引用本文： 趙一珺, 鄭麗榮, 楊帆, 張蔚, 陳衛霞. 腫塊型肝內膽管細胞癌與低分化肝細胞癌的CT影像學特征分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(5): 628-632. doi: 10.7507/1007-9424.20150164 復制
肝內膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是僅次于肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的肝內第二常見的惡性腫瘤，且其發生率有逐漸升高的趨勢[1]。根據腫瘤形態及生長方式，ICC可分為3種類型：腫塊型、管周浸潤型、管內生長型，其中以腫塊型最多見，約占ICC的60%[2-3]。過去對于HCC、腫塊型ICC的CT影像特征已有一些研究，表現典型的HCC與ICC根據影像表現特征是可以鑒別的[4-7]。但有研究[8-9]表明，對于HCC，隨著分化程度的降低，其動脈血供將明顯降低。因此低分化HCC可能表現為乏血供的腫瘤，其影像表現與ICC有相似之處，但ICC與HCC治療方式、預后差異較大，因此，在臨床實際工作中有必要對ICC和低分化HCC相鑒別。有鑒于此，本研究對比分析腫塊型ICC與低分化HCC的CT表現特征，旨在探討根據CT影像特征鑒別腫塊型ICC與低分化HCC的可行性。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集四川大學華西醫院2014年2月至2014年8月期間經病理證實為腫塊型ICC 28例（腫塊型ICC組）、低分化HCC 27例（低分化HCC組）。納入標準為：病理、臨床資料完整，術前在我院行CT腹部雙期檢查，且圖像質量符合診斷要求。排除標準：膽管細胞-肝細胞混合型肝癌，肝門部膽管癌，有相關治療史。
1.2 檢查技術
23例患者采用Philips Brilliance 64排螺旋CT，掃描參數：管電壓120 kV，管電流200 mA，螺距0.969，準直1.25 mm，掃描層厚2 mm，重建層厚2 mm，矩陣512×512。18例患者采用Siemens Somatom Definition AS+CT，掃描參數：管電壓120 kV，管電流104 mA，螺距1.000，準直0.60 mm，掃描層厚2 mm，重建層厚2 mm，矩陣512×512。14例患者采用Siemens Somatom Definition FLASH CT，管電壓120 kV，管電流210 mA，螺距0.969，準直1.25 mm，掃描層厚2 mm，重建層厚2 mm，矩陣512×512。所有患者掃描時均取仰臥位，掃描范圍為膈頂至肝下極。先行平掃，增強掃描采用高壓注射器經肘正中靜脈注射碘海醇注射液（碘含量為370 mg/mL）90 mL，注射速率為2.5 mL/s。分別于注射對比劑開始后25 s和50 s行動脈期和門脈期掃描。
1.3 影像分析
由2名有經驗的從事腹部影像診斷的醫生獨立進行分析，根據CT橫斷及重建冠狀位圖像，2位醫生均不知曉患者的病史、腫瘤標志物、肝炎標志物及病理結果，當分析結果不一致時，由2位醫生討論直至達成一致決定。由另1名醫生進行記錄及統計分析。
分析的影像學征象包括：①病灶位置：左葉，右葉，左葉和右葉；②病灶大小：最大直徑；③邊界：模糊，邊緣清晰占腫瘤周界的范圍< 1/2，邊緣清晰占腫瘤周界的范圍> 1/2，清晰；④形狀：類圓形，分葉狀，不規則形；⑤平掃密度：均勻，不均勻；⑥是否富血供，富血供定義為動脈期腫塊的強化程度明顯高于鄰近肝實質，或者與平掃的差值大于20 HU；⑦動脈期強化程度：計算平掃與動脈期CT值的差值為界，輕度為< 20 HU，中度為20～40 HU，明顯為> 40 HU；⑧動脈期強化方式：Ⅰ型，彌漫強化，可分為均勻強化（腫塊彌漫均一強化，中心有不超過10%低密度區），不均勻強化（腫塊內見不規則的高低密度區）；Ⅱ型，邊緣強化，即以稍低密度區為主，周邊環繞花邊樣強化區；⑨門脈期強化方式：是否持續強化即腫瘤門脈期強化程度高于或者與周圍肝實質相近，是否廓清即腫瘤動脈期強化的區域在門脈期時強化程度相對減低；⑩肝內子灶；肝包膜凹陷；肝內膽管擴張；膽系結石；腫瘤內動脈；靜脈受侵；門靜脈癌栓；淋巴結大小，即測量掃描層面內最大淋巴結的長徑；淋巴結強化程度，即門脈期強化最明顯淋巴結平掃與門脈期間的CT差值。
1.4 統計學方法
應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。對于計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗（符合正態分布）、Mann-Whitney檢驗（不符合正態分布）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床資料
55例患者中因腹痛就診30例，體檢發現、無臨床癥狀者20例，腹脹、乏力、體質量減輕3例，發熱1例，暈厥1例。腫塊型ICC 28例，低分化HCC 27例。肝炎、肝硬變、甲胎蛋白（AFP）、CA19-9在腫塊型ICC組與低分化HCC組中比較差異有統計學意義（P < 0.05），性別、年齡、CEA在2組間比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
腫塊型ICC與低分化HCC患者的臨床資料比較
2.2 影像特征
結果見表 2。從表 2可見，病灶的邊界、形狀、動脈期強化方式及門脈期強化方式在腫塊型ICC組與低分化HCC組比較差異有統計學意義（P < 0.05），即腫塊型ICC組邊界多模糊、以分葉狀更多見、動脈期以邊緣強化為主并門脈期持續強化（圖 1），低分化HCC組邊界部分模糊、多為類圓形、動脈期以不均勻強化為主并門脈期廓清（圖 2）；腫塊型ICC組的肝內膽管擴張率明顯高于低分化HCC組（P=0.001），腫塊型ICC組的平均淋巴結大小、淋巴結強化程度均明顯大于或高于低分化HCC組（P=0.009，P=0.031）；病灶位置、大小、平掃密度、富血供、動脈期強化程度、肝內子灶、肝包膜凹陷、膽系結石、腫瘤內動脈、靜脈受侵及門靜脈癌栓征象在2組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。
表2
腫塊型ICC與低分化HCC的CT影像征象
圖1
示一58歲女性腫塊型ICC患者的CT圖像。1A：CT平掃圖像顯示肝左葉分葉狀稍低密度腫塊（長白箭），邊緣模糊，可見腫塊遠側膽管擴張（短白箭）；1B：腫塊在動脈期表現為邊緣強化，并可見腫瘤內動脈（白箭）；1C：腫塊在門脈期呈持續強化，可見擴張膽管向腫塊聚集，管壁毛糙并強化（白箭）??圖 2??示一67歲男性有肝硬變背景的低分化HCC患者的CT圖像。2A：CT平掃圖像顯示肝右葉類圓形稍低密度腫塊（白箭）；2B：腫塊在動脈期為不均勻強化；2C：腫塊在門脈期相對廓清，腫塊邊緣局部欠清（長白箭），邊緣清晰占腫瘤周界的范圍> 1/2（短白箭）
3 討論
腫塊型ICC在CT增強上多表現為一個乏血供的腫瘤，動脈期邊緣強化為主，門脈期及延遲期呈逐漸強化或向心性強化，與典型HCC富血供以及快進快出的強化模式相區別[5-7, 10]。但是有研究[8-9]表明，隨著HCC分化程度的降低，其動脈血供將明顯降低。因此，低分化HCC可能表現為乏血供的腫瘤，因而需要與腫塊型ICC相鑒別。對于HCC而言，除手術切除外，治療方法主要包括經導管動脈化療栓塞術、射頻消融、全身化療等；針對ICC，目前有效的治療方法為手術切除[11-12]。因此，避免將ICC誤診為低分化HCC，有助于及時制定合理、有效的治療方案，減少采用不恰當治療手段的風險。
本研究結果顯示，腫塊型ICC組與低分化HCC組腫瘤邊界、形狀、肝內膽管及淋巴結的改變存在差異。文獻[13-15]報道，腫瘤的邊界、形狀與腫瘤的生長方式有關。ICC多數浸潤性生長，與周圍肝組織分界不清，且易侵犯腫塊周圍小的門靜脈分支而形成衛星灶，腫瘤與衛星灶相融合而形成分葉狀的外形[2]，與本研究中腫塊型ICC組表現相符。HCC以膨脹性生長為主，在周圍形成反應性纖維包膜，CT掃描多數表現為邊界清楚、類圓形的腫塊[16]。本研究中低分化HCC組中多數表現為部分邊界模糊的腫塊，反映了低分化HCC惡性程度增高而表現出侵襲性、呈膨脹性與浸潤性的混合型生長。低分化HCC組中有6例表現為分葉狀，這可能與HCC中多結節融合生長、結節外生長有關，也可能與低分化HCC本身的浸潤性生長有關[17]。肝內膽管擴張在腫塊型ICC組和低分化HCC組腫瘤出現的比例有明顯差異，腫塊型ICC組中有16例（51.7%），而低分化HCC組僅有4例（14.8%），并且筆者發現，前者的膽管擴張多伴有膽管壁增厚，且擴張膽管向腫塊聚集，其原因是ICC沿膽管壁縱向浸潤生長，導致膽管壁增厚、管腔狹窄或腔內癌栓形成，其遠側膽管擴張。而HCC的膽管擴張主要是由于腫瘤生長過程中對周圍膽管的推壓或浸潤，所以擴張膽管多位于腫瘤主體周圍，管壁光滑自然、沒有明顯強化[18]。ICC易發生淋巴結轉移，是由于ICC的侵襲性所致。在本研究中，腫塊型ICC組淋巴結的長徑大于低分化HCC組，強化程度（平掃與門脈期的差值）要高于低分化HC C組。因為低分化HCC組患者大多數有肝炎、肝硬變基礎病變，其增大淋巴結多數是肝炎所致的反應性增生，而不是腫瘤轉移[19-21]。
在本研究中，腫塊型ICC組和低分化HCC組多數為乏血供，表現為動脈期的輕度強化，但是動、門脈期強化方式在這2組腫瘤之間差異有統計學意義，腫塊型ICC組以動脈期邊緣強化為主、門脈期持續強化，低分化HCC組以動脈期不均勻強化為主、門脈期相對廓清。ICC中心富含纖維基質，而腫瘤細胞主要位于腫瘤的邊緣，因此在動脈期病灶表現為邊緣強化，纖維組織中的細胞間隙大，血管內的造影劑逐漸滲入這些間隙，使得造影劑在腫瘤內滯留的時間延長，從而表現為持續強化[7, 10]。HCC以肝動脈供血為主，易侵犯門靜脈，HCC腫瘤內及腫瘤周邊門靜脈分支使得對比劑能迅速排泄出瘤外至鄰近肝實質，因此典型HCC表現為動脈期明顯強化，而門脈期與周邊強化明顯的肝實質相比而表現為強化相對減低[22]。雖然低分化HCC血供降低而表現為動脈期輕度強化，但是低分化HCC門脈期廓清征象較中、高分化HCC更多見[23-24]。腫瘤內出血壞死而表現為不均勻強化，在低分化HCC中多見[24-25]，反映了腫瘤生長迅速、惡性程度高的生物學行為。
有文獻[26]報道，腫瘤內動脈作為一個影像特征，可用于鑒別腫塊型ICC與低分化HCC，這種腫瘤內動脈被認為是被包埋在腫瘤內的肝動脈或其分支，而不是腫瘤的新生血管。Tsunematsu等[26]認為，這兩種腫瘤不同的生長方式是造成腫瘤內動脈表現差異的原因。ICC由于其侵襲性生長的特性，在腫瘤生長過程中周圍的肝組織被逐漸包埋進腫塊內，血管沒有破壞，也被包埋在腫瘤內。而HCC的膨脹性生長使得血管受壓而位于腫塊的周圍，但是本研究中腫瘤內動脈在這兩組腫瘤之間沒有差異。我們認為低分化HCC惡性程度增高而表現出侵襲性，并不完全是膨脹性生長，更可能是一個浸潤性與膨脹性的混合型生長方式，因此腫瘤內動脈也可以出現在低分化HCC中。
本組研究中，肝炎、肝硬變基礎病變以及腫瘤標志物在腫塊型ICC組與低分化HCC組中存在差異。低分化HCC組的肝炎、肝硬變、AFP升高的比例明顯高于腫塊型ICC組，而腫塊型ICC組血清CA19-9升高更明顯，與以往的研究相符[27]。肝硬變背景、腫瘤標志物可以作為輔助鑒別診斷的指標，特別是在表現不典型的低分化HCC與腫塊型ICC的鑒別診斷中發揮作用。
本研究的不足之處在于：首先，由于只回顧性分析了術前行CT增強檢查的低分化HCC與腫塊型ICC，而存在一定的選擇性偏倚；第二，由于是回顧性研究，且部分為穿刺后的病理結果，影像特征與腫瘤病理之間的對應關系難以一一對應分析；第三，由于只有動、門脈期增強掃描，缺乏延遲期的掃描，故不能分析延遲期兩種腫瘤的影像特征有無差異；第四，2組腫瘤的數量相對較少，且腫瘤均較大，對于較小的低分化HCC與腫塊型ICC的CT鑒別診斷還需進一步研究。
綜上所述，盡管低分化HCC與腫塊型ICC均可表現乏血供的腫瘤，CT特征，如腫瘤形狀、邊界、強化特點、肝內膽管擴張、淋巴結的大小、強化程度等可以作為鑒別診斷的重要征象和依據，無創性、快捷在術前明確診斷，有助于臨床制定合理的治療方案。
肝內膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是僅次于肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的肝內第二常見的惡性腫瘤，且其發生率有逐漸升高的趨勢[1]。根據腫瘤形態及生長方式，ICC可分為3種類型：腫塊型、管周浸潤型、管內生長型，其中以腫塊型最多見，約占ICC的60%[2-3]。過去對于HCC、腫塊型ICC的CT影像特征已有一些研究，表現典型的HCC與ICC根據影像表現特征是可以鑒別的[4-7]。但有研究[8-9]表明，對于HCC，隨著分化程度的降低，其動脈血供將明顯降低。因此低分化HCC可能表現為乏血供的腫瘤，其影像表現與ICC有相似之處，但ICC與HCC治療方式、預后差異較大，因此，在臨床實際工作中有必要對ICC和低分化HCC相鑒別。有鑒于此，本研究對比分析腫塊型ICC與低分化HCC的CT表現特征，旨在探討根據CT影像特征鑒別腫塊型ICC與低分化HCC的可行性。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集四川大學華西醫院2014年2月至2014年8月期間經病理證實為腫塊型ICC 28例（腫塊型ICC組）、低分化HCC 27例（低分化HCC組）。納入標準為：病理、臨床資料完整，術前在我院行CT腹部雙期檢查，且圖像質量符合診斷要求。排除標準：膽管細胞-肝細胞混合型肝癌，肝門部膽管癌，有相關治療史。
1.2 檢查技術
23例患者采用Philips Brilliance 64排螺旋CT，掃描參數：管電壓120 kV，管電流200 mA，螺距0.969，準直1.25 mm，掃描層厚2 mm，重建層厚2 mm，矩陣512×512。18例患者采用Siemens Somatom Definition AS+CT，掃描參數：管電壓120 kV，管電流104 mA，螺距1.000，準直0.60 mm，掃描層厚2 mm，重建層厚2 mm，矩陣512×512。14例患者采用Siemens Somatom Definition FLASH CT，管電壓120 kV，管電流210 mA，螺距0.969，準直1.25 mm，掃描層厚2 mm，重建層厚2 mm，矩陣512×512。所有患者掃描時均取仰臥位，掃描范圍為膈頂至肝下極。先行平掃，增強掃描采用高壓注射器經肘正中靜脈注射碘海醇注射液（碘含量為370 mg/mL）90 mL，注射速率為2.5 mL/s。分別于注射對比劑開始后25 s和50 s行動脈期和門脈期掃描。
1.3 影像分析
由2名有經驗的從事腹部影像診斷的醫生獨立進行分析，根據CT橫斷及重建冠狀位圖像，2位醫生均不知曉患者的病史、腫瘤標志物、肝炎標志物及病理結果，當分析結果不一致時，由2位醫生討論直至達成一致決定。由另1名醫生進行記錄及統計分析。
分析的影像學征象包括：①病灶位置：左葉，右葉，左葉和右葉；②病灶大小：最大直徑；③邊界：模糊，邊緣清晰占腫瘤周界的范圍< 1/2，邊緣清晰占腫瘤周界的范圍> 1/2，清晰；④形狀：類圓形，分葉狀，不規則形；⑤平掃密度：均勻，不均勻；⑥是否富血供，富血供定義為動脈期腫塊的強化程度明顯高于鄰近肝實質，或者與平掃的差值大于20 HU；⑦動脈期強化程度：計算平掃與動脈期CT值的差值為界，輕度為< 20 HU，中度為20～40 HU，明顯為> 40 HU；⑧動脈期強化方式：Ⅰ型，彌漫強化，可分為均勻強化（腫塊彌漫均一強化，中心有不超過10%低密度區），不均勻強化（腫塊內見不規則的高低密度區）；Ⅱ型，邊緣強化，即以稍低密度區為主，周邊環繞花邊樣強化區；⑨門脈期強化方式：是否持續強化即腫瘤門脈期強化程度高于或者與周圍肝實質相近，是否廓清即腫瘤動脈期強化的區域在門脈期時強化程度相對減低；⑩肝內子灶；肝包膜凹陷；肝內膽管擴張；膽系結石；腫瘤內動脈；靜脈受侵；門靜脈癌栓；淋巴結大小，即測量掃描層面內最大淋巴結的長徑；淋巴結強化程度，即門脈期強化最明顯淋巴結平掃與門脈期間的CT差值。
1.4 統計學方法
應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。對于計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗（符合正態分布）、Mann-Whitney檢驗（不符合正態分布）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床資料
55例患者中因腹痛就診30例，體檢發現、無臨床癥狀者20例，腹脹、乏力、體質量減輕3例，發熱1例，暈厥1例。腫塊型ICC 28例，低分化HCC 27例。肝炎、肝硬變、甲胎蛋白（AFP）、CA19-9在腫塊型ICC組與低分化HCC組中比較差異有統計學意義（P < 0.05），性別、年齡、CEA在2組間比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
腫塊型ICC與低分化HCC患者的臨床資料比較
2.2 影像特征
結果見表 2。從表 2可見，病灶的邊界、形狀、動脈期強化方式及門脈期強化方式在腫塊型ICC組與低分化HCC組比較差異有統計學意義（P < 0.05），即腫塊型ICC組邊界多模糊、以分葉狀更多見、動脈期以邊緣強化為主并門脈期持續強化（圖 1），低分化HCC組邊界部分模糊、多為類圓形、動脈期以不均勻強化為主并門脈期廓清（圖 2）；腫塊型ICC組的肝內膽管擴張率明顯高于低分化HCC組（P=0.001），腫塊型ICC組的平均淋巴結大小、淋巴結強化程度均明顯大于或高于低分化HCC組（P=0.009，P=0.031）；病灶位置、大小、平掃密度、富血供、動脈期強化程度、肝內子灶、肝包膜凹陷、膽系結石、腫瘤內動脈、靜脈受侵及門靜脈癌栓征象在2組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。
表2
腫塊型ICC與低分化HCC的CT影像征象
圖1
示一58歲女性腫塊型ICC患者的CT圖像。1A：CT平掃圖像顯示肝左葉分葉狀稍低密度腫塊（長白箭），邊緣模糊，可見腫塊遠側膽管擴張（短白箭）；1B：腫塊在動脈期表現為邊緣強化，并可見腫瘤內動脈（白箭）；1C：腫塊在門脈期呈持續強化，可見擴張膽管向腫塊聚集，管壁毛糙并強化（白箭）??圖 2??示一67歲男性有肝硬變背景的低分化HCC患者的CT圖像。2A：CT平掃圖像顯示肝右葉類圓形稍低密度腫塊（白箭）；2B：腫塊在動脈期為不均勻強化；2C：腫塊在門脈期相對廓清，腫塊邊緣局部欠清（長白箭），邊緣清晰占腫瘤周界的范圍> 1/2（短白箭）
3 討論
腫塊型ICC在CT增強上多表現為一個乏血供的腫瘤，動脈期邊緣強化為主，門脈期及延遲期呈逐漸強化或向心性強化，與典型HCC富血供以及快進快出的強化模式相區別[5-7, 10]。但是有研究[8-9]表明，隨著HCC分化程度的降低，其動脈血供將明顯降低。因此，低分化HCC可能表現為乏血供的腫瘤，因而需要與腫塊型ICC相鑒別。對于HCC而言，除手術切除外，治療方法主要包括經導管動脈化療栓塞術、射頻消融、全身化療等；針對ICC，目前有效的治療方法為手術切除[11-12]。因此，避免將ICC誤診為低分化HCC，有助于及時制定合理、有效的治療方案，減少采用不恰當治療手段的風險。
本研究結果顯示，腫塊型ICC組與低分化HCC組腫瘤邊界、形狀、肝內膽管及淋巴結的改變存在差異。文獻[13-15]報道，腫瘤的邊界、形狀與腫瘤的生長方式有關。ICC多數浸潤性生長，與周圍肝組織分界不清，且易侵犯腫塊周圍小的門靜脈分支而形成衛星灶，腫瘤與衛星灶相融合而形成分葉狀的外形[2]，與本研究中腫塊型ICC組表現相符。HCC以膨脹性生長為主，在周圍形成反應性纖維包膜，CT掃描多數表現為邊界清楚、類圓形的腫塊[16]。本研究中低分化HCC組中多數表現為部分邊界模糊的腫塊，反映了低分化HCC惡性程度增高而表現出侵襲性、呈膨脹性與浸潤性的混合型生長。低分化HCC組中有6例表現為分葉狀，這可能與HCC中多結節融合生長、結節外生長有關，也可能與低分化HCC本身的浸潤性生長有關[17]。肝內膽管擴張在腫塊型ICC組和低分化HCC組腫瘤出現的比例有明顯差異，腫塊型ICC組中有16例（51.7%），而低分化HCC組僅有4例（14.8%），并且筆者發現，前者的膽管擴張多伴有膽管壁增厚，且擴張膽管向腫塊聚集，其原因是ICC沿膽管壁縱向浸潤生長，導致膽管壁增厚、管腔狹窄或腔內癌栓形成，其遠側膽管擴張。而HCC的膽管擴張主要是由于腫瘤生長過程中對周圍膽管的推壓或浸潤，所以擴張膽管多位于腫瘤主體周圍，管壁光滑自然、沒有明顯強化[18]。ICC易發生淋巴結轉移，是由于ICC的侵襲性所致。在本研究中，腫塊型ICC組淋巴結的長徑大于低分化HCC組，強化程度（平掃與門脈期的差值）要高于低分化HC C組。因為低分化HCC組患者大多數有肝炎、肝硬變基礎病變，其增大淋巴結多數是肝炎所致的反應性增生，而不是腫瘤轉移[19-21]。
在本研究中，腫塊型ICC組和低分化HCC組多數為乏血供，表現為動脈期的輕度強化，但是動、門脈期強化方式在這2組腫瘤之間差異有統計學意義，腫塊型ICC組以動脈期邊緣強化為主、門脈期持續強化，低分化HCC組以動脈期不均勻強化為主、門脈期相對廓清。ICC中心富含纖維基質，而腫瘤細胞主要位于腫瘤的邊緣，因此在動脈期病灶表現為邊緣強化，纖維組織中的細胞間隙大，血管內的造影劑逐漸滲入這些間隙，使得造影劑在腫瘤內滯留的時間延長，從而表現為持續強化[7, 10]。HCC以肝動脈供血為主，易侵犯門靜脈，HCC腫瘤內及腫瘤周邊門靜脈分支使得對比劑能迅速排泄出瘤外至鄰近肝實質，因此典型HCC表現為動脈期明顯強化，而門脈期與周邊強化明顯的肝實質相比而表現為強化相對減低[22]。雖然低分化HCC血供降低而表現為動脈期輕度強化，但是低分化HCC門脈期廓清征象較中、高分化HCC更多見[23-24]。腫瘤內出血壞死而表現為不均勻強化，在低分化HCC中多見[24-25]，反映了腫瘤生長迅速、惡性程度高的生物學行為。
有文獻[26]報道，腫瘤內動脈作為一個影像特征，可用于鑒別腫塊型ICC與低分化HCC，這種腫瘤內動脈被認為是被包埋在腫瘤內的肝動脈或其分支，而不是腫瘤的新生血管。Tsunematsu等[26]認為，這兩種腫瘤不同的生長方式是造成腫瘤內動脈表現差異的原因。ICC由于其侵襲性生長的特性，在腫瘤生長過程中周圍的肝組織被逐漸包埋進腫塊內，血管沒有破壞，也被包埋在腫瘤內。而HCC的膨脹性生長使得血管受壓而位于腫塊的周圍，但是本研究中腫瘤內動脈在這兩組腫瘤之間沒有差異。我們認為低分化HCC惡性程度增高而表現出侵襲性，并不完全是膨脹性生長，更可能是一個浸潤性與膨脹性的混合型生長方式，因此腫瘤內動脈也可以出現在低分化HCC中。
本組研究中，肝炎、肝硬變基礎病變以及腫瘤標志物在腫塊型ICC組與低分化HCC組中存在差異。低分化HCC組的肝炎、肝硬變、AFP升高的比例明顯高于腫塊型ICC組，而腫塊型ICC組血清CA19-9升高更明顯，與以往的研究相符[27]。肝硬變背景、腫瘤標志物可以作為輔助鑒別診斷的指標，特別是在表現不典型的低分化HCC與腫塊型ICC的鑒別診斷中發揮作用。
本研究的不足之處在于：首先，由于只回顧性分析了術前行CT增強檢查的低分化HCC與腫塊型ICC，而存在一定的選擇性偏倚；第二，由于是回顧性研究，且部分為穿刺后的病理結果，影像特征與腫瘤病理之間的對應關系難以一一對應分析；第三，由于只有動、門脈期增強掃描，缺乏延遲期的掃描，故不能分析延遲期兩種腫瘤的影像特征有無差異；第四，2組腫瘤的數量相對較少，且腫瘤均較大，對于較小的低分化HCC與腫塊型ICC的CT鑒別診斷還需進一步研究。
綜上所述，盡管低分化HCC與腫塊型ICC均可表現乏血供的腫瘤，CT特征，如腫瘤形狀、邊界、強化特點、肝內膽管擴張、淋巴結的大小、強化程度等可以作為鑒別診斷的重要征象和依據，無創性、快捷在術前明確診斷，有助于臨床制定合理的治療方案。
