引用本文： 陳志恒, 劉付寶, 王國斌, 趙義軍, 趙紅川, 謝坤, 黃帆, 余孝俊, 耿小平. 肝內膽管結石外科治療中膽道引流方式的選擇. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(11): 1401-1407. doi: 10.7507/1007-9424.20140334 復制
肝內膽管結石的外科治療重點在于取盡結石，祛除病灶，矯正狹窄，通暢引流，防治復發[1]。但對于膽道通暢引流手術方式的具體選擇沒有統一的標準，如選擇T管外引流或膽腸內引流沒有明確的推薦意見。我們根據術中膽道鏡評估Oddi括約肌功能來選擇膽道引流方式，術中評估Oddi括約肌功能障礙者選擇膽腸內引流，功能良好者選擇T管外引流，自2006年3月至2014年6月我科共外科治療161例肝內膽管結石，其中能用膽道鏡術中評估Oddi括約肌功能者148例，通過術后隨訪分析Oddi括約肌功能喪失者行膽腸內引流和Oddi括約肌功能良好者行T管外引流2組患者的近遠期效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2006年3月至2014年6月期間安徽醫科大學第一附屬醫院肝膽外科病區共外科手術治療161例肝內膽管結石患者，其中有膽道手術史者82例。12例既往曾行膽總管橫斷加膽腸內引流；1例家屬放棄治療肝內膽管結石，只行LC術；1例由于術前嚴重的脾功能亢進癥狀，先行脾切術；1例剖腹探查，發現腫瘤為晚期，未行膽道手術。上述15例患者術中無法評估Oddi括約肌功能，遂剔除在外。膽道鏡評估Oddi括約肌功能正常者納入T管外引流組，否則納入膽腸內引流組。所有患者在術中均行膽道鏡檢查或取石，膽腸內引流組的引流方式均為膽腸Roux-en-Y吻合。
1.2 Oddi括約肌功能評估標準[2 ]
①Oddi括約肌功能正常：膽道鏡無法進入十二指腸；Oddi括約肌形狀呈圓點狀或放射狀。②Oddi括約肌功能障礙：膽道鏡順利進入十二指腸；Oddi括約肌形狀呈魚口狀或不規則形；或膽總管內見十二指腸液或食物返流。
1.3 結石清除判斷標準
①即時結石清除：術后出院前影像學（彩超、CT或MRI）評估無結石殘留者。②最終結石清除：若有結石殘留，術后6周開始做膽道鏡或配合火激光取石，可多次取石乃至結石取凈者。③結石殘留：術后3個月通過影像學證實肝內膽管殘留結石但無任何途徑諸如經過T管竇道或ERCP途徑能取盡結石者[3]。
1.4 隨訪及術后生活狀態評價標準
術后6周開始定期隨訪，若無結石殘留，則3個月或半年隨訪1次；若有結石殘留，則1個月隨訪1次。隨訪過程主要監測術后生活狀態、肝功能，腹部超聲。根據黃志強[4]推薦的術后生活狀態評價標準，術后生活狀態分為3級：優：從術后第6周隨訪開始無臨床癥狀，能恢復正常工作；良：偶有腹痛不適，但能繼續正常生活及工作；差：術后經常膽管炎發作或有肝內膽管結石殘留、復發或癌變。將上述資料錄入康恒醫療隨訪系統[5]，確保隨訪資料的完整性。
1.5 統計學方法
用SPSS 10.5對數據進行分析。計量資料用t檢驗，計數資料用卡方檢驗和Fisher精確檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的一般臨床資料比較
2組患者一般臨床資料見表 1。從表 1可見，2組患者在性別、年齡、體質量、術前肝功能、術前癥狀及體征、術前生化指標、結石分布、術前合并癥等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；但膽腸內引流組患者既往膽囊切除患者人數及膽總管探查次數均較T管外引流組多，差異有統計學意義（P＜0.05）。
表1
2組患者一般臨床資料比較
Table1.
Comparison of general clinical data between two groups
2.2 2組患者手術相關情況
膽腸內引流組及T管外引流組總體肝葉切除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），對應的結石分布區域的肝葉萎縮情況差異也均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
2組患者手術相關情況比較
Table2.
Comparison of intraoperative related data between two groups
2組患者在術中失血量、術中輸血率、肝門阻斷時間和次數、膽汁培養陽性率、住院時間及住院費用方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），但膽腸內引流組較T管外引流組手術時間長，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者圍手術期均無死亡患者。
2.3 2組患者的并發癥情況
膽腸內引流組和T管外引流組術后總體并發癥發生率分別為44.2%（23/52）和44.7%（42/94），2組比較差異無統計學意義（P=0.617）。2組各種具體并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 3。從表 3可見，手術切口感染是兩種術后最常見的并發癥，其中膽腸內引流組有1例患者切口感染二次縫合后順利出院，其余患者經過傷口換藥、抗感染及支持治療后，無需特殊處理愈合。2組肺部感染及胸腔積液患者經術后積極抗感染及加強營養支持治療后均愈合出院，膽漏及腹腔積液患者經術中放置的腹腔引流管引流均順利出院。T管外引流組術后有4例并發膽道出血，其中1例經肝左動脈栓塞控制出血，1例再手術止血，2例保守治療成功，均順利出院。
表3
2組術后并發癥比較〔例（%）〕
Table3.
Comparison of postoperative complications between two groups〔case(%)〕
2.4 2組的結石清除率
膽腸內引流組的即時結石清除率明顯高于T管外引流組，差異有統計學意義〔78.3%（36/46）比60.0%（50/84），P=0.031〕；2組患者的最終結石清除率比較差異無統計學意義〔87.0%（40/46）比88.1%（74/84），P=0.841〕。
2.5 2組的隨訪結果
術后隨訪2個月～8年（平均31.5個月），130例獲得隨訪，總體隨訪率為89.0%。其中膽腸內引流組46例，T管外引流組84例。2組在術后生活狀態評價優良和差率比較，差異均無統計學意義（優良：P=0.862；差：P=0.647）。膽腸內引流組有1例癌變合并復發，T管外引流組有1例殘瘤合并癌變，2組術后結石殘留、復發、癌變發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 4。8例患者在隨訪期間死亡，均因合并肝臟腫瘤未行手術治療死亡，其中膽腸內引流組1例（2.2%），其生存時間為5個月；T管外引流組7例（8.3%），其生存期為（9±3）個月，2組死亡率比較差異無統計學意義（P=0.310）。總體術后平均生存期為8.5個月。
表4
2組術后隨訪結果〔例（%）〕
Table4.
Followed results after operation between two groups〔case(%)〕
3 討論
肝內膽管結石外科手術治療中膽道引流方式選擇沒有統一的金標準，致使一些本該選擇膽腸內引流者而選擇了外引流，應該選擇外引流者卻選擇了膽腸內引流，這也間接導致了術后結石殘留、復發以及再手術率的提高。
在臨床上，仍有一些醫師認為，膽總管下端通暢無阻，結石即容易排入腸道，無需行膽腸內引流，其實此時膽腸返流嚴重且是結石復發的主要原因。膽管的無菌環境很大程度上依賴于良好的Oddi括約肌功能，Oddi括約肌通過神經-體液調節機制控制胰液及膽汁周期性排泄，同時維持膽管適當的壓力，從而防止膽腸返流。
結合我們多年的膽道鏡經驗，我們推薦Oddi括約肌功能評價可以遵循以下標準：Oddi括約肌形狀呈圓點狀或放射狀，膽道鏡觸之有張開和閉合且無法通過者其功能為正常；膽道鏡下見括約肌無開合、十二指腸黏膜清晰可見、有腸內容物返流、膽道鏡通過括約肌順暢進入十二指腸無阻力者界定為Oddi括約肌功能障礙。①對于Oddi括約肌功能障礙者則在清除病灶、取盡肝內結石的前提下，應行膽腸Roux-en-y吻合術，以減少膽腸返流；若肝內仍有結石無法取凈，也可在膽腸吻合口上方放置T管以便術后膽道鏡再次取石；亦有建議[6]行空腸盲襻置入皮下，術后經過皮下盲襻切開取石。Kuo等[7]亦發現，肝內膽管結石患者中常合并Oddi括約肌功能障礙。Shah等[8]報道，110例肝左葉膽管結石中通過MRCP或ERCP顯示84例左葉肝內膽管狹窄，16例未見狹窄中有14例存在Oddi括約肌松弛，認為Oddi括約肌松弛參與了肝內膽管結石的形成。Liang等[9]也提出，Oddi括約肌松弛是肝內膽管結石術后復發再手術的重要原因，建議Oddi括約肌松弛患者需行膽腸內引流。我們一直遵循Oddi括約肌功能不良或喪失者行膽腸內引流術并用術中膽道鏡來評估Oddi括約肌功能，對52例Oddi括約肌功能障礙者在肝內無殘留結石的前提下精細操作施行膽腸Roux-en-Y吻合。
我們行膽腸吻合時選擇對系膜緣空腸側壁做吻合口，黏膜對黏膜單層吻合，確保吻合口無張力，適當的針距，選擇4-0或5-0 prolene線連續縫合，連續縫合時要避免過多地縫合膽管壁和腸壁組織，盡量減少對膽管的過多分離和修剪，保護好膽管血供，吻合口應建立在健康而非疤痕組織上[10]。本組基于上述原則下行膽腸吻合口，術后隨訪恢復良好，療效滿意。本組52例膽腸內引流組即時結石清除率高于96例T管外引流組（P＜0.05），但是在術后經T管膽道鏡或火激光分次取石后，2組最終結石取凈率分別為87.0%和88.1%，差異無統計學意義。雖然在術后膽道鏡次數和時間方面沒有再分層分析，我們有理由相信2組的結果一致，因為在2組術后隨訪的生活質量分析方面差異無統計學意義，從另一個層面也證實了我們選擇膽腸內引流的合理性。我們還注意到，膽腸內引流組既往有更高的膽道手術史，多次應用大口徑的膽道探子或探桿對膽總管下端的探查，可能對Oddi括約肌功能造成損傷，Oddi括約肌失去抗返流的作用，最終因返流和感染導致結石復發，這也是結石復發的常見原因。若我們對Oddi括約肌功能障礙的患者繼續單純行肝葉切除或取石后行外引流手術，仍然可能返流而導致結石再次復發。②對于膽道鏡評估Oddi括約肌功能正常者則選擇T管外引流，強調T管垂直于腹壁，避免扭曲或折彎引流，建議經腹壁另戳孔引出，不提倡從切口引出，便于術后經竇道膽道鏡取石。
對于肝內膽管結石必須要慎重選擇內引流。既往認為，肝門膽管狹窄，肝內結石未取盡，期望依賴大口徑膽腸吻合術代替正常膽管，期望用單純的膽腸吻合術使殘余結石通過膽腸吻合口順利排出的設想是不實際的。因為從解剖學角度看，膽管是缺乏肌層無自主運動的，而肝門區左右肝管匯合部一旦切開縫合成形則無法再復原，不恰當的肝門區膽管切開成形可能形成瘢痕導致膽腸吻合口狹窄，對于此類患者，僅行膽腸吻合術，不但無法達到較好的治療效果，反而增加了處理殘余結石的困難[11-12]。我們認為，對于肝內膽管結石患者，在首次手術治療時一定要謹慎、慎重地選擇膽腸內引流術。對于肝內病變局限，能采用肝切除完全清除的患者，若Oddi括約肌功能良好則無需采用膽腸吻合；對于病灶殘留，膽管狹窄未能解除者更不宜使用膽腸吻合術。在選擇實施膽腸吻合術時要摒棄已淘汰的膽管十二指腸吻合術、膽管空腸側側吻合術，不宜采用吻合器行膽腸吻合，我們曾遇到2例吻合器膽腸吻合后吻合口呈針尖樣狹窄，致術后膽管炎及膽管結石復發。黃靜等[13]通過分析55例肝內膽管結石術后的患者資料，認為對于肝內膽管結石應該把握膽腸內引流和膽管內支架置入指征，努力取盡結石，規范化操作，減少膽道并發癥。
膽腸內引流改變了膽汁的正常通道，使手術時間較長，且較T管外引流復雜。本組資料中膽腸內引流組的手術時間為（277.8±60.7）min，明顯長于T管外引流組的（223.8±64.7）min，差異有統計學意義（P＜0.001）。但2組病例圍手術期均無手術死亡，2組在手術并發癥、結石復發率方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。我們體會關鍵在于：①術前詳細評估：明確結石分布的范圍、肝葉是否萎縮、有無癌病以及肝功能狀況，制定精密的手術方案；②術中精細操作：精細的開腹、肝門區游離和解剖、術中留取膽汁做細菌和藥敏培養以指導術后抗生素的選擇，術中均用膽道鏡配合取石，在肝葉切除前及切除后分別行膽道鏡檢查并在手上記錄的膽道圖識中標記可能剩余結石的位置，便于術后膽道鏡再取石，提高最終結石清除率。應在取盡結石的前提下根據術中判斷的Oddi括約肌功能后再選擇正確的膽道引流方式，并將精準肝臟外科理念和快速康復外科理念應用到肝內膽管結石的圍手術期治療中[14-15]，提高了結石清除率，減少結石復發，提高遠期療效。
正是基于現今對Oddi括約肌功能重要性更深刻的認識，我們應該更加嚴謹地把握膽腸內引流的指征。Oddi括約肌一旦被廢用，就很難重建并恢復肝外膽管的連續性。荷蘭Tocchi等[16]報道，膽管良性疾病行膽腸內引流術后膽管癌發生率為5.5%，遠遠高于當地膽管癌的發病率（1/10萬）。可見膽腸內引流可能存在潛在的癌變風險，現如今也不預防性做膽腸內引流術。
針對肝內膽管結石，何人何時需要施行膽腸內引流仍是個頗有爭議的問題，但從總體而言，應從嚴把握適應證且反對當Oddi括約肌功能良好時施行膽腸內引流術。應強調的是要努力通過聯合肝葉切除和手術中膽道鏡碎石取石術，提高手術即時結石清除率，不應僅想通過放置T管或行皮下盲襻來為殘留結石治療留條“后路”，從而放寬了對術中取凈結石的要求，致使殘石率居高不下。如何通過綜合治療預防結石復發則是今后臨床研究的另一要點。相信通過中西醫或多種藥物的聯合治療，外科治療肝內膽管結石的療效仍會不斷改善。
肝內膽管結石的外科治療重點在于取盡結石，祛除病灶，矯正狹窄，通暢引流，防治復發[1]。但對于膽道通暢引流手術方式的具體選擇沒有統一的標準，如選擇T管外引流或膽腸內引流沒有明確的推薦意見。我們根據術中膽道鏡評估Oddi括約肌功能來選擇膽道引流方式，術中評估Oddi括約肌功能障礙者選擇膽腸內引流，功能良好者選擇T管外引流，自2006年3月至2014年6月我科共外科治療161例肝內膽管結石，其中能用膽道鏡術中評估Oddi括約肌功能者148例，通過術后隨訪分析Oddi括約肌功能喪失者行膽腸內引流和Oddi括約肌功能良好者行T管外引流2組患者的近遠期效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2006年3月至2014年6月期間安徽醫科大學第一附屬醫院肝膽外科病區共外科手術治療161例肝內膽管結石患者，其中有膽道手術史者82例。12例既往曾行膽總管橫斷加膽腸內引流；1例家屬放棄治療肝內膽管結石，只行LC術；1例由于術前嚴重的脾功能亢進癥狀，先行脾切術；1例剖腹探查，發現腫瘤為晚期，未行膽道手術。上述15例患者術中無法評估Oddi括約肌功能，遂剔除在外。膽道鏡評估Oddi括約肌功能正常者納入T管外引流組，否則納入膽腸內引流組。所有患者在術中均行膽道鏡檢查或取石，膽腸內引流組的引流方式均為膽腸Roux-en-Y吻合。
1.2 Oddi括約肌功能評估標準[2 ]
①Oddi括約肌功能正常：膽道鏡無法進入十二指腸；Oddi括約肌形狀呈圓點狀或放射狀。②Oddi括約肌功能障礙：膽道鏡順利進入十二指腸；Oddi括約肌形狀呈魚口狀或不規則形；或膽總管內見十二指腸液或食物返流。
1.3 結石清除判斷標準
①即時結石清除：術后出院前影像學（彩超、CT或MRI）評估無結石殘留者。②最終結石清除：若有結石殘留，術后6周開始做膽道鏡或配合火激光取石，可多次取石乃至結石取凈者。③結石殘留：術后3個月通過影像學證實肝內膽管殘留結石但無任何途徑諸如經過T管竇道或ERCP途徑能取盡結石者[3]。
1.4 隨訪及術后生活狀態評價標準
術后6周開始定期隨訪，若無結石殘留，則3個月或半年隨訪1次；若有結石殘留，則1個月隨訪1次。隨訪過程主要監測術后生活狀態、肝功能，腹部超聲。根據黃志強[4]推薦的術后生活狀態評價標準，術后生活狀態分為3級：優：從術后第6周隨訪開始無臨床癥狀，能恢復正常工作；良：偶有腹痛不適，但能繼續正常生活及工作；差：術后經常膽管炎發作或有肝內膽管結石殘留、復發或癌變。將上述資料錄入康恒醫療隨訪系統[5]，確保隨訪資料的完整性。
1.5 統計學方法
用SPSS 10.5對數據進行分析。計量資料用t檢驗，計數資料用卡方檢驗和Fisher精確檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的一般臨床資料比較
2組患者一般臨床資料見表 1。從表 1可見，2組患者在性別、年齡、體質量、術前肝功能、術前癥狀及體征、術前生化指標、結石分布、術前合并癥等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；但膽腸內引流組患者既往膽囊切除患者人數及膽總管探查次數均較T管外引流組多，差異有統計學意義（P＜0.05）。
表1
2組患者一般臨床資料比較
Table1.
Comparison of general clinical data between two groups
2.2 2組患者手術相關情況
膽腸內引流組及T管外引流組總體肝葉切除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），對應的結石分布區域的肝葉萎縮情況差異也均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
2組患者手術相關情況比較
Table2.
Comparison of intraoperative related data between two groups
2組患者在術中失血量、術中輸血率、肝門阻斷時間和次數、膽汁培養陽性率、住院時間及住院費用方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），但膽腸內引流組較T管外引流組手術時間長，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者圍手術期均無死亡患者。
2.3 2組患者的并發癥情況
膽腸內引流組和T管外引流組術后總體并發癥發生率分別為44.2%（23/52）和44.7%（42/94），2組比較差異無統計學意義（P=0.617）。2組各種具體并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 3。從表 3可見，手術切口感染是兩種術后最常見的并發癥，其中膽腸內引流組有1例患者切口感染二次縫合后順利出院，其余患者經過傷口換藥、抗感染及支持治療后，無需特殊處理愈合。2組肺部感染及胸腔積液患者經術后積極抗感染及加強營養支持治療后均愈合出院，膽漏及腹腔積液患者經術中放置的腹腔引流管引流均順利出院。T管外引流組術后有4例并發膽道出血，其中1例經肝左動脈栓塞控制出血，1例再手術止血，2例保守治療成功，均順利出院。
表3
2組術后并發癥比較〔例（%）〕
Table3.
Comparison of postoperative complications between two groups〔case(%)〕
2.4 2組的結石清除率
膽腸內引流組的即時結石清除率明顯高于T管外引流組，差異有統計學意義〔78.3%（36/46）比60.0%（50/84），P=0.031〕；2組患者的最終結石清除率比較差異無統計學意義〔87.0%（40/46）比88.1%（74/84），P=0.841〕。
2.5 2組的隨訪結果
術后隨訪2個月～8年（平均31.5個月），130例獲得隨訪，總體隨訪率為89.0%。其中膽腸內引流組46例，T管外引流組84例。2組在術后生活狀態評價優良和差率比較，差異均無統計學意義（優良：P=0.862；差：P=0.647）。膽腸內引流組有1例癌變合并復發，T管外引流組有1例殘瘤合并癌變，2組術后結石殘留、復發、癌變發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 4。8例患者在隨訪期間死亡，均因合并肝臟腫瘤未行手術治療死亡，其中膽腸內引流組1例（2.2%），其生存時間為5個月；T管外引流組7例（8.3%），其生存期為（9±3）個月，2組死亡率比較差異無統計學意義（P=0.310）。總體術后平均生存期為8.5個月。
表4
2組術后隨訪結果〔例（%）〕
Table4.
Followed results after operation between two groups〔case(%)〕
3 討論
肝內膽管結石外科手術治療中膽道引流方式選擇沒有統一的金標準，致使一些本該選擇膽腸內引流者而選擇了外引流，應該選擇外引流者卻選擇了膽腸內引流，這也間接導致了術后結石殘留、復發以及再手術率的提高。
在臨床上，仍有一些醫師認為，膽總管下端通暢無阻，結石即容易排入腸道，無需行膽腸內引流，其實此時膽腸返流嚴重且是結石復發的主要原因。膽管的無菌環境很大程度上依賴于良好的Oddi括約肌功能，Oddi括約肌通過神經-體液調節機制控制胰液及膽汁周期性排泄，同時維持膽管適當的壓力，從而防止膽腸返流。
結合我們多年的膽道鏡經驗，我們推薦Oddi括約肌功能評價可以遵循以下標準：Oddi括約肌形狀呈圓點狀或放射狀，膽道鏡觸之有張開和閉合且無法通過者其功能為正常；膽道鏡下見括約肌無開合、十二指腸黏膜清晰可見、有腸內容物返流、膽道鏡通過括約肌順暢進入十二指腸無阻力者界定為Oddi括約肌功能障礙。①對于Oddi括約肌功能障礙者則在清除病灶、取盡肝內結石的前提下，應行膽腸Roux-en-y吻合術，以減少膽腸返流；若肝內仍有結石無法取凈，也可在膽腸吻合口上方放置T管以便術后膽道鏡再次取石；亦有建議[6]行空腸盲襻置入皮下，術后經過皮下盲襻切開取石。Kuo等[7]亦發現，肝內膽管結石患者中常合并Oddi括約肌功能障礙。Shah等[8]報道，110例肝左葉膽管結石中通過MRCP或ERCP顯示84例左葉肝內膽管狹窄，16例未見狹窄中有14例存在Oddi括約肌松弛，認為Oddi括約肌松弛參與了肝內膽管結石的形成。Liang等[9]也提出，Oddi括約肌松弛是肝內膽管結石術后復發再手術的重要原因，建議Oddi括約肌松弛患者需行膽腸內引流。我們一直遵循Oddi括約肌功能不良或喪失者行膽腸內引流術并用術中膽道鏡來評估Oddi括約肌功能，對52例Oddi括約肌功能障礙者在肝內無殘留結石的前提下精細操作施行膽腸Roux-en-Y吻合。
我們行膽腸吻合時選擇對系膜緣空腸側壁做吻合口，黏膜對黏膜單層吻合，確保吻合口無張力，適當的針距，選擇4-0或5-0 prolene線連續縫合，連續縫合時要避免過多地縫合膽管壁和腸壁組織，盡量減少對膽管的過多分離和修剪，保護好膽管血供，吻合口應建立在健康而非疤痕組織上[10]。本組基于上述原則下行膽腸吻合口，術后隨訪恢復良好，療效滿意。本組52例膽腸內引流組即時結石清除率高于96例T管外引流組（P＜0.05），但是在術后經T管膽道鏡或火激光分次取石后，2組最終結石取凈率分別為87.0%和88.1%，差異無統計學意義。雖然在術后膽道鏡次數和時間方面沒有再分層分析，我們有理由相信2組的結果一致，因為在2組術后隨訪的生活質量分析方面差異無統計學意義，從另一個層面也證實了我們選擇膽腸內引流的合理性。我們還注意到，膽腸內引流組既往有更高的膽道手術史，多次應用大口徑的膽道探子或探桿對膽總管下端的探查，可能對Oddi括約肌功能造成損傷，Oddi括約肌失去抗返流的作用，最終因返流和感染導致結石復發，這也是結石復發的常見原因。若我們對Oddi括約肌功能障礙的患者繼續單純行肝葉切除或取石后行外引流手術，仍然可能返流而導致結石再次復發。②對于膽道鏡評估Oddi括約肌功能正常者則選擇T管外引流，強調T管垂直于腹壁，避免扭曲或折彎引流，建議經腹壁另戳孔引出，不提倡從切口引出，便于術后經竇道膽道鏡取石。
對于肝內膽管結石必須要慎重選擇內引流。既往認為，肝門膽管狹窄，肝內結石未取盡，期望依賴大口徑膽腸吻合術代替正常膽管，期望用單純的膽腸吻合術使殘余結石通過膽腸吻合口順利排出的設想是不實際的。因為從解剖學角度看，膽管是缺乏肌層無自主運動的，而肝門區左右肝管匯合部一旦切開縫合成形則無法再復原，不恰當的肝門區膽管切開成形可能形成瘢痕導致膽腸吻合口狹窄，對于此類患者，僅行膽腸吻合術，不但無法達到較好的治療效果，反而增加了處理殘余結石的困難[11-12]。我們認為，對于肝內膽管結石患者，在首次手術治療時一定要謹慎、慎重地選擇膽腸內引流術。對于肝內病變局限，能采用肝切除完全清除的患者，若Oddi括約肌功能良好則無需采用膽腸吻合；對于病灶殘留，膽管狹窄未能解除者更不宜使用膽腸吻合術。在選擇實施膽腸吻合術時要摒棄已淘汰的膽管十二指腸吻合術、膽管空腸側側吻合術，不宜采用吻合器行膽腸吻合，我們曾遇到2例吻合器膽腸吻合后吻合口呈針尖樣狹窄，致術后膽管炎及膽管結石復發。黃靜等[13]通過分析55例肝內膽管結石術后的患者資料，認為對于肝內膽管結石應該把握膽腸內引流和膽管內支架置入指征，努力取盡結石，規范化操作，減少膽道并發癥。
膽腸內引流改變了膽汁的正常通道，使手術時間較長，且較T管外引流復雜。本組資料中膽腸內引流組的手術時間為（277.8±60.7）min，明顯長于T管外引流組的（223.8±64.7）min，差異有統計學意義（P＜0.001）。但2組病例圍手術期均無手術死亡，2組在手術并發癥、結石復發率方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。我們體會關鍵在于：①術前詳細評估：明確結石分布的范圍、肝葉是否萎縮、有無癌病以及肝功能狀況，制定精密的手術方案；②術中精細操作：精細的開腹、肝門區游離和解剖、術中留取膽汁做細菌和藥敏培養以指導術后抗生素的選擇，術中均用膽道鏡配合取石，在肝葉切除前及切除后分別行膽道鏡檢查并在手上記錄的膽道圖識中標記可能剩余結石的位置，便于術后膽道鏡再取石，提高最終結石清除率。應在取盡結石的前提下根據術中判斷的Oddi括約肌功能后再選擇正確的膽道引流方式，并將精準肝臟外科理念和快速康復外科理念應用到肝內膽管結石的圍手術期治療中[14-15]，提高了結石清除率，減少結石復發，提高遠期療效。
正是基于現今對Oddi括約肌功能重要性更深刻的認識，我們應該更加嚴謹地把握膽腸內引流的指征。Oddi括約肌一旦被廢用，就很難重建并恢復肝外膽管的連續性。荷蘭Tocchi等[16]報道，膽管良性疾病行膽腸內引流術后膽管癌發生率為5.5%，遠遠高于當地膽管癌的發病率（1/10萬）。可見膽腸內引流可能存在潛在的癌變風險，現如今也不預防性做膽腸內引流術。
針對肝內膽管結石，何人何時需要施行膽腸內引流仍是個頗有爭議的問題，但從總體而言，應從嚴把握適應證且反對當Oddi括約肌功能良好時施行膽腸內引流術。應強調的是要努力通過聯合肝葉切除和手術中膽道鏡碎石取石術，提高手術即時結石清除率，不應僅想通過放置T管或行皮下盲襻來為殘留結石治療留條“后路”，從而放寬了對術中取凈結石的要求，致使殘石率居高不下。如何通過綜合治療預防結石復發則是今后臨床研究的另一要點。相信通過中西醫或多種藥物的聯合治療，外科治療肝內膽管結石的療效仍會不斷改善。
