引用本文： 張宇, 陳云飛, 路濤, 朱世凱, 徐均, 楊洪吉. 全腹腔鏡前入路經肝后隧道繞肝帶結扎并門靜脈結扎的分期肝切除術治療肝硬變肝癌. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(1): 70-75. doi: 10.7507/1007-9424.20150017 復制
我國肝癌患者以中晚期為主，而且80%以上合并有肝硬變，使得肝癌肝切除的范圍受到了很大的限制，長期以來肝癌肝切除率僅為20%～30%。2007年，德國的Hans Schlitt完成了首例聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的分期肝切除術（associating liver partition and portal veinligation for staged hepatectomy，ALPPS）[1]。ALPPS手術是肝臟外科的一項革命性技術[1-9]，大大提高了肝臟腫瘤的R0切除率，降低了巨大肝臟腫瘤切除術后的肝功能衰竭的發生率。ALPPS術能使殘留的肝體積在6～9 d內增加40%～160% [1-3, 10-11]，ALPPS術式的理念得到了國內同道的認可和推崇[12-13]。常規ALPPS的一、二期手術多為開腹手術，患者在短期內則要經歷2次開腹手術的打擊，手術并發癥發生率較高，其中膽汁漏合并感染是患者術后死亡的重要原因[1-6, 14-15]。2014年，Robles等[16]報道了22例聯合肝斷面繞肝帶結扎并門靜脈結扎的分期肝切除術（associatingliver tourniquet and portal ligation for staged hepatectomy，ALTPS），取得了良好效果。在Robles的研究中，一期手術均為開腹手術，而且患者均未合并肝硬變。而腹腔鏡肝切除術具有創傷小、恢復快、切口美觀、并發癥發生率低、術后腹腔粘連輕、可在短時間內接受后續治療等優勢，且生存率及復發轉移等遠期指標腹腔鏡肝切除術與開腹肝切除術比較，其差異無統計學意義[17-18]。Maehado等[19]認為，腹腔鏡ALPPS可以解決因一期手術后腹腔內形成較重粘連影響二期手術的問題，并認為腹腔鏡ALPPS是可行的。全腹腔鏡下前入路ALTPS治療肝硬變肝癌國際上尚未見報道，為了達到殘留肝臟快速增生，減少一期手術后的粘連、膽汁漏等并發癥的目的，筆者于2014年9月對1例合并肝硬變的右肝原發性肝癌患者實施了全腹腔鏡下前入路經肝后隧道繞肝帶結扎并門靜脈右支結扎的分期肝切除術，取得了良好的療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
患者男，46歲。因“右上腹隱痛15 d”入院。患者既往有乙型病毒性肝炎病史12年，無糖尿病、高血壓及血吸蟲感染史，無飲酒史。體格檢查：身高168 cm，體質量61 kg。術前2 d實驗室檢查：HBsAg、抗-HBe和抗-HBc均為陽性；乙肝病毒脫氧核糖核酸：5.77×104 U/mL；HGB：117 g/L；肝腎功能：ALT 50 U/L，AST 78 U/L，Alb 28.8 g/L，TBIL 6.7μmol/L，DBIL 3.4μmol/L；Cr：72.8μmol/L；凝血常規：PT 12.8 s，INR 1.1；腫瘤標志物：AFP 1 596.33 ng/L，CA125 11.7 U/mL，CA19-9 52.64 U/L，CEA 3.01μg/L。Child-Pugh評分：6分，A級。腹部增強CT檢查：右肝近肝門部可見不均勻低密度包塊影，約7.7 cm×7.0 cm×6.1 cm大，增強掃描強化不均勻，門靜脈期及延遲期病灶更清楚，其余肝實質未見明顯異常；無腹腔積液征象，未見肝外轉移征象（圖 1）。Fibroscan檢查結果為26.3 kPa，提示肝硬變。入院診斷：右肝原發性肝癌、乙型病毒性肝炎伴肝硬變。根據文獻[20]的公式計算患者術前標準肝臟體積為1 036.01 mL，右半肝切除術后剩余肝臟體積為301.48 mL，剩余肝臟體積占標準肝臟體積的29.1％，剩余肝臟體積占體質量的比率為0.49%。患者住院期間服替比夫定600 mg/d行抗病毒治療。若采用一期手術，其剩余肝臟過小，為能保證切緣陰性，實現R0切除，并保證手術安全性，對該患者實施了全腹腔鏡前入路ALTPS。
圖1
患者術前的CT掃描結果??圖 2示腹部5孔及標本取出切口??圖 3一期手術探查見肝臟呈結節性肝硬變表現??圖 4一期手術前入路建立肝后隧道置繞肝帶??圖 5一期手術分離結扎門靜脈右支??圖 6一期手術分離標記肝右動脈??圖 7一期手術繞肝帶結扎肝斷面??圖 8二期手術探查見繞肝帶似嵌入肝斷面內??圖 9二期手術右半肝切除術后??圖 10腫瘤距切緣大距離大于2 cm??圖 11肝活檢病理學檢查示結節性肝硬變(HE×100)??圖 12一期手術后4 d的CT掃描結果??圖 13一期手術后8 d的CT掃描結果??圖 14二期手術后5 d的CT掃描結果??圖 15二期手術后30 d的CT掃描結果
1.2 手術方法
1.2.1 一期手術
患者取仰臥、頭高腳低位，右側抬高30°。全身麻醉后，建立12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）CO2氣腹。臍右上方2 cm處建立鏡孔，操作孔及助手孔分布于鏡孔兩側，5孔排列成“C”型（圖 2）。腹腔鏡探查見肝臟呈結節性肝硬變表現（圖 3）。術中B超檢查：肝Ⅴ、Ⅵ及Ⅶ段近肝門部可見不均勻低密度包塊影，約7.9 cm×7.3 cm×6.4 cm大低回聲區，左半肝未見腫瘤病灶。切除膽囊后，離斷鐮狀韌帶，解剖第二肝門，顯露腔靜脈凹，游離解剖肝下下腔靜脈前腹膜，沿腔靜脈前方間隙上下會師，打通肝后隧道，放置繞肝帶（圖 4），分離并結扎門靜脈右支（圖 5），游離并以絲線標記肝右動脈（圖 6）。以繞肝帶在預切線處結扎肝斷面（圖 7）。左肝組織取活檢。
1.2.2 二期手術
一期手術后10 d行二期手術。患者體位同一期手術，全身麻醉后建立12～15 mm Hg氣腹，原Trocar孔建立鏡孔及各操作孔。腹腔鏡探查見腹腔內無積液，網膜與Trocar孔及繞肝帶疏松粘連，肝左葉明顯增大，肝右葉萎縮，繞肝帶似嵌入肝實質，繞肝帶處肝斷面明顯縮小（圖 8）；膈肌、腹壁及腹腔內未見轉移灶。第一肝門處輕度粘連，鈍性分離可輕松分開粘連，尋找懸吊右肝動脈的絲線，提拉后結扎切斷。沿繞肝帶結扎斷面離斷左右半肝，右肝蒂、肝右靜脈、肝右后下靜脈，以直線切割閉合器直接離斷。游離右半肝周圍韌帶，完整切除腫瘤及右半肝（圖 9），切除標本裝入標本袋并于恥骨上10 cm橫切口取出（圖 2）。剖視腫瘤見其6 cm×4 cm×4 cm大，腫瘤距切緣距離大于2 cm（圖 10）。清洗腹腔，右膈下留置腹腔引流管。術畢。
2 結果
一期手術用時180 min，術中出血量約為50 mL，術中未輸血。術后患者一般情況良好，術后第1天下床活動，第2天恢復飲食。肝臟活檢示：結節性肝硬變（G4/S4），見圖 11。術后4 d剩余肝臟體積增加至496.45 mL，剩余肝臟體積占標準肝臟體積的47.9%，剩余肝臟體積占體質量比率為0.81%（圖 12），較術前增加了64.67%。術后8 d CT掃描示：肝右葉腫瘤7.7 cm×6.7 cm×4.2 cm大，肝左葉密度較肝右葉低，腫瘤病灶內可見動靜脈瘺表現，剩余肝臟體積增加至510.96 mL，剩余肝臟體積占標準肝臟體積的49.3%，剩余肝臟體積占體質量比率的0.84%（圖 13），較術前增加了69.48%，達到安全切除標準（表 1）。二期手術用時220 min，術中出血量為400 mL，術中未輸血。術后患者恢復良好，術后第4天拔除血漿引流管。該患者一、二期手術后的臨床指標見表 2。二期手術后5 d的CT掃苗顯示：右側胸腔有約100 mL的積液，腹腔無積液，殘肝未見腫瘤轉移灶，剩余肝臟體積繼續增大，殘肝體積為704.53 mL（圖 14）。術后病理學檢查結果為：低分化肝細胞肝癌，無衛星病灶，無小脈管癌栓及大血管癌栓，腫瘤6 cm×4 cm×4 cm大，切緣距腫瘤距離大于2 cm。患者術后無嚴重并發癥發生，術后第7天痊愈出院。
表1
圍手術期殘肝體積
表2
圍手術期臨床指標
術后30 d隨訪，CT掃描示殘肝體積為727.68 mL（圖 15），Child-Pugh評分5分，AFP 9.3 ng/L；術后60 d隨訪超聲造影未見腫瘤復發，Child-Pugh評分5分，AFP 4.3 ng/L。
3 討論
肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，手術切除仍是目前治療肝癌的重要方法[21]。合并肝硬變背景情況下，殘留肝體積需達到標準肝體積的40%左右才能保證術后肝功能正常[5, 22]。Makuuchi等[23]于1990年首次報道了肝切除術前選擇性門靜脈檢塞術（portal vein embolization，PVE），可以使栓塞側肝葉姜縮和對側肝葉增生, 增加了殘肝體積，使殘肝功能提高, 從而使不能直接手術切除的肝癌患者獲得手術切除的機會, 擴大了手術指征，減少了術后肝功能衰竭的發生率。但是，PVE增加剩余肝臟體積的速度較慢，周期較長，在等待期間容易導致肝臟腫瘤的進一步發展及轉移，從而喪失手術機會[24-27]。ALPPS術比PVE術更能顯著而迅速地增加殘肝體積，據文獻[1-3, 10-11]報道，PVE可以使殘留肝體積在30～45 d內增加20%～35%，而ALPPS術能使殘留肝體積在6～9 d內增加40%～160%。由于等待殘肝增生時間縮短，在等待殘肝增生期間的腫瘤轉移風險可能會降低。ALPPS不僅適用于轉移性肝癌的根治性切除，也適用于原發性肝細胞癌、膽管細胞癌等[28]。目前，ALPPS術主要用于無肝硬變背景的原發性肝癌及轉移性肝癌、肝門膽管癌、膽囊癌等需要行肝大部切除或擴大肝切除的患者，以及多發肝轉移瘤需行二期肝切除患者。也有學者嘗試將ALPPS運用于有肝硬變背景的肝癌患者。有研究結果[6]顯示：對肝纖維化合并門靜脈癌栓的多發肝腫瘤患者，ALPPS也能成功施行。Cavaness等[29]報道，對于合并肝纖維化和門靜脈癌栓的肝癌患者實施ALPPS后未發生肝功能衰竭等并發癥。我國的肝癌的發病率高，大量的肝癌患者合并慢性病毒性肝炎、肝硬變，探索應用ALPPS治療合并肝硬變的肝癌患者具有重要的臨床意義。
由于ALPPS一期手術中需要原位劈離左、右半肝術后易引起原本存在慢性肝臟疾病患者肝功能異常、肝功能衰竭或嚴重感染等并發癥。因而，施行ALPPS的患者圍手術期并發癥發生率和病死率相對較高，術后并發癥發生率及病死率分別達16%～64%和12%～27%，其中肝功能衰竭發生率為0～20%，膽汁漏發生率為0～24%，感染發生率為0～23%，膽汁漏合并感染是患者術后死亡的主要原因[1-6, 14-15, 30-31]。不少學者認為[1-6]：手術時間、出血量、輸血量等都是引起術后并發癥的危險因素，而且術后并發癥的出現又將影響患者的總體預后情況。
Robles等[16]報道了22例肝斷面繞肝帶結扎并門靜脈結扎的分期肝切除術（結直腸癌肝轉移17例，腎癌肝轉移2例，胃間質瘤肝轉移1例，回腸腫瘤肝轉移1例，無肝病背景的巨大肝癌1例），取得了良好效果；14例患者術后出現并發癥，感染是最多見的并發癥，5例患者術后出現肝功能衰竭衰，2例患者死亡。以往的文獻中，ALPPS一期手術后有死亡病例的報道，而Robles等[16]的報道中，ALTPS一期手術后恢復較快且術后無死亡病例。ALTPS二期手術時，粘連比較輕，并且由于繞肝帶的結扎作用，使得肝臟切面形成一個缺血斷面，手術非常簡便快速，斷肝不需要行肝門阻斷，手術中出血很少，筆者在本病例中也有此體會。Robles等[16]報道，ALPTS一期術后7 d的FLR平均增生61%（33%～189%），與文獻報道的ALPPS的結果相似。這提示，和ALPPS一樣，ALPTS也能達到早期行二期肝臟切除手術的目的。但該研究中病例一期手術均為開腹手術，且病例均未合并肝硬變[16]。筆者將ALTPS應用于治療合并肝硬變的肝癌患者，也是一項有意義的探索。
腹腔鏡肝切除術創傷小、恢復快、切口美觀、并發癥發生率低、術后腹腔粘連輕，而生存率及復發轉移等遠期指標腹腔鏡肝切除術與開腹肝切除術比較差異無統計學意義[17-18]。鄭樹國等[32]近期報道了1例全腹腔鏡ALPPS治療肝硬變肝癌，近期效果良好。本病例采用完全腹腔鏡技術，并且一期手術不離斷肝斷面，無多余創面，在二期手術時，腹腔內及第一肝門處均為疏松粘連，分離非常容易，分離粘連時出血很少，與筆者以往完成的開腹ALPPS相比，在這一點上的優勢非常明顯。
需要采用ALPPS手術切除的肝癌，絕大部分都是大肝癌，目前報道的ALPPS術，幾乎都是一種腫瘤“全接觸”技術[33]，不符合腫瘤學原則[34]。Liu等[35]的一項前瞻隨機試驗顯示，針對直徑大于5 cm的右肝大肝癌，采用前入路方式，術中出血更少，遠期效果更好。本病例手術中采用前入路方式，運用腫瘤“不接觸”技術，采用腹腔鏡下前入路經肝后隧道置繞肝帶結扎肝斷面，一期手術不游離右半肝，也減少了對腫瘤的侵擾，更加符合腫瘤學原則，尤其適合運用于需要二期手術的巨大肝癌。一期手術結扎門靜脈右支，右肝萎縮的同時，腫瘤也有明顯減小，本病例術前CT掃描測定的腫瘤為7.7 cm×7.0 cm×6.1 cm大，一期手術后為7.7 cm×6.7 cm×4.2 cm大。一期手術在促進左肝快速增生的同時，也控制了腫瘤的發展。全腹腔鏡前入路ALTPS一期手術不離斷肝斷面，對患者的創傷很小，由于減少了患者術后并發癥，加快了患者的恢復，無疑給殘肝的快速增生提供了非常好的客觀條件，這可能也更利于患者殘肝的快速增生。
筆者根據微創、安全、減少并發癥、符合腫瘤學原則等理念，設計的全腹腔鏡前入路ALTPS治療肝硬變肝癌的方法，值得進一步研究。
我國肝癌患者以中晚期為主，而且80%以上合并有肝硬變，使得肝癌肝切除的范圍受到了很大的限制，長期以來肝癌肝切除率僅為20%～30%。2007年，德國的Hans Schlitt完成了首例聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的分期肝切除術（associating liver partition and portal veinligation for staged hepatectomy，ALPPS）[1]。ALPPS手術是肝臟外科的一項革命性技術[1-9]，大大提高了肝臟腫瘤的R0切除率，降低了巨大肝臟腫瘤切除術后的肝功能衰竭的發生率。ALPPS術能使殘留的肝體積在6～9 d內增加40%～160% [1-3, 10-11]，ALPPS術式的理念得到了國內同道的認可和推崇[12-13]。常規ALPPS的一、二期手術多為開腹手術，患者在短期內則要經歷2次開腹手術的打擊，手術并發癥發生率較高，其中膽汁漏合并感染是患者術后死亡的重要原因[1-6, 14-15]。2014年，Robles等[16]報道了22例聯合肝斷面繞肝帶結扎并門靜脈結扎的分期肝切除術（associatingliver tourniquet and portal ligation for staged hepatectomy，ALTPS），取得了良好效果。在Robles的研究中，一期手術均為開腹手術，而且患者均未合并肝硬變。而腹腔鏡肝切除術具有創傷小、恢復快、切口美觀、并發癥發生率低、術后腹腔粘連輕、可在短時間內接受后續治療等優勢，且生存率及復發轉移等遠期指標腹腔鏡肝切除術與開腹肝切除術比較，其差異無統計學意義[17-18]。Maehado等[19]認為，腹腔鏡ALPPS可以解決因一期手術后腹腔內形成較重粘連影響二期手術的問題，并認為腹腔鏡ALPPS是可行的。全腹腔鏡下前入路ALTPS治療肝硬變肝癌國際上尚未見報道，為了達到殘留肝臟快速增生，減少一期手術后的粘連、膽汁漏等并發癥的目的，筆者于2014年9月對1例合并肝硬變的右肝原發性肝癌患者實施了全腹腔鏡下前入路經肝后隧道繞肝帶結扎并門靜脈右支結扎的分期肝切除術，取得了良好的療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
患者男，46歲。因“右上腹隱痛15 d”入院。患者既往有乙型病毒性肝炎病史12年，無糖尿病、高血壓及血吸蟲感染史，無飲酒史。體格檢查：身高168 cm，體質量61 kg。術前2 d實驗室檢查：HBsAg、抗-HBe和抗-HBc均為陽性；乙肝病毒脫氧核糖核酸：5.77×104 U/mL；HGB：117 g/L；肝腎功能：ALT 50 U/L，AST 78 U/L，Alb 28.8 g/L，TBIL 6.7μmol/L，DBIL 3.4μmol/L；Cr：72.8μmol/L；凝血常規：PT 12.8 s，INR 1.1；腫瘤標志物：AFP 1 596.33 ng/L，CA125 11.7 U/mL，CA19-9 52.64 U/L，CEA 3.01μg/L。Child-Pugh評分：6分，A級。腹部增強CT檢查：右肝近肝門部可見不均勻低密度包塊影，約7.7 cm×7.0 cm×6.1 cm大，增強掃描強化不均勻，門靜脈期及延遲期病灶更清楚，其余肝實質未見明顯異常；無腹腔積液征象，未見肝外轉移征象（圖 1）。Fibroscan檢查結果為26.3 kPa，提示肝硬變。入院診斷：右肝原發性肝癌、乙型病毒性肝炎伴肝硬變。根據文獻[20]的公式計算患者術前標準肝臟體積為1 036.01 mL，右半肝切除術后剩余肝臟體積為301.48 mL，剩余肝臟體積占標準肝臟體積的29.1％，剩余肝臟體積占體質量的比率為0.49%。患者住院期間服替比夫定600 mg/d行抗病毒治療。若采用一期手術，其剩余肝臟過小，為能保證切緣陰性，實現R0切除，并保證手術安全性，對該患者實施了全腹腔鏡前入路ALTPS。
圖1
患者術前的CT掃描結果??圖 2示腹部5孔及標本取出切口??圖 3一期手術探查見肝臟呈結節性肝硬變表現??圖 4一期手術前入路建立肝后隧道置繞肝帶??圖 5一期手術分離結扎門靜脈右支??圖 6一期手術分離標記肝右動脈??圖 7一期手術繞肝帶結扎肝斷面??圖 8二期手術探查見繞肝帶似嵌入肝斷面內??圖 9二期手術右半肝切除術后??圖 10腫瘤距切緣大距離大于2 cm??圖 11肝活檢病理學檢查示結節性肝硬變(HE×100)??圖 12一期手術后4 d的CT掃描結果??圖 13一期手術后8 d的CT掃描結果??圖 14二期手術后5 d的CT掃描結果??圖 15二期手術后30 d的CT掃描結果
1.2 手術方法
1.2.1 一期手術
患者取仰臥、頭高腳低位，右側抬高30°。全身麻醉后，建立12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）CO2氣腹。臍右上方2 cm處建立鏡孔，操作孔及助手孔分布于鏡孔兩側，5孔排列成“C”型（圖 2）。腹腔鏡探查見肝臟呈結節性肝硬變表現（圖 3）。術中B超檢查：肝Ⅴ、Ⅵ及Ⅶ段近肝門部可見不均勻低密度包塊影，約7.9 cm×7.3 cm×6.4 cm大低回聲區，左半肝未見腫瘤病灶。切除膽囊后，離斷鐮狀韌帶，解剖第二肝門，顯露腔靜脈凹，游離解剖肝下下腔靜脈前腹膜，沿腔靜脈前方間隙上下會師，打通肝后隧道，放置繞肝帶（圖 4），分離并結扎門靜脈右支（圖 5），游離并以絲線標記肝右動脈（圖 6）。以繞肝帶在預切線處結扎肝斷面（圖 7）。左肝組織取活檢。
1.2.2 二期手術
一期手術后10 d行二期手術。患者體位同一期手術，全身麻醉后建立12～15 mm Hg氣腹，原Trocar孔建立鏡孔及各操作孔。腹腔鏡探查見腹腔內無積液，網膜與Trocar孔及繞肝帶疏松粘連，肝左葉明顯增大，肝右葉萎縮，繞肝帶似嵌入肝實質，繞肝帶處肝斷面明顯縮小（圖 8）；膈肌、腹壁及腹腔內未見轉移灶。第一肝門處輕度粘連，鈍性分離可輕松分開粘連，尋找懸吊右肝動脈的絲線，提拉后結扎切斷。沿繞肝帶結扎斷面離斷左右半肝，右肝蒂、肝右靜脈、肝右后下靜脈，以直線切割閉合器直接離斷。游離右半肝周圍韌帶，完整切除腫瘤及右半肝（圖 9），切除標本裝入標本袋并于恥骨上10 cm橫切口取出（圖 2）。剖視腫瘤見其6 cm×4 cm×4 cm大，腫瘤距切緣距離大于2 cm（圖 10）。清洗腹腔，右膈下留置腹腔引流管。術畢。
2 結果
一期手術用時180 min，術中出血量約為50 mL，術中未輸血。術后患者一般情況良好，術后第1天下床活動，第2天恢復飲食。肝臟活檢示：結節性肝硬變（G4/S4），見圖 11。術后4 d剩余肝臟體積增加至496.45 mL，剩余肝臟體積占標準肝臟體積的47.9%，剩余肝臟體積占體質量比率為0.81%（圖 12），較術前增加了64.67%。術后8 d CT掃描示：肝右葉腫瘤7.7 cm×6.7 cm×4.2 cm大，肝左葉密度較肝右葉低，腫瘤病灶內可見動靜脈瘺表現，剩余肝臟體積增加至510.96 mL，剩余肝臟體積占標準肝臟體積的49.3%，剩余肝臟體積占體質量比率的0.84%（圖 13），較術前增加了69.48%，達到安全切除標準（表 1）。二期手術用時220 min，術中出血量為400 mL，術中未輸血。術后患者恢復良好，術后第4天拔除血漿引流管。該患者一、二期手術后的臨床指標見表 2。二期手術后5 d的CT掃苗顯示：右側胸腔有約100 mL的積液，腹腔無積液，殘肝未見腫瘤轉移灶，剩余肝臟體積繼續增大，殘肝體積為704.53 mL（圖 14）。術后病理學檢查結果為：低分化肝細胞肝癌，無衛星病灶，無小脈管癌栓及大血管癌栓，腫瘤6 cm×4 cm×4 cm大，切緣距腫瘤距離大于2 cm。患者術后無嚴重并發癥發生，術后第7天痊愈出院。
表1
圍手術期殘肝體積
表2
圍手術期臨床指標
術后30 d隨訪，CT掃描示殘肝體積為727.68 mL（圖 15），Child-Pugh評分5分，AFP 9.3 ng/L；術后60 d隨訪超聲造影未見腫瘤復發，Child-Pugh評分5分，AFP 4.3 ng/L。
3 討論
肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，手術切除仍是目前治療肝癌的重要方法[21]。合并肝硬變背景情況下，殘留肝體積需達到標準肝體積的40%左右才能保證術后肝功能正常[5, 22]。Makuuchi等[23]于1990年首次報道了肝切除術前選擇性門靜脈檢塞術（portal vein embolization，PVE），可以使栓塞側肝葉姜縮和對側肝葉增生, 增加了殘肝體積，使殘肝功能提高, 從而使不能直接手術切除的肝癌患者獲得手術切除的機會, 擴大了手術指征，減少了術后肝功能衰竭的發生率。但是，PVE增加剩余肝臟體積的速度較慢，周期較長，在等待期間容易導致肝臟腫瘤的進一步發展及轉移，從而喪失手術機會[24-27]。ALPPS術比PVE術更能顯著而迅速地增加殘肝體積，據文獻[1-3, 10-11]報道，PVE可以使殘留肝體積在30～45 d內增加20%～35%，而ALPPS術能使殘留肝體積在6～9 d內增加40%～160%。由于等待殘肝增生時間縮短，在等待殘肝增生期間的腫瘤轉移風險可能會降低。ALPPS不僅適用于轉移性肝癌的根治性切除，也適用于原發性肝細胞癌、膽管細胞癌等[28]。目前，ALPPS術主要用于無肝硬變背景的原發性肝癌及轉移性肝癌、肝門膽管癌、膽囊癌等需要行肝大部切除或擴大肝切除的患者，以及多發肝轉移瘤需行二期肝切除患者。也有學者嘗試將ALPPS運用于有肝硬變背景的肝癌患者。有研究結果[6]顯示：對肝纖維化合并門靜脈癌栓的多發肝腫瘤患者，ALPPS也能成功施行。Cavaness等[29]報道，對于合并肝纖維化和門靜脈癌栓的肝癌患者實施ALPPS后未發生肝功能衰竭等并發癥。我國的肝癌的發病率高，大量的肝癌患者合并慢性病毒性肝炎、肝硬變，探索應用ALPPS治療合并肝硬變的肝癌患者具有重要的臨床意義。
由于ALPPS一期手術中需要原位劈離左、右半肝術后易引起原本存在慢性肝臟疾病患者肝功能異常、肝功能衰竭或嚴重感染等并發癥。因而，施行ALPPS的患者圍手術期并發癥發生率和病死率相對較高，術后并發癥發生率及病死率分別達16%～64%和12%～27%，其中肝功能衰竭發生率為0～20%，膽汁漏發生率為0～24%，感染發生率為0～23%，膽汁漏合并感染是患者術后死亡的主要原因[1-6, 14-15, 30-31]。不少學者認為[1-6]：手術時間、出血量、輸血量等都是引起術后并發癥的危險因素，而且術后并發癥的出現又將影響患者的總體預后情況。
Robles等[16]報道了22例肝斷面繞肝帶結扎并門靜脈結扎的分期肝切除術（結直腸癌肝轉移17例，腎癌肝轉移2例，胃間質瘤肝轉移1例，回腸腫瘤肝轉移1例，無肝病背景的巨大肝癌1例），取得了良好效果；14例患者術后出現并發癥，感染是最多見的并發癥，5例患者術后出現肝功能衰竭衰，2例患者死亡。以往的文獻中，ALPPS一期手術后有死亡病例的報道，而Robles等[16]的報道中，ALTPS一期手術后恢復較快且術后無死亡病例。ALTPS二期手術時，粘連比較輕，并且由于繞肝帶的結扎作用，使得肝臟切面形成一個缺血斷面，手術非常簡便快速，斷肝不需要行肝門阻斷，手術中出血很少，筆者在本病例中也有此體會。Robles等[16]報道，ALPTS一期術后7 d的FLR平均增生61%（33%～189%），與文獻報道的ALPPS的結果相似。這提示，和ALPPS一樣，ALPTS也能達到早期行二期肝臟切除手術的目的。但該研究中病例一期手術均為開腹手術，且病例均未合并肝硬變[16]。筆者將ALTPS應用于治療合并肝硬變的肝癌患者，也是一項有意義的探索。
腹腔鏡肝切除術創傷小、恢復快、切口美觀、并發癥發生率低、術后腹腔粘連輕，而生存率及復發轉移等遠期指標腹腔鏡肝切除術與開腹肝切除術比較差異無統計學意義[17-18]。鄭樹國等[32]近期報道了1例全腹腔鏡ALPPS治療肝硬變肝癌，近期效果良好。本病例采用完全腹腔鏡技術，并且一期手術不離斷肝斷面，無多余創面，在二期手術時，腹腔內及第一肝門處均為疏松粘連，分離非常容易，分離粘連時出血很少，與筆者以往完成的開腹ALPPS相比，在這一點上的優勢非常明顯。
需要采用ALPPS手術切除的肝癌，絕大部分都是大肝癌，目前報道的ALPPS術，幾乎都是一種腫瘤“全接觸”技術[33]，不符合腫瘤學原則[34]。Liu等[35]的一項前瞻隨機試驗顯示，針對直徑大于5 cm的右肝大肝癌，采用前入路方式，術中出血更少，遠期效果更好。本病例手術中采用前入路方式，運用腫瘤“不接觸”技術，采用腹腔鏡下前入路經肝后隧道置繞肝帶結扎肝斷面，一期手術不游離右半肝，也減少了對腫瘤的侵擾，更加符合腫瘤學原則，尤其適合運用于需要二期手術的巨大肝癌。一期手術結扎門靜脈右支，右肝萎縮的同時，腫瘤也有明顯減小，本病例術前CT掃描測定的腫瘤為7.7 cm×7.0 cm×6.1 cm大，一期手術后為7.7 cm×6.7 cm×4.2 cm大。一期手術在促進左肝快速增生的同時，也控制了腫瘤的發展。全腹腔鏡前入路ALTPS一期手術不離斷肝斷面，對患者的創傷很小，由于減少了患者術后并發癥，加快了患者的恢復，無疑給殘肝的快速增生提供了非常好的客觀條件，這可能也更利于患者殘肝的快速增生。
筆者根據微創、安全、減少并發癥、符合腫瘤學原則等理念，設計的全腹腔鏡前入路ALTPS治療肝硬變肝癌的方法，值得進一步研究。
