引用本文： 叢進春, 徐琨, 陳春生, 夏志秀, 馬明星, 張方圓. 腹腔鏡輔助下的低位直腸癌經內外括約肌間切除術：直視下的吻合器一期吻合. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(5): 535-540. doi: 10.7507/1007-9424.20150143 復制
低位直腸癌手術一直注重于肛門括約肌的解剖和功能的保留，經內外括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）是低位直腸癌的一種極端的保肛術式[1-2]，該術式是針對腫瘤下緣距離肛緣30～50 mm（平均31.1 mm）的低位直腸癌，通過切除部分或全部內括約肌以獲得足夠的遠端切緣。針對2012年之前發表在英文期刊上的文獻[3]分析顯示，ISR手術R0切除率可以達到97%，其局部復發率在6.7%左右，5年總生存率和無病生存率分別為86.3%和78.6%，術后的肛門功能評估目前尚沒有確切的標準，不過平均51.2%（35.4%～67.1%）的患者可以達到良好的節制功能，結果提示，低位直腸癌行ISR手術是安全、可行的。經典的ISR手術都是采用結腸肛管的手工吻合(hand-sewn colo-anal anastomosis，HCAA)，所以93.1%的病例都實施了臨時性造口，目的是為了預防吻合口相關的并發癥，如漏、狹窄、出血、瘺道形成、盆腔膿腫等，不過由于吻合方式的原因，即使行了臨時的造口，上述并發癥仍不可避免[4-5]，進而影響了患者的生活質量。近年來，在結直腸癌手術中另一個顯著的發展就是腹腔鏡技術的運用[6]，腔鏡技術能夠給外科醫生提供更好的視野，同時它的放大作用能夠滿足精細操作的需求。不過腹腔鏡輔助下的ISR（laparoscopic intersphincteric resection，LISR）的相關研究還很少[7-8]，目前只有日本有個小規模的短期研究[9]認為LISR手術并不劣于開腹手術。腹腔鏡技術的應用除了能夠帶來如并發癥、生活質量的改變，同時也能夠在不同程度上改變手術的實施。本研究介紹一種改良的LISR技術，即通過腹腔鏡技術在腹腔內游離括約肌間溝，然后行一期吻合器結腸肛管吻合（stapled colo-anal anastomosis，SCAA），通過與傳統ISR進行比較，探討這種改良手術的安全性和可行性。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
①腸鏡下病理證實為結腸腺癌，組織學分級Ⅰ/Ⅱ級；②腫瘤下緣距離齒狀線1～3 cm；③腫瘤TNM分期為T1～T3期，無遠處轉移；④腫瘤最大直徑≤5 cm；⑤年齡20～75歲；⑥無腸道梗阻；⑦除闌尾手術外無胃腸道手術史；⑧體質量指數（body mass index，BMI）< 30 kg/m2。手術均獲得入選患者的同意，同時得到中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會的認可。
1.1.2 排除標準
①同時性胃腸道腫瘤；②妊娠或哺乳期婦女；③嚴重心理疾病；④6個月內有心肌梗死病史或有不穩定性心絞痛；⑤嚴重的肺部疾病；⑥近期接受激素治療。
1.2 手術方法
傳統的開腹ISR手術方法參照Schiessel等[1]所述，由腹腔游離到肛提肌水平后，從肛門分離括約肌間溝，根據腫瘤部位的不同而行部分、次全或全ISR后行HCAA，然后做臨時性的回腸造口，并在術后3～5個月閉瘺。傳統的腹腔鏡ISR手術的差別在于腹腔內的游離是在腹腔鏡輔助下游離的，并且標本是從肛門拉出后切斷吻合，這樣在腹部除了戳卡和回腸造口沒有別的切口。
改良的手術是首先通過腹腔鏡按照全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則進行游離，直至肛提肌平面，在腹腔內切斷Hiatal韌帶，然后沿著括約肌間溝在腹腔內游離直至腫瘤下緣2～3 cm，由于內外括約肌間溝在腹腔內已經游離（圖 1），牽開肛門后就可以直接在直視下離斷腸管，將標本自肛門拉出后離斷腸管送切緣冰凍病理，近端縫合煙包線后置入吻合器的釘砧頭，用卵圓鉗固定釘砧頭保持腸管無扭轉送回盆腔，遠端也予0號可吸收線縫合煙包，在直視下行SCAA，由于吻合口在直視下可見[10]，吻合確切，不行臨時的保護性造口（圖 2）。
圖1
在腹腔內游離括約肌間溝后的圖示。A：最后的吻合水平??圖 2??腹腔鏡ISR手術示意圖
1.3 觀察指標
1.3.1 肛門功能
采用日本的Saito功能問卷[11]和Wexner評分[12]。Saito功能問卷包括排便頻率、分辨排便和排氣的能力、排便緊迫感、排便截斷、排便困難、應用護墊、應用止瀉藥物、限制飲食8項；Wexner評分是以分數表示便失禁的嚴重程度，由5個項目組成，分為失禁的類型和頻率（固體、液體、氣體以及是否需要使用護墊）和生活方式的改變，總分20分，得分越高表示肛門功能越差。
1.3.2 并發癥
本研究的主要目的是對比吻合器吻合與手工吻合的差異，而且對照組還有開腹的手術，所以并發癥的比較只針對與吻合口有關的并發癥，主要包括近期并發癥如吻合口漏（包括臨床和影像學的漏）、吻合口出血以及遠期并發癥如吻合口狹窄、直腸黏膜脫垂及瘺道形成，其中吻合口狹窄采用自制的狹窄主觀評分法，分為0～3級，級別越高狹窄程度越嚴重[10, 13]。
1.4 統計學方法
采用SPSS 15.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 患者臨床資料
根據納入和排除標準，搜集了2009年3月至2012年3月期間在中國醫科大學附屬盛京醫院結直腸腫瘤外科實施LISR且一期SCAA的45例低位直腸癌患者，命名為SCAA組；另選擇2001年1月至2009年3月期間在同一單位實施傳統ISR且行HCAA的93例（55例開腹，38例腹腔鏡）患者作為對照，命名為HCAA組。所有手術均由一固定手術團隊完成，其中的LISR手術均為腹腔鏡結直腸癌手術開展100例之后實施的。SCAA組中位隨訪37個月（27～62個月），失訪3例；HCAA組中位隨訪45個月（36～60個月），失訪6例。2組患者的一般臨床資料見表 1。
表1
2組患者的一般資料比較
2.2 SCAA組腫瘤學結果
SCAA組腫瘤距離齒狀線（2.2±0.8）cm，在距離腫瘤1～3 cm處離斷腸管，由于吻合器上也有0.2～0.6 cm的遠端切緣，所以最后的遠端切除距離為1.6～3.3 cm，術中對切除的標本行冰凍病理檢查，術后對吻合器上的遠端切緣同樣行病理檢查，45例直腸癌無遠端切緣陽性者。SCAA組術前影像學TNM分期Ⅰ期18例（40.0%），Ⅱ期14例（31.1%），Ⅲ期13例（28.9%），Ⅱ、Ⅲ期的病例中有18例（66.7%）進行了新輔助治療，23例（85.1%）進行了術后輔助治療（FOLFOX4/mFOLFOX6/CapeOX）。隨訪至今中位37個月（27～62個月），失訪3例，其余42例中2例出現局部區域復發（均為左側盆壁，1例選擇再次手術，1例予以區域放療），2例出現遠處轉移（1例肝轉移在術后47個月時行左半肝切除術，1例多發肺轉移于術后53個月時死亡），其余患者均未出現復發轉移。
2.3 2組肛門功能比較
術后的肛門功能比較只針對腹腔鏡手術，其中SCAA組和腹腔鏡HCAA組除了吻合方式的差異外只有后者行了保護性造口，另外對比的時間HCAA組是閉瘺后1個月。SCAA組的Saito功能問卷中排便困難的發生率要明顯低于HCAA組（P=0.016），其他排便頻率、排便緊迫感、排便截斷、分辨氣便的能力、應用止瀉藥物、應用護墊以及限制飲食7項2組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；Wexner評分2組間比較差異亦無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
表2
2組患者術后1個月* Saito功能問卷及Wexner評分比較
2.4 2組并發癥比較
2.4.1 吻合口漏
SCAA組未行保護性造口，均無臨床漏的發生，均未行泛影葡胺造影檢查。HCAA組3例出現臨床漏（P=0.225），其余病例均在術后1個月行泛影葡胺造影，有17例出現了影像學漏，即HCAA組21.5%（20/93）出現吻合口漏，明顯高于SCAA組（P=0.001），此20例病例分別于術后2～5個月時再次行造影檢查后行閉瘺手術。
2.4.2 瘺道
與吻合口漏相關的瘺道形成也只發生在HCAA組（P=0.225），共3例，其中2例肛瘺，1例直腸陰道瘺。直腸陰道瘺患者閉瘺時間最晚，在術后2個月行修補手術后第5個月時閉瘺。
2.4.3 吻合口出血
組術中均確切止血，不過術后HCAA組仍有2例出現需要干預的吻合口出血，而SCAA組則沒有類似情況（P=0.323）。
2.4.4 吻合口狹窄
在術后1年時，HCAA組的狹窄程度要較SCAA組更為明顯（P=0.022），其中HCAA組7例病例甚至需要行肛門成形術來緩解嚴重的肛門狹窄。見表 3。
表3
2組患者術后1年時吻合口狹窄分級〔例（%）〕
2.4.5 直腸黏膜脫垂
HCAA組在術后1年時有5例（5/64，只有64例至門診隨訪）出現不同程度的直腸黏膜脫垂，而SCAA組沒有發生（P=0.056）。
3 討論
低位直腸癌的手術目的除了腫瘤安全性外就是保留良好的肛門功能，傳統ISR由于手術方式的原因，其帶來的吻合口相關并發癥以及采用的臨時性保護造口會對患者的生活質量造成一定的影響[14-17]。
低位直腸癌改良的LISR、直視下的吻合器一期吻合在不影響腫瘤安全性的前提下，減少了術后并發癥，同時可以避免保護性的造口。本研究結果顯示了行LISR+SCAA是安全、可行的。LISR+SCAA相對于傳統ISR技術的主要區別是通過腹腔鏡的輔助改變了吻合方式，即用吻合器吻合替換了傳統的手工吻合。自從1975年吻合器應用于結直腸癌手術后就極大地推進了低位直腸癌手術的進展[18]，但是對于傳統ISR，由于經肛門分離括約肌間隙時只能向口端分離而無法實現向尾端分離，因此不可能在不損傷外括約肌的前提下安全地縫合遠端的煙包線，也無法采用吻合器吻合。腹腔鏡技術的應用改變了這一現狀，通過腹腔鏡的視野，可以在腹腔內清晰地找到內外括約肌間隙進行分離，可以在腹腔游離到括約肌間溝，對位置稍高的ISR在經肛門離斷腸管時，遠端已經游離出足夠的距離用于吻合器吻合，而且在腹腔鏡下離斷Hiatal韌帶后，更容易找到內外括約肌間隙，圖 1是1例由于術中冰凍病理結果顯示直至括約肌間溝連續顯示切緣陽性而中轉經腹會陰直腸癌切除術的病例，可見游離留下的外括約肌清晰完整，而且可以一直游離到內外括約肌間溝，通常我們選擇的適應證是最后的吻合水平在外括約肌中點以上（圖 1中A點標記水平），這樣術后通過外括約肌的收縮和近端的牽拉吻合口均能夠達到肛門直腸環的上方而不至于影響肛門的壓力。不過這種術式并不適合全ISR，所以本研究的HCAA組也沒有選擇全ISR的病例，然而這也可能會導致在與吻合口相關并發癥的比較中出現一些缺陷。
3.1 并發癥
3.1.1 吻合口漏
SCAA組和HCAA組吻合后均能直視吻合口，對不確切的吻合于術中適當加針縫合，不過HCAA組術后仍有吻合口出血的病例，而且吻合口漏的比例也遠遠高于SCAA組。分析其原因，HCAA組均行泛影葡胺造影，實際上其初始目的并不是比較兩種吻合方式，因為HCAA組的手術多數在實施SCAA之前操作的，當初行造影檢查的目的是為了明確能否行閉瘺手術，同時也說明了臨時性轉流手術并不能預防遠端的吻合口漏，只是掩蓋或減輕了出現吻合口漏的臨床癥狀，不過這個觀點目前仍然有爭議。HCAA組的手工縫合不可能達到完全的均勻，尤其是近端腸管口徑和肛管差異過大時；另外狹小的操作空間又常導致不能確切地縫合腸壁的全層，往往是只帶上黏膜層以及兩針之間由于腸管折疊留下較大的腔隙，考慮這可能是導致HCAA組術后影像學漏多的原因。對于吻合器吻合是否能夠減少吻合相關的并發癥這一問題，2012年Neutzling等[19]對1 233例（622例吻合器吻合、611例手工吻合）結直腸癌手術的病例進行研究，結果顯示，吻合器吻合并沒有顯示出相對于手工吻合的優勢，不過這項研究中并沒有單獨提出低位直腸癌的吻合問題，其研究中的手工吻合也沒有像ISR術類似的狹小視野。不過在這項研究中HCAA組的臨床漏只有3例，與SCAA組比較差異無統計學意義，差異的結果是與HCAA組的影像學漏來比較，這個結果不夠客觀，因為一是影像學漏的判斷標準，研究中是有專科的放射學醫生來判斷（外科醫生總是傾向于有益的結果），標準是造影劑溢出吻合口，但是沒有具體距離和范圍的標準，這實際上也可能是導致出現影像學漏較多的原因；二是無法假設出現影像學漏的病例若未行保護性造口就一定會出現臨床漏，這種假設不可能被證實，這兩方面原因都會導致比較結果的偏倚，實際上這項結果的最大缺陷在于所有的SCAA組均未行造影檢查，不過對于沒有臨時造口的病例，無論患者還是醫生均對這種近期內的非必要的“有創檢查”有所顧忌。
3.1.2 吻合口狹窄
之前有文獻[19]報道結直腸癌手術后的吻合口狹窄率是0～16%，不過絕大部分的報道并沒有明確狹窄的標準，少數是采用不能通過12 mm結腸鏡的標準，這一標準最詳細的定義是由2013年Hiranyakas等[20]闡述的，即吻合口不能順利地通過12 mm的乙狀結腸鏡同時伴有排氣或排便時左髂窩的疼痛或者腹脹或排便困難或便條變細，不過這一標準仍不能完全地判定吻合口的狹窄狀況，這還與腸鏡操作者的經驗有很大的關系。對于指診可以觸及的低位吻合，常常會出現吻合口的膜性狹窄（國內會議上總被提及，并沒有確切的定義，但總被專科的醫生心領神會，本中心正在進行狹窄分類的研究，其結果尚未發表），即腸鏡下往往不能通過的狹窄經過外科醫生的擴肛（擴吻合口）很容易使患者的客觀體征和主觀癥狀發生改變。ISR的實施使患者能夠觸及吻合口，實踐過程中發現醫生和患者針對吻合口狹窄的判定往往不能達成一致，這與患者本身的癥狀以及性別、BMI、心理易受暗示的程度等都有關系（這部分研究也尚未發表），所以我們制定了自己的狹窄分級標準。本研究結果顯示，在術后1年SCAA組的吻合口狹窄發生率明顯低于HCAA組（P=0.022），并且SCAA組沒有3級狹窄的病例，而HCAA組3級狹窄的病例達到12.9%（12例），這12例指診均有明顯的高位黏膜下瘺（肛瘺的一種）的感覺，提示這12例均曾有吻合口周圍的漏，由于HCAA組均行保護性造口，所以在近期出現臨床漏體征的并不多。之所以2組吻合口狹窄程度出現明顯差異，最關鍵的是吻合口的不同，SCAA組沒有造口，沒有吻合口漏，故而均在術后逐漸恢復正常功能，而且在術后1個月也均接受擴肛的訓練和指導，而HCAA組由于采用了臨時造口以及較高的影像學上的漏，多數直至術后閉瘺前后再進行擴肛的訓練，這時的狹窄多數情況下很難順利擴開，尤其合并漏的病例。不過如前所述，患者的臨床癥狀和吻合口狹窄的程度并不完全吻合，有時醫患評估均較嚴重的吻合口狹窄反而臨床癥狀并不嚴重，這就涉及肛門的功能問題。
3.2 肛門功能
2組肛門功能的比較是在恢復腸道功能1個月后實施的，即HCAA組是在閉瘺后1個月實施的。只有排便困難發生率HCAA組要明顯高于SCAA組，其他排便頻率、分辨排便和排氣的能力、排便緊迫感、排便截斷、護墊應用、止瀉藥物應用以及限制飲食這7項2組間比較差異無統計學意義；Wexner評分2組間比較差異亦無統計學意義。排便困難是否與吻合口狹窄有關尚未可知，研究中也并未在此時間段對吻合口狹窄進行比較。從Saito功能問卷和Wexner評分結果來看，保護性轉流并未對肛門功能的恢復起多大作用，不過由于2組存在時間和吻合方式的差異，結果能不能說明問題尚待商榷。
3.3 腫瘤學結果
本研究中并未對2組的腫瘤學結果進行比較，因為2組只存在吻合方式的不同，游離的范圍和切緣的距離并無差異，且2組的治療都未完全遵守NCCN指南，SCAA組Ⅱ、Ⅲ期病例只有66.7%進行了新輔助治療，這和本地區患者的依從性有關，實際上這已經要比以前好多了[21]；至于術后的輔助治療也存在差異，一是只有85.1%的Ⅱ、Ⅲ期患者進行了術后的輔助治療，二是治療方案也不盡相同，這也導致比較腫瘤學結果的意義不大。
3.4 缺陷分析
本研究的最大缺陷就是2組之間的可比性。一是時間問題。HCAA組的時間均較早，而采用SCAA技術都是在近幾年實施的，術者的經驗對結果的影響無法得知。二是吻合口漏問題。其比較的差異如上所述。三是新輔助治療問題，其實這也與時間有關，早期的手術實施新輔助治療者很少，也并未被科研記錄所登記（早期醫生也不重視），導致數據不準確而無法比較，不過目前的研究結果顯示，新輔助治療會明顯影響肛門的功能[22-25]。四是吻合平面的差異問題。吻合平面的差異會對功能結果的比較造成一定的影響。本研究中SCAA組的部分ISR病例與HCAA組比較差異雖然無統計學意義，但是SCAA組的部分ISR病例要較HCAA組多，即SCAA組吻合平面要相對較高。正是由于這些差異，本研究中并未對切口感染、術后腸梗阻等常見并發癥進行比較。實際上本研究只是提供了一種實現ISR后吻合器吻合的方法，而這種方法需要在腹腔鏡輔助下實施，由于吻合位置的特殊性，則需要說明其安全性以及對肛門功能的影響，所以選擇與傳統吻合方式比較，由于組間可比性較差，因此本研究中的比較也只與吻合有關。
腹腔鏡技術的進步帶來手術方式的變革，腹腔鏡輔助下的ISR+吻合器一期吻合的實施可以減少吻合的相關性并發癥，改善術后的肛門功能，且并不影響腫瘤學的結果，對于合適的低位直腸癌病例可選擇使用。
低位直腸癌手術一直注重于肛門括約肌的解剖和功能的保留，經內外括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）是低位直腸癌的一種極端的保肛術式[1-2]，該術式是針對腫瘤下緣距離肛緣30～50 mm（平均31.1 mm）的低位直腸癌，通過切除部分或全部內括約肌以獲得足夠的遠端切緣。針對2012年之前發表在英文期刊上的文獻[3]分析顯示，ISR手術R0切除率可以達到97%，其局部復發率在6.7%左右，5年總生存率和無病生存率分別為86.3%和78.6%，術后的肛門功能評估目前尚沒有確切的標準，不過平均51.2%（35.4%～67.1%）的患者可以達到良好的節制功能，結果提示，低位直腸癌行ISR手術是安全、可行的。經典的ISR手術都是采用結腸肛管的手工吻合(hand-sewn colo-anal anastomosis，HCAA)，所以93.1%的病例都實施了臨時性造口，目的是為了預防吻合口相關的并發癥，如漏、狹窄、出血、瘺道形成、盆腔膿腫等，不過由于吻合方式的原因，即使行了臨時的造口，上述并發癥仍不可避免[4-5]，進而影響了患者的生活質量。近年來，在結直腸癌手術中另一個顯著的發展就是腹腔鏡技術的運用[6]，腔鏡技術能夠給外科醫生提供更好的視野，同時它的放大作用能夠滿足精細操作的需求。不過腹腔鏡輔助下的ISR（laparoscopic intersphincteric resection，LISR）的相關研究還很少[7-8]，目前只有日本有個小規模的短期研究[9]認為LISR手術并不劣于開腹手術。腹腔鏡技術的應用除了能夠帶來如并發癥、生活質量的改變，同時也能夠在不同程度上改變手術的實施。本研究介紹一種改良的LISR技術，即通過腹腔鏡技術在腹腔內游離括約肌間溝，然后行一期吻合器結腸肛管吻合（stapled colo-anal anastomosis，SCAA），通過與傳統ISR進行比較，探討這種改良手術的安全性和可行性。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
①腸鏡下病理證實為結腸腺癌，組織學分級Ⅰ/Ⅱ級；②腫瘤下緣距離齒狀線1～3 cm；③腫瘤TNM分期為T1～T3期，無遠處轉移；④腫瘤最大直徑≤5 cm；⑤年齡20～75歲；⑥無腸道梗阻；⑦除闌尾手術外無胃腸道手術史；⑧體質量指數（body mass index，BMI）< 30 kg/m2。手術均獲得入選患者的同意，同時得到中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會的認可。
1.1.2 排除標準
①同時性胃腸道腫瘤；②妊娠或哺乳期婦女；③嚴重心理疾病；④6個月內有心肌梗死病史或有不穩定性心絞痛；⑤嚴重的肺部疾病；⑥近期接受激素治療。
1.2 手術方法
傳統的開腹ISR手術方法參照Schiessel等[1]所述，由腹腔游離到肛提肌水平后，從肛門分離括約肌間溝，根據腫瘤部位的不同而行部分、次全或全ISR后行HCAA，然后做臨時性的回腸造口，并在術后3～5個月閉瘺。傳統的腹腔鏡ISR手術的差別在于腹腔內的游離是在腹腔鏡輔助下游離的，并且標本是從肛門拉出后切斷吻合，這樣在腹部除了戳卡和回腸造口沒有別的切口。
改良的手術是首先通過腹腔鏡按照全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則進行游離，直至肛提肌平面，在腹腔內切斷Hiatal韌帶，然后沿著括約肌間溝在腹腔內游離直至腫瘤下緣2～3 cm，由于內外括約肌間溝在腹腔內已經游離（圖 1），牽開肛門后就可以直接在直視下離斷腸管，將標本自肛門拉出后離斷腸管送切緣冰凍病理，近端縫合煙包線后置入吻合器的釘砧頭，用卵圓鉗固定釘砧頭保持腸管無扭轉送回盆腔，遠端也予0號可吸收線縫合煙包，在直視下行SCAA，由于吻合口在直視下可見[10]，吻合確切，不行臨時的保護性造口（圖 2）。
圖1
在腹腔內游離括約肌間溝后的圖示。A：最后的吻合水平??圖 2??腹腔鏡ISR手術示意圖
1.3 觀察指標
1.3.1 肛門功能
采用日本的Saito功能問卷[11]和Wexner評分[12]。Saito功能問卷包括排便頻率、分辨排便和排氣的能力、排便緊迫感、排便截斷、排便困難、應用護墊、應用止瀉藥物、限制飲食8項；Wexner評分是以分數表示便失禁的嚴重程度，由5個項目組成，分為失禁的類型和頻率（固體、液體、氣體以及是否需要使用護墊）和生活方式的改變，總分20分，得分越高表示肛門功能越差。
1.3.2 并發癥
本研究的主要目的是對比吻合器吻合與手工吻合的差異，而且對照組還有開腹的手術，所以并發癥的比較只針對與吻合口有關的并發癥，主要包括近期并發癥如吻合口漏（包括臨床和影像學的漏）、吻合口出血以及遠期并發癥如吻合口狹窄、直腸黏膜脫垂及瘺道形成，其中吻合口狹窄采用自制的狹窄主觀評分法，分為0～3級，級別越高狹窄程度越嚴重[10, 13]。
1.4 統計學方法
采用SPSS 15.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 患者臨床資料
根據納入和排除標準，搜集了2009年3月至2012年3月期間在中國醫科大學附屬盛京醫院結直腸腫瘤外科實施LISR且一期SCAA的45例低位直腸癌患者，命名為SCAA組；另選擇2001年1月至2009年3月期間在同一單位實施傳統ISR且行HCAA的93例（55例開腹，38例腹腔鏡）患者作為對照，命名為HCAA組。所有手術均由一固定手術團隊完成，其中的LISR手術均為腹腔鏡結直腸癌手術開展100例之后實施的。SCAA組中位隨訪37個月（27～62個月），失訪3例；HCAA組中位隨訪45個月（36～60個月），失訪6例。2組患者的一般臨床資料見表 1。
表1
2組患者的一般資料比較
2.2 SCAA組腫瘤學結果
SCAA組腫瘤距離齒狀線（2.2±0.8）cm，在距離腫瘤1～3 cm處離斷腸管，由于吻合器上也有0.2～0.6 cm的遠端切緣，所以最后的遠端切除距離為1.6～3.3 cm，術中對切除的標本行冰凍病理檢查，術后對吻合器上的遠端切緣同樣行病理檢查，45例直腸癌無遠端切緣陽性者。SCAA組術前影像學TNM分期Ⅰ期18例（40.0%），Ⅱ期14例（31.1%），Ⅲ期13例（28.9%），Ⅱ、Ⅲ期的病例中有18例（66.7%）進行了新輔助治療，23例（85.1%）進行了術后輔助治療（FOLFOX4/mFOLFOX6/CapeOX）。隨訪至今中位37個月（27～62個月），失訪3例，其余42例中2例出現局部區域復發（均為左側盆壁，1例選擇再次手術，1例予以區域放療），2例出現遠處轉移（1例肝轉移在術后47個月時行左半肝切除術，1例多發肺轉移于術后53個月時死亡），其余患者均未出現復發轉移。
2.3 2組肛門功能比較
術后的肛門功能比較只針對腹腔鏡手術，其中SCAA組和腹腔鏡HCAA組除了吻合方式的差異外只有后者行了保護性造口，另外對比的時間HCAA組是閉瘺后1個月。SCAA組的Saito功能問卷中排便困難的發生率要明顯低于HCAA組（P=0.016），其他排便頻率、排便緊迫感、排便截斷、分辨氣便的能力、應用止瀉藥物、應用護墊以及限制飲食7項2組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；Wexner評分2組間比較差異亦無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
表2
2組患者術后1個月* Saito功能問卷及Wexner評分比較
2.4 2組并發癥比較
2.4.1 吻合口漏
SCAA組未行保護性造口，均無臨床漏的發生，均未行泛影葡胺造影檢查。HCAA組3例出現臨床漏（P=0.225），其余病例均在術后1個月行泛影葡胺造影，有17例出現了影像學漏，即HCAA組21.5%（20/93）出現吻合口漏，明顯高于SCAA組（P=0.001），此20例病例分別于術后2～5個月時再次行造影檢查后行閉瘺手術。
2.4.2 瘺道
與吻合口漏相關的瘺道形成也只發生在HCAA組（P=0.225），共3例，其中2例肛瘺，1例直腸陰道瘺。直腸陰道瘺患者閉瘺時間最晚，在術后2個月行修補手術后第5個月時閉瘺。
2.4.3 吻合口出血
組術中均確切止血，不過術后HCAA組仍有2例出現需要干預的吻合口出血，而SCAA組則沒有類似情況（P=0.323）。
2.4.4 吻合口狹窄
在術后1年時，HCAA組的狹窄程度要較SCAA組更為明顯（P=0.022），其中HCAA組7例病例甚至需要行肛門成形術來緩解嚴重的肛門狹窄。見表 3。
表3
2組患者術后1年時吻合口狹窄分級〔例（%）〕
2.4.5 直腸黏膜脫垂
HCAA組在術后1年時有5例（5/64，只有64例至門診隨訪）出現不同程度的直腸黏膜脫垂，而SCAA組沒有發生（P=0.056）。
3 討論
低位直腸癌的手術目的除了腫瘤安全性外就是保留良好的肛門功能，傳統ISR由于手術方式的原因，其帶來的吻合口相關并發癥以及采用的臨時性保護造口會對患者的生活質量造成一定的影響[14-17]。
低位直腸癌改良的LISR、直視下的吻合器一期吻合在不影響腫瘤安全性的前提下，減少了術后并發癥，同時可以避免保護性的造口。本研究結果顯示了行LISR+SCAA是安全、可行的。LISR+SCAA相對于傳統ISR技術的主要區別是通過腹腔鏡的輔助改變了吻合方式，即用吻合器吻合替換了傳統的手工吻合。自從1975年吻合器應用于結直腸癌手術后就極大地推進了低位直腸癌手術的進展[18]，但是對于傳統ISR，由于經肛門分離括約肌間隙時只能向口端分離而無法實現向尾端分離，因此不可能在不損傷外括約肌的前提下安全地縫合遠端的煙包線，也無法采用吻合器吻合。腹腔鏡技術的應用改變了這一現狀，通過腹腔鏡的視野，可以在腹腔內清晰地找到內外括約肌間隙進行分離，可以在腹腔游離到括約肌間溝，對位置稍高的ISR在經肛門離斷腸管時，遠端已經游離出足夠的距離用于吻合器吻合，而且在腹腔鏡下離斷Hiatal韌帶后，更容易找到內外括約肌間隙，圖 1是1例由于術中冰凍病理結果顯示直至括約肌間溝連續顯示切緣陽性而中轉經腹會陰直腸癌切除術的病例，可見游離留下的外括約肌清晰完整，而且可以一直游離到內外括約肌間溝，通常我們選擇的適應證是最后的吻合水平在外括約肌中點以上（圖 1中A點標記水平），這樣術后通過外括約肌的收縮和近端的牽拉吻合口均能夠達到肛門直腸環的上方而不至于影響肛門的壓力。不過這種術式并不適合全ISR，所以本研究的HCAA組也沒有選擇全ISR的病例，然而這也可能會導致在與吻合口相關并發癥的比較中出現一些缺陷。
3.1 并發癥
3.1.1 吻合口漏
SCAA組和HCAA組吻合后均能直視吻合口，對不確切的吻合于術中適當加針縫合，不過HCAA組術后仍有吻合口出血的病例，而且吻合口漏的比例也遠遠高于SCAA組。分析其原因，HCAA組均行泛影葡胺造影，實際上其初始目的并不是比較兩種吻合方式，因為HCAA組的手術多數在實施SCAA之前操作的，當初行造影檢查的目的是為了明確能否行閉瘺手術，同時也說明了臨時性轉流手術并不能預防遠端的吻合口漏，只是掩蓋或減輕了出現吻合口漏的臨床癥狀，不過這個觀點目前仍然有爭議。HCAA組的手工縫合不可能達到完全的均勻，尤其是近端腸管口徑和肛管差異過大時；另外狹小的操作空間又常導致不能確切地縫合腸壁的全層，往往是只帶上黏膜層以及兩針之間由于腸管折疊留下較大的腔隙，考慮這可能是導致HCAA組術后影像學漏多的原因。對于吻合器吻合是否能夠減少吻合相關的并發癥這一問題，2012年Neutzling等[19]對1 233例（622例吻合器吻合、611例手工吻合）結直腸癌手術的病例進行研究，結果顯示，吻合器吻合并沒有顯示出相對于手工吻合的優勢，不過這項研究中并沒有單獨提出低位直腸癌的吻合問題，其研究中的手工吻合也沒有像ISR術類似的狹小視野。不過在這項研究中HCAA組的臨床漏只有3例，與SCAA組比較差異無統計學意義，差異的結果是與HCAA組的影像學漏來比較，這個結果不夠客觀，因為一是影像學漏的判斷標準，研究中是有專科的放射學醫生來判斷（外科醫生總是傾向于有益的結果），標準是造影劑溢出吻合口，但是沒有具體距離和范圍的標準，這實際上也可能是導致出現影像學漏較多的原因；二是無法假設出現影像學漏的病例若未行保護性造口就一定會出現臨床漏，這種假設不可能被證實，這兩方面原因都會導致比較結果的偏倚，實際上這項結果的最大缺陷在于所有的SCAA組均未行造影檢查，不過對于沒有臨時造口的病例，無論患者還是醫生均對這種近期內的非必要的“有創檢查”有所顧忌。
3.1.2 吻合口狹窄
之前有文獻[19]報道結直腸癌手術后的吻合口狹窄率是0～16%，不過絕大部分的報道并沒有明確狹窄的標準，少數是采用不能通過12 mm結腸鏡的標準，這一標準最詳細的定義是由2013年Hiranyakas等[20]闡述的，即吻合口不能順利地通過12 mm的乙狀結腸鏡同時伴有排氣或排便時左髂窩的疼痛或者腹脹或排便困難或便條變細，不過這一標準仍不能完全地判定吻合口的狹窄狀況，這還與腸鏡操作者的經驗有很大的關系。對于指診可以觸及的低位吻合，常常會出現吻合口的膜性狹窄（國內會議上總被提及，并沒有確切的定義，但總被專科的醫生心領神會，本中心正在進行狹窄分類的研究，其結果尚未發表），即腸鏡下往往不能通過的狹窄經過外科醫生的擴肛（擴吻合口）很容易使患者的客觀體征和主觀癥狀發生改變。ISR的實施使患者能夠觸及吻合口，實踐過程中發現醫生和患者針對吻合口狹窄的判定往往不能達成一致，這與患者本身的癥狀以及性別、BMI、心理易受暗示的程度等都有關系（這部分研究也尚未發表），所以我們制定了自己的狹窄分級標準。本研究結果顯示，在術后1年SCAA組的吻合口狹窄發生率明顯低于HCAA組（P=0.022），并且SCAA組沒有3級狹窄的病例，而HCAA組3級狹窄的病例達到12.9%（12例），這12例指診均有明顯的高位黏膜下瘺（肛瘺的一種）的感覺，提示這12例均曾有吻合口周圍的漏，由于HCAA組均行保護性造口，所以在近期出現臨床漏體征的并不多。之所以2組吻合口狹窄程度出現明顯差異，最關鍵的是吻合口的不同，SCAA組沒有造口，沒有吻合口漏，故而均在術后逐漸恢復正常功能，而且在術后1個月也均接受擴肛的訓練和指導，而HCAA組由于采用了臨時造口以及較高的影像學上的漏，多數直至術后閉瘺前后再進行擴肛的訓練，這時的狹窄多數情況下很難順利擴開，尤其合并漏的病例。不過如前所述，患者的臨床癥狀和吻合口狹窄的程度并不完全吻合，有時醫患評估均較嚴重的吻合口狹窄反而臨床癥狀并不嚴重，這就涉及肛門的功能問題。
3.2 肛門功能
2組肛門功能的比較是在恢復腸道功能1個月后實施的，即HCAA組是在閉瘺后1個月實施的。只有排便困難發生率HCAA組要明顯高于SCAA組，其他排便頻率、分辨排便和排氣的能力、排便緊迫感、排便截斷、護墊應用、止瀉藥物應用以及限制飲食這7項2組間比較差異無統計學意義；Wexner評分2組間比較差異亦無統計學意義。排便困難是否與吻合口狹窄有關尚未可知，研究中也并未在此時間段對吻合口狹窄進行比較。從Saito功能問卷和Wexner評分結果來看，保護性轉流并未對肛門功能的恢復起多大作用，不過由于2組存在時間和吻合方式的差異，結果能不能說明問題尚待商榷。
3.3 腫瘤學結果
本研究中并未對2組的腫瘤學結果進行比較，因為2組只存在吻合方式的不同，游離的范圍和切緣的距離并無差異，且2組的治療都未完全遵守NCCN指南，SCAA組Ⅱ、Ⅲ期病例只有66.7%進行了新輔助治療，這和本地區患者的依從性有關，實際上這已經要比以前好多了[21]；至于術后的輔助治療也存在差異，一是只有85.1%的Ⅱ、Ⅲ期患者進行了術后的輔助治療，二是治療方案也不盡相同，這也導致比較腫瘤學結果的意義不大。
3.4 缺陷分析
本研究的最大缺陷就是2組之間的可比性。一是時間問題。HCAA組的時間均較早，而采用SCAA技術都是在近幾年實施的，術者的經驗對結果的影響無法得知。二是吻合口漏問題。其比較的差異如上所述。三是新輔助治療問題，其實這也與時間有關，早期的手術實施新輔助治療者很少，也并未被科研記錄所登記（早期醫生也不重視），導致數據不準確而無法比較，不過目前的研究結果顯示，新輔助治療會明顯影響肛門的功能[22-25]。四是吻合平面的差異問題。吻合平面的差異會對功能結果的比較造成一定的影響。本研究中SCAA組的部分ISR病例與HCAA組比較差異雖然無統計學意義，但是SCAA組的部分ISR病例要較HCAA組多，即SCAA組吻合平面要相對較高。正是由于這些差異，本研究中并未對切口感染、術后腸梗阻等常見并發癥進行比較。實際上本研究只是提供了一種實現ISR后吻合器吻合的方法，而這種方法需要在腹腔鏡輔助下實施，由于吻合位置的特殊性，則需要說明其安全性以及對肛門功能的影響，所以選擇與傳統吻合方式比較，由于組間可比性較差，因此本研究中的比較也只與吻合有關。
腹腔鏡技術的進步帶來手術方式的變革，腹腔鏡輔助下的ISR+吻合器一期吻合的實施可以減少吻合的相關性并發癥，改善術后的肛門功能，且并不影響腫瘤學的結果，對于合適的低位直腸癌病例可選擇使用。
