引用本文： 陸穎超, 顧玉青, 汪意青, 徐紅星. 意外膽囊癌的處理和分析（附11例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(5): 626-627. doi: 10.7507/1007-9424.20150163 復制
意外膽囊癌是指臨床上因良性疾病行膽囊切除時在術中或術后偶然發現的膽囊癌[1-2]。意外膽囊癌一般病理分期較早，相較于術前診斷的膽囊癌，其手術根治率相對較高，預后相對較好[3]。因此提高對意外膽囊癌的認識，及早對意外膽囊癌做出診斷并進行相應的處理，常常能延長患者生存時間，改善預后[4]。我院普外科2011年1月至2014年6月期間共發現意外膽囊癌11例，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2011年1月至2014年6月期間我院普外科共行膽囊切除手術（包括腹腔鏡膽囊切除術、開腹膽囊切除術、膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術）患者4 271例，意外膽囊癌11例，占0.26%。其中男3例，女8例；年齡58～78歲，平均67.5歲。所有患者入院后常規行腹部B超檢查，或加做腹部CT、MRCP檢查，術前診斷膽囊結石6例，膽囊結石合并膽總管結石2例，膽囊息肉3例。結石直徑7～37 mm，平均23 mm。2例單發息肉，息肉直徑分別為10 mm、12 mm；1例多發息肉，最大直徑7 mm。
1.2 方法
2例膽囊結石合并膽總管結石患者，行膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術，其中1例術中快速病理提示膽囊癌，Nevin分期Ⅱ期，行膽囊癌根治術；另1例術后常規病理診斷膽囊癌，Nevin分期Ⅲ期，建議再次手術，患者拒絕。9例膽囊結石或膽囊息肉患者均先行腹腔鏡膽囊切除術，其中5例術中快速病理提示膽囊癌，Nevin分期Ⅱ期3例、Ⅲ期1例、Ⅳ期1例，均行膽囊癌根治術；其余4例術后常規病理診斷膽囊癌，其中Nevin分期Ⅰ期2例，膽囊癌指南建議Ⅰ期患者僅行腹腔鏡膽囊切除術已足夠，不需要再次手術；Ⅱ、Ⅲ期各1例，建議再次手術，均拒絕。
1.3 結果
所有病例均得到隨訪，隨訪時間7～37個月，平均17個月。11例患者中，6例術中快速病理提示膽囊癌患者均行膽囊癌根治術，術后常規病理證實Nevin分期Ⅱ期4例，術后分別存活7、11、28、37個月，4例患者均健在，隨訪未見癌轉移；Ⅲ期1例，因腹腔廣泛轉移、惡病質于術后22個月死亡；Ⅳ期1例，因腹腔廣泛轉移、惡病質于術后9個月死亡。余5例術后常規病理發現膽囊癌，Nevin分期Ⅰ期2例，均首次僅行單純腹腔鏡膽囊切除術，目前分別于術后16、32個月均健在，復查未見癌轉移；Ⅱ期1例，建議再次手術，患者拒絕，目前于術后8個月健在，復查未見癌轉移；Ⅲ期2例，建議再次手術，均拒絕，2例患者均因腹腔廣泛轉移、惡病質于術后7個月死亡。
2 討論
近年來，隨著膽囊切除術，特別是腹腔鏡膽囊切除術的廣泛開展，意外發現的膽囊癌病例日益增多[5-6]。意外膽囊癌占膽囊切除手術患者的比例在各個國家、各個中心報道各不相同，在國內，其發生率為0.17%～0.34% [7]。2011年1月至2014年6月間我院普外科共行膽囊切除手術（包括腹腔鏡膽囊切除術、開腹膽囊切除術、膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術）患者4 271例，意外膽囊癌11例，占0.26%，與國內報道基本相符。
2.1 意外膽囊癌的診斷
經過對我院病例及相關文獻[8-9]的分析，我們發現，在膽囊切除時，若出現以下情況時應引起足夠重視：直徑大于1 cm的膽囊息肉，直徑大于3 cm、病程大于5年反復發作的膽囊結石，膽囊壁增厚或萎縮性膽囊，Mirizzi綜合征等。術中常規解剖切除的膽囊，對懷疑癌變的病例行術中快速冰凍切片檢查。本組11例意外膽囊癌患者中，8例術前診斷膽囊結石，結石直徑大于3 cm的患者4例，病程（出現腹部不適等癥狀）大于5年的患者4例，其中膽囊萎縮1例；3例術前診斷膽囊息肉中，2例直徑大于1 cm，術中快速病理提示膽囊癌，另1例膽囊多發息肉，術后病理提示膽囊腺瘤癌變。
2.2 意外膽囊癌的治療
主要根據腫瘤的病理分期及腫瘤部位選擇合適的手術方式[10-12]。目前一般認為，Nevin分期Ⅰ期即腫瘤局限于黏膜層，只要保證膽囊完整切除，無膽汁外漏，單純的膽囊切除術已足夠。本組2例Ⅰ期患者均為首次僅行單純腹腔鏡膽囊切除術，目前分別于術后16個月及32個月均未見腫瘤復發跡象。Ⅱ期即腫瘤侵及肌層患者的手術方式目前仍有爭議，有學者[13]認為，相較于單純膽囊切除術，膽囊癌根治術對于患者并不能獲益；但也有學者[14]認為，在膽囊底部，膽囊壁與肝臟的接壤處無漿膜層覆蓋，Ⅱ期膽囊癌常常已累及肝臟及肝門，單純膽囊切除術無法達到根治效果。本組5例Ⅱ期患者，4例行膽囊癌根治術，1例首次僅行單純腹腔鏡膽囊切除術，術后發現膽囊癌建議再次手術，被拒絕，目前術后7、8、11、28及37個月，均未見腫瘤復發跡象。超過Ⅲ期的膽囊癌腫瘤已突破漿膜層，均應行膽囊癌根治術。本組Ⅲ期患者3例，2例首次僅行單純膽囊切除，術后發現膽囊癌均建議再次手術，患者均拒絕，2例術后均存活7個月，另1例行膽囊癌根治術，于術后22個月死亡。Ⅳ期患者1例，有肝十二指腸韌帶淋巴結轉移，行膽囊癌根治術，于術后存活9個月。對于術后診斷膽囊癌，Nevin分期超過Ⅱ期者，原則上建議再次手術，本組共3例，均建議再次手術行膽囊癌根治術，3例患者均因個人因素拒絕。
有文獻[15]報道，意外膽囊癌病例行腹腔鏡膽囊切除術后出現切口種植，多由于膽囊外壁被腫瘤細胞污染，在取出時將腫瘤細胞種植在切口上。我們采用標本袋取出膽囊標本，減少了膽囊與切口處的接觸，從而大大降低了切口種植的可能性，本組11例患者中無一例發生切口種植。
綜上所述，我們應該提高對意外膽囊癌的認識，對可疑的膽囊癌行術中快速病理檢查，及早做出診斷，避免漏診和延誤治療，讓患者免受二次手術的痛苦，同時提高膽囊癌的根治率，改善患者的預后。
意外膽囊癌是指臨床上因良性疾病行膽囊切除時在術中或術后偶然發現的膽囊癌[1-2]。意外膽囊癌一般病理分期較早，相較于術前診斷的膽囊癌，其手術根治率相對較高，預后相對較好[3]。因此提高對意外膽囊癌的認識，及早對意外膽囊癌做出診斷并進行相應的處理，常常能延長患者生存時間，改善預后[4]。我院普外科2011年1月至2014年6月期間共發現意外膽囊癌11例，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2011年1月至2014年6月期間我院普外科共行膽囊切除手術（包括腹腔鏡膽囊切除術、開腹膽囊切除術、膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術）患者4 271例，意外膽囊癌11例，占0.26%。其中男3例，女8例；年齡58～78歲，平均67.5歲。所有患者入院后常規行腹部B超檢查，或加做腹部CT、MRCP檢查，術前診斷膽囊結石6例，膽囊結石合并膽總管結石2例，膽囊息肉3例。結石直徑7～37 mm，平均23 mm。2例單發息肉，息肉直徑分別為10 mm、12 mm；1例多發息肉，最大直徑7 mm。
1.2 方法
2例膽囊結石合并膽總管結石患者，行膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術，其中1例術中快速病理提示膽囊癌，Nevin分期Ⅱ期，行膽囊癌根治術；另1例術后常規病理診斷膽囊癌，Nevin分期Ⅲ期，建議再次手術，患者拒絕。9例膽囊結石或膽囊息肉患者均先行腹腔鏡膽囊切除術，其中5例術中快速病理提示膽囊癌，Nevin分期Ⅱ期3例、Ⅲ期1例、Ⅳ期1例，均行膽囊癌根治術；其余4例術后常規病理診斷膽囊癌，其中Nevin分期Ⅰ期2例，膽囊癌指南建議Ⅰ期患者僅行腹腔鏡膽囊切除術已足夠，不需要再次手術；Ⅱ、Ⅲ期各1例，建議再次手術，均拒絕。
1.3 結果
所有病例均得到隨訪，隨訪時間7～37個月，平均17個月。11例患者中，6例術中快速病理提示膽囊癌患者均行膽囊癌根治術，術后常規病理證實Nevin分期Ⅱ期4例，術后分別存活7、11、28、37個月，4例患者均健在，隨訪未見癌轉移；Ⅲ期1例，因腹腔廣泛轉移、惡病質于術后22個月死亡；Ⅳ期1例，因腹腔廣泛轉移、惡病質于術后9個月死亡。余5例術后常規病理發現膽囊癌，Nevin分期Ⅰ期2例，均首次僅行單純腹腔鏡膽囊切除術，目前分別于術后16、32個月均健在，復查未見癌轉移；Ⅱ期1例，建議再次手術，患者拒絕，目前于術后8個月健在，復查未見癌轉移；Ⅲ期2例，建議再次手術，均拒絕，2例患者均因腹腔廣泛轉移、惡病質于術后7個月死亡。
2 討論
近年來，隨著膽囊切除術，特別是腹腔鏡膽囊切除術的廣泛開展，意外發現的膽囊癌病例日益增多[5-6]。意外膽囊癌占膽囊切除手術患者的比例在各個國家、各個中心報道各不相同，在國內，其發生率為0.17%～0.34% [7]。2011年1月至2014年6月間我院普外科共行膽囊切除手術（包括腹腔鏡膽囊切除術、開腹膽囊切除術、膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術）患者4 271例，意外膽囊癌11例，占0.26%，與國內報道基本相符。
2.1 意外膽囊癌的診斷
經過對我院病例及相關文獻[8-9]的分析，我們發現，在膽囊切除時，若出現以下情況時應引起足夠重視：直徑大于1 cm的膽囊息肉，直徑大于3 cm、病程大于5年反復發作的膽囊結石，膽囊壁增厚或萎縮性膽囊，Mirizzi綜合征等。術中常規解剖切除的膽囊，對懷疑癌變的病例行術中快速冰凍切片檢查。本組11例意外膽囊癌患者中，8例術前診斷膽囊結石，結石直徑大于3 cm的患者4例，病程（出現腹部不適等癥狀）大于5年的患者4例，其中膽囊萎縮1例；3例術前診斷膽囊息肉中，2例直徑大于1 cm，術中快速病理提示膽囊癌，另1例膽囊多發息肉，術后病理提示膽囊腺瘤癌變。
2.2 意外膽囊癌的治療
主要根據腫瘤的病理分期及腫瘤部位選擇合適的手術方式[10-12]。目前一般認為，Nevin分期Ⅰ期即腫瘤局限于黏膜層，只要保證膽囊完整切除，無膽汁外漏，單純的膽囊切除術已足夠。本組2例Ⅰ期患者均為首次僅行單純腹腔鏡膽囊切除術，目前分別于術后16個月及32個月均未見腫瘤復發跡象。Ⅱ期即腫瘤侵及肌層患者的手術方式目前仍有爭議，有學者[13]認為，相較于單純膽囊切除術，膽囊癌根治術對于患者并不能獲益；但也有學者[14]認為，在膽囊底部，膽囊壁與肝臟的接壤處無漿膜層覆蓋，Ⅱ期膽囊癌常常已累及肝臟及肝門，單純膽囊切除術無法達到根治效果。本組5例Ⅱ期患者，4例行膽囊癌根治術，1例首次僅行單純腹腔鏡膽囊切除術，術后發現膽囊癌建議再次手術，被拒絕，目前術后7、8、11、28及37個月，均未見腫瘤復發跡象。超過Ⅲ期的膽囊癌腫瘤已突破漿膜層，均應行膽囊癌根治術。本組Ⅲ期患者3例，2例首次僅行單純膽囊切除，術后發現膽囊癌均建議再次手術，患者均拒絕，2例術后均存活7個月，另1例行膽囊癌根治術，于術后22個月死亡。Ⅳ期患者1例，有肝十二指腸韌帶淋巴結轉移，行膽囊癌根治術，于術后存活9個月。對于術后診斷膽囊癌，Nevin分期超過Ⅱ期者，原則上建議再次手術，本組共3例，均建議再次手術行膽囊癌根治術，3例患者均因個人因素拒絕。
有文獻[15]報道，意外膽囊癌病例行腹腔鏡膽囊切除術后出現切口種植，多由于膽囊外壁被腫瘤細胞污染，在取出時將腫瘤細胞種植在切口上。我們采用標本袋取出膽囊標本，減少了膽囊與切口處的接觸，從而大大降低了切口種植的可能性，本組11例患者中無一例發生切口種植。
綜上所述，我們應該提高對意外膽囊癌的認識，對可疑的膽囊癌行術中快速病理檢查，及早做出診斷，避免漏診和延誤治療，讓患者免受二次手術的痛苦，同時提高膽囊癌的根治率，改善患者的預后。