引用本文： 劉源, 劉金鋼. 成人先天性膽管擴張癥診治進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(10): 1316-1320. doi: 10.7507/1007-9424.20140316 復制
先天性膽管擴張癥（congenital biliary dilation，CBD）是一種較為少見的膽道疾病，多見于嬰幼兒，男女比例為1:4～5，主要以日本和東南亞國家居多[1-3]。大多數CBD患者在兒童期發病，尚有25%的患者至成人期才被診斷，并且近些年成人CBD病例有逐漸增多的趨勢[4-5]。現就成人CBD的病因、臨床分型與表現、診斷及治療作一簡要綜述。
1 病因與分型
CBD是一種先天性疾病，至今確切發病機理仍不清楚，可能與以下3種學說有關：①膽管上皮異常增殖學說；②胰膽管合流異常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）學說；③神經發育異常學說。目前研究[6]認為，胰膽管合流異常與CBD的發病有著密切關系，是公認的先天性膽管擴張癥的主要病因之一。胰膽管合流異常是指解剖學上胰管與膽總管在十二指腸壁外合流的一種先天性畸形，導致十二指腸乳頭Oddi括約肌無法控制胰管與膽管的合流部，從而發生胰液與膽汁相互混合及逆流，最終導致膽管及胰腺發生各種病理變化。膽汁與胰液混合必然激活胰酶，使膽管壁產生慢性炎癥并遭到破壞。此外，胰管內壓力高于膽管壓力，使得膽管發生擴張。
CBD的分型方法較多，有的根據發生部位將其分為肝內型、肝外型及混合型3類；有的根據囊腫的數目將其分為單發和多發、局限型和彌漫型；還有的根據發病年齡將其分為嬰兒型和成人型。目前最為常用的是由Alonso-Lej等[7]提出，并由Todani等[8]在此基礎上進行多次修訂、補充和完善的分型方法。該分型方法考慮到存在肝內膽管擴張、多發性擴張以及是否存在PBM等因素，具體分為5型。Ⅰ型為膽總管擴張，又分為3個亞型，即Ⅰa型：膽總管囊狀擴張，常合并PBM；Ⅰb型：膽總管局限性擴張，不伴有PBM；Ⅰc型：肝外膽管彌漫性梭狀擴張，伴有PBM。Ⅱ型為膽總管憩室樣擴張，不伴有PBM。Ⅲ型為膽總管十二指腸壁內段擴張，又稱為膽總管末端囊腫，通常不伴PBM。Ⅳ型為膽管多發性擴張，包括2個亞型，即Ⅳa型：肝內外膽管多發性囊狀擴張，通常伴有PBM；Ⅳb型：僅肝外膽管多發囊性擴張，是否合并PBM尚不確定。Ⅴ型為肝內膽管單發或多發性囊狀擴張，又稱為Caroli病，不伴有PBM。根據Todani的分型方法，兒童期CBD幾乎全部為Ⅰ型，而成人期CBD則以Ⅳa型較為常見[9]。
2 臨床表現與診斷
CBD的臨床表現多樣，且與年齡有關[10]。年齡小于12個月的患兒以腹部腫塊和梗阻性黃疸為主要表現，而年齡大于12個月的兒童患者主要表現為腹痛、發熱、惡心、嘔吐和黃疸[5, 10-13]。成人CBD患者最常見的臨床表現是腹痛[10, 12]，腹痛部位多位于右上腹或上腹部，性質多為隱性鈍痛。僅有10%左右的成年患者可表現為腹部腫塊。另外，成人CBD并發癥發生率較兒童常見，主要有膽總管結石、膽管炎、急性胰腺炎、肝內膽管結石、惡性變、肝硬變門靜脈高壓癥和慢性胰腺炎[14]。如合并結石和（或）感染時，可以有膽絞痛及梗阻性黃疸發生。其他少見的臨床表現還包括上消化道出血、囊腫破裂導致彌漫性腹膜炎等。
膽管惡性變是CBD最為嚴重的并發癥，其發生率與年齡明顯相關，隨年齡增長，惡變率迅速上升。研究[15]表明，CBD總的癌變率為10%～15%，10～20歲惡變率為6.8%，>20歲的成年CBD患者癌變率為14.3%。亦有報道[12]年齡超過50歲的CBD患者約有半數發生惡性變。CBD發生癌變時并無特異性的臨床表現，仍以上腹疼痛、發熱、黃疸和腹部腫塊為主，部分患者可有體質量下降[16]。Lee等[17]認為，對于老年CBD患者，如有黃疸和肝功能損害應該高度懷疑癌變的可能。
CBD的診斷主要依賴于影像學檢查。超聲檢查無創、價廉，診斷CBD的敏感度為71%～97%[18]，可廣泛用于CBD的篩查和隨訪[19]。由于受患者體型、腸氣和周圍結構的影響，超聲成像受到一定程度的限制。近年來，由于內鏡超聲的應用，排除了腸氣等干擾因素對超聲成像的影響，尤其對胰腺段膽總管病變可良好地顯示。CT對肝內膽管及遠端膽管成像優于超聲，對于Ⅳa型及Ⅴ型可良好地顯示肝內膽管擴張的程度及范圍。如CT掃描發現局限性膽管壁增厚或腫塊，則高度提示已有惡性變。內鏡逆行胰膽管成像（ERCP）以及經皮經肝膽道造影（PTC）檢查雖然可清晰顯示膽管樹的解剖影像，但均屬于有創性檢查，并且CBD患者在檢查后誘發膽管炎及胰腺炎的風險較大，可高達87.5%[20-21]。ERCP和PTC檢查的成功率及成像效果與操作者的經驗密切相關。因此，除非是治療需要，ERCP和PTC現已很少單純為了診斷目的而被采用[22]。相比之下磁共振胰膽管成像（MRCP）屬于無創檢查，無誘發膽管炎及胰腺炎的風險，成像效果不依賴于操作者經驗，可明確有無合并膽管結石、病變與鄰近器官的關系等。MRCP診斷CBD的敏感度為90%～100%[23]，逐漸取代了ERCP，被認為是診斷CBD的金標準[24]。同時，MRCP可提供清晰的膽管影像及胰膽管合流的方式，對于手術方式的選擇具有指導意義[25]。如果磁共振影像顯示膽囊或囊腫壁不規則增厚、或是存在腫塊樣或乳頭狀結節，則提示可能已有惡性變[26]。
3 治療
成人CBD主要依賴外科手術治療，手術宜盡早實施。不同類型的CBD可選擇的治療方法不盡相同。目前，徹底切除肝外包括肝內的擴張膽管并行肝管空腸Roux-en-Y吻合術是最主要的理想的治療方法[27-28]。
3.1 囊腫內引流手術
囊腫內引流手術可分為囊腫十二指腸吻合術和囊腫空腸吻合術2種方式。雖然內引流手術操作相對簡單，可暫時緩解CBD的臨床癥狀，但是其弊端是不容忽視的。由于術后腸液很容易反流入囊腫及膽道，可誘發反復的膽道逆行感染、膽管結石生成、膽腸吻合口狹窄等遠期并發癥。更為嚴重的是內引流手術后囊腫惡變率有明顯增高的趨勢。因此，目前擇期內引流手術已被棄用，只作為姑息性手術方式被采用[29]。對于既往行內引流手術治療的患者，均應盡早再次手術徹底切除囊腫，以防止囊腫惡變[28]。
3.2 囊腫外引流手術
當CBD患者合并急性化膿性炎癥、嚴重阻塞性黃疸以及囊腫穿孔等緊急情況無法耐受復雜手術時，一般以搶救生命為主，主張暫時行急診外引流術，以緩解急性梗阻性及膽道感染造成的感染性休克等危重情況，等待炎癥消退，全身情況好轉后再進一步做囊腫切除手術[29]。常見的外引流術方法即剖腹切開膽總管或囊腫前壁減壓膽道，并置T管引流。有條件的醫療單位亦可根據患者的實際條件，通過介入行PTCD或經內鏡鼻膽管（ENBD）引流，解除梗阻并減壓膽道。
3.3 囊腫徹底切除膽道重建術
囊腫切除、膽道重建及胰膽分流是治療CBD的主要指導思想。胰膽分流手術可以顯著降低伴有胰膽管合流異常的CBD的惡變率[30]。但是，亦有報道[31]殘留的囊腫在術后遠期（>15年）仍然有相對高的惡變率。因此建議盡可能做到徹底切除囊腫。切除囊腫時，尤其是當囊腫特別巨大時，容易損傷肝總管、胰管及門靜脈，此時應果斷切開囊腫前壁，吸凈膽汁減壓，緊貼囊腫壁逐漸向兩側方分離、切開，直至橫斷膽總管，可直視下觀察囊腫上端的肝總管開口與下端的狹窄處，避免誤傷。如術中發現囊腫壁由于長期、反復的慢性炎癥導致異常增厚，并與周圍組織及血管緊密粘連，強行切除恐造成胰腺或門靜脈損傷，得不償失。此時可采用Lilly[32]法處理，即切除相對容易處理的囊腫前壁及外側壁，對于粘連致密的后壁不必勉強完整切除，如果黏膜易于剝離，只需剝除黏膜即可，如黏膜剝離困難，可用電刀灼燒、涂抹碘酒等辦法破壞黏膜，亦可達到治療目的。因為膽管癌變只起源于囊腫黏膜層，切除或破壞囊腫壁的黏膜層，就能達到預防癌變的目的[33]。
膽道重建的方式有兩種，即肝管十二指腸吻合術和Roux-en-Y肝管-空腸吻合術。前者雖然符合解剖和生理，并且手術操作相對容易，但術后易出現膽汁反流性胃炎、反流性膽管炎等并發癥，有報道[34]其術后并發癥發生率可高達33.3%。而Roux-en-Y肝管-空腸吻合術雖然操作略復雜，但術后并發癥的發生率低，僅為7%[35]。術后并發癥主要包括吻合口狹窄、反流性膽管炎及膽管結石[36]。術中處理保留端膽管時應避免使用電刀且不要剝離過多，以減少電灼損傷，保證吻合口有良好的血供，同時行大口徑吻合，可減少術后吻合口狹窄等并發癥的發生[37-38]。Roux-en-Y膽腸吻合常規推薦輸膽腸袢的長度為40～60 cm，如術后發生膽管結石，經內鏡手段治療幾乎不可能實現。Felder等[39]推薦將輸膽腸袢縮短至20 cm，并未增加反流性膽管炎等術后并發癥，卻使術后經內鏡治療的成功率大為提高。
3.4 腹腔鏡手術治療CBD
近幾十年來，由于腔鏡手術器械的發展與技術的進步，幾乎所有的腹部外科手術均可以通過腹腔鏡微創手術來完成。腹腔鏡囊腫切除、膽管-空腸Roux-en-Y吻合術用于CBD的治療，最早由小兒外科醫生開展。1995年，Farello等[40]首次對一CBD患兒實施腹腔鏡手術治療并獲得成功。之后，越來越多的外科醫生開始嘗試腹腔鏡手術治療CBD。雖然完全腹腔鏡下進行囊腫切除和膽道重建手術操作復雜、技術要求較高、學習曲線相對較長，但是其優勢亦非常明顯。首先，腹腔鏡可以深入腹腔內進行觀察，30°鏡可以變換觀察角度，對于位置深在的解剖結構，如肝門部、門靜脈、肝動脈等，能夠提供較好的手術視野。其次，腹腔鏡本身具有術野放大作用，使術中操作更精準，有利于本病的根治性切除、矯治肝膽管狹窄以及縫合重建消化道，減少術中胰管損傷和術后膽汁漏的機會[41]；同時，可以清晰地顯示膽管周圍的細小血管，應用超聲刀和LigaSure，止血效果確實可靠，可以明顯減少術中失血量。最近，亦有應用da Vinci手術系統治療CBD的報道[42]，但由于手術費用昂貴，尚難廣泛開展。已有較多研究證實，腹腔鏡微創手術治療CBD安全、有效，并有早進食、住院時間短、并發癥少的優點[34, 36, 43-44]有可能取代傳統的開腹手術成為CBD的首選治療方法[45]。
3.5 根據CBD的分型選擇不同的處理方式
徹底切除囊腫、肝管-空腸Roux-en-Y吻合術適用于治療Ⅰ型和Ⅳ型CBD[28]。因為Ⅱ型和Ⅲ型CBD惡變率低，所以治療方式選擇上不必要完全切除囊腫[46]。Ⅱ型CBD僅行單純囊腫切除則完全可以達到治療目的。較小的膽總管末端囊腫一般可以經內鏡下進行囊腫開窗引流治療，如果合并膽管下端狹窄，需加行Oddi括約肌切開術[47]。而巨大的膽總管末端囊腫可導致膽管和十二指腸梗阻，通常需要手術治療，切開十二指腸行囊腫切除或行胰十二指腸切除術[29]。Ⅳa型CBD肝外和肝內膽管同時受累，臨床表現個體化差異較大，治療上較為困難。理想的手術方式是切除肝外擴張膽管，對于肝內病變如果局限于某一肝段或肝葉，可同時行肝段或肝葉切除[48]，如果是彌漫性的，行肝移植手術更為合理。如果僅行肝外擴張膽管切除、肝門部膽管-空腸吻合術，術后吻合口狹窄和（或）膽管結石發生率及再手術率高于同時行肝切除病例[49]。肝葉切除或肝移植手術是治療Caroli病的唯一有效的手段。病變明顯局限于一側肝葉者，可行患側肝葉切除術。彌漫性Caroli病伴有復發膽管炎發作、肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓癥或已有惡性變者，則需行原位肝移植治療。原位肝移植治療Caroli病療效顯著，術后1、3、5和10年的生存率分別為88.5%、83.4%、80.9%和77.8%[50]。Mabrut等[51]進行的多中心回顧性研究發現，肝葉切除或肝移植對于控制膽管炎發作和（或）門靜脈高壓癥效果良好，可顯著延長患者的生存時間，術后5年生存率在85%以上。但是，如果術前已有膽管惡性變，術后生存率則顯著降低，術后1年生存率僅為33.3%。因此，對惡變率極高的Caroli病盡早行手術治療是明智之舉。
3.6 CBD癌變的治療
術前已確診或術中冰凍病理學檢查證實已發生癌變的CBD患者應按膽管癌的治療原則進行處理[52]，根據腫瘤的部位選擇適當的手術方式。病變位于中、上段肝外膽管時，完整切除包括癌變組織在內的擴張的肝外膽管和膽囊，行肝管-空腸Roux-en-Y吻合術，同時應清掃肝門與腫瘤周圍的區域淋巴結，并骨骼化肝十二指腸韌帶。若癌變發生于膽管末端，應行胰頭十二指腸切除術。若癌變位于肝門部并累及單側肝管，應行病變側半肝聯合肝尾狀葉切除術，并行健側肝管-空腸Roux-en-Y吻合術。對于需行右半肝切除的病例，若估計剩余左肝組織難以維持正常肝臟功能時，術前可先行門靜脈右支栓塞，待2～3周后左肝代償增大后再手術切除更為安全[52]。實際臨床工作中，只有不到10%的CBD癌變患者在診斷時能夠行根治性切除術[28]。對于已有腫瘤遠處轉移或局部浸潤重要血管及鄰近臟器、失去根治機會的患者，可采用姑息性手術方式以緩解癥狀和提高生活質量。囊腫部分切除術和膽腸Roux-en-Y吻合術是較為常用的姑息手術方法[53]。對于膽管梗阻的患者，可行介入PTCD引流膽道，解除梗阻，減輕黃疸。
4 小結
綜上所述，根據Todani分型標準，不同類型的CBD其臨床表現和治療方法不盡相同。早期診斷和正確的治療方式能夠避免諸如惡變等嚴重并發癥的發生。囊腫切除及肝管-空腸Roux-en-Y吻合術適用于絕大多數病例。早期接受外科手術治療的病例一般預后良好。因為有25%的患者術后可出現遠期并發癥，包括膽腸吻合口狹窄、膽管炎、膽管結石、胰腺炎、肝功能衰竭、膽管癌等[19, 54-57]。因此，對CBD術后患者需進行長期乃至終生的隨訪觀察[58-59]。
先天性膽管擴張癥（congenital biliary dilation，CBD）是一種較為少見的膽道疾病，多見于嬰幼兒，男女比例為1:4～5，主要以日本和東南亞國家居多[1-3]。大多數CBD患者在兒童期發病，尚有25%的患者至成人期才被診斷，并且近些年成人CBD病例有逐漸增多的趨勢[4-5]。現就成人CBD的病因、臨床分型與表現、診斷及治療作一簡要綜述。
1 病因與分型
CBD是一種先天性疾病，至今確切發病機理仍不清楚，可能與以下3種學說有關：①膽管上皮異常增殖學說；②胰膽管合流異常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）學說；③神經發育異常學說。目前研究[6]認為，胰膽管合流異常與CBD的發病有著密切關系，是公認的先天性膽管擴張癥的主要病因之一。胰膽管合流異常是指解剖學上胰管與膽總管在十二指腸壁外合流的一種先天性畸形，導致十二指腸乳頭Oddi括約肌無法控制胰管與膽管的合流部，從而發生胰液與膽汁相互混合及逆流，最終導致膽管及胰腺發生各種病理變化。膽汁與胰液混合必然激活胰酶，使膽管壁產生慢性炎癥并遭到破壞。此外，胰管內壓力高于膽管壓力，使得膽管發生擴張。
CBD的分型方法較多，有的根據發生部位將其分為肝內型、肝外型及混合型3類；有的根據囊腫的數目將其分為單發和多發、局限型和彌漫型；還有的根據發病年齡將其分為嬰兒型和成人型。目前最為常用的是由Alonso-Lej等[7]提出，并由Todani等[8]在此基礎上進行多次修訂、補充和完善的分型方法。該分型方法考慮到存在肝內膽管擴張、多發性擴張以及是否存在PBM等因素，具體分為5型。Ⅰ型為膽總管擴張，又分為3個亞型，即Ⅰa型：膽總管囊狀擴張，常合并PBM；Ⅰb型：膽總管局限性擴張，不伴有PBM；Ⅰc型：肝外膽管彌漫性梭狀擴張，伴有PBM。Ⅱ型為膽總管憩室樣擴張，不伴有PBM。Ⅲ型為膽總管十二指腸壁內段擴張，又稱為膽總管末端囊腫，通常不伴PBM。Ⅳ型為膽管多發性擴張，包括2個亞型，即Ⅳa型：肝內外膽管多發性囊狀擴張，通常伴有PBM；Ⅳb型：僅肝外膽管多發囊性擴張，是否合并PBM尚不確定。Ⅴ型為肝內膽管單發或多發性囊狀擴張，又稱為Caroli病，不伴有PBM。根據Todani的分型方法，兒童期CBD幾乎全部為Ⅰ型，而成人期CBD則以Ⅳa型較為常見[9]。
2 臨床表現與診斷
CBD的臨床表現多樣，且與年齡有關[10]。年齡小于12個月的患兒以腹部腫塊和梗阻性黃疸為主要表現，而年齡大于12個月的兒童患者主要表現為腹痛、發熱、惡心、嘔吐和黃疸[5, 10-13]。成人CBD患者最常見的臨床表現是腹痛[10, 12]，腹痛部位多位于右上腹或上腹部，性質多為隱性鈍痛。僅有10%左右的成年患者可表現為腹部腫塊。另外，成人CBD并發癥發生率較兒童常見，主要有膽總管結石、膽管炎、急性胰腺炎、肝內膽管結石、惡性變、肝硬變門靜脈高壓癥和慢性胰腺炎[14]。如合并結石和（或）感染時，可以有膽絞痛及梗阻性黃疸發生。其他少見的臨床表現還包括上消化道出血、囊腫破裂導致彌漫性腹膜炎等。
膽管惡性變是CBD最為嚴重的并發癥，其發生率與年齡明顯相關，隨年齡增長，惡變率迅速上升。研究[15]表明，CBD總的癌變率為10%～15%，10～20歲惡變率為6.8%，>20歲的成年CBD患者癌變率為14.3%。亦有報道[12]年齡超過50歲的CBD患者約有半數發生惡性變。CBD發生癌變時并無特異性的臨床表現，仍以上腹疼痛、發熱、黃疸和腹部腫塊為主，部分患者可有體質量下降[16]。Lee等[17]認為，對于老年CBD患者，如有黃疸和肝功能損害應該高度懷疑癌變的可能。
CBD的診斷主要依賴于影像學檢查。超聲檢查無創、價廉，診斷CBD的敏感度為71%～97%[18]，可廣泛用于CBD的篩查和隨訪[19]。由于受患者體型、腸氣和周圍結構的影響，超聲成像受到一定程度的限制。近年來，由于內鏡超聲的應用，排除了腸氣等干擾因素對超聲成像的影響，尤其對胰腺段膽總管病變可良好地顯示。CT對肝內膽管及遠端膽管成像優于超聲，對于Ⅳa型及Ⅴ型可良好地顯示肝內膽管擴張的程度及范圍。如CT掃描發現局限性膽管壁增厚或腫塊，則高度提示已有惡性變。內鏡逆行胰膽管成像（ERCP）以及經皮經肝膽道造影（PTC）檢查雖然可清晰顯示膽管樹的解剖影像，但均屬于有創性檢查，并且CBD患者在檢查后誘發膽管炎及胰腺炎的風險較大，可高達87.5%[20-21]。ERCP和PTC檢查的成功率及成像效果與操作者的經驗密切相關。因此，除非是治療需要，ERCP和PTC現已很少單純為了診斷目的而被采用[22]。相比之下磁共振胰膽管成像（MRCP）屬于無創檢查，無誘發膽管炎及胰腺炎的風險，成像效果不依賴于操作者經驗，可明確有無合并膽管結石、病變與鄰近器官的關系等。MRCP診斷CBD的敏感度為90%～100%[23]，逐漸取代了ERCP，被認為是診斷CBD的金標準[24]。同時，MRCP可提供清晰的膽管影像及胰膽管合流的方式，對于手術方式的選擇具有指導意義[25]。如果磁共振影像顯示膽囊或囊腫壁不規則增厚、或是存在腫塊樣或乳頭狀結節，則提示可能已有惡性變[26]。
3 治療
成人CBD主要依賴外科手術治療，手術宜盡早實施。不同類型的CBD可選擇的治療方法不盡相同。目前，徹底切除肝外包括肝內的擴張膽管并行肝管空腸Roux-en-Y吻合術是最主要的理想的治療方法[27-28]。
3.1 囊腫內引流手術
囊腫內引流手術可分為囊腫十二指腸吻合術和囊腫空腸吻合術2種方式。雖然內引流手術操作相對簡單，可暫時緩解CBD的臨床癥狀，但是其弊端是不容忽視的。由于術后腸液很容易反流入囊腫及膽道，可誘發反復的膽道逆行感染、膽管結石生成、膽腸吻合口狹窄等遠期并發癥。更為嚴重的是內引流手術后囊腫惡變率有明顯增高的趨勢。因此，目前擇期內引流手術已被棄用，只作為姑息性手術方式被采用[29]。對于既往行內引流手術治療的患者，均應盡早再次手術徹底切除囊腫，以防止囊腫惡變[28]。
3.2 囊腫外引流手術
當CBD患者合并急性化膿性炎癥、嚴重阻塞性黃疸以及囊腫穿孔等緊急情況無法耐受復雜手術時，一般以搶救生命為主，主張暫時行急診外引流術，以緩解急性梗阻性及膽道感染造成的感染性休克等危重情況，等待炎癥消退，全身情況好轉后再進一步做囊腫切除手術[29]。常見的外引流術方法即剖腹切開膽總管或囊腫前壁減壓膽道，并置T管引流。有條件的醫療單位亦可根據患者的實際條件，通過介入行PTCD或經內鏡鼻膽管（ENBD）引流，解除梗阻并減壓膽道。
3.3 囊腫徹底切除膽道重建術
囊腫切除、膽道重建及胰膽分流是治療CBD的主要指導思想。胰膽分流手術可以顯著降低伴有胰膽管合流異常的CBD的惡變率[30]。但是，亦有報道[31]殘留的囊腫在術后遠期（>15年）仍然有相對高的惡變率。因此建議盡可能做到徹底切除囊腫。切除囊腫時，尤其是當囊腫特別巨大時，容易損傷肝總管、胰管及門靜脈，此時應果斷切開囊腫前壁，吸凈膽汁減壓，緊貼囊腫壁逐漸向兩側方分離、切開，直至橫斷膽總管，可直視下觀察囊腫上端的肝總管開口與下端的狹窄處，避免誤傷。如術中發現囊腫壁由于長期、反復的慢性炎癥導致異常增厚，并與周圍組織及血管緊密粘連，強行切除恐造成胰腺或門靜脈損傷，得不償失。此時可采用Lilly[32]法處理，即切除相對容易處理的囊腫前壁及外側壁，對于粘連致密的后壁不必勉強完整切除，如果黏膜易于剝離，只需剝除黏膜即可，如黏膜剝離困難，可用電刀灼燒、涂抹碘酒等辦法破壞黏膜，亦可達到治療目的。因為膽管癌變只起源于囊腫黏膜層，切除或破壞囊腫壁的黏膜層，就能達到預防癌變的目的[33]。
膽道重建的方式有兩種，即肝管十二指腸吻合術和Roux-en-Y肝管-空腸吻合術。前者雖然符合解剖和生理，并且手術操作相對容易，但術后易出現膽汁反流性胃炎、反流性膽管炎等并發癥，有報道[34]其術后并發癥發生率可高達33.3%。而Roux-en-Y肝管-空腸吻合術雖然操作略復雜，但術后并發癥的發生率低，僅為7%[35]。術后并發癥主要包括吻合口狹窄、反流性膽管炎及膽管結石[36]。術中處理保留端膽管時應避免使用電刀且不要剝離過多，以減少電灼損傷，保證吻合口有良好的血供，同時行大口徑吻合，可減少術后吻合口狹窄等并發癥的發生[37-38]。Roux-en-Y膽腸吻合常規推薦輸膽腸袢的長度為40～60 cm，如術后發生膽管結石，經內鏡手段治療幾乎不可能實現。Felder等[39]推薦將輸膽腸袢縮短至20 cm，并未增加反流性膽管炎等術后并發癥，卻使術后經內鏡治療的成功率大為提高。
3.4 腹腔鏡手術治療CBD
近幾十年來，由于腔鏡手術器械的發展與技術的進步，幾乎所有的腹部外科手術均可以通過腹腔鏡微創手術來完成。腹腔鏡囊腫切除、膽管-空腸Roux-en-Y吻合術用于CBD的治療，最早由小兒外科醫生開展。1995年，Farello等[40]首次對一CBD患兒實施腹腔鏡手術治療并獲得成功。之后，越來越多的外科醫生開始嘗試腹腔鏡手術治療CBD。雖然完全腹腔鏡下進行囊腫切除和膽道重建手術操作復雜、技術要求較高、學習曲線相對較長，但是其優勢亦非常明顯。首先，腹腔鏡可以深入腹腔內進行觀察，30°鏡可以變換觀察角度，對于位置深在的解剖結構，如肝門部、門靜脈、肝動脈等，能夠提供較好的手術視野。其次，腹腔鏡本身具有術野放大作用，使術中操作更精準，有利于本病的根治性切除、矯治肝膽管狹窄以及縫合重建消化道，減少術中胰管損傷和術后膽汁漏的機會[41]；同時，可以清晰地顯示膽管周圍的細小血管，應用超聲刀和LigaSure，止血效果確實可靠，可以明顯減少術中失血量。最近，亦有應用da Vinci手術系統治療CBD的報道[42]，但由于手術費用昂貴，尚難廣泛開展。已有較多研究證實，腹腔鏡微創手術治療CBD安全、有效，并有早進食、住院時間短、并發癥少的優點[34, 36, 43-44]有可能取代傳統的開腹手術成為CBD的首選治療方法[45]。
3.5 根據CBD的分型選擇不同的處理方式
徹底切除囊腫、肝管-空腸Roux-en-Y吻合術適用于治療Ⅰ型和Ⅳ型CBD[28]。因為Ⅱ型和Ⅲ型CBD惡變率低，所以治療方式選擇上不必要完全切除囊腫[46]。Ⅱ型CBD僅行單純囊腫切除則完全可以達到治療目的。較小的膽總管末端囊腫一般可以經內鏡下進行囊腫開窗引流治療，如果合并膽管下端狹窄，需加行Oddi括約肌切開術[47]。而巨大的膽總管末端囊腫可導致膽管和十二指腸梗阻，通常需要手術治療，切開十二指腸行囊腫切除或行胰十二指腸切除術[29]。Ⅳa型CBD肝外和肝內膽管同時受累，臨床表現個體化差異較大，治療上較為困難。理想的手術方式是切除肝外擴張膽管，對于肝內病變如果局限于某一肝段或肝葉，可同時行肝段或肝葉切除[48]，如果是彌漫性的，行肝移植手術更為合理。如果僅行肝外擴張膽管切除、肝門部膽管-空腸吻合術，術后吻合口狹窄和（或）膽管結石發生率及再手術率高于同時行肝切除病例[49]。肝葉切除或肝移植手術是治療Caroli病的唯一有效的手段。病變明顯局限于一側肝葉者，可行患側肝葉切除術。彌漫性Caroli病伴有復發膽管炎發作、肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓癥或已有惡性變者，則需行原位肝移植治療。原位肝移植治療Caroli病療效顯著，術后1、3、5和10年的生存率分別為88.5%、83.4%、80.9%和77.8%[50]。Mabrut等[51]進行的多中心回顧性研究發現，肝葉切除或肝移植對于控制膽管炎發作和（或）門靜脈高壓癥效果良好，可顯著延長患者的生存時間，術后5年生存率在85%以上。但是，如果術前已有膽管惡性變，術后生存率則顯著降低，術后1年生存率僅為33.3%。因此，對惡變率極高的Caroli病盡早行手術治療是明智之舉。
3.6 CBD癌變的治療
術前已確診或術中冰凍病理學檢查證實已發生癌變的CBD患者應按膽管癌的治療原則進行處理[52]，根據腫瘤的部位選擇適當的手術方式。病變位于中、上段肝外膽管時，完整切除包括癌變組織在內的擴張的肝外膽管和膽囊，行肝管-空腸Roux-en-Y吻合術，同時應清掃肝門與腫瘤周圍的區域淋巴結，并骨骼化肝十二指腸韌帶。若癌變發生于膽管末端，應行胰頭十二指腸切除術。若癌變位于肝門部并累及單側肝管，應行病變側半肝聯合肝尾狀葉切除術，并行健側肝管-空腸Roux-en-Y吻合術。對于需行右半肝切除的病例，若估計剩余左肝組織難以維持正常肝臟功能時，術前可先行門靜脈右支栓塞，待2～3周后左肝代償增大后再手術切除更為安全[52]。實際臨床工作中，只有不到10%的CBD癌變患者在診斷時能夠行根治性切除術[28]。對于已有腫瘤遠處轉移或局部浸潤重要血管及鄰近臟器、失去根治機會的患者，可采用姑息性手術方式以緩解癥狀和提高生活質量。囊腫部分切除術和膽腸Roux-en-Y吻合術是較為常用的姑息手術方法[53]。對于膽管梗阻的患者，可行介入PTCD引流膽道，解除梗阻，減輕黃疸。
4 小結
綜上所述，根據Todani分型標準，不同類型的CBD其臨床表現和治療方法不盡相同。早期診斷和正確的治療方式能夠避免諸如惡變等嚴重并發癥的發生。囊腫切除及肝管-空腸Roux-en-Y吻合術適用于絕大多數病例。早期接受外科手術治療的病例一般預后良好。因為有25%的患者術后可出現遠期并發癥，包括膽腸吻合口狹窄、膽管炎、膽管結石、胰腺炎、肝功能衰竭、膽管癌等[19, 54-57]。因此，對CBD術后患者需進行長期乃至終生的隨訪觀察[58-59]。