引用本文： 王祥峰, 劉寶華, 葉景旺, 王李, 趙松. 閉孔疝9例臨床診治分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(3): 354-356. doi: 10.7507/1007-9424.20150095 復制
閉孔疝臨床罕見，1724年Arnaud首次描述了該病[1]。閉孔疝多見于消瘦老年女性，常表現為急性腸梗阻，術前診斷困難，加上臨床缺乏認識，易誤診和漏診，且術后死亡率高[2]。第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所和解放軍第三二四醫院于2000年10月至2011年10月期間共收治了9例閉孔疝患者，現回顧性分析其臨床資料，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
9例閉孔疝患者中，男3例，女6例，男∶女為1∶2；年齡72～90歲，平均79.3歲；體質量42～55 kg，平均47.6 kg；起病至就診時間4～15 d，平均8.6 d。女性患者生育2～7胎，平均4胎。患者均表現為不同程度的腹痛/腹脹、肛門停止排便排氣等急性機械性腸梗阻癥狀，6例出現惡心嘔吐，2例疼痛放射至患側腹股溝區或大腿內側。查體：6例表現為腹膨隆和腸型或蠕動波，5例有腹膜刺激征；5例聞及氣過水聲和高調腸鳴音，4例腸鳴音減弱或消失；1 例觸及大腿根部質軟包塊。術前合并慢性阻塞性肺疾病3例，合并肺部感染2例，1例為慢性阻塞性肺疾病合并胸膜腔、心包積液。
1.2 實驗室檢查和影像學檢查
9例患者的白細胞計數為（7.1～15.8）×109/L，平均10.2×109/L，升高4例；中性粒細胞百分比為82.0%～86.8%，平均84.2%，升高6例。均常規行直腸指診，無陽性發現。8例患者行腹部立臥位X線平片示擴張、積氣積液的腸袢影，6例患者行胸部X線平片示肺氣腫或不同程度的肺部感染。9例患者均行腹盆腔CT檢查，4例患者于閉孔外肌與恥骨肌間見管狀低密度影（圖 1），并伴腹部積氣積液和擴張的小腸袢影，診斷為閉孔疝；余5例患者表現為腹部積氣積液和擴張的小腸袢影，診斷為嵌頓性腹股溝疝3例，嵌頓性股疝1例，小腸機械性梗阻（原因不明）1例。
圖1
CT檢查示恥骨肌和左閉孔外肌之間有低密度腸管影（白箭）
1.3 治療及結果
急診行剖腹探查術4例，余5例行非手術治療2～4 d后給予手術治療。術中均明確診斷為閉孔疝，左側4例，右側5例。嵌頓疝內容物均為回腸，其中合并小腸憩室（Littre疝） 1例，伴發大網膜嵌頓1 例。還納疝內容物后，7例見腸管缺血壞死，給予腸切除、吻合術，余2例未見腸缺血壞死。所有病例均行閉孔疝修補術，其中8例行閉孔管口直接縫合，1例經腹行腹膜外間隙補片無張力修補。手術時間75～150 min，平均116 min。術后圍手術期發生肺部感染6例，低蛋白血癥9例，輕-中度貧血6例，給予相應治療后均治愈。術后所有患者均治愈出院，住院時間7～26 d，平均13.8 d。術后均獲訪，隨訪時間為0.5～2.0年，中位數為1.6年。隨訪期間所有患者均無閉孔疝復發。
2 討論
閉孔疝時腹腔內臟器經閉孔管外口突出，位于股三角上內角深層，有時從閉孔外肌纖維束之間穿出，占腹壁疝的0.05%～1.40%，男女比約為1∶9，亞洲地區高發[3]。本組9例閉孔疝占第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所和解放軍第三二四醫院相應年份腹壁疝的1.36%，占腸梗阻的1.20%。閉孔疝多為單側，右側多于左側[4]。女性易發閉孔疝的原因可能是因為女性閉孔較男性寬大，且更加傾斜[5]。閉孔疝的危險因素包括高齡、腹膜外脂肪丟失、重體力勞動及多次妊娠[6]。本組有6例患者術前合并慢性阻塞性肺疾病，與文獻[7]報道的結果相似，提示慢性阻塞性肺疾病可能也為閉孔疝的危險因素之一。閉孔疝根據解剖途徑分為3型[8]：①疝囊及伴行的閉孔神經前分支經閉孔管外口突出，位于閉孔外肌前方和恥骨肌下方。此型最常見，本組患者均為此型。②疝囊沿閉孔神經后分支向下進入閉孔內外肌間，再于閉孔外肌上中纖維束之間突出，位于內收短肌后方。③疝囊突入閉孔內外肌和筋膜之間，此型最少見。
閉孔疝術前診斷困難，筆者的體會是：①有70%以上的閉孔疝表現為急性機械性腸梗阻[9]，急、慢性腹股溝區或髖部疼痛也偶有報道[10]，臨床易誤診[11]。②Howship-Romberg （HR）征是閉孔疝的特征性表現，但其診斷靈敏度僅為37%～50%，低于腹盆腔CT檢查[7]。僅有10%～20%的閉孔疝患者于腹股溝區或大腿根部觸及陽性包塊[2]，但易誤診為腹股溝疝或股疝；有10%的閉孔疝患者行直腸指檢或陰道內指診時可觸及質軟包塊[2]，但本組均無陽性發現。③僅依靠臨床表現診斷閉孔疝的準確率為5%～44% [12-13]，閉孔疝多于術中明確診斷，而術前腹盆腔CT檢查可將診斷率提高至61%～100% [7]，故可將其作為閉孔疝術前診斷的標準方法[8]。
閉孔疝需手術治療，手術入路包括經腹、經腹膜外、經腹股溝、經股、Kugel入路修補等[14]，閉孔管口修補方式有直接縫合或補片修補兩種[2]。針對無缺血壞死的嵌頓性閉孔疝，Shigemitsu等[15]成功采用手法復位后，再擇期行手術治療。有70%以上的閉孔疝患者表現急性機械性腸梗阻[9]，故臨床多采用急診剖腹探查術。急診剖腹探查術的術中注意事項包括：①常規采用下腹正中探查切口，如誤診為腹股溝疝或股疝，及時更改為下腹正中切口。②因隱匿疝數年后可能再次導致腸梗阻，術中探查有無合并股疝、腹股溝疝及對側閉孔疝是必要的[16]。③閉孔管開口小，腸管易嵌頓和缺血壞死，簡單暴力還納會導致嵌頓腸管破裂，可行手指或血管鉗松解，必要時向疝環內下方切開松解，有學者[17]曾采用恥骨部分截骨術。疝內容物還納后需判斷腸管血運，如果發現腸管缺血壞死或穿孔，則行腸管部分切除。閉孔疝的腸切除率為25%～75% [18]。有50%的閉孔血管神經緊鄰疝囊外側，其余位于內側、前側或后側，術中應注意避免損傷閉孔血管神經[8]。有73%以上的疝內容物為小腸[19]，以回腸多見，其中Richter型占61%～70%，也可見Meckel憩室、膀胱、輸卵管、闌尾等[20-21]。本組患者的疝內容物均為回腸，同時合并小腸憩室和大網膜嵌頓各1例。④閉孔的直接修補包括間斷縫合、荷包縫合和利用鄰近子宮或卵巢修補等[22]。文獻[23]報道，閉孔疝行補片修補的3年復發率明顯低于直接縫合，但對因腸壞死而行腸切除的閉孔疝患者是否使用補片仍存在爭議[24]。本組8例行閉孔管口直接縫合，1例經腹行腹膜外間隙補片無張力修補。近年來，經腹腹膜前疝修補術（TAPP）、完全腹膜外疝修補術（TEP） 等微創手術得到了較好的發展，適用于高風險患者[5]。
閉孔疝術后的死亡率高，文獻[7, 25]報道為0～18.8%，平均為12.8%，死亡原因包括小腸穿孔、心功能衰竭、敗血癥或肺炎等[25]。隨著整體醫療和重癥監護水平的提升，現其術后死亡率明顯下降[2]，本組9例患者均未死亡。閉孔疝術后的復發率小于10% [18]，但鮮見不同手術方式后的具體復發率數據。本組患者隨訪期間均無復發。
綜上所述，消瘦老年女性出現病因不清的急性機械性腸梗阻時應考慮閉孔疝可能，腹盆腔CT檢查有助于閉孔疝的術前診斷。早期手術是其有效的治療措施，術中應注意探查有無合并疝或對側隱匿閉孔疝，同時避免損傷閉孔血管神經。早期診斷和加強圍手期管理是降低術后死亡率的重要措施。
閉孔疝臨床罕見，1724年Arnaud首次描述了該病[1]。閉孔疝多見于消瘦老年女性，常表現為急性腸梗阻，術前診斷困難，加上臨床缺乏認識，易誤診和漏診，且術后死亡率高[2]。第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所和解放軍第三二四醫院于2000年10月至2011年10月期間共收治了9例閉孔疝患者，現回顧性分析其臨床資料，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
9例閉孔疝患者中，男3例，女6例，男∶女為1∶2；年齡72～90歲，平均79.3歲；體質量42～55 kg，平均47.6 kg；起病至就診時間4～15 d，平均8.6 d。女性患者生育2～7胎，平均4胎。患者均表現為不同程度的腹痛/腹脹、肛門停止排便排氣等急性機械性腸梗阻癥狀，6例出現惡心嘔吐，2例疼痛放射至患側腹股溝區或大腿內側。查體：6例表現為腹膨隆和腸型或蠕動波，5例有腹膜刺激征；5例聞及氣過水聲和高調腸鳴音，4例腸鳴音減弱或消失；1 例觸及大腿根部質軟包塊。術前合并慢性阻塞性肺疾病3例，合并肺部感染2例，1例為慢性阻塞性肺疾病合并胸膜腔、心包積液。
1.2 實驗室檢查和影像學檢查
9例患者的白細胞計數為（7.1～15.8）×109/L，平均10.2×109/L，升高4例；中性粒細胞百分比為82.0%～86.8%，平均84.2%，升高6例。均常規行直腸指診，無陽性發現。8例患者行腹部立臥位X線平片示擴張、積氣積液的腸袢影，6例患者行胸部X線平片示肺氣腫或不同程度的肺部感染。9例患者均行腹盆腔CT檢查，4例患者于閉孔外肌與恥骨肌間見管狀低密度影（圖 1），并伴腹部積氣積液和擴張的小腸袢影，診斷為閉孔疝；余5例患者表現為腹部積氣積液和擴張的小腸袢影，診斷為嵌頓性腹股溝疝3例，嵌頓性股疝1例，小腸機械性梗阻（原因不明）1例。
圖1
CT檢查示恥骨肌和左閉孔外肌之間有低密度腸管影（白箭）
1.3 治療及結果
急診行剖腹探查術4例，余5例行非手術治療2～4 d后給予手術治療。術中均明確診斷為閉孔疝，左側4例，右側5例。嵌頓疝內容物均為回腸，其中合并小腸憩室（Littre疝） 1例，伴發大網膜嵌頓1 例。還納疝內容物后，7例見腸管缺血壞死，給予腸切除、吻合術，余2例未見腸缺血壞死。所有病例均行閉孔疝修補術，其中8例行閉孔管口直接縫合，1例經腹行腹膜外間隙補片無張力修補。手術時間75～150 min，平均116 min。術后圍手術期發生肺部感染6例，低蛋白血癥9例，輕-中度貧血6例，給予相應治療后均治愈。術后所有患者均治愈出院，住院時間7～26 d，平均13.8 d。術后均獲訪，隨訪時間為0.5～2.0年，中位數為1.6年。隨訪期間所有患者均無閉孔疝復發。
2 討論
閉孔疝時腹腔內臟器經閉孔管外口突出，位于股三角上內角深層，有時從閉孔外肌纖維束之間穿出，占腹壁疝的0.05%～1.40%，男女比約為1∶9，亞洲地區高發[3]。本組9例閉孔疝占第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所和解放軍第三二四醫院相應年份腹壁疝的1.36%，占腸梗阻的1.20%。閉孔疝多為單側，右側多于左側[4]。女性易發閉孔疝的原因可能是因為女性閉孔較男性寬大，且更加傾斜[5]。閉孔疝的危險因素包括高齡、腹膜外脂肪丟失、重體力勞動及多次妊娠[6]。本組有6例患者術前合并慢性阻塞性肺疾病，與文獻[7]報道的結果相似，提示慢性阻塞性肺疾病可能也為閉孔疝的危險因素之一。閉孔疝根據解剖途徑分為3型[8]：①疝囊及伴行的閉孔神經前分支經閉孔管外口突出，位于閉孔外肌前方和恥骨肌下方。此型最常見，本組患者均為此型。②疝囊沿閉孔神經后分支向下進入閉孔內外肌間，再于閉孔外肌上中纖維束之間突出，位于內收短肌后方。③疝囊突入閉孔內外肌和筋膜之間，此型最少見。
閉孔疝術前診斷困難，筆者的體會是：①有70%以上的閉孔疝表現為急性機械性腸梗阻[9]，急、慢性腹股溝區或髖部疼痛也偶有報道[10]，臨床易誤診[11]。②Howship-Romberg （HR）征是閉孔疝的特征性表現，但其診斷靈敏度僅為37%～50%，低于腹盆腔CT檢查[7]。僅有10%～20%的閉孔疝患者于腹股溝區或大腿根部觸及陽性包塊[2]，但易誤診為腹股溝疝或股疝；有10%的閉孔疝患者行直腸指檢或陰道內指診時可觸及質軟包塊[2]，但本組均無陽性發現。③僅依靠臨床表現診斷閉孔疝的準確率為5%～44% [12-13]，閉孔疝多于術中明確診斷，而術前腹盆腔CT檢查可將診斷率提高至61%～100% [7]，故可將其作為閉孔疝術前診斷的標準方法[8]。
閉孔疝需手術治療，手術入路包括經腹、經腹膜外、經腹股溝、經股、Kugel入路修補等[14]，閉孔管口修補方式有直接縫合或補片修補兩種[2]。針對無缺血壞死的嵌頓性閉孔疝，Shigemitsu等[15]成功采用手法復位后，再擇期行手術治療。有70%以上的閉孔疝患者表現急性機械性腸梗阻[9]，故臨床多采用急診剖腹探查術。急診剖腹探查術的術中注意事項包括：①常規采用下腹正中探查切口，如誤診為腹股溝疝或股疝，及時更改為下腹正中切口。②因隱匿疝數年后可能再次導致腸梗阻，術中探查有無合并股疝、腹股溝疝及對側閉孔疝是必要的[16]。③閉孔管開口小，腸管易嵌頓和缺血壞死，簡單暴力還納會導致嵌頓腸管破裂，可行手指或血管鉗松解，必要時向疝環內下方切開松解，有學者[17]曾采用恥骨部分截骨術。疝內容物還納后需判斷腸管血運，如果發現腸管缺血壞死或穿孔，則行腸管部分切除。閉孔疝的腸切除率為25%～75% [18]。有50%的閉孔血管神經緊鄰疝囊外側，其余位于內側、前側或后側，術中應注意避免損傷閉孔血管神經[8]。有73%以上的疝內容物為小腸[19]，以回腸多見，其中Richter型占61%～70%，也可見Meckel憩室、膀胱、輸卵管、闌尾等[20-21]。本組患者的疝內容物均為回腸，同時合并小腸憩室和大網膜嵌頓各1例。④閉孔的直接修補包括間斷縫合、荷包縫合和利用鄰近子宮或卵巢修補等[22]。文獻[23]報道，閉孔疝行補片修補的3年復發率明顯低于直接縫合，但對因腸壞死而行腸切除的閉孔疝患者是否使用補片仍存在爭議[24]。本組8例行閉孔管口直接縫合，1例經腹行腹膜外間隙補片無張力修補。近年來，經腹腹膜前疝修補術（TAPP）、完全腹膜外疝修補術（TEP） 等微創手術得到了較好的發展，適用于高風險患者[5]。
閉孔疝術后的死亡率高，文獻[7, 25]報道為0～18.8%，平均為12.8%，死亡原因包括小腸穿孔、心功能衰竭、敗血癥或肺炎等[25]。隨著整體醫療和重癥監護水平的提升，現其術后死亡率明顯下降[2]，本組9例患者均未死亡。閉孔疝術后的復發率小于10% [18]，但鮮見不同手術方式后的具體復發率數據。本組患者隨訪期間均無復發。
綜上所述，消瘦老年女性出現病因不清的急性機械性腸梗阻時應考慮閉孔疝可能，腹盆腔CT檢查有助于閉孔疝的術前診斷。早期手術是其有效的治療措施，術中應注意探查有無合并疝或對側隱匿閉孔疝，同時避免損傷閉孔血管神經。早期診斷和加強圍手期管理是降低術后死亡率的重要措施。
