引用本文： 余佩武. 努力提高我國腹腔鏡胃癌手術水平的幾點思考. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(4): 385-387. doi: 10.7507/1007-9424.20150104 復制
胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤。近5年來，我國每年新發胃癌病例約為40萬，發病率占全世界的42%左右，因胃癌導致死亡的人數至少達30萬，占惡性腫瘤死亡人數的20%～25%。近年來，盡管我國胃癌的綜合診治水平已取得了巨大的進步，但治療后總的5年生存率仍在30%左右[1]。因此，我們仍需不斷提高胃癌外科治療水平，改善胃癌預后。以腹腔鏡為代表的微創胃癌手術自1994年Kitano等[2]報道以來，歷經20余年的發展，在胃癌外科的應用中發揮了重要的作用。由于具有創傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復快，并發癥少等優勢已逐漸得到了廣大外科醫生的認同，并取得了長足的進步。尤其在我國，雖然腹腔鏡胃癌手術開展晚，僅有10多年歷史，但發展非常迅猛，目前開展的單位也比較多，報道的例數也逐漸增多。但腹腔鏡胃癌手術的技術水平參差不齊，嚴重影響臨床療效。因此，為提高我國腹腔鏡胃癌手術水平，首先應規范腹腔鏡胃癌手術操作技術，加強循證醫學方面的研究，建立規范的腹腔鏡胃癌手術培訓體系，開展腹腔鏡胃癌手術新技術的應用研究，為其在我國廣泛開展提供有力保障。
1 加強腹腔鏡胃癌手術規范化技術操作
規范腹腔鏡胃癌手術技術操作是提高我國腹腔鏡胃癌手術水平的前提與基礎。經過20余年的發展與不斷進步，腹腔鏡胃癌根治術技術上是安全可行的，進一步的是如何使腹腔鏡胃癌手術進入規范化的應用。2010年日本胃癌協會制定的《胃癌治療指南》[3]將腹腔鏡手術指征限定于早期胃癌，局部進展期胃癌腹腔鏡手術至今仍未被納入“指南”，僅作為臨床探索研究。而我國早期胃癌仍徘徊在10%左右，多數胃癌患者就診時，腫瘤已處于進展期，進展期胃癌是我國外科醫生主要的診治對象，進展期胃癌的標準手術方式為胃癌D2根治術。由于胃周淋巴轉移途徑廣泛，術中解剖層面和需要處理的血管復雜，尤其是進展期胃癌行腹腔鏡胃癌D2手術仍需要很高的技術要求。因此，為了規范、合理地實施腹腔鏡胃癌根治術，首先，我們應嚴格把握手術適應證及禁忌證。筆者認為，腹腔鏡胃癌手術不僅可用于治療早期胃癌，對于可根治的進展期胃癌患者（T2～T4a）也可采取腹腔鏡胃癌手術進行臨床探索研究，但對于胃癌伴大面積漿膜層受侵，或腫瘤直徑大于10 cm，或淋巴結轉移灶融合并包繞重要血管者或（和）腫瘤與周圍組織器官廣泛侵潤者等則不適合行腹腔鏡胃癌根治手術。其次，我們應合理選擇腹腔鏡胃癌手術方式，腹腔鏡胃癌手術按腹腔鏡技術分類，可分為全腹腔鏡下胃癌手術、手助腹腔鏡下胃癌手術和腹腔鏡輔助下胃癌手術3種。在腹腔鏡開展早期，許多腹腔鏡醫師熱衷于采取全腹腔鏡手術方式，即在腹腔鏡下完成整個手術，全腹腔鏡下胃癌手術對患者創傷最小，缺點是操作復雜，手術時間長，且所需費用昂貴。而手輔助腹腔鏡胃癌根治術手術方式是與傳統開腹手術相結合，其優點是大大降低了手術的難度，術者不但可以用手探查內臟，出血時還可以用手壓住出血處，進行淋巴結清掃會更加方便快捷，還可以通過小口取出標本，但是該方法增加了手術創傷。腹腔鏡輔助胃癌根治術能取得相同于全腹腔鏡下的手術效果，且還能降低手術難度，縮短手術時間，減少手術費用，手術創傷小，是目前最常用及推薦采用的腹腔鏡胃癌手術方式。另外，我們應采用合適的手術入路、精準徹底的淋巴結技術以及安全有效的消化道重建方法進行手術操作，經過10余年的臨床實踐，在如何選擇正確的手術入路、精準徹底的D2淋巴結清掃、安全有效消化道重建等方面進行了不斷探索并逐漸進行了規范，取得了良好的臨床療效，目前被國內同行認可并廣泛應用于腹腔鏡胃癌手術[4-7]。
2 加強腹腔鏡胃癌手術循證醫學研究
加強腹腔鏡胃癌手術循證醫學研究是提高我國腹腔鏡胃癌手術水平的重要依據。相對于開腹胃癌手術，腹腔鏡胃癌根治術術中出血少，術后疼痛輕，恢復快，住院時間短，并發癥發生率低，微創優點明顯，近期療效好，其微創性、根治性及安全性已經得到了證實[8-12]。但對于腹腔鏡胃癌手術的遠期療效，目前國內外臨床研究多為回顧性研究，循證醫學方面的證據仍不足。Pak等[13]報道一單中心包含714例腹腔鏡胃癌手術的回顧性研究，5年總的生存率為Ⅰ期96.4%，Ⅱ期83.1%，Ⅲ期為50.2%。我們早期726例腹腔鏡胃癌手術的隨訪結果[4]顯示，5年總的生存率為58.4%，早期胃癌與進展期胃癌分別為96.2%和54.4％。日本Kitano等[14]進行的一項多中心的1 294例腹腔鏡早期胃癌手術的臨床研究結果顯示，5年總的生存率Ⅰa期為99.8%，Ⅰb期為98.7%，Ⅱ期為85.7%。韓國Song等[15]報道的1 417例胃癌患者行腹腔鏡胃癌手術的隨訪結果顯示，早期胃癌1 186例，進展期胃癌231例；早期胃癌復發率為1.6%，進展期胃癌復發率為13.4%。Park等[16]報道一多中心包含1 485例腹腔鏡胃癌手術的回顧性研究結果顯示，5年總的生存率為Ⅰb期90.5%,Ⅱa期86.4%，Ⅱb期78.3%，Ⅲa期52.8%，Ⅲb期52.9%，Ⅲc期37.5%。上述大樣本的臨床研究均為回顧性研究，結果顯示腹腔鏡胃癌手術術后遠期療效比較滿意，但仍需進一步進行多中心RCT研究來證實。我國是胃癌大國，循證醫學臨床研究方面仍較薄弱，往往存在著只重視數量積累，而忽視數據積累；只重視臨床經驗的獲得，而忽視臨床研究的開展等缺點。當前我國腹腔鏡胃癌手術的循證醫學研究較少，因此我們應加強腹腔鏡胃癌的循證醫學研究，充分利用手術經驗豐富，手術病例集中的優勢，加強臨床數據的積累和臨床研究的規范，重視多中心的交流與合作，積極開展區域性乃至全國性的多中心臨床研究，為腹腔鏡胃癌手術的臨床應用提供高級別的循證醫學證據，為進一步提高腹腔鏡胃癌外科規范化治療的水平提供理論與數據支持。
3 加強腹腔鏡胃癌手術培訓體系建立
建立規范的腹腔鏡胃癌手術培訓體系是提高我國腹腔鏡胃癌手術水平的技術保障。由于腹腔鏡胃癌手術技術難度大，為提高我國腹腔鏡胃癌外科的技術水平，需建立規范的腹腔鏡胃癌手術培訓體系，從而引導我國腹腔鏡胃癌外科的健康發展。首先，應建立專業的腹腔鏡胃癌培訓基地，我們應在有經驗的醫院建立腹腔鏡胃癌手術培訓中心，我們可根據學員的腹腔鏡操作技術基本功不同，分為初、中、高等層次，循序漸進地進行培訓。對于腹腔鏡手術初學者，我們可讓學員先在腹腔鏡模擬器上進行模擬操作，再進行動物實驗操作，逐步過度到人進行手術操作。而對于有一定腹腔鏡基礎的學員，我們可讓學員從簡單的腹腔鏡手術如闌尾切除術或膽囊切除術開始，逐步過渡到胃腸道良性疾病及較復雜的腹腔鏡胃腸道腫瘤手術，從而逐步掌握腹腔鏡胃癌手術的操作技能。其次，我們應加強腹腔鏡胃癌手術團隊的建設，對于術者來說，至少需具備行50例以上胃癌D2根治術的經驗作為基礎，同時應具備扎實的腹腔鏡手術操作技能，腹腔鏡胃癌手術的學習曲線在40～50例左右，開展早期可選取體質量輕、相對較容易的腹腔鏡遠端早期胃癌患者進行手術，成功開展逐步樹立信心后再進行相對較難的腹腔鏡進展期胃癌手術、腹腔鏡根治性全胃切除術等。腹腔鏡胃癌根治術的順利開展，需要術者、助手及扶鏡者的默契配合，一個好的手術團隊可有利于手術的順利進行，減少術中并發癥發生。好的助手及扶鏡師對于手術的順利進行也很重要，助手應熟悉手術的每一操作步驟，術中注意領會術者的每一個意圖，進行主動配合；扶鏡師也同樣應熟悉手術流程，術中進行良好的視野顯示。另外，為進一步提高腹腔鏡胃癌外科規范化治療的水平，我們應充分利用好中華醫學會、中國醫師協會、中國抗癌協會等學術組織積極進行學術交流與技術傳播，通過編寫腹腔鏡胃癌手術教程及電子化的教學課件，為開展腹腔鏡胃癌手術的廣大醫生提供指導教材；通過舉辦腹腔鏡胃癌手術學習班，名師全國巡講，向廣大醫生展示規范化的手術操作；通過舉辦全國腹腔鏡胃癌手術視頻評比，使廣大外科醫生相互學習，相互交流，共同提高，使其在全國各地規范、有序地廣泛開展，同時也為腹腔鏡胃癌手術在全國范圍的多中心臨床研究奠定基礎。
4 加強腹腔鏡胃癌新技術臨床應用研究
進入到21世紀，腹腔鏡胃癌手術發展迅速，各種腹腔鏡胃癌手術新技術，如單孔腹腔鏡胃癌手術、3D腹腔鏡胃癌手術及機器人胃癌手術在國內外一些醫院也逐漸得到開展。單孔腹腔鏡胃癌手術與常規腹腔鏡手術相比，只需1個切口，且可被臍隱藏，微創性與美容性更佳，但目前臨床上報道病例少，可能是與單孔腹腔鏡手術器械不完善，致手術操作困難有關，其臨床應用價值有待進一步研究[17-18]。3D高清腹腔鏡系統由于能提供三維立體效果，實現精細化操作，近年來在國內也有應用于胃癌D2根治術的臨床報道。與傳統腹腔鏡手術相比，3D高清腹腔鏡對于淋巴結清掃、胃周血管的處理等精細操作可能較為便捷，近期療效是滿意的，但是否優于普通高清腹腔鏡還需要進一步的臨床研究及大宗病例的積累[19-20]。達芬奇機器人外科系統與腹腔鏡手術系統不同,不僅具備良好的3D視野，且放大倍數大大增至10～20倍，具有7個自由度的仿真機械腕，極大提高了操作的靈活性；同時該系統具有手顫抖消除、動作比例設定和動作指標化功能,可以在手術醫師控制下完全重現人手動作，從而大大提高了手術操作的穩定性、精確性和安全性，因而在實施復雜的胃癌根治手術方面具有獨特的技術優勢[21-23]。筆者所在科室自2010年起開展了機器人聯合腹腔鏡胃癌手術，我們提出了“機-鏡聯合”這一新的概念，在進行手術時，可充分結合腹腔鏡與機器人手術系統的優勢，先采取腹腔鏡進行探查，評估胃癌能否行根治性切除，再利用達芬奇機器人手術系統的優勢進行手術，取得了良好的近期療效[24-26]。“機-鏡聯合”胃癌手術目前國內開展的單位較少，但由于其巨大的優勢，將成為未來胃癌外科發展的主要方向之一，具有良好的應用前景。
胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤。近5年來，我國每年新發胃癌病例約為40萬，發病率占全世界的42%左右，因胃癌導致死亡的人數至少達30萬，占惡性腫瘤死亡人數的20%～25%。近年來，盡管我國胃癌的綜合診治水平已取得了巨大的進步，但治療后總的5年生存率仍在30%左右[1]。因此，我們仍需不斷提高胃癌外科治療水平，改善胃癌預后。以腹腔鏡為代表的微創胃癌手術自1994年Kitano等[2]報道以來，歷經20余年的發展，在胃癌外科的應用中發揮了重要的作用。由于具有創傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復快，并發癥少等優勢已逐漸得到了廣大外科醫生的認同，并取得了長足的進步。尤其在我國，雖然腹腔鏡胃癌手術開展晚，僅有10多年歷史，但發展非常迅猛，目前開展的單位也比較多，報道的例數也逐漸增多。但腹腔鏡胃癌手術的技術水平參差不齊，嚴重影響臨床療效。因此，為提高我國腹腔鏡胃癌手術水平，首先應規范腹腔鏡胃癌手術操作技術，加強循證醫學方面的研究，建立規范的腹腔鏡胃癌手術培訓體系，開展腹腔鏡胃癌手術新技術的應用研究，為其在我國廣泛開展提供有力保障。
1 加強腹腔鏡胃癌手術規范化技術操作
規范腹腔鏡胃癌手術技術操作是提高我國腹腔鏡胃癌手術水平的前提與基礎。經過20余年的發展與不斷進步，腹腔鏡胃癌根治術技術上是安全可行的，進一步的是如何使腹腔鏡胃癌手術進入規范化的應用。2010年日本胃癌協會制定的《胃癌治療指南》[3]將腹腔鏡手術指征限定于早期胃癌，局部進展期胃癌腹腔鏡手術至今仍未被納入“指南”，僅作為臨床探索研究。而我國早期胃癌仍徘徊在10%左右，多數胃癌患者就診時，腫瘤已處于進展期，進展期胃癌是我國外科醫生主要的診治對象，進展期胃癌的標準手術方式為胃癌D2根治術。由于胃周淋巴轉移途徑廣泛，術中解剖層面和需要處理的血管復雜，尤其是進展期胃癌行腹腔鏡胃癌D2手術仍需要很高的技術要求。因此，為了規范、合理地實施腹腔鏡胃癌根治術，首先，我們應嚴格把握手術適應證及禁忌證。筆者認為，腹腔鏡胃癌手術不僅可用于治療早期胃癌，對于可根治的進展期胃癌患者（T2～T4a）也可采取腹腔鏡胃癌手術進行臨床探索研究，但對于胃癌伴大面積漿膜層受侵，或腫瘤直徑大于10 cm，或淋巴結轉移灶融合并包繞重要血管者或（和）腫瘤與周圍組織器官廣泛侵潤者等則不適合行腹腔鏡胃癌根治手術。其次，我們應合理選擇腹腔鏡胃癌手術方式，腹腔鏡胃癌手術按腹腔鏡技術分類，可分為全腹腔鏡下胃癌手術、手助腹腔鏡下胃癌手術和腹腔鏡輔助下胃癌手術3種。在腹腔鏡開展早期，許多腹腔鏡醫師熱衷于采取全腹腔鏡手術方式，即在腹腔鏡下完成整個手術，全腹腔鏡下胃癌手術對患者創傷最小，缺點是操作復雜，手術時間長，且所需費用昂貴。而手輔助腹腔鏡胃癌根治術手術方式是與傳統開腹手術相結合，其優點是大大降低了手術的難度，術者不但可以用手探查內臟，出血時還可以用手壓住出血處，進行淋巴結清掃會更加方便快捷，還可以通過小口取出標本，但是該方法增加了手術創傷。腹腔鏡輔助胃癌根治術能取得相同于全腹腔鏡下的手術效果，且還能降低手術難度，縮短手術時間，減少手術費用，手術創傷小，是目前最常用及推薦采用的腹腔鏡胃癌手術方式。另外，我們應采用合適的手術入路、精準徹底的淋巴結技術以及安全有效的消化道重建方法進行手術操作，經過10余年的臨床實踐，在如何選擇正確的手術入路、精準徹底的D2淋巴結清掃、安全有效消化道重建等方面進行了不斷探索并逐漸進行了規范，取得了良好的臨床療效，目前被國內同行認可并廣泛應用于腹腔鏡胃癌手術[4-7]。
2 加強腹腔鏡胃癌手術循證醫學研究
加強腹腔鏡胃癌手術循證醫學研究是提高我國腹腔鏡胃癌手術水平的重要依據。相對于開腹胃癌手術，腹腔鏡胃癌根治術術中出血少，術后疼痛輕，恢復快，住院時間短，并發癥發生率低，微創優點明顯，近期療效好，其微創性、根治性及安全性已經得到了證實[8-12]。但對于腹腔鏡胃癌手術的遠期療效，目前國內外臨床研究多為回顧性研究，循證醫學方面的證據仍不足。Pak等[13]報道一單中心包含714例腹腔鏡胃癌手術的回顧性研究，5年總的生存率為Ⅰ期96.4%，Ⅱ期83.1%，Ⅲ期為50.2%。我們早期726例腹腔鏡胃癌手術的隨訪結果[4]顯示，5年總的生存率為58.4%，早期胃癌與進展期胃癌分別為96.2%和54.4％。日本Kitano等[14]進行的一項多中心的1 294例腹腔鏡早期胃癌手術的臨床研究結果顯示，5年總的生存率Ⅰa期為99.8%，Ⅰb期為98.7%，Ⅱ期為85.7%。韓國Song等[15]報道的1 417例胃癌患者行腹腔鏡胃癌手術的隨訪結果顯示，早期胃癌1 186例，進展期胃癌231例；早期胃癌復發率為1.6%，進展期胃癌復發率為13.4%。Park等[16]報道一多中心包含1 485例腹腔鏡胃癌手術的回顧性研究結果顯示，5年總的生存率為Ⅰb期90.5%,Ⅱa期86.4%，Ⅱb期78.3%，Ⅲa期52.8%，Ⅲb期52.9%，Ⅲc期37.5%。上述大樣本的臨床研究均為回顧性研究，結果顯示腹腔鏡胃癌手術術后遠期療效比較滿意，但仍需進一步進行多中心RCT研究來證實。我國是胃癌大國，循證醫學臨床研究方面仍較薄弱，往往存在著只重視數量積累，而忽視數據積累；只重視臨床經驗的獲得，而忽視臨床研究的開展等缺點。當前我國腹腔鏡胃癌手術的循證醫學研究較少，因此我們應加強腹腔鏡胃癌的循證醫學研究，充分利用手術經驗豐富，手術病例集中的優勢，加強臨床數據的積累和臨床研究的規范，重視多中心的交流與合作，積極開展區域性乃至全國性的多中心臨床研究，為腹腔鏡胃癌手術的臨床應用提供高級別的循證醫學證據，為進一步提高腹腔鏡胃癌外科規范化治療的水平提供理論與數據支持。
3 加強腹腔鏡胃癌手術培訓體系建立
建立規范的腹腔鏡胃癌手術培訓體系是提高我國腹腔鏡胃癌手術水平的技術保障。由于腹腔鏡胃癌手術技術難度大，為提高我國腹腔鏡胃癌外科的技術水平，需建立規范的腹腔鏡胃癌手術培訓體系，從而引導我國腹腔鏡胃癌外科的健康發展。首先，應建立專業的腹腔鏡胃癌培訓基地，我們應在有經驗的醫院建立腹腔鏡胃癌手術培訓中心，我們可根據學員的腹腔鏡操作技術基本功不同，分為初、中、高等層次，循序漸進地進行培訓。對于腹腔鏡手術初學者，我們可讓學員先在腹腔鏡模擬器上進行模擬操作，再進行動物實驗操作，逐步過度到人進行手術操作。而對于有一定腹腔鏡基礎的學員，我們可讓學員從簡單的腹腔鏡手術如闌尾切除術或膽囊切除術開始，逐步過渡到胃腸道良性疾病及較復雜的腹腔鏡胃腸道腫瘤手術，從而逐步掌握腹腔鏡胃癌手術的操作技能。其次，我們應加強腹腔鏡胃癌手術團隊的建設，對于術者來說，至少需具備行50例以上胃癌D2根治術的經驗作為基礎，同時應具備扎實的腹腔鏡手術操作技能，腹腔鏡胃癌手術的學習曲線在40～50例左右，開展早期可選取體質量輕、相對較容易的腹腔鏡遠端早期胃癌患者進行手術，成功開展逐步樹立信心后再進行相對較難的腹腔鏡進展期胃癌手術、腹腔鏡根治性全胃切除術等。腹腔鏡胃癌根治術的順利開展，需要術者、助手及扶鏡者的默契配合，一個好的手術團隊可有利于手術的順利進行，減少術中并發癥發生。好的助手及扶鏡師對于手術的順利進行也很重要，助手應熟悉手術的每一操作步驟，術中注意領會術者的每一個意圖，進行主動配合；扶鏡師也同樣應熟悉手術流程，術中進行良好的視野顯示。另外，為進一步提高腹腔鏡胃癌外科規范化治療的水平，我們應充分利用好中華醫學會、中國醫師協會、中國抗癌協會等學術組織積極進行學術交流與技術傳播，通過編寫腹腔鏡胃癌手術教程及電子化的教學課件，為開展腹腔鏡胃癌手術的廣大醫生提供指導教材；通過舉辦腹腔鏡胃癌手術學習班，名師全國巡講，向廣大醫生展示規范化的手術操作；通過舉辦全國腹腔鏡胃癌手術視頻評比，使廣大外科醫生相互學習，相互交流，共同提高，使其在全國各地規范、有序地廣泛開展，同時也為腹腔鏡胃癌手術在全國范圍的多中心臨床研究奠定基礎。
4 加強腹腔鏡胃癌新技術臨床應用研究
進入到21世紀，腹腔鏡胃癌手術發展迅速，各種腹腔鏡胃癌手術新技術，如單孔腹腔鏡胃癌手術、3D腹腔鏡胃癌手術及機器人胃癌手術在國內外一些醫院也逐漸得到開展。單孔腹腔鏡胃癌手術與常規腹腔鏡手術相比，只需1個切口，且可被臍隱藏，微創性與美容性更佳，但目前臨床上報道病例少，可能是與單孔腹腔鏡手術器械不完善，致手術操作困難有關，其臨床應用價值有待進一步研究[17-18]。3D高清腹腔鏡系統由于能提供三維立體效果，實現精細化操作，近年來在國內也有應用于胃癌D2根治術的臨床報道。與傳統腹腔鏡手術相比，3D高清腹腔鏡對于淋巴結清掃、胃周血管的處理等精細操作可能較為便捷，近期療效是滿意的，但是否優于普通高清腹腔鏡還需要進一步的臨床研究及大宗病例的積累[19-20]。達芬奇機器人外科系統與腹腔鏡手術系統不同,不僅具備良好的3D視野，且放大倍數大大增至10～20倍，具有7個自由度的仿真機械腕，極大提高了操作的靈活性；同時該系統具有手顫抖消除、動作比例設定和動作指標化功能,可以在手術醫師控制下完全重現人手動作，從而大大提高了手術操作的穩定性、精確性和安全性，因而在實施復雜的胃癌根治手術方面具有獨特的技術優勢[21-23]。筆者所在科室自2010年起開展了機器人聯合腹腔鏡胃癌手術，我們提出了“機-鏡聯合”這一新的概念，在進行手術時，可充分結合腹腔鏡與機器人手術系統的優勢，先采取腹腔鏡進行探查，評估胃癌能否行根治性切除，再利用達芬奇機器人手術系統的優勢進行手術，取得了良好的近期療效[24-26]。“機-鏡聯合”胃癌手術目前國內開展的單位較少，但由于其巨大的優勢，將成為未來胃癌外科發展的主要方向之一，具有良好的應用前景。