引用本文： 胡建昆, 楊昆. 完全腹腔鏡胃癌手術的現狀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(4): 391-394. doi: 10.7507/1007-9424.20150106 復制
自1994年日本Kitano等[1]首次報道腹腔鏡胃癌根治術后，腹腔鏡胃癌手術得到了極大的發展。隨著手術經驗的積累，腹腔鏡器械的不斷改進，技術上的不斷成熟，目前腹腔鏡胃癌手術已能達到與開腹手術相同的D2淋巴結清掃水平，甚至消化道的重建亦能在腔鏡下完成（即完全腹腔鏡胃癌手術）。腹腔鏡胃癌手術與開腹手術相比具有微創、美觀、恢復快、疼痛輕、視野清晰等優點，研究結果也表明腹腔鏡胃癌手術能取得與開腹手術相當的近、遠期療效，是胃癌外科治療的發展趨勢。隨著外科醫師對微創理念理解的不斷加深，患者對微創的進一步需求，完全腹腔鏡胃癌手術越來越受到外科醫生及患者的重視及關注。現就完全腹腔鏡胃癌手術的應用現狀做一評述。
1 腹腔鏡胃癌手術的適應證
關于腹腔鏡胃癌手術的適應證，日本第3版胃癌治療指南[2]指出其屬于研究性治療措施，不宜臨床常規開展。但隨著大樣本高質量臨床隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）的不斷深入，高質量研究結果[3-5]的發表，最新修訂的第4版胃癌治療指南[6]已明確規定腹腔鏡遠端胃癌根治術可作為Ⅰ期胃癌患者的常規性治療手段。對于進展期胃癌實施腹腔鏡胃癌根治術，由于目前仍缺乏相應的數據及證據，應嚴格限制在前瞻性臨床試驗中。但我國以進展期胃癌為主，早期胃癌的比例較低[7]，因此結合中國目前腹腔鏡胃癌手術的國情，中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組在2007年發布的腹腔鏡胃惡性腫瘤手術操作指南[8]中將我國腹腔鏡胃癌手術的適應證規定為：①胃癌浸潤深度在T2以內；②胃惡性腫瘤的探查及分期；③胃癌術前及術中分期檢查為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲa期；④晚期胃惡性腫瘤的短路手術。腫瘤侵及漿膜層，但漿膜的受侵面積< 10 cm2；以及胃癌伴肝或腹腔轉移患者的姑息性胃切除術可作為臨床探索性研究的適應證。
2 腹腔鏡胃癌手術的方式
腹腔鏡胃癌手術的方式主要分為3種：手助腹腔鏡胃癌根治術、腹腔鏡輔助胃癌根治術及完全腹腔鏡胃癌根治術。相較而言，目前被廣泛接受及應用的主要是腹腔鏡輔助胃癌根治術及完全腹腔鏡下胃癌根治術。完全腹腔鏡胃癌根治術與腹腔鏡輔助胃癌根治術最大的區別點及難點主要在于消化道重建方法的不同。腹腔鏡輔助胃癌根治術是在腔鏡下完成胃的游離和淋巴結清掃后，再經中上腹長約8～10 cm正中切口完成標本的移除及消化道的重建，可以大大降低手術難度、減少手術費用，吻合安全可靠，是目前國內應用最廣泛的手術方式。完全腹腔鏡胃癌根治術所有操作包括胃的游離、淋巴結的清掃及消化道的重建均在腹腔鏡下完成。完全腹腔鏡胃癌根治術創傷更小，手術時間更短，雖仍需延長戳孔取出標本，但切口長度較腹腔鏡輔助的小切口明顯縮小，更符合微創的要求，此外對肥胖患者可能具備一定的優勢[9]，但對術者的手術技巧是一種考驗，手術費用更貴，吻合不確切易引發吻合口漏、吻合口狹窄等并發癥。故目前開展的單位尚不多。Ikeda等[10]對完全腹腔鏡遠端胃癌根治術與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術做了比較，發現兩組術后并發癥發生率沒有統計學差異，胃體部腫瘤患者行完全腹腔鏡胃癌根治術所獲得的近切緣更長，完全腹腔鏡組平均失血量更少，恢復更快；故作者認為完全腹腔鏡胃癌根治術較腹腔鏡輔助胃癌根治術而言同樣安全，且具有切口小，更加微創等優勢。韓國的Song等[11]開展了一項前瞻性多中心的非隨機對照研究，比較開腹遠端胃癌根治術、完全腹腔鏡遠端胃癌根治術及腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術，結果發現：3組均沒有手術相關的死亡，3組手術時間也沒有明顯差別；但完全腹腔鏡組與腹腔鏡輔助組術后的恢復均快于開腹組；完全腹腔鏡組平均肛門排氣時間及進軟食時間分別為2.8 d與3.4 d，均優于腹腔鏡輔助組的3.7 d及4.8 d；完全腹腔鏡組及腹腔鏡輔助組術后第1天白細胞的數量及C反應蛋白2組間無差異，但均明顯低于開腹組；完全腹腔鏡組及腹腔鏡輔助組在術后鎮痛劑使用方面及術后住院時間方面均無統計學差異；手術相關的花費在完全腹腔鏡組更高；故作者認為，盡管完全腹腔鏡遠端胃癌根治術花費更高，但腸道恢復更快。國內張兵等[12]發表了1篇Meta分析以比較完全腹腔鏡遠端胃癌根治術及腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術，發現完全腹腔鏡遠端胃癌根治術術中出血量少、淋巴結清掃數目多、術后排氣與進流質時間早，而手術時間、近端切緣距離、術后住院時間和并發癥發生率均無明顯差異。綜合現有證據來看，目前國內外的研究結果傾向于認為完全腹腔鏡胃癌根治術是安全可行的，不會增加術后并發癥及病死率，且比腹腔鏡輔助胃癌根治術創傷更小，患者的恢復更快。然而，大樣本多中心隨機對照的研究結果等強有力證據仍缺乏，同時目前研究集中于比較短期康復的指標，對術后長期的生存和無瘤生存的比較仍欠缺，因此外科醫生仍需審慎地來看待完全腹腔鏡胃癌根治術。
3 完全腹腔鏡胃癌手術的吻合方法
目前，全腹腔鏡下消化道重建主要采用兩種方法：一是腹腔鏡下進行手工縫合重建，此法雖可節省吻合器械費用，但對術者的腔鏡技能要求較高，推廣有一定的難度[13]；二是依靠器械進行吻合。與手工縫合重建法相比，器械吻合的難度大大降低，而且吻合安全可靠，較易推廣。根據所使用的吻合器械不同，可分為圓形吻合及線性吻合。目前線性吻合在完全腹腔鏡胃癌手術中的應用更廣。吻合時的各項操作均在直視下完成，視野清晰，操作相對簡單，省去了圓形吻合器需放置抵釘座的困難操作步驟，特別當消化道較細時規避了強行置入抵釘座引起的損傷，降低了術后吻合口漏的風險，同時較大的吻合口能有效避免術后出現吻合口狹窄等并發癥。除了線性吻合，也有采用圓形吻合者，多用于完全腹腔鏡全胃切除術。抵釘座需另取小切口進行放置或采用經口輸送抵釘座的管狀吻合器（OrVilTM）。抵釘座放置后，置入吻合器槍桿，重建氣腹完成吻合。關于以上吻合方式，有研究[14]比較了圓形吻合、線性吻合、及手工吻合三種吻合方式在食管胃吻合中的效果，研究發現三種吻合方式間并發癥的發生率沒有統計學意義差異；吻合口狹窄的發生率在線性吻合組為1.9%，遠遠低于手工吻合組（9.3%）及圓形吻合組（20.9%），其次，線性吻合組在術后抗反流方面也優于另外兩個組，這提示線性吻合器吻合可能優于手工吻合及圓形吻合。
4 完全腹腔鏡胃癌手術的重建術式
目前消化道重建術式繁多，更有學者對消化道重建術式進行各種改進，但均各有優缺點，目前尚無定論何為最佳的吻合方式。而腹腔鏡下重建以簡便、安全而有效為準則，因此目前完全腹腔鏡下消化道重建常用的依然是Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ、Roux-en-Y式吻合及殘胃-食管吻合。現就此4種術式闡述如下。
4.1 Billroth-Ⅰ式吻合
該吻合方法用于遠端胃大部切除術后的重建，多采用線性吻合。在充分游離胃及清掃淋巴結后，確定切緣充分，使用線性吻合器切斷十二指腸（如為標準Delta吻合，則需經十二指腸后壁往前壁方向離斷），再沿大彎至小彎方向離斷胃。在殘胃斷端的大彎側及十二指腸殘端下壁分別切開約1 cm，置入線性吻合器的兩臂，激發完成殘胃后壁與十二指腸后壁的側側吻合。檢查吻合口無活動性出血后再用線性吻合器或手工縫合關閉胃十二指腸的共同開口。
4.2 Billroth-Ⅱ式吻合
該吻合方法用于遠端胃大部切除術后的重建，亦多采用線性吻合。斷胃及十二指腸方式同Billroth-Ⅰ式。距Treitz韌帶15～20 cm空腸對系膜緣及殘胃大彎側分別開口置入線性吻合器的兩臂，激發完成殘胃后壁與空腸對系膜緣的側側吻合。檢查吻合口無活動性出血后再用線性吻合器或手工縫合關閉胃空腸的共同開口。
4.3 Roux-en-Y式吻合
該吻合方法分為遠端胃及全胃切除術后的Roux-en-Y式吻合。對于遠端胃切除者，距Treitz韌帶15～20 cm使用線性吻合器切斷并閉合空腸。采用與Billroth-Ⅱ類似的方法完成殘胃遠端空腸側側吻合。距殘胃-空腸吻合口35～40 cm處，分別于近端空腸及遠端空腸對系膜緣開口置入線性吻合器的兩臂，激發完成空腸-空腸側側吻合。檢查吻合口無活動性出血后再用線性吻合器或手工縫合關閉共同開口。
關于各種吻合方式，Billroth-Ⅰ式需考慮吻合口間的張力，胃切除范圍受限。Billroth-Ⅱ式反流問題突出，Roux-en-Y吻合操作復雜，需要更多的釘倉，手術費用高。在日韓得益于篩查工作的普及，早期胃癌發病率已超過50%，故腹腔鏡手術的比例較高，同時早癌對于遠近切緣的最低要求（2 cm）及胃切除的范圍也遠遠低于進展期癌。故日韓學者多親睞Billroth-Ⅰ式及Roux-en-Y吻合。而我國胃癌多為進展期胃癌，在保證根治的前提下，Billroth-Ⅱ式亦不失為一適宜的選擇[15]。目前已發表的研究[16-18]報道顯示，完全腹腔鏡遠端胃癌根治術后采用Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ或Roux-en-Y式吻合均安全可行。
對于全胃切除者，可采用圓形吻合或線性吻合[19]。使用圓形吻合的難點主要在于食管殘端抵釘座的放置。可先在食管預切線上方手工縫合荷包，繼而切開預切線食管前壁半圈，置入抵釘座后收緊荷包線，最后切斷食管。此法食管殘端不易回縮，但要求術者有熟練的腔鏡技能。亦可先經食管前壁開口置入抵釘座于預切線以上，再采用線性吻合器切斷食管，最后反向拖出抵釘座，但需警惕抵釘座拖出時對撕裂食管黏膜。亦應用OrVilTM，可大大簡化抵釘座的放置難度，縮短手術時間。首先用線性吻合器閉合食管下段；再將與OrVilTM抵釘座相連的特制胃管通過口腔緩慢送至食管殘端；再經食管殘端的小開口穿出后撤去胃管[19]。此法能保證吻合時消化道的密閉性，降低了消化液外溢和腹腔內感染的概率，但費用昂貴，操作不當同樣容易撕裂食管黏膜，增加吻合口漏的風險。抵釘座安置后，距Treitz韌帶20～25 cm處切斷空腸，經放置抵釘座時所取的小切口將吻合器槍桿置入遠端空腸，重建氣腹，完成與食管的端側吻合。空腸斷端使用線性吻合器釘合。距食管-空腸吻合口35～40 cm處，再采用線性吻合器完成空腸-空腸側側吻合。實施消化道重建時應避免醫源性近遠端空腸系膜扭轉并注意關閉小腸系膜裂孔。
如采用線性吻合，首先距Treitz韌帶20～25 cm切斷并閉合空腸，食管及遠端空腸對系膜緣分別開小口（1 cm長），先將腔鏡直線切割閉合器的一臂置入遠端空腸并上提靠近食管，另一臂再置入食管后完成食管空腸側側吻合，最后用直線切割閉合器或手工縫合關閉共同開口。近端空腸-遠端空腸的側側吻合可參見圓形吻合部分。采用線性吻合要求保留的食管長度較長，因此食管切緣受到一定的限制，主要針對食管未受累或受侵犯的長度較短的患者[20]。用此法一旦完成吻合，如果切緣癌陽性往往需要開胸才能再次進行吻合，因此在吻合前務須確保切緣陰性[21]。此外，受限于食管-空腸吻合口所處的狹小解剖空間及直線切割縫合器有限的彎曲角度，特別是當吻合平面偏高時，關閉共同開口常會遇到較大的困難，另外反復多次應用腔鏡直線切割閉合器也將增加醫療費用[22]。
4.4 殘胃-食管吻合
該吻合方法用于近端胃切除術后。目前對于胃上部癌，根據日本胃癌治療指南[3]的規定，除了早癌且保留的胃能大于1/2時方采用近端胃大部切除。吻合方式可借鑒上述全胃切除的食管-空腸吻合。
無論普通圓形吻合器、OrVilTM或線性吻合器在完全腹腔鏡全胃切除術或近端胃切除術中應用的安全性及可行性在文獻[23-25]中均得到了證實。國內牟一平[15]提出使用線性閉合器關閉消化道側側吻合的共同開口容易造成吻合口狹窄，甚至吻合口漏，建議使用手工縫合關閉，但對術者的操作技能是一種考驗，同時縫合不當同樣容易引起吻合口狹窄或吻合口漏的發生。據筆者經驗而言，只要操作細致得當，所夾閉組織避免過多或過少，吻合口漏或狹窄的發生率是非常低的，該觀點也得到了大量文獻[16-18, 24]的支持。
目前關于完全腹腔鏡胃癌手術消化道重建的研究仍以回顧性研究為主，樣本量有限，證據級別也較弱，其研究指標亦重點在探討手術的安全性、術后恢復等方面，對術后長期生存、生活質量評估等方面還重視不夠，亦缺乏對不同消化道重建方式的比較。此外，各研究者又具有不同的手術操作習慣及手術標準，研究間存在一定的異質性。因此，在完全腹腔鏡胃癌手術消化道重建這一領域仍存在較多的問題目前尚無定論，還有待進一步的高質量RCT研究結果加以論證。總的說來，術者必須堅持手術安全性為第一準則，以腫瘤根治性為前提，再結合患者具體的解剖生理特點、手術硬件條件、患者經濟水平、自身操作技術水平與習慣、腫瘤的分期等，選擇合理的術式及重建方法，從而更好地發揮腹腔鏡的微創優勢。
5 總結及展望
完全腹腔鏡胃癌手術已越來越受到學者的關注及接受。總體而言，技術難度較大，對術者開腹及腔鏡的技能要求均較高，仍有許多的問題亟待驗證，如安全性、成本-效益性、術后生活質量、長期生存情況等。針對這些問題，尚需操作規范、設計嚴謹的高質量的前瞻性RCT臨床研究來進一步證實。相信隨著腔鏡器械的不斷改進、腔鏡技術的不斷提高、術者手術經驗的不斷積累以及高質量研究結果的發表，完全腹腔鏡胃癌手術會變得更加容易、安全及規范。
自1994年日本Kitano等[1]首次報道腹腔鏡胃癌根治術后，腹腔鏡胃癌手術得到了極大的發展。隨著手術經驗的積累，腹腔鏡器械的不斷改進，技術上的不斷成熟，目前腹腔鏡胃癌手術已能達到與開腹手術相同的D2淋巴結清掃水平，甚至消化道的重建亦能在腔鏡下完成（即完全腹腔鏡胃癌手術）。腹腔鏡胃癌手術與開腹手術相比具有微創、美觀、恢復快、疼痛輕、視野清晰等優點，研究結果也表明腹腔鏡胃癌手術能取得與開腹手術相當的近、遠期療效，是胃癌外科治療的發展趨勢。隨著外科醫師對微創理念理解的不斷加深，患者對微創的進一步需求，完全腹腔鏡胃癌手術越來越受到外科醫生及患者的重視及關注。現就完全腹腔鏡胃癌手術的應用現狀做一評述。
1 腹腔鏡胃癌手術的適應證
關于腹腔鏡胃癌手術的適應證，日本第3版胃癌治療指南[2]指出其屬于研究性治療措施，不宜臨床常規開展。但隨著大樣本高質量臨床隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）的不斷深入，高質量研究結果[3-5]的發表，最新修訂的第4版胃癌治療指南[6]已明確規定腹腔鏡遠端胃癌根治術可作為Ⅰ期胃癌患者的常規性治療手段。對于進展期胃癌實施腹腔鏡胃癌根治術，由于目前仍缺乏相應的數據及證據，應嚴格限制在前瞻性臨床試驗中。但我國以進展期胃癌為主，早期胃癌的比例較低[7]，因此結合中國目前腹腔鏡胃癌手術的國情，中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組在2007年發布的腹腔鏡胃惡性腫瘤手術操作指南[8]中將我國腹腔鏡胃癌手術的適應證規定為：①胃癌浸潤深度在T2以內；②胃惡性腫瘤的探查及分期；③胃癌術前及術中分期檢查為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲa期；④晚期胃惡性腫瘤的短路手術。腫瘤侵及漿膜層，但漿膜的受侵面積< 10 cm2；以及胃癌伴肝或腹腔轉移患者的姑息性胃切除術可作為臨床探索性研究的適應證。
2 腹腔鏡胃癌手術的方式
腹腔鏡胃癌手術的方式主要分為3種：手助腹腔鏡胃癌根治術、腹腔鏡輔助胃癌根治術及完全腹腔鏡胃癌根治術。相較而言，目前被廣泛接受及應用的主要是腹腔鏡輔助胃癌根治術及完全腹腔鏡下胃癌根治術。完全腹腔鏡胃癌根治術與腹腔鏡輔助胃癌根治術最大的區別點及難點主要在于消化道重建方法的不同。腹腔鏡輔助胃癌根治術是在腔鏡下完成胃的游離和淋巴結清掃后，再經中上腹長約8～10 cm正中切口完成標本的移除及消化道的重建，可以大大降低手術難度、減少手術費用，吻合安全可靠，是目前國內應用最廣泛的手術方式。完全腹腔鏡胃癌根治術所有操作包括胃的游離、淋巴結的清掃及消化道的重建均在腹腔鏡下完成。完全腹腔鏡胃癌根治術創傷更小，手術時間更短，雖仍需延長戳孔取出標本，但切口長度較腹腔鏡輔助的小切口明顯縮小，更符合微創的要求，此外對肥胖患者可能具備一定的優勢[9]，但對術者的手術技巧是一種考驗，手術費用更貴，吻合不確切易引發吻合口漏、吻合口狹窄等并發癥。故目前開展的單位尚不多。Ikeda等[10]對完全腹腔鏡遠端胃癌根治術與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術做了比較，發現兩組術后并發癥發生率沒有統計學差異，胃體部腫瘤患者行完全腹腔鏡胃癌根治術所獲得的近切緣更長，完全腹腔鏡組平均失血量更少，恢復更快；故作者認為完全腹腔鏡胃癌根治術較腹腔鏡輔助胃癌根治術而言同樣安全，且具有切口小，更加微創等優勢。韓國的Song等[11]開展了一項前瞻性多中心的非隨機對照研究，比較開腹遠端胃癌根治術、完全腹腔鏡遠端胃癌根治術及腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術，結果發現：3組均沒有手術相關的死亡，3組手術時間也沒有明顯差別；但完全腹腔鏡組與腹腔鏡輔助組術后的恢復均快于開腹組；完全腹腔鏡組平均肛門排氣時間及進軟食時間分別為2.8 d與3.4 d，均優于腹腔鏡輔助組的3.7 d及4.8 d；完全腹腔鏡組及腹腔鏡輔助組術后第1天白細胞的數量及C反應蛋白2組間無差異，但均明顯低于開腹組；完全腹腔鏡組及腹腔鏡輔助組在術后鎮痛劑使用方面及術后住院時間方面均無統計學差異；手術相關的花費在完全腹腔鏡組更高；故作者認為，盡管完全腹腔鏡遠端胃癌根治術花費更高，但腸道恢復更快。國內張兵等[12]發表了1篇Meta分析以比較完全腹腔鏡遠端胃癌根治術及腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術，發現完全腹腔鏡遠端胃癌根治術術中出血量少、淋巴結清掃數目多、術后排氣與進流質時間早，而手術時間、近端切緣距離、術后住院時間和并發癥發生率均無明顯差異。綜合現有證據來看，目前國內外的研究結果傾向于認為完全腹腔鏡胃癌根治術是安全可行的，不會增加術后并發癥及病死率，且比腹腔鏡輔助胃癌根治術創傷更小，患者的恢復更快。然而，大樣本多中心隨機對照的研究結果等強有力證據仍缺乏，同時目前研究集中于比較短期康復的指標，對術后長期的生存和無瘤生存的比較仍欠缺，因此外科醫生仍需審慎地來看待完全腹腔鏡胃癌根治術。
3 完全腹腔鏡胃癌手術的吻合方法
目前，全腹腔鏡下消化道重建主要采用兩種方法：一是腹腔鏡下進行手工縫合重建，此法雖可節省吻合器械費用，但對術者的腔鏡技能要求較高，推廣有一定的難度[13]；二是依靠器械進行吻合。與手工縫合重建法相比，器械吻合的難度大大降低，而且吻合安全可靠，較易推廣。根據所使用的吻合器械不同，可分為圓形吻合及線性吻合。目前線性吻合在完全腹腔鏡胃癌手術中的應用更廣。吻合時的各項操作均在直視下完成，視野清晰，操作相對簡單，省去了圓形吻合器需放置抵釘座的困難操作步驟，特別當消化道較細時規避了強行置入抵釘座引起的損傷，降低了術后吻合口漏的風險，同時較大的吻合口能有效避免術后出現吻合口狹窄等并發癥。除了線性吻合，也有采用圓形吻合者，多用于完全腹腔鏡全胃切除術。抵釘座需另取小切口進行放置或采用經口輸送抵釘座的管狀吻合器（OrVilTM）。抵釘座放置后，置入吻合器槍桿，重建氣腹完成吻合。關于以上吻合方式，有研究[14]比較了圓形吻合、線性吻合、及手工吻合三種吻合方式在食管胃吻合中的效果，研究發現三種吻合方式間并發癥的發生率沒有統計學意義差異；吻合口狹窄的發生率在線性吻合組為1.9%，遠遠低于手工吻合組（9.3%）及圓形吻合組（20.9%），其次，線性吻合組在術后抗反流方面也優于另外兩個組，這提示線性吻合器吻合可能優于手工吻合及圓形吻合。
4 完全腹腔鏡胃癌手術的重建術式
目前消化道重建術式繁多，更有學者對消化道重建術式進行各種改進，但均各有優缺點，目前尚無定論何為最佳的吻合方式。而腹腔鏡下重建以簡便、安全而有效為準則，因此目前完全腹腔鏡下消化道重建常用的依然是Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ、Roux-en-Y式吻合及殘胃-食管吻合。現就此4種術式闡述如下。
4.1 Billroth-Ⅰ式吻合
該吻合方法用于遠端胃大部切除術后的重建，多采用線性吻合。在充分游離胃及清掃淋巴結后，確定切緣充分，使用線性吻合器切斷十二指腸（如為標準Delta吻合，則需經十二指腸后壁往前壁方向離斷），再沿大彎至小彎方向離斷胃。在殘胃斷端的大彎側及十二指腸殘端下壁分別切開約1 cm，置入線性吻合器的兩臂，激發完成殘胃后壁與十二指腸后壁的側側吻合。檢查吻合口無活動性出血后再用線性吻合器或手工縫合關閉胃十二指腸的共同開口。
4.2 Billroth-Ⅱ式吻合
該吻合方法用于遠端胃大部切除術后的重建，亦多采用線性吻合。斷胃及十二指腸方式同Billroth-Ⅰ式。距Treitz韌帶15～20 cm空腸對系膜緣及殘胃大彎側分別開口置入線性吻合器的兩臂，激發完成殘胃后壁與空腸對系膜緣的側側吻合。檢查吻合口無活動性出血后再用線性吻合器或手工縫合關閉胃空腸的共同開口。
4.3 Roux-en-Y式吻合
該吻合方法分為遠端胃及全胃切除術后的Roux-en-Y式吻合。對于遠端胃切除者，距Treitz韌帶15～20 cm使用線性吻合器切斷并閉合空腸。采用與Billroth-Ⅱ類似的方法完成殘胃遠端空腸側側吻合。距殘胃-空腸吻合口35～40 cm處，分別于近端空腸及遠端空腸對系膜緣開口置入線性吻合器的兩臂，激發完成空腸-空腸側側吻合。檢查吻合口無活動性出血后再用線性吻合器或手工縫合關閉共同開口。
關于各種吻合方式，Billroth-Ⅰ式需考慮吻合口間的張力，胃切除范圍受限。Billroth-Ⅱ式反流問題突出，Roux-en-Y吻合操作復雜，需要更多的釘倉，手術費用高。在日韓得益于篩查工作的普及，早期胃癌發病率已超過50%，故腹腔鏡手術的比例較高，同時早癌對于遠近切緣的最低要求（2 cm）及胃切除的范圍也遠遠低于進展期癌。故日韓學者多親睞Billroth-Ⅰ式及Roux-en-Y吻合。而我國胃癌多為進展期胃癌，在保證根治的前提下，Billroth-Ⅱ式亦不失為一適宜的選擇[15]。目前已發表的研究[16-18]報道顯示，完全腹腔鏡遠端胃癌根治術后采用Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ或Roux-en-Y式吻合均安全可行。
對于全胃切除者，可采用圓形吻合或線性吻合[19]。使用圓形吻合的難點主要在于食管殘端抵釘座的放置。可先在食管預切線上方手工縫合荷包，繼而切開預切線食管前壁半圈，置入抵釘座后收緊荷包線，最后切斷食管。此法食管殘端不易回縮，但要求術者有熟練的腔鏡技能。亦可先經食管前壁開口置入抵釘座于預切線以上，再采用線性吻合器切斷食管，最后反向拖出抵釘座，但需警惕抵釘座拖出時對撕裂食管黏膜。亦應用OrVilTM，可大大簡化抵釘座的放置難度，縮短手術時間。首先用線性吻合器閉合食管下段；再將與OrVilTM抵釘座相連的特制胃管通過口腔緩慢送至食管殘端；再經食管殘端的小開口穿出后撤去胃管[19]。此法能保證吻合時消化道的密閉性，降低了消化液外溢和腹腔內感染的概率，但費用昂貴，操作不當同樣容易撕裂食管黏膜，增加吻合口漏的風險。抵釘座安置后，距Treitz韌帶20～25 cm處切斷空腸，經放置抵釘座時所取的小切口將吻合器槍桿置入遠端空腸，重建氣腹，完成與食管的端側吻合。空腸斷端使用線性吻合器釘合。距食管-空腸吻合口35～40 cm處，再采用線性吻合器完成空腸-空腸側側吻合。實施消化道重建時應避免醫源性近遠端空腸系膜扭轉并注意關閉小腸系膜裂孔。
如采用線性吻合，首先距Treitz韌帶20～25 cm切斷并閉合空腸，食管及遠端空腸對系膜緣分別開小口（1 cm長），先將腔鏡直線切割閉合器的一臂置入遠端空腸并上提靠近食管，另一臂再置入食管后完成食管空腸側側吻合，最后用直線切割閉合器或手工縫合關閉共同開口。近端空腸-遠端空腸的側側吻合可參見圓形吻合部分。采用線性吻合要求保留的食管長度較長，因此食管切緣受到一定的限制，主要針對食管未受累或受侵犯的長度較短的患者[20]。用此法一旦完成吻合，如果切緣癌陽性往往需要開胸才能再次進行吻合，因此在吻合前務須確保切緣陰性[21]。此外，受限于食管-空腸吻合口所處的狹小解剖空間及直線切割縫合器有限的彎曲角度，特別是當吻合平面偏高時，關閉共同開口常會遇到較大的困難，另外反復多次應用腔鏡直線切割閉合器也將增加醫療費用[22]。
4.4 殘胃-食管吻合
該吻合方法用于近端胃切除術后。目前對于胃上部癌，根據日本胃癌治療指南[3]的規定，除了早癌且保留的胃能大于1/2時方采用近端胃大部切除。吻合方式可借鑒上述全胃切除的食管-空腸吻合。
無論普通圓形吻合器、OrVilTM或線性吻合器在完全腹腔鏡全胃切除術或近端胃切除術中應用的安全性及可行性在文獻[23-25]中均得到了證實。國內牟一平[15]提出使用線性閉合器關閉消化道側側吻合的共同開口容易造成吻合口狹窄，甚至吻合口漏，建議使用手工縫合關閉，但對術者的操作技能是一種考驗，同時縫合不當同樣容易引起吻合口狹窄或吻合口漏的發生。據筆者經驗而言，只要操作細致得當，所夾閉組織避免過多或過少，吻合口漏或狹窄的發生率是非常低的，該觀點也得到了大量文獻[16-18, 24]的支持。
目前關于完全腹腔鏡胃癌手術消化道重建的研究仍以回顧性研究為主，樣本量有限，證據級別也較弱，其研究指標亦重點在探討手術的安全性、術后恢復等方面，對術后長期生存、生活質量評估等方面還重視不夠，亦缺乏對不同消化道重建方式的比較。此外，各研究者又具有不同的手術操作習慣及手術標準，研究間存在一定的異質性。因此，在完全腹腔鏡胃癌手術消化道重建這一領域仍存在較多的問題目前尚無定論，還有待進一步的高質量RCT研究結果加以論證。總的說來，術者必須堅持手術安全性為第一準則，以腫瘤根治性為前提，再結合患者具體的解剖生理特點、手術硬件條件、患者經濟水平、自身操作技術水平與習慣、腫瘤的分期等，選擇合理的術式及重建方法，從而更好地發揮腹腔鏡的微創優勢。
5 總結及展望
完全腹腔鏡胃癌手術已越來越受到學者的關注及接受。總體而言，技術難度較大，對術者開腹及腔鏡的技能要求均較高，仍有許多的問題亟待驗證，如安全性、成本-效益性、術后生活質量、長期生存情況等。針對這些問題，尚需操作規范、設計嚴謹的高質量的前瞻性RCT臨床研究來進一步證實。相信隨著腔鏡器械的不斷改進、腔鏡技術的不斷提高、術者手術經驗的不斷積累以及高質量研究結果的發表，完全腹腔鏡胃癌手術會變得更加容易、安全及規范。