引用本文： 秦紅軍, 胡仁健, 郭愷, 魏來. 射頻消融行保脾手術治療體會（附24例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(1): 106-108. doi: 10.7507/1007-9424.20150027 復制
在腹部閉合性損傷中，腹腔實質性臟器破裂中以脾破裂為多見。隨著脾臟外科的發展，對脾臟生理功能的進一步認識，脾外傷的治療方式也隨之發生改變，首選全脾切除的觀念逐步轉變為盡量保留脾臟，而最大限度地保留脾組織或脾臟以避免或減少無脾而導致機體不良后果的發生[1]。筆者所在醫院在2012年2月引進射頻消融儀，在開腹和腔鏡下行保脾手術24例，取得良好效果，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者24例，男17例，女7例；年齡12～49歲，平均32.7歲。受傷后到入院時間為0.6～2.5 h，平均1.5 h。患者生命體征較平穩，入院后均即刻行腹部和胸部CT、腹部彩超等檢查，提示腹腔積血，考慮實質臟器破裂。其中單純脾損傷17例，脾損傷合并肝損傷7例，脾損傷合并左側肋骨骨折4例。出血量（450±65）mL（300～1 200 mL）。脾損傷分級為Ⅰ～Ⅱ級22例，Ⅲ級2例。
1.2 治療
①開設綠色通道，于20～30 min內完成術前檢查、診斷和術前準備。②麻醉采用經口腔氣管插管全麻。③于腹腔鏡下行射頻消融止血保脾治療9例（未合并肝損傷，出血量小于400 mL），取頭高足低30o～40o，右側傾斜20o～30o體位；在臍下緣作一弧形切口，長約1.0 cm，置入10 mm Trocar，建立氣腹，放入光源；在左肋緣下和臍至劍突中線置入5 mm Trocar, 在臍靠左側置入12 mm Trocar，探查腹腔，吸進腹腔內積血。用超聲刀切開脾周韌帶，助手用扇葉鉗暴露出裂口，腔鏡單級射頻消融針從12 mm Trocar內置入，從裂口周圍開始進行消融，功率40～70 w，時間40～60 s，邊消融助手邊吸盡裂口內出血，以防止因裂口內出血帶走熱量，使消融不完全，達不到止血效果。消融后可見裂口內出血停止。沖洗腹腔，再次探查腹腔未見活動性出血后脾窩內放置1根引流管從12 mm Trocar引出。④行開腹射頻消融止血保脾治療15例（合并肝損傷7例），按肝臟損傷位置選擇不同的切口，進腹后，吸盡腹腔內積血，肝臟裂口處用干紗布壓迫止血；游離脾周韌帶，充分暴露脾臟，仔細檢查脾門，無脾門血管斷裂，把脾臟裂口對合攏，將射頻消融儀的4極針分別插入距裂口兩則約0.5 cm的正常脾臟，插入深度按裂口深度不同而不同（針距：脾門血管距離不得小于0.5 cm，以防止其對脾動靜脈的損傷），功率40～70 w。消融止血后，若針孔有出血，壓迫2～min后針孔出血會自行停止。對肝臟裂口按同法進行射頻消融止血或縫合止血。2例Ⅲ級脾損傷患者為脾上極基本裂斷，結扎脾上極血管后，切除脾上極，然后用射頻消融針插入斷面深度約0.5 cm消融止血。徹底止血后沖洗腹腔，仔細探查腹腔，無出血后在脾窩或膈下安置腹腔引流管1根后關腹，術畢。
1.3 結果
24例患者均在射頻消融下保脾成功。手術時間（52±21）min（68～142 min）。術后無明顯出血、漏膽、胰瘺、腹腔感染等并發癥發生；放置腹腔引流管3～6 d，引流淡黃色液體（45±8）mL（30～150 mL），待腹腔引流管無引流物引出后復查腹部彩超，見脾窩及膈下無積液后拔除腹腔引流管。有4例出現左側約30 mL胸腔積液，4 d后復查X線胸片，見積液已吸收。患者住院時間為（5±2.1）d（4～16 d）。術后1個月復查，無脾膿腫形成，檢測血小板計數正常。
2 討論
脾臟不僅是人體最大的周圍淋巴器官，還具有重要的內分泌功能，是人體免疫-神經-內分泌網絡調節環路中心的一個重要組成部分。隨著對脾臟功能認識的不斷深入，脾外傷治療在保命第一的原則下，由首選脾全切除轉變為盡量保留脾臟，是當今脾臟外科一個十分重要的轉折[2]。
2.1 脾損傷的分類和分級
脾損傷按解剖學分類可分為中央型破裂（破裂在脾實質深部）、被膜下破裂（破裂在脾實質周邊部）和真性破裂（破損累及實質與被膜）。脾損傷的分級按2000年全國脾臟外科會議意見分為4級：Ⅰ級，脾臟被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，脾裂傷長度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm；Ⅱ級，脾裂傷總長度> 5.0 cm，深度> 1.0 cm，但脾門未累及或脾段血管損傷；Ⅲ級，脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷或脾葉間血管損傷；Ⅳ，脾廣泛裂傷或脾蒂、脾動脈主干受損。
2.2 脾外傷治療原則
脾損傷多表現為兇猛的大出血、休克，同時常伴有其他臟器損傷（如肋骨骨折、肝破裂、胰腺損傷、腸系膜血管損傷、腸破裂等），必須堅持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則。對脾Ⅳ級裂傷，胸腹部多發傷、老齡伴有嚴重感染、多器官功能障礙、病脾等情況下要果斷切除脾臟。但在條件允許情況下要盡量保留脾臟，而保留脾臟也要遵循一定原則：一是創造條件保命后再保脾；二是年齡越小優先考慮保脾；三是根據脾臟損傷程度選擇不同的保脾手術方式。目前，國內保脾的手術方式有生物膠粘合止血、部分脾切除術、自體脾組織移植、脾破裂縫合修補術、選擇性脾血管栓塞術等[3]。自射頻消融用于切肝止血和肝破裂消融止血后，脾破裂保脾手術不適又有了一種新的手術方式。
2.3 射頻消融保脾的手術安全性和可行性
射頻消融是由交電電場和磁場組成的高頻電磁波，帶電離子和帶電膠體在射頻形成的交流電場作用下高速振動、互相碰撞摩擦產生熱能，使組織溫度升高，發生凝固性壞死，其周圍溫度可達50～110℃。而當溫度超過55℃組織就會產生不可逆性壞死，從而在電極針周圍組織產生一個消融區，起到止血的作用[4-5]。王莎莎等[6]在動物研究中證實，在腔鏡直視下能快速而有效地中止部分閉合性肝外傷的活動性出血。余華等[7]利用射頻消融保脾治療外傷性脾破裂獲得成功，認為選擇合適的脾破裂病例行射頻消融保脾治療可獲得滿意的創面止血效果，且保留的脾臟具有正常的脾功能，患者術后免疫功能基本沒有被破壞。本組24例脾臟Ⅰ～Ⅲ級損傷者，在腔鏡或開腹下行射頻消融止血或保留部分脾臟手術也獲得成功。提示利用射頻消融進行脾臟止血和保脾是安全、可行的。
2.4 射頻消融止血保脾的技術特點
脾臟作為腹腔內易碎和撕裂的實質臟器，破碎或撕裂后出血兇猛，常危及患者的生命。筆者體會利用射頻消融止血或保脾的技術特點是：①要迅速明確有無復合傷和兇猛出血。開通綠色通道，迅速行腹腔穿刺、胸腹部CT、腹部彩超等檢查，明確有無胸部多根多處肋骨骨折，有無胸腔大量積血，有無胰腺、肝臟等腹腔臟器復合傷，并根據患者血壓、輔助檢查等結果綜合判斷是否需要聯合手術，是否需要切除脾臟。總之，必須以保命第一為原則，不能為保脾而舍棄該原則。②控制脾動脈，為射頻止血奠定基礎。姜濰蕪等[8]認為，脾門一次性阻斷20～30 min，不會影響開放后脾臟的功能。不管是開腹或腔鏡下保脾手術，術中能游離出脾動脈，則游離出脾動脈后用動脈夾先行夾閉（消融完全后放開脾動脈），夾閉脾動脈后，脾臟出血明顯減少，若脾臟裂口出血多，射頻針消融時血液會帶走熱量，使消融不完全，止血不徹底。③保護脾門血管，防止脾動靜脈的灼傷。射頻消融針周圍溫度可達50～110℃，其輻射范圍約0.5 cm×0.5 cm大[9]。因而對裂口進行消融時，應從遠離脾門處開始，并逐漸向脾門靠近，射頻消融針距脾門的距離應在0.5 cm左右，以防止熱能灼傷脾動靜脈，導致脾缺血或瘀血壞死。對消融針孔的出血，筆者體會只需用干紗方塊壓迫2～3 min后出血即可停止。
利用射頻消融進行保脾手術[10]，在現有的脾臟外科保脾手術方式上又多了一種選擇，特別是部分脾切除或半脾切除后脾斷面的處理上比其他保脾方式效果更明確。但也存在器械費用高的問題。相信隨著射頻器械的普及和費用降低，射頻消融保脾治療在基層醫院將得到進一步的推廣和應用。
在腹部閉合性損傷中，腹腔實質性臟器破裂中以脾破裂為多見。隨著脾臟外科的發展，對脾臟生理功能的進一步認識，脾外傷的治療方式也隨之發生改變，首選全脾切除的觀念逐步轉變為盡量保留脾臟，而最大限度地保留脾組織或脾臟以避免或減少無脾而導致機體不良后果的發生[1]。筆者所在醫院在2012年2月引進射頻消融儀，在開腹和腔鏡下行保脾手術24例，取得良好效果，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者24例，男17例，女7例；年齡12～49歲，平均32.7歲。受傷后到入院時間為0.6～2.5 h，平均1.5 h。患者生命體征較平穩，入院后均即刻行腹部和胸部CT、腹部彩超等檢查，提示腹腔積血，考慮實質臟器破裂。其中單純脾損傷17例，脾損傷合并肝損傷7例，脾損傷合并左側肋骨骨折4例。出血量（450±65）mL（300～1 200 mL）。脾損傷分級為Ⅰ～Ⅱ級22例，Ⅲ級2例。
1.2 治療
①開設綠色通道，于20～30 min內完成術前檢查、診斷和術前準備。②麻醉采用經口腔氣管插管全麻。③于腹腔鏡下行射頻消融止血保脾治療9例（未合并肝損傷，出血量小于400 mL），取頭高足低30o～40o，右側傾斜20o～30o體位；在臍下緣作一弧形切口，長約1.0 cm，置入10 mm Trocar，建立氣腹，放入光源；在左肋緣下和臍至劍突中線置入5 mm Trocar, 在臍靠左側置入12 mm Trocar，探查腹腔，吸進腹腔內積血。用超聲刀切開脾周韌帶，助手用扇葉鉗暴露出裂口，腔鏡單級射頻消融針從12 mm Trocar內置入，從裂口周圍開始進行消融，功率40～70 w，時間40～60 s，邊消融助手邊吸盡裂口內出血，以防止因裂口內出血帶走熱量，使消融不完全，達不到止血效果。消融后可見裂口內出血停止。沖洗腹腔，再次探查腹腔未見活動性出血后脾窩內放置1根引流管從12 mm Trocar引出。④行開腹射頻消融止血保脾治療15例（合并肝損傷7例），按肝臟損傷位置選擇不同的切口，進腹后，吸盡腹腔內積血，肝臟裂口處用干紗布壓迫止血；游離脾周韌帶，充分暴露脾臟，仔細檢查脾門，無脾門血管斷裂，把脾臟裂口對合攏，將射頻消融儀的4極針分別插入距裂口兩則約0.5 cm的正常脾臟，插入深度按裂口深度不同而不同（針距：脾門血管距離不得小于0.5 cm，以防止其對脾動靜脈的損傷），功率40～70 w。消融止血后，若針孔有出血，壓迫2～min后針孔出血會自行停止。對肝臟裂口按同法進行射頻消融止血或縫合止血。2例Ⅲ級脾損傷患者為脾上極基本裂斷，結扎脾上極血管后，切除脾上極，然后用射頻消融針插入斷面深度約0.5 cm消融止血。徹底止血后沖洗腹腔，仔細探查腹腔，無出血后在脾窩或膈下安置腹腔引流管1根后關腹，術畢。
1.3 結果
24例患者均在射頻消融下保脾成功。手術時間（52±21）min（68～142 min）。術后無明顯出血、漏膽、胰瘺、腹腔感染等并發癥發生；放置腹腔引流管3～6 d，引流淡黃色液體（45±8）mL（30～150 mL），待腹腔引流管無引流物引出后復查腹部彩超，見脾窩及膈下無積液后拔除腹腔引流管。有4例出現左側約30 mL胸腔積液，4 d后復查X線胸片，見積液已吸收。患者住院時間為（5±2.1）d（4～16 d）。術后1個月復查，無脾膿腫形成，檢測血小板計數正常。
2 討論
脾臟不僅是人體最大的周圍淋巴器官，還具有重要的內分泌功能，是人體免疫-神經-內分泌網絡調節環路中心的一個重要組成部分。隨著對脾臟功能認識的不斷深入，脾外傷治療在保命第一的原則下，由首選脾全切除轉變為盡量保留脾臟，是當今脾臟外科一個十分重要的轉折[2]。
2.1 脾損傷的分類和分級
脾損傷按解剖學分類可分為中央型破裂（破裂在脾實質深部）、被膜下破裂（破裂在脾實質周邊部）和真性破裂（破損累及實質與被膜）。脾損傷的分級按2000年全國脾臟外科會議意見分為4級：Ⅰ級，脾臟被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，脾裂傷長度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm；Ⅱ級，脾裂傷總長度> 5.0 cm，深度> 1.0 cm，但脾門未累及或脾段血管損傷；Ⅲ級，脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷或脾葉間血管損傷；Ⅳ，脾廣泛裂傷或脾蒂、脾動脈主干受損。
2.2 脾外傷治療原則
脾損傷多表現為兇猛的大出血、休克，同時常伴有其他臟器損傷（如肋骨骨折、肝破裂、胰腺損傷、腸系膜血管損傷、腸破裂等），必須堅持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則。對脾Ⅳ級裂傷，胸腹部多發傷、老齡伴有嚴重感染、多器官功能障礙、病脾等情況下要果斷切除脾臟。但在條件允許情況下要盡量保留脾臟，而保留脾臟也要遵循一定原則：一是創造條件保命后再保脾；二是年齡越小優先考慮保脾；三是根據脾臟損傷程度選擇不同的保脾手術方式。目前，國內保脾的手術方式有生物膠粘合止血、部分脾切除術、自體脾組織移植、脾破裂縫合修補術、選擇性脾血管栓塞術等[3]。自射頻消融用于切肝止血和肝破裂消融止血后，脾破裂保脾手術不適又有了一種新的手術方式。
2.3 射頻消融保脾的手術安全性和可行性
射頻消融是由交電電場和磁場組成的高頻電磁波，帶電離子和帶電膠體在射頻形成的交流電場作用下高速振動、互相碰撞摩擦產生熱能，使組織溫度升高，發生凝固性壞死，其周圍溫度可達50～110℃。而當溫度超過55℃組織就會產生不可逆性壞死，從而在電極針周圍組織產生一個消融區，起到止血的作用[4-5]。王莎莎等[6]在動物研究中證實，在腔鏡直視下能快速而有效地中止部分閉合性肝外傷的活動性出血。余華等[7]利用射頻消融保脾治療外傷性脾破裂獲得成功，認為選擇合適的脾破裂病例行射頻消融保脾治療可獲得滿意的創面止血效果，且保留的脾臟具有正常的脾功能，患者術后免疫功能基本沒有被破壞。本組24例脾臟Ⅰ～Ⅲ級損傷者，在腔鏡或開腹下行射頻消融止血或保留部分脾臟手術也獲得成功。提示利用射頻消融進行脾臟止血和保脾是安全、可行的。
2.4 射頻消融止血保脾的技術特點
脾臟作為腹腔內易碎和撕裂的實質臟器，破碎或撕裂后出血兇猛，常危及患者的生命。筆者體會利用射頻消融止血或保脾的技術特點是：①要迅速明確有無復合傷和兇猛出血。開通綠色通道，迅速行腹腔穿刺、胸腹部CT、腹部彩超等檢查，明確有無胸部多根多處肋骨骨折，有無胸腔大量積血，有無胰腺、肝臟等腹腔臟器復合傷，并根據患者血壓、輔助檢查等結果綜合判斷是否需要聯合手術，是否需要切除脾臟。總之，必須以保命第一為原則，不能為保脾而舍棄該原則。②控制脾動脈，為射頻止血奠定基礎。姜濰蕪等[8]認為，脾門一次性阻斷20～30 min，不會影響開放后脾臟的功能。不管是開腹或腔鏡下保脾手術，術中能游離出脾動脈，則游離出脾動脈后用動脈夾先行夾閉（消融完全后放開脾動脈），夾閉脾動脈后，脾臟出血明顯減少，若脾臟裂口出血多，射頻針消融時血液會帶走熱量，使消融不完全，止血不徹底。③保護脾門血管，防止脾動靜脈的灼傷。射頻消融針周圍溫度可達50～110℃，其輻射范圍約0.5 cm×0.5 cm大[9]。因而對裂口進行消融時，應從遠離脾門處開始，并逐漸向脾門靠近，射頻消融針距脾門的距離應在0.5 cm左右，以防止熱能灼傷脾動靜脈，導致脾缺血或瘀血壞死。對消融針孔的出血，筆者體會只需用干紗方塊壓迫2～3 min后出血即可停止。
利用射頻消融進行保脾手術[10]，在現有的脾臟外科保脾手術方式上又多了一種選擇，特別是部分脾切除或半脾切除后脾斷面的處理上比其他保脾方式效果更明確。但也存在器械費用高的問題。相信隨著射頻器械的普及和費用降低，射頻消融保脾治療在基層醫院將得到進一步的推廣和應用。