引用本文： 寇桂香, 柴琛. 醫源性膽管損傷的臨床診治進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(10): 1321-1324. doi: 10.7507/1007-9424.20140317 復制
醫源性膽管損傷（iatrogenic bile duct injury，IBDI）是右上腹部手術的嚴重并發癥，其后果可造成膽管狹窄、梗阻性黃疸及膽瘺。近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術（LC）、腹腔鏡胃癌根治術等微創手術的廣泛普及和技術的復雜化，尤其在基層醫院業務范圍的逐漸擴大，致IBDI的發生率上升并維持在一定水平[1-5]。膽道外科醫生都十分重視IBDI的預防及臨床診治。探討如何妥善處理已經發生的膽管損傷，最大限度地提高治療效果顯得尤為重要。筆者通過查閱近年來的國內外文獻，對IBDI發生的原因、損傷類型以及臨床診治措施進行了綜述，旨在為進一步預防和降低IBDI的發生率提供參考。
1 發生IBDI的原因
任何右上腹部手術都有導致膽管損傷的可能性，絕大部分與LC相關。另外，在膽總管探查、胃大部切除術、膽總管囊腫切除等手術中，IBDI時有報道[6]。隨著復雜肝切除等手術的廣泛開展，與肝臟手術相關的IBDI也日益多見[7]。究其原因，主要有以下幾個方面。
1.1 人為因素
手術者的經驗、態度以及技術是發生IBDI至關重要的因素。一是主觀方面因素：①低年資和起初學習腹腔鏡手術的醫生由于手術經驗不足, 往往是IBDI發生的重要因素之一[8]；②高年資醫生往往對膽囊切除術的潛在危險重視不夠，導致年資較高醫師出現較高的膽道損傷率[9]。二是客觀方面因素：①術者對腹腔鏡技術掌握欠缺，未經專業腔鏡培訓的外科醫生其IBDI發生率可高達7%[10]；②電凝鉤操作不當造成膽管壁的熱輻射損傷；③在探查膽管時使用金屬器械反復或粗暴操作造成膽管內壁損傷；④局部出血時因盲目止血而誤傷膽管。
1.2 局部解剖因素
肝外膽管的解剖變異增加了手術復雜性，術者對解剖變異認識不足或術中辨認不仔細，極易導致膽管損傷的發生。①膽囊管變異：25%～40%的人存在膽囊管的變異[11-12]，常見的有膽囊管走向異常、匯入位置變異、膽囊管過短或缺如，致膽總管在手術中被誤夾、結扎、甚至切斷。②副肝管出現：以副右肝管最多見, 且位置變異多，術中將其誤作膽囊管切斷，造成術后膽瘺或黃疸。③Calot三角血管的變異：膽囊動脈的變異率高達30%～50%，可見副膽囊動脈，肝右動脈或膽囊動脈走行于肝總管之前[13]，易引起突然出血，術者忙亂止血致膽管損傷。袁德汗等[14]的研究結果顯示，有膽管解剖異常者膽管損傷發生的風險是正常者的3.262倍。
1.3 病理因素
病理因素常常復雜多樣，使膽囊三角區的解剖關系分辨更加不清，勢必造成術者判斷和識別上的困難。Calot三角區在急性炎癥時因充血水腫、解剖層次不清及組織脆弱，故在分解粘連、解剖Calot三角、鉗夾或結扎膽囊管時易誤傷膽總管，其發生率為0.7%～5.5%[15]。膽囊萎縮纖維化、Mirrizzi綜合征等，可引起Calot三角廣泛粘連、瘢痕增生引起結構變異、扭曲，致三管關系不清。門靜脈高壓癥時Calot三角水腫增厚，布滿擴張血管，局部解剖欠清晰、術中易發生出血。另外，行復雜肝臟手術或腫瘤根治術清掃肝十二指腸韌帶淋巴結時，可直接損傷膽管或破壞膽管的供血而造成術后膽管狹窄的發生。
2 IBDI的分型
據報道[16]，膽管損傷發生的部位以肝總管為最常見，其次為膽總管與膽囊管交接處，再次為膽總管和肝總管交匯處以及右肝管和膽總管下段以及膽總管末端的穿通傷，但以肝總管與其分叉處的損傷占總發生率一半。損傷的形式有切除、結扎、縫扎、電鉤熱輻射、鈦夾夾閉致部分或橫斷損傷，以及膽總管探查致下段穿孔等。一般以膽總管或肝總管橫斷最為常見，占膽管損傷的61%～77.5%[17]。臨床實際工作中，對每例IBDI的損傷部位、范圍和嚴重程度均進行量化評估后擬定“個體化”治療方案，能減少并發癥及提高治療效果。Strasberg-Bismuth分型[4]是目前較好的膽管損傷分型系統，能簡單明了和客觀地評價LC-BDI的損傷部位、范圍和嚴重程度。中華醫學會外科學分會膽道外科組基于膽管樹損傷的解剖部位、致傷因素、病變特征和防治策略，將膽管損傷分為3型4類[4]。Ⅰ型，胰十二指腸區損傷，根據膽管損傷部位以及是否合并胰腺和（或）十二指腸損傷可分為3個亞型，Ⅰ1型為遠端膽管單純損傷，Ⅰ2型為遠端膽管損傷合并胰腺和（或）十二指腸損傷，Ⅰ3型為膽胰腸結合部損傷；Ⅱ型，肝外膽管損傷，根據肝臟和胰十二指腸之間的肝外膽管損傷的解剖平面分為4個亞型，Ⅱ1型為匯合部以下至十二指腸上緣的肝外膽管損傷，Ⅱ2型為左右肝管匯合部損傷，Ⅱ3型為一級肝管損傷（左和/或右肝管損傷），Ⅱ4型為二級肝管損傷；Ⅲ型損傷，肝內膽管損傷，即三級或三級以上的肝管的損傷。依據膽管損傷的病變特征將其分為四類：a類，非破裂型；b類，裂傷；c類，組織缺損；d類，瘢痕性狹窄。該分型分類更能對臨床優化處理方案起重要指導作用，是膽管損傷后規范治療的重要參考。
3 IBDI的診斷
有文獻[18]報道，術中膽管損傷診斷率僅為25%～32.4%，半數以上常在術后才得以確診。在術中若能及時發現膽管損傷并即刻予以正確處理，對患者的影響最小，其手術并發癥、腹腔膿腫、膽管炎以及膽管狹窄的發生率均顯著低于二次或多次手術患者[19]。
3.1 術中診斷
術中要早發現膽管損傷應注意以下方面：①用干凈紗布覆蓋創面3～5 min，看紗布有無黃染，這是術中診斷IBDI的主要依據；②對切除的膽囊應常規檢查膽囊管殘端開口，是否有2個以上開口；③“膽囊管”斷端有大幅回縮；④手術結束時應仔細檢查Calot三角區解剖，再次辨明膽管走向，檢查其連續性；⑤懷疑有膽管損傷時，術中應做膽道造影以觀察造影劑有無滲漏。
3.2 術后診斷
對于膽囊、膽道及上腹部手術后的患者，若術后出現上腹部不適、畏寒發熱，不愿進食，進而出現腹痛、腹脹等腹膜炎癥狀與體征時應首先考慮IBDI的可能, 同時觀察術后引流有無引出膽汁樣液體、Winslow孔引流管周邊敷料有無黃染等；再結合影像學檢查如B超、MRCP、ERCP或PTC檢查以做出定性和定位診斷。其中，MRCP可準確提供膽管狹窄的部位、范圍和程度以及近端膽管擴張程度等信息，從而為手術方案的設計提供依據，是目前評估膽管損傷的首選方法[20]。
4 IBDI的處理
盡早恢復通路，并維持其永久的完整性和通暢性是治療IBDI的通用原則和最終目標[21]。
4.1 手術時機的選擇
對術中及術后早期（24 h內）發現的膽管損傷，因此時局部組織水腫和炎癥反應不明顯，即時處理，修復成功率高，可獲得滿意的長期療效。但修復手術應由具有豐富膽道外科經驗的專家來實施[3]，當事術者沒有足夠經驗時切不可抱僥幸心理嘗試修復，因為不成功的修復必然導致新的解剖結構的變化，膽管周圍組織粘連更為嚴重，使后期處理更加困難。
對手術24 h以后發現的膽管損傷，損傷局部的病理狀態是決定手術時機的重要因素。修復的具體時間尚存在爭議：有學者[22]主張3 d內修復，在腹腔感染未充分形成之前完成修復，可降低術后并發癥率；另一部分學者[19, 23-25]則主張6周后甚至更長時間再次手術，因6周后炎癥消退且狹窄部膽管進一步擴張便于修復。張永杰[26]主張盡早實施確定性修復手術，尤其是損傷后2～4周，只要患者的全身情況良好、炎癥及膽瘺局限，且證實無法自愈時就可以盡快決定行膽管修復重建。黃強等[27]通過動物模型研究證實：膽管梗阻性損傷后，近端膽管在10 d內迅速擴張，而后擴張速度減慢；損傷膽管的急性炎性反應至15 d消退明顯，故認為最佳的修復時間在15 d左右，可避免等待膽管擴張過程中患者肝功能嚴重受損。
4.2 修復方式的選擇
膽管損傷的預后不僅與首次修復的時機緊密相關，且選擇合理的修復方式更能有效提高預后。
4.2.1 部分損傷
對于膽管僅被切開而無缺損者，及時實施膽管修補術，以5-0或更細小的縫合針線縫合，做到黏膜對黏膜且無張力；膽管壁尚連續但缺損大于1/2周徑者，可用帶血管蒂的胃、空腸壁瓣、臍靜脈[23]、肝圓韌帶等替代組織進行修復，并游離十二指腸和胰頭部以降低吻合口張力，術后一般常規放置T管支撐引流。
4.2.2 膽管橫斷
對于斷端整齊無缺損、不是用電鉤斷開、離斷部位在左右肝管匯合處以下、對端縫合后張力不增大的，可行膽管端端吻合術，其維持了正常的生理結構和功能，可有效防止術后反流性膽管炎，是首選的重建術式[4]。為防止術后再發生膽管瘢痕性狹窄，應同時放置T管支撐引流，T管保留6個月或更長時間。對于膽管缺損超過2 cm、損傷累及左右肝管匯合部以上、電鉤損傷等，均應行膽管-空腸Roux-en-Y吻合術+T管支撐引流，這是目前最常用且療效最肯定的修復方法，總有效率達90.7%[22, 28]。但此術式改變正常的膽汁流向，可導致術后十二指腸潰瘍、反流性膽管炎甚至繼發膽管癌，還可能造成脂肪代謝和吸收障礙[29]。針對此缺點，有學者[30]實施了膽管-空腸Roux-en-Y吻合術+空腸人工瓣膜成形術，這比較符合正常人體生理解剖狀態，并能有效減少術后反流及反復膽道感染等并發癥的發生。
4.2.3 并發膽管狹窄
除膽管-空腸Roux-en-Y重建吻合口外，對膽管下端狹窄或膽管端端吻合術后瘢痕性狹窄者，可選擇ERCP下膽道內支架置入或球囊擴張術，也可得到滿意的療效[31]。但谷化劍等[32]研究認為，對多次膽道手術的病例，應施行膽管狹窄切開成形或肝葉切除并高位膽腸吻合等手術。對于無法實施再次膽腸吻合和終末期膽病者，最終需施行肝移植治療，其占肝移植總數的1.9%～3.5%[33]。
綜上所述，不論膽管損傷部位在何處、何種類型，其最佳治療方式取決于損傷的類型及發現的時間；修復手術必須是由經驗豐富的醫生來完成，不應該盲目修復導致情況更加復雜，必要時僅在膽管近端置管引流，轉送患者至專業的膽道外科中心治療。另外，隨著內鏡、影像、介入等技術設備的發展和完善，給IBDI的治療提供了新的方法，如在內鏡或X線下行球囊擴張術治療膽管損傷性狹窄[34]等，但其遠期療效還需進一步觀察，但現有的證據和專家經驗不支持內鏡治療作為嚴重膽管損傷和損傷性膽管狹窄的主要確定性治療手段[4]。總之，對于IBDI的處理要結合具體情況制定合理的治療方案，以期達到長期的良好療效，且始終牢記做好預防才是應對IBDI的上策。
醫源性膽管損傷（iatrogenic bile duct injury，IBDI）是右上腹部手術的嚴重并發癥，其后果可造成膽管狹窄、梗阻性黃疸及膽瘺。近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術（LC）、腹腔鏡胃癌根治術等微創手術的廣泛普及和技術的復雜化，尤其在基層醫院業務范圍的逐漸擴大，致IBDI的發生率上升并維持在一定水平[1-5]。膽道外科醫生都十分重視IBDI的預防及臨床診治。探討如何妥善處理已經發生的膽管損傷，最大限度地提高治療效果顯得尤為重要。筆者通過查閱近年來的國內外文獻，對IBDI發生的原因、損傷類型以及臨床診治措施進行了綜述，旨在為進一步預防和降低IBDI的發生率提供參考。
1 發生IBDI的原因
任何右上腹部手術都有導致膽管損傷的可能性，絕大部分與LC相關。另外，在膽總管探查、胃大部切除術、膽總管囊腫切除等手術中，IBDI時有報道[6]。隨著復雜肝切除等手術的廣泛開展，與肝臟手術相關的IBDI也日益多見[7]。究其原因，主要有以下幾個方面。
1.1 人為因素
手術者的經驗、態度以及技術是發生IBDI至關重要的因素。一是主觀方面因素：①低年資和起初學習腹腔鏡手術的醫生由于手術經驗不足, 往往是IBDI發生的重要因素之一[8]；②高年資醫生往往對膽囊切除術的潛在危險重視不夠，導致年資較高醫師出現較高的膽道損傷率[9]。二是客觀方面因素：①術者對腹腔鏡技術掌握欠缺，未經專業腔鏡培訓的外科醫生其IBDI發生率可高達7%[10]；②電凝鉤操作不當造成膽管壁的熱輻射損傷；③在探查膽管時使用金屬器械反復或粗暴操作造成膽管內壁損傷；④局部出血時因盲目止血而誤傷膽管。
1.2 局部解剖因素
肝外膽管的解剖變異增加了手術復雜性，術者對解剖變異認識不足或術中辨認不仔細，極易導致膽管損傷的發生。①膽囊管變異：25%～40%的人存在膽囊管的變異[11-12]，常見的有膽囊管走向異常、匯入位置變異、膽囊管過短或缺如，致膽總管在手術中被誤夾、結扎、甚至切斷。②副肝管出現：以副右肝管最多見, 且位置變異多，術中將其誤作膽囊管切斷，造成術后膽瘺或黃疸。③Calot三角血管的變異：膽囊動脈的變異率高達30%～50%，可見副膽囊動脈，肝右動脈或膽囊動脈走行于肝總管之前[13]，易引起突然出血，術者忙亂止血致膽管損傷。袁德汗等[14]的研究結果顯示，有膽管解剖異常者膽管損傷發生的風險是正常者的3.262倍。
1.3 病理因素
病理因素常常復雜多樣，使膽囊三角區的解剖關系分辨更加不清，勢必造成術者判斷和識別上的困難。Calot三角區在急性炎癥時因充血水腫、解剖層次不清及組織脆弱，故在分解粘連、解剖Calot三角、鉗夾或結扎膽囊管時易誤傷膽總管，其發生率為0.7%～5.5%[15]。膽囊萎縮纖維化、Mirrizzi綜合征等，可引起Calot三角廣泛粘連、瘢痕增生引起結構變異、扭曲，致三管關系不清。門靜脈高壓癥時Calot三角水腫增厚，布滿擴張血管，局部解剖欠清晰、術中易發生出血。另外，行復雜肝臟手術或腫瘤根治術清掃肝十二指腸韌帶淋巴結時，可直接損傷膽管或破壞膽管的供血而造成術后膽管狹窄的發生。
2 IBDI的分型
據報道[16]，膽管損傷發生的部位以肝總管為最常見，其次為膽總管與膽囊管交接處，再次為膽總管和肝總管交匯處以及右肝管和膽總管下段以及膽總管末端的穿通傷，但以肝總管與其分叉處的損傷占總發生率一半。損傷的形式有切除、結扎、縫扎、電鉤熱輻射、鈦夾夾閉致部分或橫斷損傷，以及膽總管探查致下段穿孔等。一般以膽總管或肝總管橫斷最為常見，占膽管損傷的61%～77.5%[17]。臨床實際工作中，對每例IBDI的損傷部位、范圍和嚴重程度均進行量化評估后擬定“個體化”治療方案，能減少并發癥及提高治療效果。Strasberg-Bismuth分型[4]是目前較好的膽管損傷分型系統，能簡單明了和客觀地評價LC-BDI的損傷部位、范圍和嚴重程度。中華醫學會外科學分會膽道外科組基于膽管樹損傷的解剖部位、致傷因素、病變特征和防治策略，將膽管損傷分為3型4類[4]。Ⅰ型，胰十二指腸區損傷，根據膽管損傷部位以及是否合并胰腺和（或）十二指腸損傷可分為3個亞型，Ⅰ1型為遠端膽管單純損傷，Ⅰ2型為遠端膽管損傷合并胰腺和（或）十二指腸損傷，Ⅰ3型為膽胰腸結合部損傷；Ⅱ型，肝外膽管損傷，根據肝臟和胰十二指腸之間的肝外膽管損傷的解剖平面分為4個亞型，Ⅱ1型為匯合部以下至十二指腸上緣的肝外膽管損傷，Ⅱ2型為左右肝管匯合部損傷，Ⅱ3型為一級肝管損傷（左和/或右肝管損傷），Ⅱ4型為二級肝管損傷；Ⅲ型損傷，肝內膽管損傷，即三級或三級以上的肝管的損傷。依據膽管損傷的病變特征將其分為四類：a類，非破裂型；b類，裂傷；c類，組織缺損；d類，瘢痕性狹窄。該分型分類更能對臨床優化處理方案起重要指導作用，是膽管損傷后規范治療的重要參考。
3 IBDI的診斷
有文獻[18]報道，術中膽管損傷診斷率僅為25%～32.4%，半數以上常在術后才得以確診。在術中若能及時發現膽管損傷并即刻予以正確處理，對患者的影響最小，其手術并發癥、腹腔膿腫、膽管炎以及膽管狹窄的發生率均顯著低于二次或多次手術患者[19]。
3.1 術中診斷
術中要早發現膽管損傷應注意以下方面：①用干凈紗布覆蓋創面3～5 min，看紗布有無黃染，這是術中診斷IBDI的主要依據；②對切除的膽囊應常規檢查膽囊管殘端開口，是否有2個以上開口；③“膽囊管”斷端有大幅回縮；④手術結束時應仔細檢查Calot三角區解剖，再次辨明膽管走向，檢查其連續性；⑤懷疑有膽管損傷時，術中應做膽道造影以觀察造影劑有無滲漏。
3.2 術后診斷
對于膽囊、膽道及上腹部手術后的患者，若術后出現上腹部不適、畏寒發熱，不愿進食，進而出現腹痛、腹脹等腹膜炎癥狀與體征時應首先考慮IBDI的可能, 同時觀察術后引流有無引出膽汁樣液體、Winslow孔引流管周邊敷料有無黃染等；再結合影像學檢查如B超、MRCP、ERCP或PTC檢查以做出定性和定位診斷。其中，MRCP可準確提供膽管狹窄的部位、范圍和程度以及近端膽管擴張程度等信息，從而為手術方案的設計提供依據，是目前評估膽管損傷的首選方法[20]。
4 IBDI的處理
盡早恢復通路，并維持其永久的完整性和通暢性是治療IBDI的通用原則和最終目標[21]。
4.1 手術時機的選擇
對術中及術后早期（24 h內）發現的膽管損傷，因此時局部組織水腫和炎癥反應不明顯，即時處理，修復成功率高，可獲得滿意的長期療效。但修復手術應由具有豐富膽道外科經驗的專家來實施[3]，當事術者沒有足夠經驗時切不可抱僥幸心理嘗試修復，因為不成功的修復必然導致新的解剖結構的變化，膽管周圍組織粘連更為嚴重，使后期處理更加困難。
對手術24 h以后發現的膽管損傷，損傷局部的病理狀態是決定手術時機的重要因素。修復的具體時間尚存在爭議：有學者[22]主張3 d內修復，在腹腔感染未充分形成之前完成修復，可降低術后并發癥率；另一部分學者[19, 23-25]則主張6周后甚至更長時間再次手術，因6周后炎癥消退且狹窄部膽管進一步擴張便于修復。張永杰[26]主張盡早實施確定性修復手術，尤其是損傷后2～4周，只要患者的全身情況良好、炎癥及膽瘺局限，且證實無法自愈時就可以盡快決定行膽管修復重建。黃強等[27]通過動物模型研究證實：膽管梗阻性損傷后，近端膽管在10 d內迅速擴張，而后擴張速度減慢；損傷膽管的急性炎性反應至15 d消退明顯，故認為最佳的修復時間在15 d左右，可避免等待膽管擴張過程中患者肝功能嚴重受損。
4.2 修復方式的選擇
膽管損傷的預后不僅與首次修復的時機緊密相關，且選擇合理的修復方式更能有效提高預后。
4.2.1 部分損傷
對于膽管僅被切開而無缺損者，及時實施膽管修補術，以5-0或更細小的縫合針線縫合，做到黏膜對黏膜且無張力；膽管壁尚連續但缺損大于1/2周徑者，可用帶血管蒂的胃、空腸壁瓣、臍靜脈[23]、肝圓韌帶等替代組織進行修復，并游離十二指腸和胰頭部以降低吻合口張力，術后一般常規放置T管支撐引流。
4.2.2 膽管橫斷
對于斷端整齊無缺損、不是用電鉤斷開、離斷部位在左右肝管匯合處以下、對端縫合后張力不增大的，可行膽管端端吻合術，其維持了正常的生理結構和功能，可有效防止術后反流性膽管炎，是首選的重建術式[4]。為防止術后再發生膽管瘢痕性狹窄，應同時放置T管支撐引流，T管保留6個月或更長時間。對于膽管缺損超過2 cm、損傷累及左右肝管匯合部以上、電鉤損傷等，均應行膽管-空腸Roux-en-Y吻合術+T管支撐引流，這是目前最常用且療效最肯定的修復方法，總有效率達90.7%[22, 28]。但此術式改變正常的膽汁流向，可導致術后十二指腸潰瘍、反流性膽管炎甚至繼發膽管癌，還可能造成脂肪代謝和吸收障礙[29]。針對此缺點，有學者[30]實施了膽管-空腸Roux-en-Y吻合術+空腸人工瓣膜成形術，這比較符合正常人體生理解剖狀態，并能有效減少術后反流及反復膽道感染等并發癥的發生。
4.2.3 并發膽管狹窄
除膽管-空腸Roux-en-Y重建吻合口外，對膽管下端狹窄或膽管端端吻合術后瘢痕性狹窄者，可選擇ERCP下膽道內支架置入或球囊擴張術，也可得到滿意的療效[31]。但谷化劍等[32]研究認為，對多次膽道手術的病例，應施行膽管狹窄切開成形或肝葉切除并高位膽腸吻合等手術。對于無法實施再次膽腸吻合和終末期膽病者，最終需施行肝移植治療，其占肝移植總數的1.9%～3.5%[33]。
綜上所述，不論膽管損傷部位在何處、何種類型，其最佳治療方式取決于損傷的類型及發現的時間；修復手術必須是由經驗豐富的醫生來完成，不應該盲目修復導致情況更加復雜，必要時僅在膽管近端置管引流，轉送患者至專業的膽道外科中心治療。另外，隨著內鏡、影像、介入等技術設備的發展和完善，給IBDI的治療提供了新的方法，如在內鏡或X線下行球囊擴張術治療膽管損傷性狹窄[34]等，但其遠期療效還需進一步觀察，但現有的證據和專家經驗不支持內鏡治療作為嚴重膽管損傷和損傷性膽管狹窄的主要確定性治療手段[4]。總之，對于IBDI的處理要結合具體情況制定合理的治療方案，以期達到長期的良好療效，且始終牢記做好預防才是應對IBDI的上策。