引用本文： 付明剛, 郭晨明, 高軍喜. 超聲造影在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(4): 439-442. doi: 10.7507/1007-9424.20150115 復制
超聲造影是一種功能性成像技術，其靈敏度和特異度明顯高于彩色多普勒血流顯像[1]。它通過注射新一代造影劑—注射用六氟化硫微泡（SonoVue）, 使后散射回聲增強，提高超聲檢查對低流量及低速血流的顯示能力。SonoVue為純血池示蹤劑，微泡直徑為2.5μm，可直接進入組織微血管，作為示蹤劑檢測前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）已在部分動物實驗與臨床研究中被證實具有明顯優勢[2-5]。但超聲造影法識別乳腺癌的SLN的應用報道較少，以往乳腺癌前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的示蹤劑常使用藍染料和核素標記物[6-9]。本研究采用SonoVue作為示蹤劑應用于乳腺癌SLN的定位和性質判定，以評價該方法的應用價值，報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究納入2013年5月至2014年8月期間新疆醫科大學第一附屬醫院乳腺外科收治的72例女性浸潤性乳腺癌患者作為研究對象，患者年齡為28～67歲，中位年齡41歲；腫瘤直徑18～43 mm，平均28 mm；pTNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期61例。研究對象入選標準：①患者知情同意；②臨床查體未觸及腋窩淋巴結腫大；③未接受活檢手術及放療。本組72例患者的手術方式為乳腺癌改良根治術55例，乳腺癌區段切除術加腋窩淋巴結清掃術17例。
1.2 主要儀器設備及試劑
采用Mylab class C彩色多普勒超聲儀（意大利百勝公司），探頭頻率7～9 MHz。超聲造影劑采用onoVue (意大利博萊卡公司)。染料：1%亞甲藍（methylthionium），由北京永康制藥廠生產。
1.3 方法
1.3.1 超聲造影SLN的確定
首先對患者乳腺腫塊及腋窩淋巴結進行常規超聲檢查，以初步判斷乳腺腫塊性質及腋窩淋巴結的位置與狀態。用5 mL生理鹽水將造影劑SonoVue凍干粉劑溶解，配制成六氟化硫微泡懸浮液，取1.0 mL造影劑經患側乳腺乳暈處皮下緩慢注射，并按摩注射部位以促使造影劑進入乳腺淋巴管中，此時超聲醫師開啟對比脈沖序列造影成像系統，在超聲圖像中可以看到造影劑在淋巴管中的動態顯像，通過觀察顯影的腋窩淋巴管，可以發現造影劑到達的1個或數個淋巴結，第1個增強的淋巴結被定為SLN (圖 1)，測量顯影淋巴結的大小及形態，并記錄其與皮膚的距離，予以體表定位。依據腋窩淋巴結超聲造影灌注的顯像特征的不同，即良性淋巴結在造影后表現為均勻顯著增強，而轉移性淋巴結則表現為灌注缺損或低回聲增強[10-11]。
1.3.2 術中亞甲藍染色確定SLN
患者于全麻下手術。用1 mL注射器抽取0.2 mL亞甲藍，不稀釋，在超聲引導下穿刺定位術前經超聲造影判定的SLN，亞甲藍將其染色后，常規行腋窩淋巴結清掃（ALDN），然后將切除的藍染淋巴結與其他腋窩淋巴結分袋裝。在此過程中必須注意該藍染淋巴結與術前超聲定位的SLN是否一致，并測量該藍染淋巴結的大小(圖 2)。
圖1
示超聲造影后增強的SLN??圖 2示術中切除的藍染SLN
1.3.3 SLN的性質判定
術后將SLN及腋窩清掃標本行石蠟包埋連續切片、HE染色、病理學檢查，并將超聲造影判定并行亞甲藍染色的SLN與其他腋窩淋巴結的病理學檢查結果進行對照分析，以判斷超聲造影的結果與腋窩淋巴結的性質是否符合，來驗證其是否為真正的SLN。超聲造影失敗和未發現藍染淋巴結定義為SLNB失敗。
1.4 統計學方法
SLN超聲造影成功率：超聲造影SLN造影顯像成功例數/進行造影顯像總例數；假陰性率：SLN陰性而存在其他腋窩淋巴結陽性的病例數/所有存在陽性淋巴結的病例數。以病理組織學診斷結果為金標準，按超聲造影診斷SLN的真陽性值（TP）、假陽性值（FP）、假陰性值（FN）和真陰性值（TN）計算超聲造影診斷乳腺癌SLN轉移的靈敏度（Sen）=TP/（TP+FN）、特異度（Sep）=TN/(FP+TN）以及診斷比值比（DOR）=（TP×TN）/（FP×FN）。采用SPSS 16.0統計軟件進行數據統計分析。以病理結果為金標準，采用一致性檢驗評價。
2 結果
2.1 超聲造影檢測與術中亞甲藍染色發現SLN情況
本組72例患者中，成功實施超聲造影68例（94.4%），造影失敗4例分別為Ⅰ期1例，Ⅱ期3例，該4例患者未行SLN探查及亞甲藍標記。68例患者術前經超聲造影判定的SLN均用亞甲藍定位而成功標記，術中切割取出后均與超聲造影顯示的淋巴結比對，結果一致。
2.2 超聲造影檢測與病理判定SLN的情況
超聲造影增強成功顯影的68例患者，共檢出SLN 94枚，平均檢出SLN數為1.38枚/例。超聲造影診斷的淋巴結性質與病理學檢查結果的對比見表 1。由表 1可見，超聲造影判定SLN有轉移者41枚，無轉移者53枚，但術后病理診斷SLN有轉移者40枚，無轉移者54枚。超聲造影判定SLN有轉移的靈敏度為92.50%（37/40），特異度為92.59%（50/54），DOR為154.17。以病理學檢查結果為金標準，二者的一致性較好（Kappa=0.848，P < 0.01）。
表1
超聲造影診斷的SLN性質與病理學檢查結果的比較（枚）
2.3 超聲造影與腋窩淋巴結術后病理結果的對比
超聲造影發現SLN的68例患者中，根據超聲造影特征診斷有轉移性SLN者32例，無轉移性SLN者36例。清掃的腋窩淋巴結術后病理學檢查結果：淋巴結有轉移者33例，淋巴結無轉移者35例；在淋巴結有轉移的33例中有4例為其他腋窩淋巴結發現有轉移，而非SLN。68例患者中腋窩淋巴結陽性者共33例，總的假陰性率為12.12%（4/33）。在33例腋窩淋巴結陽性的患者中，有3例患者的轉移灶僅存在于SLN中（表 2）。在72例病例中，超聲造影判定的61例SLN能代表腋窩淋巴結的病理狀態，即為真正的SLN，故超聲造影顯像成功率為84.72%（61/72）。
表2
68例乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移情況（例）
3 討論
乳腺癌SLNB是一項腋窩準確分期的微創活檢技術，在臨床上已普遍應用。臨床上根據SLN的病理結果來預測腋窩淋巴結是否有腫瘤轉移[12-15]。對于腋窩淋巴結陰性的患者，可免行ALDN，從而能顯著降低患者的術后并發癥，改善其生活質量。以往依據所用示蹤劑的不同，探測乳腺癌SLN的方法可分為藍染料法、核素標記物法及納米炭。藍染料法是通過注射活性藍色染料，識別藍染的淋巴管而發現藍染的淋巴結即SLN[16]。這種方法的優點是方便、費用低，缺點是在實際操作中不易確定手術切口，有時出現染料過快地進入非SLN而出現假陰性。核素標記物法是通過應用放射性藥物，將其注射于腫瘤周圍的乳腺實質內，可在手術中使用Geiger計數器探測及引導下尋找SLN [17]。其缺陷在于對于設備要求較高，存在放射性污染。而納米炭具有高度的淋巴系統趨向性，從而達到淋巴示蹤作用[18-19]。以上方法最大的局限性都只能定位SLN的位置，但要判斷淋巴結是否有轉移即定性診斷，故均需要通過活檢手術取出淋巴結后行病理學檢查才能判斷其性質。所以，能在術前對乳腺癌SLN進行準確的定位和定性診斷，具有重要的臨床意義。
本研究在術前于患者患側乳暈區皮下注射超聲造影劑，通過實時動態超聲掃描，可以發現從注射部位發出呈線狀增強的淋巴管延伸到淋巴結的圖像，通過造影劑在淋巴中流動的路線圖，將第1個增強的淋巴結判定為SLN，并依據腋窩淋巴結超聲造影特征不同來判別淋巴結性質。SLNB的2個要素是檢出率和假陰性率，最理想的是檢出率高于95%和假陰性率低于5% [20]。本研究觀察的是超聲造影對于SLN的顯像成功率而非SLN的檢出率，故以亞甲藍染色手術切除的SLN為標準，超聲造影的顯像成功率為84.72%。在本研究中，72例乳腺癌患者SLNB假陰性率為12.12%，屬于相關文獻[21-24]報道的平均水平；而超聲造影診斷的靈敏度為92.50%，特異度為92.59%，DOR為154.17。以病理結果為金標準，Kappa值為0.848，提示超聲造影診斷具有可行性，能較準確地判斷乳腺癌患者的腋窩淋巴結狀態。
本研究中超聲造影提示腋窩淋巴結陰性的患者中仍存在陽性的非SLN，這可能為淋巴結引流因素影響所致，因部分大而疏松的淋巴回流慢，但也不除外跳躍式轉移的可能。另外，此類患者為早期行超聲造影檢查，可能與技術不熟練及經驗欠缺有關。一些研究[25-27]也證實，SLN的識別與活檢隨著經驗的積累成功率會更高。超聲造影為假陽性的SLN其術后病理學檢查證實為炎性腫大淋巴結，這可能與因淋巴結炎性腫大改變致血流信號豐富而造成了判斷失誤有關，因此在臨床行超聲造影檢查中對于明顯腫大的淋巴結需要高度警惕并仔細分辨其性質。基于本研究入組造影成功病例85.29%（58/68）為臨床Ⅱ期浸潤性乳腺癌患者，超聲造影作為檢測SLN的價值還需納入原位癌及臨床Ⅰ期乳腺癌來進一步研究。
綜上所述，超聲造影的優點是可在術前判定SLN的性質，使SLN陽性的患者可直接行腋窩淋巴結清掃，SLN陰性的患者避免不必要的SLNB或ALDN，從而降低手術的并發癥，提高患者的生活質量。超聲造影作為一項新興技術，目前仍處于研究階段，對不同狀態的患者實施該技術有待于進一步深入探討。筆者認為，超聲造影探測并判定乳腺癌SLN狀態在臨床上具有可行性及安全性，為臨床實行個體化治療提供了一種新的有效手段。
超聲造影是一種功能性成像技術，其靈敏度和特異度明顯高于彩色多普勒血流顯像[1]。它通過注射新一代造影劑—注射用六氟化硫微泡（SonoVue）, 使后散射回聲增強，提高超聲檢查對低流量及低速血流的顯示能力。SonoVue為純血池示蹤劑，微泡直徑為2.5μm，可直接進入組織微血管，作為示蹤劑檢測前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）已在部分動物實驗與臨床研究中被證實具有明顯優勢[2-5]。但超聲造影法識別乳腺癌的SLN的應用報道較少，以往乳腺癌前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的示蹤劑常使用藍染料和核素標記物[6-9]。本研究采用SonoVue作為示蹤劑應用于乳腺癌SLN的定位和性質判定，以評價該方法的應用價值，報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究納入2013年5月至2014年8月期間新疆醫科大學第一附屬醫院乳腺外科收治的72例女性浸潤性乳腺癌患者作為研究對象，患者年齡為28～67歲，中位年齡41歲；腫瘤直徑18～43 mm，平均28 mm；pTNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期61例。研究對象入選標準：①患者知情同意；②臨床查體未觸及腋窩淋巴結腫大；③未接受活檢手術及放療。本組72例患者的手術方式為乳腺癌改良根治術55例，乳腺癌區段切除術加腋窩淋巴結清掃術17例。
1.2 主要儀器設備及試劑
采用Mylab class C彩色多普勒超聲儀（意大利百勝公司），探頭頻率7～9 MHz。超聲造影劑采用onoVue (意大利博萊卡公司)。染料：1%亞甲藍（methylthionium），由北京永康制藥廠生產。
1.3 方法
1.3.1 超聲造影SLN的確定
首先對患者乳腺腫塊及腋窩淋巴結進行常規超聲檢查，以初步判斷乳腺腫塊性質及腋窩淋巴結的位置與狀態。用5 mL生理鹽水將造影劑SonoVue凍干粉劑溶解，配制成六氟化硫微泡懸浮液，取1.0 mL造影劑經患側乳腺乳暈處皮下緩慢注射，并按摩注射部位以促使造影劑進入乳腺淋巴管中，此時超聲醫師開啟對比脈沖序列造影成像系統，在超聲圖像中可以看到造影劑在淋巴管中的動態顯像，通過觀察顯影的腋窩淋巴管，可以發現造影劑到達的1個或數個淋巴結，第1個增強的淋巴結被定為SLN (圖 1)，測量顯影淋巴結的大小及形態，并記錄其與皮膚的距離，予以體表定位。依據腋窩淋巴結超聲造影灌注的顯像特征的不同，即良性淋巴結在造影后表現為均勻顯著增強，而轉移性淋巴結則表現為灌注缺損或低回聲增強[10-11]。
1.3.2 術中亞甲藍染色確定SLN
患者于全麻下手術。用1 mL注射器抽取0.2 mL亞甲藍，不稀釋，在超聲引導下穿刺定位術前經超聲造影判定的SLN，亞甲藍將其染色后，常規行腋窩淋巴結清掃（ALDN），然后將切除的藍染淋巴結與其他腋窩淋巴結分袋裝。在此過程中必須注意該藍染淋巴結與術前超聲定位的SLN是否一致，并測量該藍染淋巴結的大小(圖 2)。
圖1
示超聲造影后增強的SLN??圖 2示術中切除的藍染SLN
1.3.3 SLN的性質判定
術后將SLN及腋窩清掃標本行石蠟包埋連續切片、HE染色、病理學檢查，并將超聲造影判定并行亞甲藍染色的SLN與其他腋窩淋巴結的病理學檢查結果進行對照分析，以判斷超聲造影的結果與腋窩淋巴結的性質是否符合，來驗證其是否為真正的SLN。超聲造影失敗和未發現藍染淋巴結定義為SLNB失敗。
1.4 統計學方法
SLN超聲造影成功率：超聲造影SLN造影顯像成功例數/進行造影顯像總例數；假陰性率：SLN陰性而存在其他腋窩淋巴結陽性的病例數/所有存在陽性淋巴結的病例數。以病理組織學診斷結果為金標準，按超聲造影診斷SLN的真陽性值（TP）、假陽性值（FP）、假陰性值（FN）和真陰性值（TN）計算超聲造影診斷乳腺癌SLN轉移的靈敏度（Sen）=TP/（TP+FN）、特異度（Sep）=TN/(FP+TN）以及診斷比值比（DOR）=（TP×TN）/（FP×FN）。采用SPSS 16.0統計軟件進行數據統計分析。以病理結果為金標準，采用一致性檢驗評價。
2 結果
2.1 超聲造影檢測與術中亞甲藍染色發現SLN情況
本組72例患者中，成功實施超聲造影68例（94.4%），造影失敗4例分別為Ⅰ期1例，Ⅱ期3例，該4例患者未行SLN探查及亞甲藍標記。68例患者術前經超聲造影判定的SLN均用亞甲藍定位而成功標記，術中切割取出后均與超聲造影顯示的淋巴結比對，結果一致。
2.2 超聲造影檢測與病理判定SLN的情況
超聲造影增強成功顯影的68例患者，共檢出SLN 94枚，平均檢出SLN數為1.38枚/例。超聲造影診斷的淋巴結性質與病理學檢查結果的對比見表 1。由表 1可見，超聲造影判定SLN有轉移者41枚，無轉移者53枚，但術后病理診斷SLN有轉移者40枚，無轉移者54枚。超聲造影判定SLN有轉移的靈敏度為92.50%（37/40），特異度為92.59%（50/54），DOR為154.17。以病理學檢查結果為金標準，二者的一致性較好（Kappa=0.848，P < 0.01）。
表1
超聲造影診斷的SLN性質與病理學檢查結果的比較（枚）
2.3 超聲造影與腋窩淋巴結術后病理結果的對比
超聲造影發現SLN的68例患者中，根據超聲造影特征診斷有轉移性SLN者32例，無轉移性SLN者36例。清掃的腋窩淋巴結術后病理學檢查結果：淋巴結有轉移者33例，淋巴結無轉移者35例；在淋巴結有轉移的33例中有4例為其他腋窩淋巴結發現有轉移，而非SLN。68例患者中腋窩淋巴結陽性者共33例，總的假陰性率為12.12%（4/33）。在33例腋窩淋巴結陽性的患者中，有3例患者的轉移灶僅存在于SLN中（表 2）。在72例病例中，超聲造影判定的61例SLN能代表腋窩淋巴結的病理狀態，即為真正的SLN，故超聲造影顯像成功率為84.72%（61/72）。
表2
68例乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移情況（例）
3 討論
乳腺癌SLNB是一項腋窩準確分期的微創活檢技術，在臨床上已普遍應用。臨床上根據SLN的病理結果來預測腋窩淋巴結是否有腫瘤轉移[12-15]。對于腋窩淋巴結陰性的患者，可免行ALDN，從而能顯著降低患者的術后并發癥，改善其生活質量。以往依據所用示蹤劑的不同，探測乳腺癌SLN的方法可分為藍染料法、核素標記物法及納米炭。藍染料法是通過注射活性藍色染料，識別藍染的淋巴管而發現藍染的淋巴結即SLN[16]。這種方法的優點是方便、費用低，缺點是在實際操作中不易確定手術切口，有時出現染料過快地進入非SLN而出現假陰性。核素標記物法是通過應用放射性藥物，將其注射于腫瘤周圍的乳腺實質內，可在手術中使用Geiger計數器探測及引導下尋找SLN [17]。其缺陷在于對于設備要求較高，存在放射性污染。而納米炭具有高度的淋巴系統趨向性，從而達到淋巴示蹤作用[18-19]。以上方法最大的局限性都只能定位SLN的位置，但要判斷淋巴結是否有轉移即定性診斷，故均需要通過活檢手術取出淋巴結后行病理學檢查才能判斷其性質。所以，能在術前對乳腺癌SLN進行準確的定位和定性診斷，具有重要的臨床意義。
本研究在術前于患者患側乳暈區皮下注射超聲造影劑，通過實時動態超聲掃描，可以發現從注射部位發出呈線狀增強的淋巴管延伸到淋巴結的圖像，通過造影劑在淋巴中流動的路線圖，將第1個增強的淋巴結判定為SLN，并依據腋窩淋巴結超聲造影特征不同來判別淋巴結性質。SLNB的2個要素是檢出率和假陰性率，最理想的是檢出率高于95%和假陰性率低于5% [20]。本研究觀察的是超聲造影對于SLN的顯像成功率而非SLN的檢出率，故以亞甲藍染色手術切除的SLN為標準，超聲造影的顯像成功率為84.72%。在本研究中，72例乳腺癌患者SLNB假陰性率為12.12%，屬于相關文獻[21-24]報道的平均水平；而超聲造影診斷的靈敏度為92.50%，特異度為92.59%，DOR為154.17。以病理結果為金標準，Kappa值為0.848，提示超聲造影診斷具有可行性，能較準確地判斷乳腺癌患者的腋窩淋巴結狀態。
本研究中超聲造影提示腋窩淋巴結陰性的患者中仍存在陽性的非SLN，這可能為淋巴結引流因素影響所致，因部分大而疏松的淋巴回流慢，但也不除外跳躍式轉移的可能。另外，此類患者為早期行超聲造影檢查，可能與技術不熟練及經驗欠缺有關。一些研究[25-27]也證實，SLN的識別與活檢隨著經驗的積累成功率會更高。超聲造影為假陽性的SLN其術后病理學檢查證實為炎性腫大淋巴結，這可能與因淋巴結炎性腫大改變致血流信號豐富而造成了判斷失誤有關，因此在臨床行超聲造影檢查中對于明顯腫大的淋巴結需要高度警惕并仔細分辨其性質。基于本研究入組造影成功病例85.29%（58/68）為臨床Ⅱ期浸潤性乳腺癌患者，超聲造影作為檢測SLN的價值還需納入原位癌及臨床Ⅰ期乳腺癌來進一步研究。
綜上所述，超聲造影的優點是可在術前判定SLN的性質，使SLN陽性的患者可直接行腋窩淋巴結清掃，SLN陰性的患者避免不必要的SLNB或ALDN，從而降低手術的并發癥，提高患者的生活質量。超聲造影作為一項新興技術，目前仍處于研究階段，對不同狀態的患者實施該技術有待于進一步深入探討。筆者認為，超聲造影探測并判定乳腺癌SLN狀態在臨床上具有可行性及安全性，為臨床實行個體化治療提供了一種新的有效手段。
