引用本文： 母存富, 張熠, 張文林, 向家勇, 陳均. 外傷性心臟破裂13例救治體會. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(4): 388-390. doi: 10.7507/1007-4848.20150102 復制
外傷性心臟破裂是胸外傷中的危急重癥，病情發展快，死亡率高，大部分患者死于現場或轉運途中，僅20%～30%的患者能及時入院得到救治，早期診斷及急診開胸手術治療是搶救治療的關鍵[1-4]。廣元市第一人民醫院自2001年6月至2013年6月診治外傷性心臟破裂傷13例，現總結診治經驗以提高其療效。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組共13例，男11例、女2例，年齡20～45（32.0±10.5）歲；病程30 min至2 h，平均（45.0±9.6）min。其中重物砸傷1例，車禍傷3例，胸部刀刺傷9例。合并胸骨粉碎性骨折1例，多發性肋骨骨折3例，膈肌破裂致肝、脾破裂1例，肺挫裂傷3例。患者意識清楚10例，昏迷3例；低血壓（血壓< 90/60 mm Hg）12例，血壓正常1例。床旁B超均示心包腔積液，厚度0.6～1.1 cm。右心房破裂4例，右心室破裂6例，左心耳破裂1例，下腔靜脈右心房入口破裂1例，裂口0.3～2.5 cm。
1.2 治療方法
1例患者在就診后短時間內死于急診室。其余12例于急診在全身麻醉、氣管內插管下行心臟修補術，均在入院后1 h內行開胸手術，最短院內手術等待時間35 min。其中1例行胸骨下段正中切口，胸骨部分切開顯露，余11例采用常規左前外側切口，經第5肋間快速進胸，其中橫斷胸骨9例。分開心包前瘀血脂肪組織，暴露心包，用剪刀在膈神經前方“L”型剪開心包，迅速清除心包內積血和血凝塊，快速尋找心臟裂口；右心房、右心室裂口采用Proline線帶墊片間斷褥式縫合；左心房破裂先用心耳鉗鉗夾控制出血，切除破碎組織，然后用Proline線連續縫合修補；下腔靜脈裂口在抬起心尖后顯露，Proline線帶墊片連續縫合修補；合并肺挫裂傷予以褥式縫合修補；肝破裂行肝修補，脾破裂行脾切除術，同期行肋骨切開復位內固定3例；術后安置心包、胸腔引流管。
2 結果
本組13例患者中，死亡2例。1例心前區刀刺傷患者床旁B超示心包積液，B超檢查時突發腹腔大出血死亡，1例因發生彌漫性血管內凝血（DIC）于術后36 h死亡。1例術中因心臟、胸膜腔大出血出現室顫，經快速輸血、電擊除顫復跳；1例心臟驟停，經心臟按摩復跳。術后2例發生慢性胸骨骨髓炎，經換藥、清創縫合、縱隔引流、抗感染治療治愈。11例痊愈出院。輸血漿600～6300 ml，懸浮紅細胞2～10 U。痊愈出院的11例在出院后1個月復查心臟彩色超聲，發現4例少量心包積液，余未見異常。
3 討論
心臟外傷占胸部創傷的7%～12%[5-6]，發生心臟破裂并不少見，大部分患者在受傷后短期內死亡，只有少數患者有機會到有條件的醫院得到有效救治，本組有1例就診后短時間內即死于急診室。因此，早期準確診斷、及時開胸行心臟修補術是心臟破裂治療成功的關鍵。
3.1 早期診斷
臨床上將上至鎖骨、下至肋弓、兩外側至鎖骨中線的區域稱為心臟損傷危險區[6]。胸部創傷凡在心臟損傷危險區者，臨床出現出血性休克或心臟壓塞癥狀，如靜脈壓升高、心音遙遠、心搏微弱、脈壓小、動脈壓降低、胸悶、氣促、面色蒼白、大量血胸體征，應高度警惕心臟外傷的可能。及時、快速的床旁超聲檢查是所有檢查中應當優先選擇的項目，心臟超聲在迅速診斷是否存在心臟損傷時具有不可替代的優越性[7]。一旦發現心包積液，盡可能避免其他不必要的檢查項目延誤搶救時機，以縮短術前時間。
3.2 縮短術前等待時間
心臟破裂為危急重癥，對此類患者可建立以下術前診治流程：（1）根據患者受傷部位、神志、面色、血壓初步判斷病情；（2）急診B超明確診斷；（3）立即建立靜脈通道，積極補液抗休克治療，查血型、合血、輸血治療；（4）通知麻醉科做好相應術前準備，快速轉送手術室。外傷病員如高度懷疑心臟損傷，為挽救病員生命，應盡可能縮短術前等待時間，建立快速救治通道，及早確定治療方案。入院后快速補液，維持血壓相對穩定，保證重要臟器血供[8]，如輸液觀察時間較長則可能貽誤手術時機，危及患者生命。一旦心臟破裂確診，立即電話通知手術室、麻醉醫師準備，快速轉運至手術室，麻醉過程中抽血，查血型，合血。通知病房醫生簽署相關醫療文書，如沒有家屬及陪同人員，立即向醫務科匯報備案。本組12例患者在入院后1 h內行開胸手術，最短院內手術等待時間35 min，得到了即時救治。
3.3 術中處理
胸壁手術切口選擇應根據患者損傷部位，兼顧心臟損傷和胸部等其他部位損傷，充分暴露心臟創口、開胸時間短為手術切口選擇的原則。手術切口常規選用左前外側切口進胸，該切口具有到達心臟快、顯露良好的特點，是外傷性心臟破裂手術的首選切口[3]；根據病情另可選擇右側前外側切口、橫斷胸骨切口；如果心臟破裂部位不確定或修復困難，可考慮行胸骨正中切口[9-11]。本組除1例需同期行開腹探查而行胸前正中胸骨下段劈開切口外，其余患者均取左胸前外側切口，其中9例橫斷胸骨。本組發生慢性胸骨骨髓炎2例，感染率較高，故除非術中顯露困難，一般不建議橫斷胸骨。
開胸后首先檢查心臟，其次檢查胸部其他部位。清理胸骨后瘀血，迅速切開心包，清除心包腔內積血，指輕壓心臟裂口止血。如出血洶涌，顯露困難，可在出血部位填塞大塊紗布，在吸除積血后逐步移開紗布，逐步縫合、縮小心臟裂口，減少出血。心室破裂患者使用2-0 Proline線加墊片縫線，心肌全層水平褥式縫合。如裂口較大，應多針間斷水平褥式縫合，至裂口完全閉合。如心肌裂口位于冠狀動脈附近，采用冠狀動脈下間斷褥式縫合，避免冠狀動脈損傷，較小分支損傷可予結扎。對于心房破裂口用心耳鉗鉗夾止血后，用4-0 Proline線連續縫合修補創口。心臟裂傷口修補時需注意縫合心肌全層，因心肌損傷后局部心肌質地水腫質脆，結扎不宜過緊，達到止血目的即可。心臟縫合修補后應常規觸摸右心室面有無震顫，必要時可行術中或術后心臟超聲檢查及早發現心內結構損傷[12]。本組患者出院前及出院后1個月復查心臟彩超均未發現心內結構損傷。
在心臟裂口修補后，必須依據傷道走向探查有無合并其他臟器損傷，肺、肋間血管以及腹腔臟器損傷為多見的合并傷。特別須注意腹部體征，探查膈肌是否損傷，如有膈肌破裂則須探查腹部，腹部臟器常見肝臟、脾臟破裂。處理合并傷的原則是首先控制出血、輸液、抗休克，再處理其他臟器損傷。在有條件的醫院，可利用血液回收系統收集未污染血液予以回輸，減少異體血輸入。
3.4 術后治療
心臟損傷患者在行心臟修補術后，通常心臟功能損傷并不嚴重，循環支持應優于心臟功能支持。此類患者如既往無慢性心臟疾病，心臟損傷后多只是心肌局部損傷，在心臟形態完整性得以重建之后，心臟功能即可基本恢復，如果術前、術中休克缺血時間較長，術后可適量應用多巴胺輔助。本組僅1例重物砸傷患者因術后失血多、血壓低，使用多巴胺升血壓治療，但最終因發生DIC死亡。還應建立多靜脈通道，補充血容量，恢復有效循環血容量，因術前、術中失血多，須積極止血、輸血治療，補充失血，改善貧血；同時要預防呼吸道并發癥。凡心臟破裂患者，術后均應聽診有無心臟雜音；在病情穩定后及時行心臟彩色超聲心動圖檢查，明確有無合并室間隔穿孔。如發現心內結構損傷，視其嚴重程度，可在病情穩定后3～6個月行體外循環二期修復術[13]。
外傷性心臟破裂是胸外傷中的危急重癥，病情發展快，死亡率高，大部分患者死于現場或轉運途中，僅20%～30%的患者能及時入院得到救治，早期診斷及急診開胸手術治療是搶救治療的關鍵[1-4]。廣元市第一人民醫院自2001年6月至2013年6月診治外傷性心臟破裂傷13例，現總結診治經驗以提高其療效。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組共13例，男11例、女2例，年齡20～45（32.0±10.5）歲；病程30 min至2 h，平均（45.0±9.6）min。其中重物砸傷1例，車禍傷3例，胸部刀刺傷9例。合并胸骨粉碎性骨折1例，多發性肋骨骨折3例，膈肌破裂致肝、脾破裂1例，肺挫裂傷3例。患者意識清楚10例，昏迷3例；低血壓（血壓< 90/60 mm Hg）12例，血壓正常1例。床旁B超均示心包腔積液，厚度0.6～1.1 cm。右心房破裂4例，右心室破裂6例，左心耳破裂1例，下腔靜脈右心房入口破裂1例，裂口0.3～2.5 cm。
1.2 治療方法
1例患者在就診后短時間內死于急診室。其余12例于急診在全身麻醉、氣管內插管下行心臟修補術，均在入院后1 h內行開胸手術，最短院內手術等待時間35 min。其中1例行胸骨下段正中切口，胸骨部分切開顯露，余11例采用常規左前外側切口，經第5肋間快速進胸，其中橫斷胸骨9例。分開心包前瘀血脂肪組織，暴露心包，用剪刀在膈神經前方“L”型剪開心包，迅速清除心包內積血和血凝塊，快速尋找心臟裂口；右心房、右心室裂口采用Proline線帶墊片間斷褥式縫合；左心房破裂先用心耳鉗鉗夾控制出血，切除破碎組織，然后用Proline線連續縫合修補；下腔靜脈裂口在抬起心尖后顯露，Proline線帶墊片連續縫合修補；合并肺挫裂傷予以褥式縫合修補；肝破裂行肝修補，脾破裂行脾切除術，同期行肋骨切開復位內固定3例；術后安置心包、胸腔引流管。
2 結果
本組13例患者中，死亡2例。1例心前區刀刺傷患者床旁B超示心包積液，B超檢查時突發腹腔大出血死亡，1例因發生彌漫性血管內凝血（DIC）于術后36 h死亡。1例術中因心臟、胸膜腔大出血出現室顫，經快速輸血、電擊除顫復跳；1例心臟驟停，經心臟按摩復跳。術后2例發生慢性胸骨骨髓炎，經換藥、清創縫合、縱隔引流、抗感染治療治愈。11例痊愈出院。輸血漿600～6300 ml，懸浮紅細胞2～10 U。痊愈出院的11例在出院后1個月復查心臟彩色超聲，發現4例少量心包積液，余未見異常。
3 討論
心臟外傷占胸部創傷的7%～12%[5-6]，發生心臟破裂并不少見，大部分患者在受傷后短期內死亡，只有少數患者有機會到有條件的醫院得到有效救治，本組有1例就診后短時間內即死于急診室。因此，早期準確診斷、及時開胸行心臟修補術是心臟破裂治療成功的關鍵。
3.1 早期診斷
臨床上將上至鎖骨、下至肋弓、兩外側至鎖骨中線的區域稱為心臟損傷危險區[6]。胸部創傷凡在心臟損傷危險區者，臨床出現出血性休克或心臟壓塞癥狀，如靜脈壓升高、心音遙遠、心搏微弱、脈壓小、動脈壓降低、胸悶、氣促、面色蒼白、大量血胸體征，應高度警惕心臟外傷的可能。及時、快速的床旁超聲檢查是所有檢查中應當優先選擇的項目，心臟超聲在迅速診斷是否存在心臟損傷時具有不可替代的優越性[7]。一旦發現心包積液，盡可能避免其他不必要的檢查項目延誤搶救時機，以縮短術前時間。
3.2 縮短術前等待時間
心臟破裂為危急重癥，對此類患者可建立以下術前診治流程：（1）根據患者受傷部位、神志、面色、血壓初步判斷病情；（2）急診B超明確診斷；（3）立即建立靜脈通道，積極補液抗休克治療，查血型、合血、輸血治療；（4）通知麻醉科做好相應術前準備，快速轉送手術室。外傷病員如高度懷疑心臟損傷，為挽救病員生命，應盡可能縮短術前等待時間，建立快速救治通道，及早確定治療方案。入院后快速補液，維持血壓相對穩定，保證重要臟器血供[8]，如輸液觀察時間較長則可能貽誤手術時機，危及患者生命。一旦心臟破裂確診，立即電話通知手術室、麻醉醫師準備，快速轉運至手術室，麻醉過程中抽血，查血型，合血。通知病房醫生簽署相關醫療文書，如沒有家屬及陪同人員，立即向醫務科匯報備案。本組12例患者在入院后1 h內行開胸手術，最短院內手術等待時間35 min，得到了即時救治。
3.3 術中處理
胸壁手術切口選擇應根據患者損傷部位，兼顧心臟損傷和胸部等其他部位損傷，充分暴露心臟創口、開胸時間短為手術切口選擇的原則。手術切口常規選用左前外側切口進胸，該切口具有到達心臟快、顯露良好的特點，是外傷性心臟破裂手術的首選切口[3]；根據病情另可選擇右側前外側切口、橫斷胸骨切口；如果心臟破裂部位不確定或修復困難，可考慮行胸骨正中切口[9-11]。本組除1例需同期行開腹探查而行胸前正中胸骨下段劈開切口外，其余患者均取左胸前外側切口，其中9例橫斷胸骨。本組發生慢性胸骨骨髓炎2例，感染率較高，故除非術中顯露困難，一般不建議橫斷胸骨。
開胸后首先檢查心臟，其次檢查胸部其他部位。清理胸骨后瘀血，迅速切開心包，清除心包腔內積血，指輕壓心臟裂口止血。如出血洶涌，顯露困難，可在出血部位填塞大塊紗布，在吸除積血后逐步移開紗布，逐步縫合、縮小心臟裂口，減少出血。心室破裂患者使用2-0 Proline線加墊片縫線，心肌全層水平褥式縫合。如裂口較大，應多針間斷水平褥式縫合，至裂口完全閉合。如心肌裂口位于冠狀動脈附近，采用冠狀動脈下間斷褥式縫合，避免冠狀動脈損傷，較小分支損傷可予結扎。對于心房破裂口用心耳鉗鉗夾止血后，用4-0 Proline線連續縫合修補創口。心臟裂傷口修補時需注意縫合心肌全層，因心肌損傷后局部心肌質地水腫質脆，結扎不宜過緊，達到止血目的即可。心臟縫合修補后應常規觸摸右心室面有無震顫，必要時可行術中或術后心臟超聲檢查及早發現心內結構損傷[12]。本組患者出院前及出院后1個月復查心臟彩超均未發現心內結構損傷。
在心臟裂口修補后，必須依據傷道走向探查有無合并其他臟器損傷，肺、肋間血管以及腹腔臟器損傷為多見的合并傷。特別須注意腹部體征，探查膈肌是否損傷，如有膈肌破裂則須探查腹部，腹部臟器常見肝臟、脾臟破裂。處理合并傷的原則是首先控制出血、輸液、抗休克，再處理其他臟器損傷。在有條件的醫院，可利用血液回收系統收集未污染血液予以回輸，減少異體血輸入。
3.4 術后治療
心臟損傷患者在行心臟修補術后，通常心臟功能損傷并不嚴重，循環支持應優于心臟功能支持。此類患者如既往無慢性心臟疾病，心臟損傷后多只是心肌局部損傷，在心臟形態完整性得以重建之后，心臟功能即可基本恢復，如果術前、術中休克缺血時間較長，術后可適量應用多巴胺輔助。本組僅1例重物砸傷患者因術后失血多、血壓低，使用多巴胺升血壓治療，但最終因發生DIC死亡。還應建立多靜脈通道，補充血容量，恢復有效循環血容量，因術前、術中失血多，須積極止血、輸血治療，補充失血，改善貧血；同時要預防呼吸道并發癥。凡心臟破裂患者，術后均應聽診有無心臟雜音；在病情穩定后及時行心臟彩色超聲心動圖檢查，明確有無合并室間隔穿孔。如發現心內結構損傷，視其嚴重程度，可在病情穩定后3～6個月行體外循環二期修復術[13]。