引用本文： 賈寶成, 程云閣, 蘭懷, 阿曼姑麗·蘇力坦. 胸腔鏡輔助下主動脈瓣置換術臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(4): 385-387. doi: 10.7507/1007-4848.20150101 復制
目前胸腔鏡在心臟外科的應用日益普遍。完全胸腔鏡下胸壁三孔法已成為單純房間隔缺損修補術、室間隔缺損修補術及二尖瓣置換術等手術的常規手術方法[1-3]。但對于微創主動脈瓣手術，由于術野暴露困難和手術操作技術要求較高，臨床應用有限。目前應用于微創主動脈瓣手術最為廣泛的手術徑路是胸骨上段切口[4]。但此手術徑路仍然在一定程度上破壞了胸骨完整性，并且失血量較多，美容效果較差。筆者嘗試應用胸腔鏡技術與胸骨旁小切口結合，改變了傳統小切口術野局限及暴露困難的缺點，術中探查操作范圍及安全性大大增加。上海遠大心胸醫院腔鏡科采用長5～6 cm的右胸骨旁第2肋上緣至第3肋下緣斜切口、直接經胸阻斷升主動脈的方法，于2012年9月至2014年2月，為38例單純主動脈瓣病變患者行胸腔鏡輔助下主動脈瓣置換術，手術效果滿意，總結其技術要點及手術效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2012年9月至2014年2月我科共施行胸腔鏡輔助下主動脈瓣置換術38例，其中男25例、女13例，年齡32～58（46±13）歲，體重46～74（56±8）kg。病因包括先天性主動脈瓣二瓣化畸形12例，風濕性病變22例，退行性病變4例。術前超聲心動圖資料提示主動脈瓣狹窄9例，主動脈瓣反流21例，兩者兼有8例；平均射血分數62%±5%，平均左心室舒張期末內徑（LVEDD）為（58±9）mm。心功能分級（NYHA）Ⅱ級23例，Ⅲ級15例。術前行超聲心動圖明確診斷，常規行股動靜脈多普勒超聲排除血管畸形，行心臟大血管增強CT以排除主動脈病變并確定最佳手術徑路。微創主動脈瓣置換術排除標準：年齡> 65歲，升主動脈直徑> 45 mm，小主動脈瓣環（瓣環內徑< 18 mm），嚴重的慢性阻塞性肺疾病，合并冠心病，周圍血管畸形或嚴重動脈粥樣硬化，嚴重胸廓畸形，右側胸部外傷史、手術史或感染史。
1.2 手術方法
全組均采用全身麻醉，雙腔氣管內插管，取仰臥位，右側胸部抬高15°～20°，術前置入經食管超聲心動圖（TEE）探頭，貼體表除顫電極片。
取右胸骨旁第2肋上緣至第3肋下緣斜切口（5～6 cm），經第2肋間進胸，同時切斷縫扎右胸廓內動脈，切斷第3肋軟骨。進入胸腔后用微創撐開器適度撐開肋間隙暴露心包。經第5肋間胸骨旁線作1.5～2.0 cm切口，置入45°10 mm胸腔鏡、左心房引流管、心包牽引線和CO2灌注管。經股動、靜脈插管建立外周體外循環，二級股靜脈插管在TEE引導下頭端置入上腔靜脈，側孔位于右心房。
左肺通氣并給予適量呼氣末正壓通氣，縱形切開心包并牽引暴露主動脈根部。經胸骨旁切口直接阻斷升主動脈，橫行切開主動脈，在胸腔鏡視野下行瓣葉交界處縫牽引線顯露左、右冠狀動脈開口（通常直視下右冠狀動脈開口顯露困難），分別于左、右冠狀動脈開口灌注心肌保護液，心臟冰屑降溫，直視下完成主動脈瓣置換術。直視下間斷縫合瓣環視野欠佳時，利用胸腔鏡予以顯露部分手術視野。
開放主動脈前，主動脈根部灌注管持續負壓吸引，調整患者體位至頭低腳高位并膨肺，TEE監測下心臟排氣開放主動脈，逐步撤離體外循環。縫合、固定切斷的第3肋軟骨，嚴密止血后關閉切口，右側胸腔置入28 F胸腔引流管，第5肋間切口引出接負壓引流瓶。
術后返回ICU監護治療，患者完全清醒、恢復自主呼吸血氣分析良好后拔除氣管插管，病情穩定后回普通病房繼續治療，引流量< 50 ml/d后拔除胸腔引流管。出院后第3個月及第6個月門診定期復查。
2 結果
全組平均手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間分別為（184±28）min、（83±21）min、（58±16）min。術后平均機械通氣時間為（8±4）h。術后住ICU時間和住院時間分別為（26±12）h和（8±5）d。術后24 h平均胸腔引流量為（350±296）ml。
全組患者術后恢復良好，均治愈出院。本組2例患者因主動脈瓣環偏小需延長手術切口，便于改善暴露主動脈根部；1例患者術后引流量偏多經原切口再次開胸止血；術中無中轉開胸患者。其他并發癥包括切口愈合不良2例（5.3%），胸腔積液及氣胸各1例（2.6%）。所有患者出院后第3個月及第6個月門診定期復查，心臟超聲提示無瓣周漏及瓣膜功能障礙等嚴重并發癥。
3 討論
近年來微創心臟手術因創傷小，術后恢復快，并能夠較好滿足患者的心理需求，從而得到迅速發展。Cosgrove等[5]首先報道經右胸前外側切口完成微創主動脈瓣置換術，此后Kaur等[6]報道通過孔洞技術完成主動脈瓣置換術。筆者對這些技術進行改良，采用經右胸骨旁第2肋上緣至第3肋下緣斜切口（5～6 cm），股動、靜脈插管建立外周體外循環方法行微創主動脈瓣置換術，該方法無需縱行或橫行切開胸骨，保留胸骨的完整性，同時具有良好的美容效果。但該切口有以下缺點：（1）需切斷右側胸壁第3肋軟骨，對右側胸壁的穩定性及切口愈合有一定影響；（2）需要切斷縫扎右側胸廓內動脈。
與完全胸腔鏡下胸壁三孔法完成單純房間隔缺損修補術等手術相似，胸腔鏡可以明顯改善視野。胸腔鏡在手術中主要用于探查，如胸腔有無粘連，右側胸廓內動脈位置，主動脈竇及瓣環相對位置，左右冠狀動脈開口，主動脈瓣鈣化程度及左心室流出道，主動脈切口縫合及胸壁止血情況。心肌保護液灌注是微創主動脈瓣手術的關鍵步驟和技術難點，我們采用經胸骨旁切口直接阻斷升主動脈，如果阻斷困難可采用Chitwood鉗經腋前線第3肋間切口阻斷主動脈；同時直視下分別從左、右冠狀動脈開口灌注心肌保護液，該方法安全有效，操作簡單容易掌握。國外有應用血管內球囊升主動脈阻斷及停搏導管行主動脈阻斷報道，但價格昂貴、應用較少。而Aybek等[7]報道經主動脈內球囊導管阻斷技術與直接阻斷主動脈方法比較并無顯著優勢。
國外文獻報道微創主動脈瓣置換術后引流量、輸血量、再開胸止血率都低于傳統瓣膜手術[2, 8]。本組患者中有2例因主動脈瓣環偏小需延長手術切口以改善手術術野。1例患者術后引流量偏多，以原切口再次開胸止血，發現主動脈切口滲血及胸廓內動脈出血；術中無中轉開胸患者。目前認為微創主動脈瓣置換手術在瓣周漏發生率、切口相關并發癥、圍手術期病死率及遠期病死率等方面與傳統胸骨正中開胸主動脈瓣置換術無明顯差異[8-9]。Tabata等[10]報道一組行微創主動脈瓣置換術病例，術中中轉為常規開胸手術后患者病死率及并發癥發生率增加，提示微創主動脈瓣置換術中轉為常規開胸手術可能是病死率和并發癥發生率增加的潛在危險因素。雖然微創心臟瓣膜手術在國內外已廣泛開展，但目前手術適應證尚無統一標準。對微創主動脈瓣手術而言，由于手術視野顯露困難以及心內操作技術要求高，更需慎重選擇合適患者。本組患者術后取得良好效果，得益于患者年齡偏輕，主動脈瓣病變以關閉不全為主，術前心功能良好以及完善的術前檢查。
疼痛是影響手術后肺功能和病情恢復的重要因素。本研究設計的手術切口保留胸骨完整性，減少對胸壁穩定性的干擾，同時可應用局部麻醉藥物行肋間神經阻滯可減少術后疼痛程度。術后及時拔除胸腔引流管，可減輕切口疼痛及減少肺部并發癥風險。
我科在完全胸腔鏡下完成房間隔缺損修補等手術技術成熟[1-3]；但是目前尚不考慮行完全胸腔鏡下主動脈瓣置換術。原因是在全胸腔鏡下行主動脈瓣置換術，手術時間及體外循環時間過長，主動脈切口縫合風險大，使用推結器打結技術要求高，同時胸腔鏡下視野顯露及手術技巧要求更高。
經右胸骨旁第2肋上緣至第3肋下緣斜切口，在胸腔鏡輔助下行微創主動脈瓣置換術，術野顯露良好，切口美容效果良好，患者心理認同度高，術后恢復快，臨床可選擇性應用。
目前胸腔鏡在心臟外科的應用日益普遍。完全胸腔鏡下胸壁三孔法已成為單純房間隔缺損修補術、室間隔缺損修補術及二尖瓣置換術等手術的常規手術方法[1-3]。但對于微創主動脈瓣手術，由于術野暴露困難和手術操作技術要求較高，臨床應用有限。目前應用于微創主動脈瓣手術最為廣泛的手術徑路是胸骨上段切口[4]。但此手術徑路仍然在一定程度上破壞了胸骨完整性，并且失血量較多，美容效果較差。筆者嘗試應用胸腔鏡技術與胸骨旁小切口結合，改變了傳統小切口術野局限及暴露困難的缺點，術中探查操作范圍及安全性大大增加。上海遠大心胸醫院腔鏡科采用長5～6 cm的右胸骨旁第2肋上緣至第3肋下緣斜切口、直接經胸阻斷升主動脈的方法，于2012年9月至2014年2月，為38例單純主動脈瓣病變患者行胸腔鏡輔助下主動脈瓣置換術，手術效果滿意，總結其技術要點及手術效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2012年9月至2014年2月我科共施行胸腔鏡輔助下主動脈瓣置換術38例，其中男25例、女13例，年齡32～58（46±13）歲，體重46～74（56±8）kg。病因包括先天性主動脈瓣二瓣化畸形12例，風濕性病變22例，退行性病變4例。術前超聲心動圖資料提示主動脈瓣狹窄9例，主動脈瓣反流21例，兩者兼有8例；平均射血分數62%±5%，平均左心室舒張期末內徑（LVEDD）為（58±9）mm。心功能分級（NYHA）Ⅱ級23例，Ⅲ級15例。術前行超聲心動圖明確診斷，常規行股動靜脈多普勒超聲排除血管畸形，行心臟大血管增強CT以排除主動脈病變并確定最佳手術徑路。微創主動脈瓣置換術排除標準：年齡> 65歲，升主動脈直徑> 45 mm，小主動脈瓣環（瓣環內徑< 18 mm），嚴重的慢性阻塞性肺疾病，合并冠心病，周圍血管畸形或嚴重動脈粥樣硬化，嚴重胸廓畸形，右側胸部外傷史、手術史或感染史。
1.2 手術方法
全組均采用全身麻醉，雙腔氣管內插管，取仰臥位，右側胸部抬高15°～20°，術前置入經食管超聲心動圖（TEE）探頭，貼體表除顫電極片。
取右胸骨旁第2肋上緣至第3肋下緣斜切口（5～6 cm），經第2肋間進胸，同時切斷縫扎右胸廓內動脈，切斷第3肋軟骨。進入胸腔后用微創撐開器適度撐開肋間隙暴露心包。經第5肋間胸骨旁線作1.5～2.0 cm切口，置入45°10 mm胸腔鏡、左心房引流管、心包牽引線和CO2灌注管。經股動、靜脈插管建立外周體外循環，二級股靜脈插管在TEE引導下頭端置入上腔靜脈，側孔位于右心房。
左肺通氣并給予適量呼氣末正壓通氣，縱形切開心包并牽引暴露主動脈根部。經胸骨旁切口直接阻斷升主動脈，橫行切開主動脈，在胸腔鏡視野下行瓣葉交界處縫牽引線顯露左、右冠狀動脈開口（通常直視下右冠狀動脈開口顯露困難），分別于左、右冠狀動脈開口灌注心肌保護液，心臟冰屑降溫，直視下完成主動脈瓣置換術。直視下間斷縫合瓣環視野欠佳時，利用胸腔鏡予以顯露部分手術視野。
開放主動脈前，主動脈根部灌注管持續負壓吸引，調整患者體位至頭低腳高位并膨肺，TEE監測下心臟排氣開放主動脈，逐步撤離體外循環。縫合、固定切斷的第3肋軟骨，嚴密止血后關閉切口，右側胸腔置入28 F胸腔引流管，第5肋間切口引出接負壓引流瓶。
術后返回ICU監護治療，患者完全清醒、恢復自主呼吸血氣分析良好后拔除氣管插管，病情穩定后回普通病房繼續治療，引流量< 50 ml/d后拔除胸腔引流管。出院后第3個月及第6個月門診定期復查。
2 結果
全組平均手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間分別為（184±28）min、（83±21）min、（58±16）min。術后平均機械通氣時間為（8±4）h。術后住ICU時間和住院時間分別為（26±12）h和（8±5）d。術后24 h平均胸腔引流量為（350±296）ml。
全組患者術后恢復良好，均治愈出院。本組2例患者因主動脈瓣環偏小需延長手術切口，便于改善暴露主動脈根部；1例患者術后引流量偏多經原切口再次開胸止血；術中無中轉開胸患者。其他并發癥包括切口愈合不良2例（5.3%），胸腔積液及氣胸各1例（2.6%）。所有患者出院后第3個月及第6個月門診定期復查，心臟超聲提示無瓣周漏及瓣膜功能障礙等嚴重并發癥。
3 討論
近年來微創心臟手術因創傷小，術后恢復快，并能夠較好滿足患者的心理需求，從而得到迅速發展。Cosgrove等[5]首先報道經右胸前外側切口完成微創主動脈瓣置換術，此后Kaur等[6]報道通過孔洞技術完成主動脈瓣置換術。筆者對這些技術進行改良，采用經右胸骨旁第2肋上緣至第3肋下緣斜切口（5～6 cm），股動、靜脈插管建立外周體外循環方法行微創主動脈瓣置換術，該方法無需縱行或橫行切開胸骨，保留胸骨的完整性，同時具有良好的美容效果。但該切口有以下缺點：（1）需切斷右側胸壁第3肋軟骨，對右側胸壁的穩定性及切口愈合有一定影響；（2）需要切斷縫扎右側胸廓內動脈。
與完全胸腔鏡下胸壁三孔法完成單純房間隔缺損修補術等手術相似，胸腔鏡可以明顯改善視野。胸腔鏡在手術中主要用于探查，如胸腔有無粘連，右側胸廓內動脈位置，主動脈竇及瓣環相對位置，左右冠狀動脈開口，主動脈瓣鈣化程度及左心室流出道，主動脈切口縫合及胸壁止血情況。心肌保護液灌注是微創主動脈瓣手術的關鍵步驟和技術難點，我們采用經胸骨旁切口直接阻斷升主動脈，如果阻斷困難可采用Chitwood鉗經腋前線第3肋間切口阻斷主動脈；同時直視下分別從左、右冠狀動脈開口灌注心肌保護液，該方法安全有效，操作簡單容易掌握。國外有應用血管內球囊升主動脈阻斷及停搏導管行主動脈阻斷報道，但價格昂貴、應用較少。而Aybek等[7]報道經主動脈內球囊導管阻斷技術與直接阻斷主動脈方法比較并無顯著優勢。
國外文獻報道微創主動脈瓣置換術后引流量、輸血量、再開胸止血率都低于傳統瓣膜手術[2, 8]。本組患者中有2例因主動脈瓣環偏小需延長手術切口以改善手術術野。1例患者術后引流量偏多，以原切口再次開胸止血，發現主動脈切口滲血及胸廓內動脈出血；術中無中轉開胸患者。目前認為微創主動脈瓣置換手術在瓣周漏發生率、切口相關并發癥、圍手術期病死率及遠期病死率等方面與傳統胸骨正中開胸主動脈瓣置換術無明顯差異[8-9]。Tabata等[10]報道一組行微創主動脈瓣置換術病例，術中中轉為常規開胸手術后患者病死率及并發癥發生率增加，提示微創主動脈瓣置換術中轉為常規開胸手術可能是病死率和并發癥發生率增加的潛在危險因素。雖然微創心臟瓣膜手術在國內外已廣泛開展，但目前手術適應證尚無統一標準。對微創主動脈瓣手術而言，由于手術視野顯露困難以及心內操作技術要求高，更需慎重選擇合適患者。本組患者術后取得良好效果，得益于患者年齡偏輕，主動脈瓣病變以關閉不全為主，術前心功能良好以及完善的術前檢查。
疼痛是影響手術后肺功能和病情恢復的重要因素。本研究設計的手術切口保留胸骨完整性，減少對胸壁穩定性的干擾，同時可應用局部麻醉藥物行肋間神經阻滯可減少術后疼痛程度。術后及時拔除胸腔引流管，可減輕切口疼痛及減少肺部并發癥風險。
我科在完全胸腔鏡下完成房間隔缺損修補等手術技術成熟[1-3]；但是目前尚不考慮行完全胸腔鏡下主動脈瓣置換術。原因是在全胸腔鏡下行主動脈瓣置換術，手術時間及體外循環時間過長，主動脈切口縫合風險大，使用推結器打結技術要求高，同時胸腔鏡下視野顯露及手術技巧要求更高。
經右胸骨旁第2肋上緣至第3肋下緣斜切口，在胸腔鏡輔助下行微創主動脈瓣置換術，術野顯露良好，切口美容效果良好，患者心理認同度高，術后恢復快，臨床可選擇性應用。