引用本文： 王科偉, 董明, 孔凡民, 周建平. 肝內膽管囊腺瘤診治分析（附12例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(1): 88-90. doi: 10.7507/1007-9424.20150021 復制
肝內膽管囊腺瘤（intrahepatic biliary cystadenoma，IBCA）是極少見的肝臟腫瘤性疾病，其發病率不足全部肝臟囊性病變的5% [1-2]；女性好發，發病年齡為50歲左右；病程從數月至數年不等。隨著目前影像學的發展，本病的發現較前已有明顯增多，但由于本病無特異性診斷方法，術前確診率仍然不高，極易誤診而延誤治療。現回顧性分析筆者所在醫院2004年1月至2013年12月期間收治的12例IBCA患者的臨床資料，旨在為IBCA的臨床診治提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組12例IBCA患者中女10例，男2例；年齡16～77歲，平均49.0歲；病程為1個月～3年，平均病程7個月。臨床表現為右上腹飽脹不適伴疼痛6例，右上腹腫塊1例，黃疸1例，無癥狀體檢發現4例；其中右上腹或劍突下觸及包塊3例，腹部壓痛3例，另外6例查體陰性。
1.2 輔助檢查
1.2.1 實驗室檢查
2例患者的轉氨酶升高，ALT分別為128 u/L和82 u/L，1例患者血清膽膽紅素升高，總膽紅素達178.2μmol/L，直接膽紅素為135.7μmol/L，其余患者的肝功能指標檢查未見異常。有8例患者行血清腫瘤標志物檢查，其中CEA升高1例（12.5μg/L），CA19-9升高2例，分別為54.6 U/ml和123.5 U/ml。
1.2.2 影像學檢查
12例患者術前均行增強CT檢查，結果提示囊性腫塊11例，囊實性腫塊1例；腫瘤位于肝左葉7例，肝右葉4例，尾狀葉1例。腫瘤大小不等，直徑為2～24 cm，平均直徑為11 cm。腫瘤包膜完整、內有分隔者11例, 分隔之間密度不一致；增強后內容物無強化，但囊壁及分隔可見輕度強化者9例。
2 治療及結果
2.1 治療方法及并發癥
12例患者經術前評估無手術禁忌證后均行手術治療，其中5例行肝左外葉切除術，2例行左半肝切除術，4例行右肝部分切除術，1例行囊腫切除術。術后有1例患者因低蛋白血癥出現腹水并繼發腹腔感染，經充分引流、抗炎等非手術治療后治愈；1例患者發生膽瘺，經引流后自愈。無腹腔出血、肝功能衰竭、死亡等嚴重并發癥發生。
2.2 病理學檢查結果
本組12例均確診為IBCA，其中腺瘤惡變1例。大體標本見腫瘤邊界清楚，切面呈多囊狀，內有分隔。囊液性狀不一，其中囊液清亮者3例，呈淡黃色者6例，呈黃褐色者3例。1例術前表現為黃疸的病例術中見膽總管內充滿膠凍狀黏液。鏡下檢查見囊腫壁內襯柱狀和立方上皮，其中伴有“卵巢組織樣間質”者5例。1例囊壁上皮細胞有高度異型性，并呈浸潤性生長，考慮為囊腺瘤惡變。
2.3 隨訪結果
所有病例均獲得隨訪，隨訪截止日期為2014年3月1日，隨訪時間為9～142個月，平均65.5個月。術后僅有1例腺瘤惡變者于術后2年復發，經再次手術治療后恢復良好，至今已存活達37個月；其余11例均無復發。
3 討論
3.1 IBCA的臨床表現
肝膽管囊腺瘤絕大部分發生于肝內，發生于肝外膽管者少見，發生于膽囊者極少見[3-4]。IBCA的囊腫內壁上皮細胞是具有分泌功能的立方或柱狀細胞, 可分為黏液性和漿液性兩種亞型。超過80%發生于女性，超過80%的病例年齡大于30歲[5], 發病年齡高峰在50歲左右[6]。在本組12例患者中，女性則占了10例；年齡16～77歲，平均49.0歲。有文獻[7]報道發病年齡最小的1例為1.5歲。該病腫瘤生長緩慢，但其具有惡變傾向，惡變率高達30%。
目前關于該腫瘤的起源、組織發生及病因尚不清楚, 綜合文獻[8-9]總結可能有以下幾種:①起源于異位膽囊的胚胎組織；②來源于胚胎期發育異常所形成的肝內迷走膽管；③來源于異位卵巢組織；④可能與口服避孕藥有關。
IBCA臨床表現不具有特征性，差異較大，癥狀輕重程度不等，亦可無明顯癥狀。大多數患者有腹脹、胃部不適、右上腹疼痛、惡心嘔吐等癥狀，右上腹可觸及包塊。亦有呈急腹癥表現者，這可能與腫瘤囊內出血或繼發膽管炎有關。黃疸罕見，主要與腫塊過大壓迫膽管致膽管阻塞有關[10]，還可因腫瘤分泌的大量膠凍狀黏液阻塞膽總管導致患者出現梗阻性黃疸。本組病例中1例因腫瘤分泌的黏液阻塞膽總管而引起黃疸。膠凍狀黏液甚至可通過因腫瘤侵犯而導致的膽管十二指腸瘺流入胃腸道[11]。
3.2 IBCA的輔助檢查與診斷
實驗室檢查對鑒別感染性囊性病變與囊腺瘤有一定幫助，例如白細胞增多和棘球蚴血清學陽性則高度提示為感染性囊腫，但其在鑒別肝囊腫與囊腺瘤方面則無明顯幫助。在IBCA患者，其血清腫瘤標志物水平多在正常范圍：CEA和AFP通常無升高，而CA19-9在一些病例則有所升高，但無診斷意義。Koffron等[12]利用腹腔鏡穿刺取囊液，對22例患囊腺瘤患者的囊液中CA19-9和CEA進行分析，發現囊液中CA19-9有一定升高，CEA有輕微升高，故他們認為對囊液中CA19-9和CEA水平的檢測比對血清中二者水平的檢測更有用。但也有研究[13]發現，囊液中CA19-9和CEA水平在鑒別肝囊腫與囊腺瘤方面沒有作用。因此，這些囊液中腫瘤標志物的作用還有待于大樣本量研究的證實。
IBCA的術前診斷主要依賴于影像學檢查，常用的檢查有BUS和CT。BUS能顯示局部肝葉或肝段膽管不明原因囊狀擴張，膽管壁厚，囊內透聲差，尤其是膽管內充滿大量膠凍狀物并見乳頭狀回聲應視為IBCA的重要診斷依據。CT可顯示IBCA的特征性表現，即肝內見低密度囊性腫塊，成單囊或多囊狀改變，囊壁較薄，CT值小于30 HU，合并出血時可見液平面；囊內可有可分隔，多囊病灶各囊密度可不一，囊壁上和分隔可有鈣化；增強CT掃描見囊壁和分隔有強化[14]。還有文獻[15]報道，腫瘤實質成分和分隔在動脈期即有強化，門靜脈期和延遲期有持續強化。在本組12例病例中，腫瘤包膜完整，內有分隔者11例, 分隔之間密度不一致；增強后內容物無強化，但囊壁及分隔可見輕度強化者9例。IBCA影像上主要需要與肝內膽管囊腺癌、肝囊腫、肝膿腫、肝棘球蚴病等囊性病變相鑒別[16]。雖然CT表現無法完全鑒別IBCA與肝內膽管囊腺癌，但是有間隔增厚、壁上結節或乳頭狀突起、囊內出血以及伴粗大鈣化者多考慮為肝內膽管囊腺癌。本組有1例CT回報囊壁邊緣可見點狀高密度影伴粗大鈣化，增強后出現不同程度強化，術后經病理學檢查證實為囊腺瘤局部惡變。MRI顯示IBCA的囊壁、分隔、壁結節及實性部分均呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號, 囊內液性部分均呈T1WI低信號、T2WI高信號。若瘤內出血則T1加權像可見有明顯高于黏液或膽汁成分的高信號。另外，Thomas等[17]提出可以應用PET對那些疑似惡變的IBCA進行診斷，盡管在這方面的形態學診斷經驗目前還有限。
3.3 IBCA的治療方法
IBCA是囊腺癌的癌前病變，故對疑為此病的患者原則上應行根治性切除術，應切除包括腫瘤在內的距腫瘤2 cm的肝臟組織[18]。本組12例病例均行手術治療，完整切除腫瘤，肝切緣距腫瘤邊緣最短距離為2 cm。本病有較高的復發率，故應常規進行術后隨訪[19]。對于手術切除后的復發性腫瘤病變，應爭取再次手術切除[20]。本組12例術后隨訪僅腺瘤惡變的1例于2年后復發，再次接受手術治療，恢復良好，至今存活達37個月，其余11例均無復發。有經腹腔鏡行囊腫切除術[12, 21]，以及應用“達芬奇”機器人手術系統[22]治療IBCA的報道，均取得良好效果。未完全切除者，包括穿刺針吸（fine needle aspiration）、開窗術（fenestration）、內引流、部分囊壁切除等有報道[4]其復發率超過90%。相反，行腫瘤根治性切除的患者僅有10%由于復發而進行二次手術[17]。因此，手術完整切除腫瘤是最佳的治療方案，可以有效防止其復發。
肝內膽管囊腺瘤（intrahepatic biliary cystadenoma，IBCA）是極少見的肝臟腫瘤性疾病，其發病率不足全部肝臟囊性病變的5% [1-2]；女性好發，發病年齡為50歲左右；病程從數月至數年不等。隨著目前影像學的發展，本病的發現較前已有明顯增多，但由于本病無特異性診斷方法，術前確診率仍然不高，極易誤診而延誤治療。現回顧性分析筆者所在醫院2004年1月至2013年12月期間收治的12例IBCA患者的臨床資料，旨在為IBCA的臨床診治提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組12例IBCA患者中女10例，男2例；年齡16～77歲，平均49.0歲；病程為1個月～3年，平均病程7個月。臨床表現為右上腹飽脹不適伴疼痛6例，右上腹腫塊1例，黃疸1例，無癥狀體檢發現4例；其中右上腹或劍突下觸及包塊3例，腹部壓痛3例，另外6例查體陰性。
1.2 輔助檢查
1.2.1 實驗室檢查
2例患者的轉氨酶升高，ALT分別為128 u/L和82 u/L，1例患者血清膽膽紅素升高，總膽紅素達178.2μmol/L，直接膽紅素為135.7μmol/L，其余患者的肝功能指標檢查未見異常。有8例患者行血清腫瘤標志物檢查，其中CEA升高1例（12.5μg/L），CA19-9升高2例，分別為54.6 U/ml和123.5 U/ml。
1.2.2 影像學檢查
12例患者術前均行增強CT檢查，結果提示囊性腫塊11例，囊實性腫塊1例；腫瘤位于肝左葉7例，肝右葉4例，尾狀葉1例。腫瘤大小不等，直徑為2～24 cm，平均直徑為11 cm。腫瘤包膜完整、內有分隔者11例, 分隔之間密度不一致；增強后內容物無強化，但囊壁及分隔可見輕度強化者9例。
2 治療及結果
2.1 治療方法及并發癥
12例患者經術前評估無手術禁忌證后均行手術治療，其中5例行肝左外葉切除術，2例行左半肝切除術，4例行右肝部分切除術，1例行囊腫切除術。術后有1例患者因低蛋白血癥出現腹水并繼發腹腔感染，經充分引流、抗炎等非手術治療后治愈；1例患者發生膽瘺，經引流后自愈。無腹腔出血、肝功能衰竭、死亡等嚴重并發癥發生。
2.2 病理學檢查結果
本組12例均確診為IBCA，其中腺瘤惡變1例。大體標本見腫瘤邊界清楚，切面呈多囊狀，內有分隔。囊液性狀不一，其中囊液清亮者3例，呈淡黃色者6例，呈黃褐色者3例。1例術前表現為黃疸的病例術中見膽總管內充滿膠凍狀黏液。鏡下檢查見囊腫壁內襯柱狀和立方上皮，其中伴有“卵巢組織樣間質”者5例。1例囊壁上皮細胞有高度異型性，并呈浸潤性生長，考慮為囊腺瘤惡變。
2.3 隨訪結果
所有病例均獲得隨訪，隨訪截止日期為2014年3月1日，隨訪時間為9～142個月，平均65.5個月。術后僅有1例腺瘤惡變者于術后2年復發，經再次手術治療后恢復良好，至今已存活達37個月；其余11例均無復發。
3 討論
3.1 IBCA的臨床表現
肝膽管囊腺瘤絕大部分發生于肝內，發生于肝外膽管者少見，發生于膽囊者極少見[3-4]。IBCA的囊腫內壁上皮細胞是具有分泌功能的立方或柱狀細胞, 可分為黏液性和漿液性兩種亞型。超過80%發生于女性，超過80%的病例年齡大于30歲[5], 發病年齡高峰在50歲左右[6]。在本組12例患者中，女性則占了10例；年齡16～77歲，平均49.0歲。有文獻[7]報道發病年齡最小的1例為1.5歲。該病腫瘤生長緩慢，但其具有惡變傾向，惡變率高達30%。
目前關于該腫瘤的起源、組織發生及病因尚不清楚, 綜合文獻[8-9]總結可能有以下幾種:①起源于異位膽囊的胚胎組織；②來源于胚胎期發育異常所形成的肝內迷走膽管；③來源于異位卵巢組織；④可能與口服避孕藥有關。
IBCA臨床表現不具有特征性，差異較大，癥狀輕重程度不等，亦可無明顯癥狀。大多數患者有腹脹、胃部不適、右上腹疼痛、惡心嘔吐等癥狀，右上腹可觸及包塊。亦有呈急腹癥表現者，這可能與腫瘤囊內出血或繼發膽管炎有關。黃疸罕見，主要與腫塊過大壓迫膽管致膽管阻塞有關[10]，還可因腫瘤分泌的大量膠凍狀黏液阻塞膽總管導致患者出現梗阻性黃疸。本組病例中1例因腫瘤分泌的黏液阻塞膽總管而引起黃疸。膠凍狀黏液甚至可通過因腫瘤侵犯而導致的膽管十二指腸瘺流入胃腸道[11]。
3.2 IBCA的輔助檢查與診斷
實驗室檢查對鑒別感染性囊性病變與囊腺瘤有一定幫助，例如白細胞增多和棘球蚴血清學陽性則高度提示為感染性囊腫，但其在鑒別肝囊腫與囊腺瘤方面則無明顯幫助。在IBCA患者，其血清腫瘤標志物水平多在正常范圍：CEA和AFP通常無升高，而CA19-9在一些病例則有所升高，但無診斷意義。Koffron等[12]利用腹腔鏡穿刺取囊液，對22例患囊腺瘤患者的囊液中CA19-9和CEA進行分析，發現囊液中CA19-9有一定升高，CEA有輕微升高，故他們認為對囊液中CA19-9和CEA水平的檢測比對血清中二者水平的檢測更有用。但也有研究[13]發現，囊液中CA19-9和CEA水平在鑒別肝囊腫與囊腺瘤方面沒有作用。因此，這些囊液中腫瘤標志物的作用還有待于大樣本量研究的證實。
IBCA的術前診斷主要依賴于影像學檢查，常用的檢查有BUS和CT。BUS能顯示局部肝葉或肝段膽管不明原因囊狀擴張，膽管壁厚，囊內透聲差，尤其是膽管內充滿大量膠凍狀物并見乳頭狀回聲應視為IBCA的重要診斷依據。CT可顯示IBCA的特征性表現，即肝內見低密度囊性腫塊，成單囊或多囊狀改變，囊壁較薄，CT值小于30 HU，合并出血時可見液平面；囊內可有可分隔，多囊病灶各囊密度可不一，囊壁上和分隔可有鈣化；增強CT掃描見囊壁和分隔有強化[14]。還有文獻[15]報道，腫瘤實質成分和分隔在動脈期即有強化，門靜脈期和延遲期有持續強化。在本組12例病例中，腫瘤包膜完整，內有分隔者11例, 分隔之間密度不一致；增強后內容物無強化，但囊壁及分隔可見輕度強化者9例。IBCA影像上主要需要與肝內膽管囊腺癌、肝囊腫、肝膿腫、肝棘球蚴病等囊性病變相鑒別[16]。雖然CT表現無法完全鑒別IBCA與肝內膽管囊腺癌，但是有間隔增厚、壁上結節或乳頭狀突起、囊內出血以及伴粗大鈣化者多考慮為肝內膽管囊腺癌。本組有1例CT回報囊壁邊緣可見點狀高密度影伴粗大鈣化，增強后出現不同程度強化，術后經病理學檢查證實為囊腺瘤局部惡變。MRI顯示IBCA的囊壁、分隔、壁結節及實性部分均呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號, 囊內液性部分均呈T1WI低信號、T2WI高信號。若瘤內出血則T1加權像可見有明顯高于黏液或膽汁成分的高信號。另外，Thomas等[17]提出可以應用PET對那些疑似惡變的IBCA進行診斷，盡管在這方面的形態學診斷經驗目前還有限。
3.3 IBCA的治療方法
IBCA是囊腺癌的癌前病變，故對疑為此病的患者原則上應行根治性切除術，應切除包括腫瘤在內的距腫瘤2 cm的肝臟組織[18]。本組12例病例均行手術治療，完整切除腫瘤，肝切緣距腫瘤邊緣最短距離為2 cm。本病有較高的復發率，故應常規進行術后隨訪[19]。對于手術切除后的復發性腫瘤病變，應爭取再次手術切除[20]。本組12例術后隨訪僅腺瘤惡變的1例于2年后復發，再次接受手術治療，恢復良好，至今存活達37個月，其余11例均無復發。有經腹腔鏡行囊腫切除術[12, 21]，以及應用“達芬奇”機器人手術系統[22]治療IBCA的報道，均取得良好效果。未完全切除者，包括穿刺針吸（fine needle aspiration）、開窗術（fenestration）、內引流、部分囊壁切除等有報道[4]其復發率超過90%。相反，行腫瘤根治性切除的患者僅有10%由于復發而進行二次手術[17]。因此，手術完整切除腫瘤是最佳的治療方案，可以有效防止其復發。