引用本文： 屈坤鵬, 司若湟, 楊曉軍, 王斌, 高鵬. 醫用膠和釘合固定直疝假性疝囊預防直疝術后血清腫的比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(4): 443-446. doi: 10.7507/1007-9424.20150116 復制
腹股溝疝是指發生在腹股溝區域的腹外疝，即在腹股溝區域有向體表突出的疝囊結構存在，腹腔內器官或組織可通過先天的或后天形成的腹壁缺損進入疝囊[1]。腹股溝疝修補術是最常見的手術之一，美國的男性人群約有4%在其一生中會接受腹股溝疝修補術[2]。有研究[3]顯示，腹腔鏡疝修補術較開腹疝修補術可以減少術后疼痛，并縮短術后康復時間。腹腔鏡疝修補術常見的并發癥有血清腫、傷口感染、尿潴留等，其中術后血清腫是腹腔鏡疝修補術后，尤其是3～5 cm以上腹股溝缺損患者術后最常見的并發癥[4]。術后血清腫常引起患者的不適和焦慮，血清腫的大小與疝修補術后遺留的腹膜前的空間大小有關。在補片與腹橫筋膜之間的液體可能會引起血清腫，這需要多次穿刺引流，如此有造成醫源性感染的可能。研究[5-6]顯示，腹股溝疝修補術后血清腫發生率為0.5%～12.2%，尤其是腹股溝直疝疝修補術。目前，對術后血清腫的預防采取了如下的預防措施：腹膜前間隙封閉負壓引流和將腹橫筋膜固定到恥骨支手法[4]，但這兩種方法都存在這不同程度的風險，如增加感染和釘合過程中損傷血管和神經的風險。筆者于2011年1月1日至2011年12月31日期間采用醫用膠固定直疝假性疝囊的方法以預防術后血清腫的發生，療效滿意，報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究在甘肅省人民醫院普外二科開展，經甘肅省人民醫院倫理委員會審批，并與患者簽訂知情同意書。本研究納入筆者所在醫院2011年1月1日至2011年12月31日期間所有因腹股溝直疝（腹股溝直疝的診斷標準：結合臨床癥狀和超聲診斷結果確定）入院進行手術的患者123例，經與患者及其患者家屬溝通，其中105例患者愿意進入試驗。本研究納入標準：男性成年（18～65歲）患者、美國麻醉醫師協會（ASA）評分為Ⅰ～Ⅱ及單側原發疝。排除標準：女性、腹股溝斜疝、雙側疝、切口疝和術前1周服用過止疼類藥物的患者。105例患者在術中排除了非腹股溝直疝患者11例，故最終符合本研究納入標準的患者為94例。采用計算機產生隨機數字表，生成94個隨機數字，采用密閉的信封將94個數字分為2組（1：1），分別采用醫用膠和釘合固定。隨機分組在手術確定為腹股溝直疝后進行。本研究為單盲試驗，即只對患者和數據收集者施盲，對醫生、麻醉醫生和護士不施盲。在確定患者入組后，對患者的一般資料如年齡、ASA評分、體質量指數及病程進行記錄，結果見表 1，由表 1可見，2組患者具有可比性。
表1
2組患者的基本特征比較
1.2 手術方式
手術醫生為3名副主任/主任醫師。手術操作要求采用中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組[7]制定的腹股溝疝腹腔鏡手術規范化操作指南中的操作方式，手術方式采用經腹腹膜前修補術。試驗開始前對手術的具體步驟以及可能遇到的問題進行了統一。
1.2.1 手術步驟
患者取頭低15o, 健側15o～30o臥位下全麻，于臍下1 cm處做弧形切口長約1 cm，切開腹白線至腹直肌后鞘，置入1 cm Trocar，接氣腹機。在食指引導下于切口下3 cm處置入5 mm Trocar，打開氣腹機，氣腹壓力維持在2.0 kPa（1 kPa=7.519 mm Hg），采用鏡推法擴大腹膜前間隙。于臍下1 cm處Trocar置入30o腹腔鏡，直視下于恥骨上5 cm處置入第3個5 mm Trocar。然后鈍性分離疝囊，并將其回納，保證腹膜與側腹壁分離充分。補片采用法國舒泰公司生產的10 cm×15 cm大小的聚丙烯補片，裁剪適宜大小，充分展開后覆蓋腹股溝肌恥骨孔，外側至髂前上嵴，內側至恥骨聯合，下至恥骨梳韌帶。補片的固定：醫用膠組采用康派特醫用膠（腔鏡下噴霧型1.5 mL/支）于補片表面均勻噴灑，直視下消除氣腹，術后沙袋壓迫12 h；釘合組采用Protack釘（美國泰科公司）固定補片。
1.2.2 假性疝囊（直疝缺損處的腹橫筋膜增厚部分）[1 ]的處理
將假性疝囊拉出，固定于恥骨梳韌帶。醫用膠組用康派特醫用膠（腔鏡下噴霧型1.5 mL/支）固定，釘合組采用Protack釘（美國泰科公司）予以固定。
1.3 觀察指標
本組患者均獲得隨訪，隨訪時間為2年。觀察指標包括手術時間、住院時間、術后第1天和第7天的疼痛程度評分〔采用視覺模擬評分（VAS）進行評估，以10分制計分〕、術后并發癥（血清腫、傷口感染、傷口出血）、住院費用以及術后1年和2年的疝復發率。
1.4 統計學方法
手術時間、住院時間、住院費用和術后疼痛評分采用均數±標準差（
2 結果
醫用膠組患者的手術時間、住院時間、術后疼痛評分和住院費用短于或低于釘合組（P < 0.05），見表 2；而術后1、2年疝復發率以及血清腫發生率2組間的差異無統計學意義（P > 0.05），2組均未觀測到術后傷口感染和出血的發生（表 3）。
表2
2組患者的手術特征和費用情況比較〔
表3
2組患者術后疝復發和并發癥發生情況比較〔例（%）〕
3 討論
本研究結果顯示，經腹腹膜前修補術中，采用醫用膠固定直疝假性疝囊與釘合預防術后血清腫的效果相似。有人[8]認為，如果血清腫持續存在超過6周，就應該被當作腹腔鏡疝修補術的并發癥；但也有人[9]認為，疝修補術后血清腫是一個疝修補術后的正常生理反應。研究顯示，術后血清腫的發生與聚丙烯的疝補片有關[10-11]；純聚丙烯補片的術后血清腫的發生率為12.1%，聚丙烯/聚乳糖補片的術后血清腫的發生率為4.1% [12-13]。Meta分析[14]顯示，疝修補術后血清腫的發生與補片的固定方式[11-12]、固定與否[13]及補片的重量無關。也有研究[15]顯示，體質量指數、術前總蛋白、白蛋白的血清濃度和白細胞介素-1受體拮抗劑濃度與術后血清腫的形成有關。
對于腹股溝直疝患者而言，大多都存在假性疝囊，如不進行處理，就容易形成血清腫，嚴重影響患者的生活質量。目前對疝修補術后血清腫的預防采取的預防措施有腹膜前間隙封閉負壓引流、將腹橫筋膜固定到恥骨支手法等，但這兩種方法都存在這不同程度的風險，如增加感染的風險，以及釘合過程有可能損傷血管和神經。最近有研究[5]采用價格低廉的縫合環，在76例患者中只有1例術后出現血清腫，顯示腹腔鏡完全腹膜外疝修補術中采用縫合環可以有效地預防術后的血清腫。但是目前尚無隨機對照試驗，比較不同的固定腹橫筋膜的方法。本研究采用醫用膠固定直疝假性疝囊，來預防術后血清腫的發生，結果顯示醫用膠和釘合固定直疝假性囊疝預防疝修補術后的血清腫效果相當，而2組術后并發癥發生率和疝復發率方面的差異無統計學意義，但醫用膠的操作相對于釘合固定簡單，手術時間短，且價格低廉，值得臨床應用。
腹股溝疝是指發生在腹股溝區域的腹外疝，即在腹股溝區域有向體表突出的疝囊結構存在，腹腔內器官或組織可通過先天的或后天形成的腹壁缺損進入疝囊[1]。腹股溝疝修補術是最常見的手術之一，美國的男性人群約有4%在其一生中會接受腹股溝疝修補術[2]。有研究[3]顯示，腹腔鏡疝修補術較開腹疝修補術可以減少術后疼痛，并縮短術后康復時間。腹腔鏡疝修補術常見的并發癥有血清腫、傷口感染、尿潴留等，其中術后血清腫是腹腔鏡疝修補術后，尤其是3～5 cm以上腹股溝缺損患者術后最常見的并發癥[4]。術后血清腫常引起患者的不適和焦慮，血清腫的大小與疝修補術后遺留的腹膜前的空間大小有關。在補片與腹橫筋膜之間的液體可能會引起血清腫，這需要多次穿刺引流，如此有造成醫源性感染的可能。研究[5-6]顯示，腹股溝疝修補術后血清腫發生率為0.5%～12.2%，尤其是腹股溝直疝疝修補術。目前，對術后血清腫的預防采取了如下的預防措施：腹膜前間隙封閉負壓引流和將腹橫筋膜固定到恥骨支手法[4]，但這兩種方法都存在這不同程度的風險，如增加感染和釘合過程中損傷血管和神經的風險。筆者于2011年1月1日至2011年12月31日期間采用醫用膠固定直疝假性疝囊的方法以預防術后血清腫的發生，療效滿意，報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究在甘肅省人民醫院普外二科開展，經甘肅省人民醫院倫理委員會審批，并與患者簽訂知情同意書。本研究納入筆者所在醫院2011年1月1日至2011年12月31日期間所有因腹股溝直疝（腹股溝直疝的診斷標準：結合臨床癥狀和超聲診斷結果確定）入院進行手術的患者123例，經與患者及其患者家屬溝通，其中105例患者愿意進入試驗。本研究納入標準：男性成年（18～65歲）患者、美國麻醉醫師協會（ASA）評分為Ⅰ～Ⅱ及單側原發疝。排除標準：女性、腹股溝斜疝、雙側疝、切口疝和術前1周服用過止疼類藥物的患者。105例患者在術中排除了非腹股溝直疝患者11例，故最終符合本研究納入標準的患者為94例。采用計算機產生隨機數字表，生成94個隨機數字，采用密閉的信封將94個數字分為2組（1：1），分別采用醫用膠和釘合固定。隨機分組在手術確定為腹股溝直疝后進行。本研究為單盲試驗，即只對患者和數據收集者施盲，對醫生、麻醉醫生和護士不施盲。在確定患者入組后，對患者的一般資料如年齡、ASA評分、體質量指數及病程進行記錄，結果見表 1，由表 1可見，2組患者具有可比性。
表1
2組患者的基本特征比較
1.2 手術方式
手術醫生為3名副主任/主任醫師。手術操作要求采用中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組[7]制定的腹股溝疝腹腔鏡手術規范化操作指南中的操作方式，手術方式采用經腹腹膜前修補術。試驗開始前對手術的具體步驟以及可能遇到的問題進行了統一。
1.2.1 手術步驟
患者取頭低15o, 健側15o～30o臥位下全麻，于臍下1 cm處做弧形切口長約1 cm，切開腹白線至腹直肌后鞘，置入1 cm Trocar，接氣腹機。在食指引導下于切口下3 cm處置入5 mm Trocar，打開氣腹機，氣腹壓力維持在2.0 kPa（1 kPa=7.519 mm Hg），采用鏡推法擴大腹膜前間隙。于臍下1 cm處Trocar置入30o腹腔鏡，直視下于恥骨上5 cm處置入第3個5 mm Trocar。然后鈍性分離疝囊，并將其回納，保證腹膜與側腹壁分離充分。補片采用法國舒泰公司生產的10 cm×15 cm大小的聚丙烯補片，裁剪適宜大小，充分展開后覆蓋腹股溝肌恥骨孔，外側至髂前上嵴，內側至恥骨聯合，下至恥骨梳韌帶。補片的固定：醫用膠組采用康派特醫用膠（腔鏡下噴霧型1.5 mL/支）于補片表面均勻噴灑，直視下消除氣腹，術后沙袋壓迫12 h；釘合組采用Protack釘（美國泰科公司）固定補片。
1.2.2 假性疝囊（直疝缺損處的腹橫筋膜增厚部分）[1 ]的處理
將假性疝囊拉出，固定于恥骨梳韌帶。醫用膠組用康派特醫用膠（腔鏡下噴霧型1.5 mL/支）固定，釘合組采用Protack釘（美國泰科公司）予以固定。
1.3 觀察指標
本組患者均獲得隨訪，隨訪時間為2年。觀察指標包括手術時間、住院時間、術后第1天和第7天的疼痛程度評分〔采用視覺模擬評分（VAS）進行評估，以10分制計分〕、術后并發癥（血清腫、傷口感染、傷口出血）、住院費用以及術后1年和2年的疝復發率。
1.4 統計學方法
手術時間、住院時間、住院費用和術后疼痛評分采用均數±標準差（
2 結果
醫用膠組患者的手術時間、住院時間、術后疼痛評分和住院費用短于或低于釘合組（P < 0.05），見表 2；而術后1、2年疝復發率以及血清腫發生率2組間的差異無統計學意義（P > 0.05），2組均未觀測到術后傷口感染和出血的發生（表 3）。
表2
2組患者的手術特征和費用情況比較〔
表3
2組患者術后疝復發和并發癥發生情況比較〔例（%）〕
3 討論
本研究結果顯示，經腹腹膜前修補術中，采用醫用膠固定直疝假性疝囊與釘合預防術后血清腫的效果相似。有人[8]認為，如果血清腫持續存在超過6周，就應該被當作腹腔鏡疝修補術的并發癥；但也有人[9]認為，疝修補術后血清腫是一個疝修補術后的正常生理反應。研究顯示，術后血清腫的發生與聚丙烯的疝補片有關[10-11]；純聚丙烯補片的術后血清腫的發生率為12.1%，聚丙烯/聚乳糖補片的術后血清腫的發生率為4.1% [12-13]。Meta分析[14]顯示，疝修補術后血清腫的發生與補片的固定方式[11-12]、固定與否[13]及補片的重量無關。也有研究[15]顯示，體質量指數、術前總蛋白、白蛋白的血清濃度和白細胞介素-1受體拮抗劑濃度與術后血清腫的形成有關。
對于腹股溝直疝患者而言，大多都存在假性疝囊，如不進行處理，就容易形成血清腫，嚴重影響患者的生活質量。目前對疝修補術后血清腫的預防采取的預防措施有腹膜前間隙封閉負壓引流、將腹橫筋膜固定到恥骨支手法等，但這兩種方法都存在這不同程度的風險，如增加感染的風險，以及釘合過程有可能損傷血管和神經。最近有研究[5]采用價格低廉的縫合環，在76例患者中只有1例術后出現血清腫，顯示腹腔鏡完全腹膜外疝修補術中采用縫合環可以有效地預防術后的血清腫。但是目前尚無隨機對照試驗，比較不同的固定腹橫筋膜的方法。本研究采用醫用膠固定直疝假性疝囊，來預防術后血清腫的發生，結果顯示醫用膠和釘合固定直疝假性囊疝預防疝修補術后的血清腫效果相當，而2組術后并發癥發生率和疝復發率方面的差異無統計學意義，但醫用膠的操作相對于釘合固定簡單，手術時間短，且價格低廉，值得臨床應用。
