引用本文： 黃昌明, 林密. 腹腔鏡下胃十二指腸三角吻合技巧與應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(4): 388-390. doi: 10.7507/1007-9424.20150105 復制
全腹腔鏡下胃癌根治術的消化道重建切口更小、創傷更少、恢復更快，是外科醫師追求的一種更高層次的腹腔鏡手術。然而，對行遠端胃大部切除的胃癌患者，全腹腔鏡下遠端胃大部切除術后的胃十二指腸吻合在技術上存在一定難度。2002年Kanaya等[1]提出一種新型全腹腔鏡下殘胃十二指腸三角吻合技術，該技術完全在腹腔鏡下應用直線切割閉合器完成殘胃和十二指腸后壁的功能性端端吻合，吻合口內部的縫釘線呈三角形。其在腹腔鏡下的操作具有更佳的手術視野，降低了腹腔鏡下吻合的難度，目前已被國內外部分中心接受并開展。現就腹腔鏡下胃十二指腸三角吻合術相關情況簡述如下。
1 腹腔鏡下胃十二指腸三角吻合的適應證
三角吻合適用于原發性胃下部早期或較早期局部進展期胃癌。術中胃和十二指腸的離斷既要滿足腫瘤R0切除的要求，又要保證適宜的吻合口張力。
2 腹腔鏡下胃十二指腸三角吻合的術前準備和評估
術前經內鏡下病理確診為胃癌，通過CT、胃鏡等檢查了解病灶部位、大小、浸潤深度及周圍淋巴結轉移情況，通過X線片、腹部超聲、CT等檢查判斷胃周圍淋巴結轉移情況，并排除肝臟、肺部等遠處轉移；術前腹腔鏡探查腹腔內情況，明確腫瘤部位，若早期腫瘤在腹腔鏡下難以準確定位，可以借助術中胃鏡協助定位，以保證腫瘤的R0切除；當腫瘤累及幽門管或十二指腸時，為保證腫瘤的R0切除，應行Billroth-Ⅱ式吻合。
3 腹腔鏡下胃十二指腸三角吻合的手術方法
3.1 麻醉、體位及Trocar設置
采用氣管插管全麻，患者取平臥分腿位，頭高腳底10°～20°，于臍下1 cm處置入10 mm Trocar為觀察孔，于左側腋前線肋緣下2 cm處置入12 mm Trocar為主操作孔，于右側腋前線肋緣下2 cm及左、右鎖骨中線平臍上2 cm處分別置入5 mm Trocar作為輔操作孔。術者位于患者的左側，助手位于患者的右側，扶鏡手位于患者的兩腿之間。建立CO2氣腹，控制腹腹壓為12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
3.2 操作要點
在完成腹腔鏡下淋巴結清掃后，將直線切割閉合器從左側上方的主操作孔放入腹腔，在預定位置分別切斷十二指腸以及胃大部。將標本裝入標本袋后，用超聲刀分別于十二指腸后壁以及殘胃大彎側各打開1個小孔，張開直線切割閉合器分別伸入小孔將十二指腸與殘胃閉合（圖 1A）。而后通過共同開口觀察吻合情況，當確認吻合口內無出血、無黏膜損傷后，分別在共同開口的兩端和胃與十二指腸切緣處縫合3針以較好地對合牽拉。最后再用直線切割閉合器將殘胃與十二指腸的共同開口閉合（圖 1B），完成腹腔鏡下傳統的三角吻合（圖 1C）。將臍下的Trocar切口延長至3 cm，取出切除的標本（圖 1D）。
圖1
傳統三角吻合操作要點。1A：示十二指腸后壁與殘胃吻合；1B：示閉合共同開口；1C：示傳統三角吻合口外觀；1D：示腹壁小切口??圖 2改良三角吻合操作要點。2A：示傳統三角吻合口3個薄弱點；2B：示改良三角吻合口倒“T”形外觀；2C：示利用主刀和助手的器械將共同開口對合；2D：示十二指腸盲角置于直線切割閉合器內，閉合共同開口
然而，傳統三角吻合閉合共同開口后存在2個交角和1個盲角，理論上即存在3個薄弱點（圖 2A），增加了術后吻合口相關并發癥發生的風險。筆者在應用該技術的過程中為了提高其安全性對其進行了改良，使傳統三角吻合后存在的3個薄弱點變為1個，吻合后外觀呈倒“T”形（圖 2B），從而避免十二指腸盲端血運不良。操作上，在閉合共同開口時，我們取消鏡下縫合牽拉的步驟，僅利用主刀與助手器械的協調操作直接對合共同開口，從而簡化手術步驟使其更易操作（圖 2C）。在共同開口對合后，助手右手的鉗子將十二指腸斷緣的盲角提起，置于直線切割閉合器內（圖 2D），主刀激發直線切割閉合器閉合共同開口，其方向應與胃切緣垂直，同時將十二指腸斷緣一并完整切除, 完成改良的三角吻合[2]。
3.3 操作注意事項
①遠側胃切除范圍是2/3～3/4胃遠端，包括胃體的遠側部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近胃部分；裸化胃大彎，保留胃后血管及2～3支胃短血管，以保證殘胃血供；充分游離十二指腸至幽門下方2.5～4 cm。②離斷十二指腸時，直線切割閉合器在預定位置應垂直于十二指腸長軸的方向完全夾住十二指腸，然后將其沿順時針方向旋轉90°，由十二指腸后壁向前壁的方向切斷十二指腸；使用2把直線切割閉合器從大彎側至小彎側離斷胃，需注意殘胃大小，既要滿足R0切除的要求，又需保證吻合口無張力。③腔鏡下操作，通常很難做到把胃與十二指腸并攏后同時置入腔鏡下直線切割吻合器的釘倉和釘砧，可先在胃內置入釘倉，暫時閉合鉗口，并使胃后壁預吻合處與胃的切緣距離約為2 cm；然后抓取十二指腸，松開鉗口，將十二指腸腸管套上釘砧，并將十二指腸切緣逆時針旋轉90°，最后進行必要的調整，完成吻合。④主刀擊發直線切割閉合器閉合共同開口時將十二指腸斷緣完整切除，避免十二指腸盲端血運不良，減少吻合口處的薄弱點。⑤吻合完成后應檢查吻合口張力及吻合質量，若發現吻合口滲血，為保證安全，可在滲血處加固縫合。
4 腹腔鏡下胃十二指腸三角吻合的療效評估
4.1 傳統三角吻合的療效評估
2011年Kanaya等[3]分析了100例施行三角吻合術患者的臨床資料，認為三角吻合術后留存的管腔較大，患者術后能更早更充足地進食，傾倒綜合征的發生率明顯降低；研究中全組患者均成功在腔鏡下施行該吻合術，且8位手術醫師學習曲線都較短，平均吻合時間僅為13 min，近期療效良好；并認為該吻合方式安全、簡便，具有更微創的效果，尤其對于那些經濟條件好的患者，全腹腔鏡下的三角吻合是一種新的選擇。同年Kim等[4]對比分析了施行腹腔鏡輔助胃癌手術與全腹腔鏡下胃癌手術并三角吻合患者的臨床資料，結果顯示，兩者的手術時間以及術后并發癥發生率均相當，但后者能檢出的淋巴結數目更多，且患者術后疼痛感較輕，使用的止痛劑量較小，特別是對肥胖的患者其優勢更明顯。而Kinoshita等[5]的研究發現，兩者在淋巴結清掃數目和手術時間方面差異均無統計學意義，但行全腹腔鏡下三角吻合的患者術中出血量更少。筆者所在科室[6]總結分析了最初的18例行全腹腔鏡下遠端胃癌淋巴結清掃術并傳統三角吻合患者的臨床病理資料，認為全腹腔鏡下的三角吻合技術學習曲線短, 具有較好的可行性和安全性，微創效果較好，近期療效滿意。
4.2 改良三角吻合的療效評估
與三角吻合相關的術后并發癥，主要包括吻合口出血、吻合口狹窄、吻合口漏等。有報道[3-5, 7-8]顯示，傳統三角吻合術后吻合口相關并發癥發生率為1.0%～12.7%不等，其中吻合口漏的發生率為0.4%～8.5%不等。為了進一步提高該技術的安全性，筆者提出改良的三角吻合，同時對比分析了22例行傳統三角吻合和41例行改良三角吻合兩組患者的臨床資料，結果顯示，改良的三角吻合技術操作更為簡易，能夠明顯縮短吻合時間[9]。另外，筆者還總結分析了102例行改良三角吻合患者的臨床資料[10]，在46例早期胃癌患者中，無一例出現吻合口漏、吻合口出血等吻合口相關并發癥，而在全部的患者中，僅有2例TNM分期較晚期的老齡患者在術后第9天發生了吻合漏，并均通過保守治療治愈，尚未出現吻合口出血等其他吻合口相關并發癥；改良三角吻合的平均手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率等與其他三角吻合的報告相當，平均吻合時間僅為（12.2±4.2）min；其初步臨床結果表明該改良術式在全腹腔鏡胃遠端癌根治術中是安全可行的，能減少吻合口處的薄弱點，避免十二指腸盲端血運不良，臨床療效滿意，可以推廣。
全腹腔鏡下胃癌根治術的消化道重建切口更小、創傷更少、恢復更快，是外科醫師追求的一種更高層次的腹腔鏡手術。然而，對行遠端胃大部切除的胃癌患者，全腹腔鏡下遠端胃大部切除術后的胃十二指腸吻合在技術上存在一定難度。2002年Kanaya等[1]提出一種新型全腹腔鏡下殘胃十二指腸三角吻合技術，該技術完全在腹腔鏡下應用直線切割閉合器完成殘胃和十二指腸后壁的功能性端端吻合，吻合口內部的縫釘線呈三角形。其在腹腔鏡下的操作具有更佳的手術視野，降低了腹腔鏡下吻合的難度，目前已被國內外部分中心接受并開展。現就腹腔鏡下胃十二指腸三角吻合術相關情況簡述如下。
1 腹腔鏡下胃十二指腸三角吻合的適應證
三角吻合適用于原發性胃下部早期或較早期局部進展期胃癌。術中胃和十二指腸的離斷既要滿足腫瘤R0切除的要求，又要保證適宜的吻合口張力。
2 腹腔鏡下胃十二指腸三角吻合的術前準備和評估
術前經內鏡下病理確診為胃癌，通過CT、胃鏡等檢查了解病灶部位、大小、浸潤深度及周圍淋巴結轉移情況，通過X線片、腹部超聲、CT等檢查判斷胃周圍淋巴結轉移情況，并排除肝臟、肺部等遠處轉移；術前腹腔鏡探查腹腔內情況，明確腫瘤部位，若早期腫瘤在腹腔鏡下難以準確定位，可以借助術中胃鏡協助定位，以保證腫瘤的R0切除；當腫瘤累及幽門管或十二指腸時，為保證腫瘤的R0切除，應行Billroth-Ⅱ式吻合。
3 腹腔鏡下胃十二指腸三角吻合的手術方法
3.1 麻醉、體位及Trocar設置
采用氣管插管全麻，患者取平臥分腿位，頭高腳底10°～20°，于臍下1 cm處置入10 mm Trocar為觀察孔，于左側腋前線肋緣下2 cm處置入12 mm Trocar為主操作孔，于右側腋前線肋緣下2 cm及左、右鎖骨中線平臍上2 cm處分別置入5 mm Trocar作為輔操作孔。術者位于患者的左側，助手位于患者的右側，扶鏡手位于患者的兩腿之間。建立CO2氣腹，控制腹腹壓為12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
3.2 操作要點
在完成腹腔鏡下淋巴結清掃后，將直線切割閉合器從左側上方的主操作孔放入腹腔，在預定位置分別切斷十二指腸以及胃大部。將標本裝入標本袋后，用超聲刀分別于十二指腸后壁以及殘胃大彎側各打開1個小孔，張開直線切割閉合器分別伸入小孔將十二指腸與殘胃閉合（圖 1A）。而后通過共同開口觀察吻合情況，當確認吻合口內無出血、無黏膜損傷后，分別在共同開口的兩端和胃與十二指腸切緣處縫合3針以較好地對合牽拉。最后再用直線切割閉合器將殘胃與十二指腸的共同開口閉合（圖 1B），完成腹腔鏡下傳統的三角吻合（圖 1C）。將臍下的Trocar切口延長至3 cm，取出切除的標本（圖 1D）。
圖1
傳統三角吻合操作要點。1A：示十二指腸后壁與殘胃吻合；1B：示閉合共同開口；1C：示傳統三角吻合口外觀；1D：示腹壁小切口??圖 2改良三角吻合操作要點。2A：示傳統三角吻合口3個薄弱點；2B：示改良三角吻合口倒“T”形外觀；2C：示利用主刀和助手的器械將共同開口對合；2D：示十二指腸盲角置于直線切割閉合器內，閉合共同開口
然而，傳統三角吻合閉合共同開口后存在2個交角和1個盲角，理論上即存在3個薄弱點（圖 2A），增加了術后吻合口相關并發癥發生的風險。筆者在應用該技術的過程中為了提高其安全性對其進行了改良，使傳統三角吻合后存在的3個薄弱點變為1個，吻合后外觀呈倒“T”形（圖 2B），從而避免十二指腸盲端血運不良。操作上，在閉合共同開口時，我們取消鏡下縫合牽拉的步驟，僅利用主刀與助手器械的協調操作直接對合共同開口，從而簡化手術步驟使其更易操作（圖 2C）。在共同開口對合后，助手右手的鉗子將十二指腸斷緣的盲角提起，置于直線切割閉合器內（圖 2D），主刀激發直線切割閉合器閉合共同開口，其方向應與胃切緣垂直，同時將十二指腸斷緣一并完整切除, 完成改良的三角吻合[2]。
3.3 操作注意事項
①遠側胃切除范圍是2/3～3/4胃遠端，包括胃體的遠側部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近胃部分；裸化胃大彎，保留胃后血管及2～3支胃短血管，以保證殘胃血供；充分游離十二指腸至幽門下方2.5～4 cm。②離斷十二指腸時，直線切割閉合器在預定位置應垂直于十二指腸長軸的方向完全夾住十二指腸，然后將其沿順時針方向旋轉90°，由十二指腸后壁向前壁的方向切斷十二指腸；使用2把直線切割閉合器從大彎側至小彎側離斷胃，需注意殘胃大小，既要滿足R0切除的要求，又需保證吻合口無張力。③腔鏡下操作，通常很難做到把胃與十二指腸并攏后同時置入腔鏡下直線切割吻合器的釘倉和釘砧，可先在胃內置入釘倉，暫時閉合鉗口，并使胃后壁預吻合處與胃的切緣距離約為2 cm；然后抓取十二指腸，松開鉗口，將十二指腸腸管套上釘砧，并將十二指腸切緣逆時針旋轉90°，最后進行必要的調整，完成吻合。④主刀擊發直線切割閉合器閉合共同開口時將十二指腸斷緣完整切除，避免十二指腸盲端血運不良，減少吻合口處的薄弱點。⑤吻合完成后應檢查吻合口張力及吻合質量，若發現吻合口滲血，為保證安全，可在滲血處加固縫合。
4 腹腔鏡下胃十二指腸三角吻合的療效評估
4.1 傳統三角吻合的療效評估
2011年Kanaya等[3]分析了100例施行三角吻合術患者的臨床資料，認為三角吻合術后留存的管腔較大，患者術后能更早更充足地進食，傾倒綜合征的發生率明顯降低；研究中全組患者均成功在腔鏡下施行該吻合術，且8位手術醫師學習曲線都較短，平均吻合時間僅為13 min，近期療效良好；并認為該吻合方式安全、簡便，具有更微創的效果，尤其對于那些經濟條件好的患者，全腹腔鏡下的三角吻合是一種新的選擇。同年Kim等[4]對比分析了施行腹腔鏡輔助胃癌手術與全腹腔鏡下胃癌手術并三角吻合患者的臨床資料，結果顯示，兩者的手術時間以及術后并發癥發生率均相當，但后者能檢出的淋巴結數目更多，且患者術后疼痛感較輕，使用的止痛劑量較小，特別是對肥胖的患者其優勢更明顯。而Kinoshita等[5]的研究發現，兩者在淋巴結清掃數目和手術時間方面差異均無統計學意義，但行全腹腔鏡下三角吻合的患者術中出血量更少。筆者所在科室[6]總結分析了最初的18例行全腹腔鏡下遠端胃癌淋巴結清掃術并傳統三角吻合患者的臨床病理資料，認為全腹腔鏡下的三角吻合技術學習曲線短, 具有較好的可行性和安全性，微創效果較好，近期療效滿意。
4.2 改良三角吻合的療效評估
與三角吻合相關的術后并發癥，主要包括吻合口出血、吻合口狹窄、吻合口漏等。有報道[3-5, 7-8]顯示，傳統三角吻合術后吻合口相關并發癥發生率為1.0%～12.7%不等，其中吻合口漏的發生率為0.4%～8.5%不等。為了進一步提高該技術的安全性，筆者提出改良的三角吻合，同時對比分析了22例行傳統三角吻合和41例行改良三角吻合兩組患者的臨床資料，結果顯示，改良的三角吻合技術操作更為簡易，能夠明顯縮短吻合時間[9]。另外，筆者還總結分析了102例行改良三角吻合患者的臨床資料[10]，在46例早期胃癌患者中，無一例出現吻合口漏、吻合口出血等吻合口相關并發癥，而在全部的患者中，僅有2例TNM分期較晚期的老齡患者在術后第9天發生了吻合漏，并均通過保守治療治愈，尚未出現吻合口出血等其他吻合口相關并發癥；改良三角吻合的平均手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率等與其他三角吻合的報告相當，平均吻合時間僅為（12.2±4.2）min；其初步臨床結果表明該改良術式在全腹腔鏡胃遠端癌根治術中是安全可行的，能減少吻合口處的薄弱點，避免十二指腸盲端血運不良，臨床療效滿意，可以推廣。
