手術原則重點清掃腹腔內淋巴結。食管裂孔以及膈肌下淋巴結距離腫瘤較近，轉移率相對較高，對于進展期腫瘤應常規予以清掃。文獻[37-38]報道，第10組淋巴結轉移率約在10%左右，故如果手術條件允許，盡可能清掃第10組淋巴結，但不應因此而行脾臟切除。
3.3 消化道重建
從生理學角度看，胃食管結合部為控制食物流入胃腔的通道，也是連接胸腹腔的門戶。在食管與胃連接處1～2 cm輕度增厚的環形肌被稱為食管下括約肌。靜息狀態時，食管下括約肌管腔內的壓力高于胃內壓，吞咽時，食管下括約肌舒張，食物進入胃內，然后食管下括約肌收縮，恢復壓力，防止食物返流入食管。此外，在胃底與食管之間有一銳性夾角，被稱之為His角，His角也具有防止胃內容物返流的作用，與膈肌腳和膈食管韌帶共同形成一道抗返流的屏障。因此，該區在手術切除或者遭受腫瘤破壞時，易出現食物返流癥狀。
由于手術造成的食管下括約肌高壓區的破壞，術后的返流癥狀將帶給患者極大的苦惱。無論采取哪種消化道重建方式，都應以出現最小的返流癥狀為首選。結合患者的局部解剖特點和術者的經驗選擇重建術式，原則上全胃切除首選食管空腸Roux-en-Y吻合術，近端胃切除宜行間置空腸代食管手術。歐美學者將全胃切除后加食管空腸Roux-en-Y吻合作為AEG手術的經典術式，而在亞洲重建的方式相對較多。最傳統的為食管殘胃吻合，從外形上看更加符合生理特點，但無論采用胃前壁或胃后壁吻合，該吻合法返流癥狀均很嚴重，吻合口漏發生率相對較高，返流性食管炎給患者帶來巨大的痛苦，嚴重者患者不能平臥休息，甚至有的患者因為迷走神經的切斷導致胃幽門的攣縮，進食后出現頻繁嘔吐，嚴重者可以在腫瘤未復發的情況下產生惡病質，甚至死亡[39]。故目前已較少采用或用于姑息性手術的吻合。間置空腸代食管手術是近年來比較常用的術式，實踐[40]證明，其具有較好的抗返流效果。常見的間置空腸包括袢式、環式、單通道、雙通道等，其抗返流機制大致相似，手術操作略復雜。
筆者單位采用的近端胃大部切除間置空腸、雙通道吻合術，能較好地預防返流性食管炎，并使殘胃有一定儲袋功能，具有創傷小、恢復快的優點，同時顯著改善了患者的生活質量，療效優于全胃切除術，是治療Ⅱ、Ⅲ型AEG較理想的手術方式[41]。具體重建方式如下：距屈氏韌帶15～20 cm處截斷空腸上段，將其遠端空腸提至上腹部與食管殘端作端側吻合（此為第一吻合口）；距此吻合口40 cm左右作殘胃與空腸側側吻合（此為第二吻合口）；距第二吻合口15 cm作近端空腸與遠端空腸側側吻合（此為第三吻合口）。它有以下特點：①保證殘胃無腫瘤殘留，術中快速冰凍病理證實距腫瘤> 5 cm的遠切緣陰性；②不影響規范的D2淋巴結清掃，淋巴結清掃徹底，因此不影響腫瘤的根治；③保留遠端胃，增加了儲存空間；④保留了生理通道，使食糜進入十二指腸，可刺激十二指腸分泌促胰酶素和縮膽囊胰酶素，促膽囊收縮、膽汁排入腸道及胰液、胰酶分泌，并使之與食糜充分混合，有利于消化，改善胃腸激素的調節，促進鐵、鈣、脂類及蛋白的吸收，改善患者的營養狀況；⑤在食管與殘胃之間間置了一段小腸，明顯地降低了返流等嚴重并發癥。筆者單位使用該方法治療患者約80余例均取得良好效果[42]，但因研究樣本量有限，這一術式的優勢仍需進一步的證實。
4 小結
AEG作為一類獨立的疾病，由于日益增加的發病率、特殊的解剖位置及腫瘤生物學特性，使得越來越多的學者對其展開了深入的研究。手術仍是AEG目前最為重要的治療手段，如何選擇合理的手術方式是改善患者預后的關鍵，其治療仍存在諸多爭議，仍有待進一步深入的研究。