引用本文： 張連陽, 張岫竹. 遵循規范，提高腹腔高壓癥/腹腔間隙綜合征的診治水平. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(3): 257-259. doi: 10.7507/1007-9424.20150069 復制
2015年，中國邁入了“質量新時代”，其主旋律是依法治國。作為臨床醫師也應做到“質量強醫、依法行醫”，但我國尚未建立起規范的分級醫療制度，如何依法行醫仍然是擺在廣大醫務工作者面前的嚴峻問題。自20世紀80年代后，隨著腹腔鏡技術的迅速普及，人工氣腹狀態下的腹腔高壓癥（intra-abdominal hypertension，IAH）對高危患者的威脅增加，IAH和腹腔間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）逐漸被臨床醫生所認識。此外，隨著嚴重創傷救治體系的建設，損害控制策略的推廣與應用，高級創傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS）理念與策略的普及，更多的嚴重創傷患者獲得了院內緊急救治的機會。但是，值得重視的是，嚴重創傷患者往往都經歷了積極的液體復蘇與損害控制性剖腹手術，故作為并發癥的IAH/ACS的發病率隨之升高。因此，IAH/ACS的干預逐漸成為嚴重創傷救治的關鍵環節，而IAH/ACS的救治水平與醫務工作者對IAH/ACS的認識、對其診斷與治療規范的理解以及對其危險因素的認知相關。2014年10月于浙江省余姚市召開的第八屆創傷外科學術研討會的16個學術報告中，有8個涉及IAH/ACS。無論是大會報告還是互動討論，都不同程度地暴露了臨床醫師對IAH/ACS的概念認識模糊、對診治規范存在誤解、對診治規范的執行不到位等問題，最終導致IAH/ACS的預后不理想，且經濟有效性較低。基于筆者于2014年6～8月期間調研的4家醫院、共計5個ICU的IAH/ACS發生率和醫務人員對IAH/ACS的認知情況，結合筆者近年來的會診和學術交流經驗，現闡述IAH/ACS規范執行中的常見問題，供同道借鑒。
1 IAH/ACS規范的歷史進展
1984年Kron等[1]發表了首篇關于腹腔壓力測定的報道。1989年，Fietsam等[2]認為，ACS時伴隨通氣壓力和中心靜脈壓增加，尿量減少，且其與非出血所致的重度腹脹有關。重癥醫學科患者的IAH發生率在25.00%～50.50%間[3]，且IAH是患者死亡的獨立危險因素[4]。當IAH進展至ACS后，患者的死亡率可高達64.00%~80.00% [5]。這種嚴峻的態勢引起了世界各國的臨床工作者對IAH/ACS的高度重視，并在2001年召開了世界首屆ACS大會，迄今為止（至2015年）已舉辦6屆。同時在2004年成立了世界ACS協會（World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS），并于2006年發表了《WSACS共識》 [6]。鑒于創傷后IAH/ACS最為常見，2012年中華醫學會創傷學分會[7]發布了《創傷后IAH/ACS診治規范》，2013年WSACS頒布了最新的IAH/ACS專家共識和診療指南[8]，希望能有效預防繼發性IAH/ACS的發生，降低其發生率，即早辨識，提高早期診斷率，同時給予正確處置，以改善IAH/ACS患者的預后。
2 IAH/ACS防治中應該重視的問題
筆者于2014年6月17日至2014年8月1日期間調研了中國西南地區4家醫院、5個ICU的共計42名高年資（工作5年以上）醫護人員對IAH/ACS相關概念的認知情況，同時測量了50例留置導尿管患者的膀胱內壓（intravesicular pressure，IVP）以計算IAH的發生率。結合調研情況和臨床實際，筆者重點闡述臨床上應該重視的關于IAH/ACS的4個問題。
2.1 應重視推廣IAH/ACS的相關定義及診斷標準
調研結果示，有3人（7.14%）認為腹腔內壓（intra-abdominal pressure，IAP）=10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時即可診斷為IAH，16人（38.10%）認為IAP=15 mm Hg時即可診斷為IAH，16人（38.10%）誤將IAP=20 mm Hg當做IAH的診斷臨界值，僅7人（16.66%）正確知曉IAH的診斷臨界值為12 mm Hg。另外，有28人（66.67%）認為僅需要對已發生IAH/ACS的患者進行IVP監測，2人（4.76%）認為創傷性休克復蘇后血壓正常者不需要測量其IVP，余12人（28.57%）選擇了根據病情決定是否測量。而對于IVP的測量方法，8人（19.05%）認為膀胱內生理鹽水的注入量為50 mL，17人（40.48%）認為是100 mL，2人（4.76%）認為是200 mL，僅15人（35.71%）選擇了正確的25 mL。實際上，在中華醫學會創傷學分會[7]于2012年發布的《創傷后IAH/ACS診治規范》 中，明確規定了對于入住ICU的、出現新發或進行性臟器功能衰竭者應測量IAP；如果存在IAH，或具有兩個以上IAH/ACS危險因素時，應動態測量IAP。這種對于IAH定義和IAP監測指征認識的混亂狀況，只能說明醫務工作者對IAH/ACS的認知遠遠未跟上其發展水平。因此，加強IAH/ACS的防治適宜技術集成示范是當務之急。
2.2 應遵循損害控制性復蘇策略，降低繼發性IAH/ACS的發生率
2013年WSACS發布的最新的IAH/ACS專家共識和診療指南[8]將IAH/ACS的危險因素分為腹壁順應性降低、消化道內容物增加、腹腔內容物增加、毛細血管滲漏/液體復蘇及其他方面5大類，共34個子項，在某種程度上說明了IAH/ACS的復雜性。自2006年以來，通過遵循損害控制性復蘇策略，世界范圍內繼發性IAH/ACS的發生率已經明顯下降；但在我國，創傷性或失血性休克后大量晶體液復蘇導致的繼發性IAH/ACS仍然是IAH/ACS最主要的類型[7]。危重患者需要液體復蘇以恢復血容量，改善器官灌注，但過量液體輸入與IAH/ACS的發生密切相關。對存在IAH/ACS危險因素者，應嚴格監測輸液量，避免過量輸入晶體液，必要時輸注血液制品，或采取以高滲液或膠體液為主的復蘇方案，才能切實降低繼發性IAH/ACS的發生率。
2.3 應充分認識IAH的常見性，早期識別IAH
在筆者調研的42名醫務工作者中，有27人（64.29%）認為本科室內IAH的發生率<10.00%。而實際情況是，通過對5個ICU中50例留置導尿管患者的IVP測量，有15例存在IAH，各ICU的IAH發病率為30.00%～66.67%。只有警惕IAH/ACS的發生，才能規范監測IAP，以早期診斷IAH/ACS，及時采取相應的策略，如增加腹壁順應性、排出胃腸內容物、排出腹腔內液體、控制晶體液輸入量、給予利尿劑或腎臟替代治療以超濾移除過多的液體等[9]，爭取在IAH階段逆轉病情。特別是應考慮到危重患者出現的成人急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和急性腎功能障礙（AKI）可能是ACS的一種表現。對此類患者，如果行腹腔擴容或切口裂開，則臟器功能逆轉容易；但如果一味采取機械通氣、血液濾過等措施治標，忽略了對IAH/ACS這一源頭的處理，則臟器功能難以維持。
2.4 應避免強行關閉腹腔，降低再發性IAH/ACS的發生率
伴隨IAH/ACS的切口裂開，實際上是患者機體自發性的“腹腔擴容減壓”，應仔細分辨此種情況。對于此類具備IAH/ACS危險因素者，首先應遵循規范監測其IAP。如果出現IAH，應評估主動實施腹腔擴容減壓術的利弊[10]。對于合并IAH或ACS者出現的切口裂開，應避免強行關閉，而應順勢采取負壓封閉、重建腹壁皮膚屏障[11]，以有效控制這一災難事件，避免腹腔感染的發生；然后采取措施維護臟器功能，減輕腹壁及腹腔內臟器水腫，爭取在7 d左右將IAP降至12 mm Hg以下后[7]，再實施早期腹部切口的確定性關閉。如果不能成功降低IAP，則在肉芽生長組織凍結切口后，植皮覆蓋肉芽組織創面，以形成計劃性腹疝，6～9個月后再行確定性腹壁重建。對于之前沒有監測IAP的切口裂開患者，應根據IAH/ACS高危因素、重要臟器功能和血流動力學狀況進行綜合評估，凡懷疑存在IAH/ACS者，尤其是存在大量晶體液復蘇、機械通氣、腎功能障礙等情況時，應避免再次強行關閉切口。
3 小結
綜上所述，根據筆者的調查和會議交流情況，IAH/ACS的國內外有關共識或規范在我國遠未得到充分認知和嚴格遵循。此外，臨床患者的狀況常常超出指南范疇，如在1例嚴重肝損傷伴失血性休克患者的救治中，于肝臟填塞、液體復蘇后出現的IAH/ACS兼具了腹腔內外的因素，實際上是“混合性IAH/ACS”。總之，遵循國內外現有規范共識，重視對IAH/ACS的臨床研究，充分認知IAH/ACS相關病理過程，控制腹壁順應性、腹腔內容物體積等影響IAP關鍵因素中的可變環節，均是降低IAH發生率、改變其發生和發展過程及提高救治水平的基本策略。
2015年，中國邁入了“質量新時代”，其主旋律是依法治國。作為臨床醫師也應做到“質量強醫、依法行醫”，但我國尚未建立起規范的分級醫療制度，如何依法行醫仍然是擺在廣大醫務工作者面前的嚴峻問題。自20世紀80年代后，隨著腹腔鏡技術的迅速普及，人工氣腹狀態下的腹腔高壓癥（intra-abdominal hypertension，IAH）對高危患者的威脅增加，IAH和腹腔間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）逐漸被臨床醫生所認識。此外，隨著嚴重創傷救治體系的建設，損害控制策略的推廣與應用，高級創傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS）理念與策略的普及，更多的嚴重創傷患者獲得了院內緊急救治的機會。但是，值得重視的是，嚴重創傷患者往往都經歷了積極的液體復蘇與損害控制性剖腹手術，故作為并發癥的IAH/ACS的發病率隨之升高。因此，IAH/ACS的干預逐漸成為嚴重創傷救治的關鍵環節，而IAH/ACS的救治水平與醫務工作者對IAH/ACS的認識、對其診斷與治療規范的理解以及對其危險因素的認知相關。2014年10月于浙江省余姚市召開的第八屆創傷外科學術研討會的16個學術報告中，有8個涉及IAH/ACS。無論是大會報告還是互動討論，都不同程度地暴露了臨床醫師對IAH/ACS的概念認識模糊、對診治規范存在誤解、對診治規范的執行不到位等問題，最終導致IAH/ACS的預后不理想，且經濟有效性較低。基于筆者于2014年6～8月期間調研的4家醫院、共計5個ICU的IAH/ACS發生率和醫務人員對IAH/ACS的認知情況，結合筆者近年來的會診和學術交流經驗，現闡述IAH/ACS規范執行中的常見問題，供同道借鑒。
1 IAH/ACS規范的歷史進展
1984年Kron等[1]發表了首篇關于腹腔壓力測定的報道。1989年，Fietsam等[2]認為，ACS時伴隨通氣壓力和中心靜脈壓增加，尿量減少，且其與非出血所致的重度腹脹有關。重癥醫學科患者的IAH發生率在25.00%～50.50%間[3]，且IAH是患者死亡的獨立危險因素[4]。當IAH進展至ACS后，患者的死亡率可高達64.00%~80.00% [5]。這種嚴峻的態勢引起了世界各國的臨床工作者對IAH/ACS的高度重視，并在2001年召開了世界首屆ACS大會，迄今為止（至2015年）已舉辦6屆。同時在2004年成立了世界ACS協會（World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS），并于2006年發表了《WSACS共識》 [6]。鑒于創傷后IAH/ACS最為常見，2012年中華醫學會創傷學分會[7]發布了《創傷后IAH/ACS診治規范》，2013年WSACS頒布了最新的IAH/ACS專家共識和診療指南[8]，希望能有效預防繼發性IAH/ACS的發生，降低其發生率，即早辨識，提高早期診斷率，同時給予正確處置，以改善IAH/ACS患者的預后。
2 IAH/ACS防治中應該重視的問題
筆者于2014年6月17日至2014年8月1日期間調研了中國西南地區4家醫院、5個ICU的共計42名高年資（工作5年以上）醫護人員對IAH/ACS相關概念的認知情況，同時測量了50例留置導尿管患者的膀胱內壓（intravesicular pressure，IVP）以計算IAH的發生率。結合調研情況和臨床實際，筆者重點闡述臨床上應該重視的關于IAH/ACS的4個問題。
2.1 應重視推廣IAH/ACS的相關定義及診斷標準
調研結果示，有3人（7.14%）認為腹腔內壓（intra-abdominal pressure，IAP）=10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時即可診斷為IAH，16人（38.10%）認為IAP=15 mm Hg時即可診斷為IAH，16人（38.10%）誤將IAP=20 mm Hg當做IAH的診斷臨界值，僅7人（16.66%）正確知曉IAH的診斷臨界值為12 mm Hg。另外，有28人（66.67%）認為僅需要對已發生IAH/ACS的患者進行IVP監測，2人（4.76%）認為創傷性休克復蘇后血壓正常者不需要測量其IVP，余12人（28.57%）選擇了根據病情決定是否測量。而對于IVP的測量方法，8人（19.05%）認為膀胱內生理鹽水的注入量為50 mL，17人（40.48%）認為是100 mL，2人（4.76%）認為是200 mL，僅15人（35.71%）選擇了正確的25 mL。實際上，在中華醫學會創傷學分會[7]于2012年發布的《創傷后IAH/ACS診治規范》 中，明確規定了對于入住ICU的、出現新發或進行性臟器功能衰竭者應測量IAP；如果存在IAH，或具有兩個以上IAH/ACS危險因素時，應動態測量IAP。這種對于IAH定義和IAP監測指征認識的混亂狀況，只能說明醫務工作者對IAH/ACS的認知遠遠未跟上其發展水平。因此，加強IAH/ACS的防治適宜技術集成示范是當務之急。
2.2 應遵循損害控制性復蘇策略，降低繼發性IAH/ACS的發生率
2013年WSACS發布的最新的IAH/ACS專家共識和診療指南[8]將IAH/ACS的危險因素分為腹壁順應性降低、消化道內容物增加、腹腔內容物增加、毛細血管滲漏/液體復蘇及其他方面5大類，共34個子項，在某種程度上說明了IAH/ACS的復雜性。自2006年以來，通過遵循損害控制性復蘇策略，世界范圍內繼發性IAH/ACS的發生率已經明顯下降；但在我國，創傷性或失血性休克后大量晶體液復蘇導致的繼發性IAH/ACS仍然是IAH/ACS最主要的類型[7]。危重患者需要液體復蘇以恢復血容量，改善器官灌注，但過量液體輸入與IAH/ACS的發生密切相關。對存在IAH/ACS危險因素者，應嚴格監測輸液量，避免過量輸入晶體液，必要時輸注血液制品，或采取以高滲液或膠體液為主的復蘇方案，才能切實降低繼發性IAH/ACS的發生率。
2.3 應充分認識IAH的常見性，早期識別IAH
在筆者調研的42名醫務工作者中，有27人（64.29%）認為本科室內IAH的發生率<10.00%。而實際情況是，通過對5個ICU中50例留置導尿管患者的IVP測量，有15例存在IAH，各ICU的IAH發病率為30.00%～66.67%。只有警惕IAH/ACS的發生，才能規范監測IAP，以早期診斷IAH/ACS，及時采取相應的策略，如增加腹壁順應性、排出胃腸內容物、排出腹腔內液體、控制晶體液輸入量、給予利尿劑或腎臟替代治療以超濾移除過多的液體等[9]，爭取在IAH階段逆轉病情。特別是應考慮到危重患者出現的成人急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和急性腎功能障礙（AKI）可能是ACS的一種表現。對此類患者，如果行腹腔擴容或切口裂開，則臟器功能逆轉容易；但如果一味采取機械通氣、血液濾過等措施治標，忽略了對IAH/ACS這一源頭的處理，則臟器功能難以維持。
2.4 應避免強行關閉腹腔，降低再發性IAH/ACS的發生率
伴隨IAH/ACS的切口裂開，實際上是患者機體自發性的“腹腔擴容減壓”，應仔細分辨此種情況。對于此類具備IAH/ACS危險因素者，首先應遵循規范監測其IAP。如果出現IAH，應評估主動實施腹腔擴容減壓術的利弊[10]。對于合并IAH或ACS者出現的切口裂開，應避免強行關閉，而應順勢采取負壓封閉、重建腹壁皮膚屏障[11]，以有效控制這一災難事件，避免腹腔感染的發生；然后采取措施維護臟器功能，減輕腹壁及腹腔內臟器水腫，爭取在7 d左右將IAP降至12 mm Hg以下后[7]，再實施早期腹部切口的確定性關閉。如果不能成功降低IAP，則在肉芽生長組織凍結切口后，植皮覆蓋肉芽組織創面，以形成計劃性腹疝，6～9個月后再行確定性腹壁重建。對于之前沒有監測IAP的切口裂開患者，應根據IAH/ACS高危因素、重要臟器功能和血流動力學狀況進行綜合評估，凡懷疑存在IAH/ACS者，尤其是存在大量晶體液復蘇、機械通氣、腎功能障礙等情況時，應避免再次強行關閉切口。
3 小結
綜上所述，根據筆者的調查和會議交流情況，IAH/ACS的國內外有關共識或規范在我國遠未得到充分認知和嚴格遵循。此外，臨床患者的狀況常常超出指南范疇，如在1例嚴重肝損傷伴失血性休克患者的救治中，于肝臟填塞、液體復蘇后出現的IAH/ACS兼具了腹腔內外的因素，實際上是“混合性IAH/ACS”。總之，遵循國內外現有規范共識，重視對IAH/ACS的臨床研究，充分認知IAH/ACS相關病理過程，控制腹壁順應性、腹腔內容物體積等影響IAP關鍵因素中的可變環節，均是降低IAH發生率、改變其發生和發展過程及提高救治水平的基本策略。