引用本文： 方育, 曹鋒, 李非. 機械性腸道準備在擇期結直腸手術中的應用：薈萃分析結果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(10): 1277-1283. doi: 10.7507/1007-9424.20140304 復制
19世紀末，機械性腸道準備（mechanical bowel preparation，MBP）被引入擇期腹部手術中，過去的一個多世紀，MBP已成為擇期結直腸手術的標準術前準備。理論上，MBP能減少腸腔內糞便容積及細菌載量，從而減少術后感染性并發癥，如吻合口漏及手術部位感染（surgical site infection，SSI）的發生[1]。然而，自1972年以來，這一觀點受到越來越多研究結果的挑戰；長期隨訪的結果亦未發現MBP有助于改善患者的生存[2]。目前認為，在擇期結直腸手術中可以取消MBP，現有薈萃分析的結果也不支持MBP的應用[3-4]。然而MBP的真正意義尚未完全明確，特別是在腹腔鏡結直腸手術及涉及低位吻合的直腸手術中。最近2年來，有3個隨機對照研究[5-7]的結果獲得發表，且有作者[6]認為，在直腸手術中未行MBP常伴隨著較高的術后感染性并發癥的發生。Meta分析中，累積的病例數越多，結果越可靠，因此有必要更新現有的薈萃分析，以期獲得更加準確的結論以指導臨床實踐。
1 資料與方法
1.1 文獻檢索
以“bowel cleaing”、“bowel preparation”、“colorectal surgery”、“randomized trial”、“腸道準備”、“結直腸手術”及“前瞻性研究”為檢索詞，檢索Cochrane圖書館臨床對照試驗數據庫（Cochrane Database，Issue 2，2012），MEDLINE網上數據庫（PubMed，1966年1月至2012年10月），EMBASE數據庫（1974年1月至2012年10月），Cancer Lit數據庫（1975年1月至2012年10月），中國生物醫學文獻數據庫網絡版（Chinese BioMedical Literature on disc，CBM disc，1976年1月至2012年5月）。檢索策略為bowel cleaning or bowel preparation and colorectal surgery and randomized trial；腸道準備和結直腸手術和前瞻性研究。注意排查檢索到的文摘、原文或引文，Google、Medical Matrix等搜索引擎在互聯網上查找相關的文獻。另外，單獨回顧9大外科雜志（American Journal of Surgery，Annals of Surgery，Archives of Surgery，American Journal of Surgery Pathology，British Journal of Surgery，Diseases of the Colon and Rectum，Journal of the American College of Surgery，Annals of Surgical Oncology和Surgery）最近12期的文獻以獲得更加全面的信息。
1.2 文獻納入
所有關于擇期結直腸手術MBP與直接手術對比的隨機對照研究均納入本Meta分析。排除標準包括：①文獻綜述及系統評價；②專家述評及通訊；③重復發表；④失訪率超過20%；⑤無可用信息。由2名評價員獨立提取數據并根據改良Jadad評分表進行文獻質量評價，交叉比對；評價意見不一致時，通過討論解決分歧。
1.3 觀察指標
包括主要終點：吻合口漏發生率；次要終點：總體手術部位感染（SSI）發生率、腹腔外感染發生率（包括肺部感染、泌尿系感染、菌血癥及膿毒血癥）、傷口感染率、再手術率及死亡率。
1.4 統計學方法
對二分類數據（diehotomous data）采用優勢比（OR）及95%可信區間（95% CI）進行分析。本研究中，該比率代表某一事件在MBP組中的發生相對于直接手術組的優勢。當OR<1時說明該事件在MBP組發生小于直接手術組，當P < 0.05，95% CI未覆蓋數值1說明差異具有統計學意義。Meta分析過程參照Cochrane協作網上有關the Quality of Meta-analyse（QUORUM）指南進行，分析軟件為Review Manager Version 5.1（Cochrane Collaboration，Software Update，Oxford）。
Meta分析前進行基于卡方檢驗的異質性分析，當異質性不顯著時，采用固定效應模型（fixed effects model）分析數據，否則采用隨機效應模型（random effect model）。敏感性分析基于以下策略：繪制倒漏斗圖及亞組分析（高質量研究，大樣本RCTs，聚乙二醇比磷酸鈉，結腸比直腸手術）。
2 結果
2.1 文獻檢索及質量評價結果
初步檢索共獲得64篇可能相關的RCT研究，結合納入及排除標準，最終共有14篇[5-6, 8-19]文獻進入Meta分析（圖 1），累積樣本含量5 373例，其中MBP組2 682例，直接手術組2 691例。所有研究均聲明為隨機對照研究，根據Jadad評分量表，文獻質量評價結果如表 1所示。2名評價員在原始文獻數據提取上取得100%一致（表 1）。
圖1
文獻納入的流程圖
Figure1.
Flow chart of included studies
表1
納入研究的特征
Table1.
Characteristics of included trials
2.2 Meta分析結果
2.2.1 主要終點
所有14篇[5-6, 8-19]文獻均報道了吻合口漏的結果。MBP組吻合口漏發生率為4.1%（110/2 682），直接手術組吻合口漏發生率為3.8%（103/2 691）。各研究間無明顯異質性（P=0.27，I2=16%），采用固定效應模型分析，MBP組與直接手術組吻合口漏發生率差異無統計學意義（OR 1.08，95% CI 0.82～1.43，P=0.56〕，見圖 2。
圖2
示主要終點事件—吻合口漏的薈萃分析結果
Figure2.
Results of meta-analysis for the primary outcome"anastomotic leakage"
2.2.2 次要終點
分別有14篇文獻[5-6, 8-19]、8篇文獻[5, 8-9, 12, 14-16, 18]、14篇文獻[5-6, 8-19]、7篇文獻[6, 8-9, 12-14, 16]和10篇文獻[5-6, 8-10, 12, 14-15, 17-18]報道了總體SSI發生率、腹腔外感染發生率、傷口感染率、再手術率及死亡率的結果。薈萃分析的結果未顯示MBP組相較與直接手術組的優勢（表 2）。
表2
次要終點的總體分析結果
Table2.
Overall results of the meta-analysis for secondary outcomes
2.2.3 倒漏斗圖的繪制
對于主要終點繪制的倒漏斗圖如圖 3所示。肉眼觀，倒漏斗的形態基本對稱，未提示有明顯的發表偏倚。
圖3
針對主要終點繪制的倒漏斗圖
Figure3.
The funnel plot for the primary outcome
2.2.4 亞組分析
①高質量及大樣本研究亞組分析：文獻質量評價Jadad評分≥3分被認為是高質量RCT研究。排除低質量研究[12, 19]后，薈萃分析表明，MBP不能降低吻合口漏的發生率（OR=1.02，95% CI為0.77～1.35，P=0.34），也不能減少其他次要終點事件的發生（表 3）。大樣本研究[8-9]的亞組分析結果與之類似（表 3）。②聚乙二醇與磷酸鈉亞組分析結果：聚乙二醇及磷酸鈉是目前臨床上最為常用的順行機械性腸道準備的藥物，但二者在腸道準備的效果上有無差異目前仍不明確。共有7個研究[5, 10-11, 13-16]采用聚乙二醇進行機械性腸道準備，薈萃分析發現，MBP增加了術后吻合口漏（OR=1.72，95% CI為1.02～2.87，P=0.04）及總體SSI的發生（OR=1.39，95% CI為1.05～1.86，P=0.02）。對3個[12, 18-19]使用磷酸鈉進行MBP的研究分析發現，MBP導致了術后吻合口漏發生率的增加（OR=2.16，95% CI為1.38～3.40，P < 0.01）。MBP未影響其他次要終點事件的發生（表 3）。③結腸與直腸手術亞組分析：共有5項研究[5, 9-10, 12-13]報道了MBP在結腸手術中的應用結果，薈萃分析未提示MBP在改善患者圍手術期并發癥中的益處。目前，僅有2個研究[5-6]提供了足夠的信息以分析MBP在直腸手術中的應用，薈萃分析發現MBP能降低總SSI的發生率（OR=0.33，95%為CI 0.16～0.66，P < 0.01）。
表3
亞組分析結果
Table3.
Results of subgroup analysis
3 討論
吻合口漏及SSI仍是擇期結直腸手術的嚴重并發癥，常導致圍手術期死亡率的增高及住院時間的延長。MBP在理論上能夠減少腸道細菌載量，從而減少術后并發癥的發生。但是截止目前，共有超過15個隨機對照研究發表，多數文獻不支持MBP在擇期結直腸手術的應用。一些外科組織及團體也更新了他們發布的指南，不建議術前行MBP準備[1]。盡管如此，來自英國、澳大利亞及德國的調查發現，MBP仍在臨床工作中被大量使用[20-21]，因此有必要更新現有的薈萃分析，并再次提醒謹慎使用MBP于擇期結直腸手術中。
盡管排除了一些非英語發表的文獻，本研究仍是目前納入病例數最多的一項薈萃分析。本薈萃發現，MBP不能減少擇期結直腸手術吻合口漏的發生（4.1%比3.8%，P=0.56），這與部分先前發表的薈萃分析的結果不同，原因可能是本研究納入了2007年發表的2個大樣本研究[8-9]的結果。其他次要終點，如總體SSI發生率、腹腔外感染發生率、傷口感染率、再手術率等，在MBP組未顯現出明顯優勢。
對高質量及大樣本研究的亞組分析結果與總體分析的結果一致，并且提示小樣本可能高估了MBP在降低吻合口漏中的作用。對聚乙二醇及磷酸鈉的亞組分析發現，使用聚乙二醇進行MBP導致了吻合口漏及SSI的增加，可能是由于MBP后腸內容物更加稀薄，手術中溢出的可能性更大。另外，MBP中磷酸鈉可能優于聚乙二醇，因后者未影響總體SSI的發生。有學者[22]也建議使用磷酸鈉代替聚乙二醇行MBP，因為患者對前者的耐受性更好。由于缺乏足夠的信息，2項大型研究未進入本亞組分析，可能導致結果的可靠性下降。
MBP在擇期結腸手術中的應用已經被廣泛討論，本研究也未發現MBP的益處。但直腸手術是否需要MBP仍不十分明確。回顧性研究[23-24]發現，擇期直腸手術能夠在未行MBP的情況下安全施行，且常常伴隨更低的手術并發癥。一項對既往大型RCT研究的亞組分析[7]發現，MBP不影響低位結直腸手術后吻合口漏的發生。最近，Bretagnol等[6]報道了法國一項單盲多中心RCT結果，認為MBP能顯著減少直腸手術后總體及感染性并發癥的發生。這是目前唯一一項肯定MBP的研究結果。
MBP在腹腔鏡結直腸手術中的意義尚不明確。腹腔鏡手術中由于缺乏直接的觸覺，術中定位病變的位置可能較為困難，術中腸鏡檢查的機會則大為增加，此時MBP成為必不可少的準備。一項回顧性研究[25]發現，腹腔鏡結腸切除術無需進行MBP，但作者也指出對于小的、不可觸及的病變，應行MBP。目前仍缺乏更高質量的RCT研究明確MBP在腹腔鏡結直腸手術中的意義。
總之，目前的薈萃分析未發現MBP能減少擇期結直腸手術后的并發癥，不應作為常規在臨床使用；而MBP在直腸手術及腹腔鏡結直腸手術中的意義仍不明確，需待更多高質量的RCT文獻發表。
19世紀末，機械性腸道準備（mechanical bowel preparation，MBP）被引入擇期腹部手術中，過去的一個多世紀，MBP已成為擇期結直腸手術的標準術前準備。理論上，MBP能減少腸腔內糞便容積及細菌載量，從而減少術后感染性并發癥，如吻合口漏及手術部位感染（surgical site infection，SSI）的發生[1]。然而，自1972年以來，這一觀點受到越來越多研究結果的挑戰；長期隨訪的結果亦未發現MBP有助于改善患者的生存[2]。目前認為，在擇期結直腸手術中可以取消MBP，現有薈萃分析的結果也不支持MBP的應用[3-4]。然而MBP的真正意義尚未完全明確，特別是在腹腔鏡結直腸手術及涉及低位吻合的直腸手術中。最近2年來，有3個隨機對照研究[5-7]的結果獲得發表，且有作者[6]認為，在直腸手術中未行MBP常伴隨著較高的術后感染性并發癥的發生。Meta分析中，累積的病例數越多，結果越可靠，因此有必要更新現有的薈萃分析，以期獲得更加準確的結論以指導臨床實踐。
1 資料與方法
1.1 文獻檢索
以“bowel cleaing”、“bowel preparation”、“colorectal surgery”、“randomized trial”、“腸道準備”、“結直腸手術”及“前瞻性研究”為檢索詞，檢索Cochrane圖書館臨床對照試驗數據庫（Cochrane Database，Issue 2，2012），MEDLINE網上數據庫（PubMed，1966年1月至2012年10月），EMBASE數據庫（1974年1月至2012年10月），Cancer Lit數據庫（1975年1月至2012年10月），中國生物醫學文獻數據庫網絡版（Chinese BioMedical Literature on disc，CBM disc，1976年1月至2012年5月）。檢索策略為bowel cleaning or bowel preparation and colorectal surgery and randomized trial；腸道準備和結直腸手術和前瞻性研究。注意排查檢索到的文摘、原文或引文，Google、Medical Matrix等搜索引擎在互聯網上查找相關的文獻。另外，單獨回顧9大外科雜志（American Journal of Surgery，Annals of Surgery，Archives of Surgery，American Journal of Surgery Pathology，British Journal of Surgery，Diseases of the Colon and Rectum，Journal of the American College of Surgery，Annals of Surgical Oncology和Surgery）最近12期的文獻以獲得更加全面的信息。
1.2 文獻納入
所有關于擇期結直腸手術MBP與直接手術對比的隨機對照研究均納入本Meta分析。排除標準包括：①文獻綜述及系統評價；②專家述評及通訊；③重復發表；④失訪率超過20%；⑤無可用信息。由2名評價員獨立提取數據并根據改良Jadad評分表進行文獻質量評價，交叉比對；評價意見不一致時，通過討論解決分歧。
1.3 觀察指標
包括主要終點：吻合口漏發生率；次要終點：總體手術部位感染（SSI）發生率、腹腔外感染發生率（包括肺部感染、泌尿系感染、菌血癥及膿毒血癥）、傷口感染率、再手術率及死亡率。
1.4 統計學方法
對二分類數據（diehotomous data）采用優勢比（OR）及95%可信區間（95% CI）進行分析。本研究中，該比率代表某一事件在MBP組中的發生相對于直接手術組的優勢。當OR<1時說明該事件在MBP組發生小于直接手術組，當P < 0.05，95% CI未覆蓋數值1說明差異具有統計學意義。Meta分析過程參照Cochrane協作網上有關the Quality of Meta-analyse（QUORUM）指南進行，分析軟件為Review Manager Version 5.1（Cochrane Collaboration，Software Update，Oxford）。
Meta分析前進行基于卡方檢驗的異質性分析，當異質性不顯著時，采用固定效應模型（fixed effects model）分析數據，否則采用隨機效應模型（random effect model）。敏感性分析基于以下策略：繪制倒漏斗圖及亞組分析（高質量研究，大樣本RCTs，聚乙二醇比磷酸鈉，結腸比直腸手術）。
2 結果
2.1 文獻檢索及質量評價結果
初步檢索共獲得64篇可能相關的RCT研究，結合納入及排除標準，最終共有14篇[5-6, 8-19]文獻進入Meta分析（圖 1），累積樣本含量5 373例，其中MBP組2 682例，直接手術組2 691例。所有研究均聲明為隨機對照研究，根據Jadad評分量表，文獻質量評價結果如表 1所示。2名評價員在原始文獻數據提取上取得100%一致（表 1）。
圖1
文獻納入的流程圖
Figure1.
Flow chart of included studies
表1
納入研究的特征
Table1.
Characteristics of included trials
2.2 Meta分析結果
2.2.1 主要終點
所有14篇[5-6, 8-19]文獻均報道了吻合口漏的結果。MBP組吻合口漏發生率為4.1%（110/2 682），直接手術組吻合口漏發生率為3.8%（103/2 691）。各研究間無明顯異質性（P=0.27，I2=16%），采用固定效應模型分析，MBP組與直接手術組吻合口漏發生率差異無統計學意義（OR 1.08，95% CI 0.82～1.43，P=0.56〕，見圖 2。
圖2
示主要終點事件—吻合口漏的薈萃分析結果
Figure2.
Results of meta-analysis for the primary outcome"anastomotic leakage"
2.2.2 次要終點
分別有14篇文獻[5-6, 8-19]、8篇文獻[5, 8-9, 12, 14-16, 18]、14篇文獻[5-6, 8-19]、7篇文獻[6, 8-9, 12-14, 16]和10篇文獻[5-6, 8-10, 12, 14-15, 17-18]報道了總體SSI發生率、腹腔外感染發生率、傷口感染率、再手術率及死亡率的結果。薈萃分析的結果未顯示MBP組相較與直接手術組的優勢（表 2）。
表2
次要終點的總體分析結果
Table2.
Overall results of the meta-analysis for secondary outcomes
2.2.3 倒漏斗圖的繪制
對于主要終點繪制的倒漏斗圖如圖 3所示。肉眼觀，倒漏斗的形態基本對稱，未提示有明顯的發表偏倚。
圖3
針對主要終點繪制的倒漏斗圖
Figure3.
The funnel plot for the primary outcome
2.2.4 亞組分析
①高質量及大樣本研究亞組分析：文獻質量評價Jadad評分≥3分被認為是高質量RCT研究。排除低質量研究[12, 19]后，薈萃分析表明，MBP不能降低吻合口漏的發生率（OR=1.02，95% CI為0.77～1.35，P=0.34），也不能減少其他次要終點事件的發生（表 3）。大樣本研究[8-9]的亞組分析結果與之類似（表 3）。②聚乙二醇與磷酸鈉亞組分析結果：聚乙二醇及磷酸鈉是目前臨床上最為常用的順行機械性腸道準備的藥物，但二者在腸道準備的效果上有無差異目前仍不明確。共有7個研究[5, 10-11, 13-16]采用聚乙二醇進行機械性腸道準備，薈萃分析發現，MBP增加了術后吻合口漏（OR=1.72，95% CI為1.02～2.87，P=0.04）及總體SSI的發生（OR=1.39，95% CI為1.05～1.86，P=0.02）。對3個[12, 18-19]使用磷酸鈉進行MBP的研究分析發現，MBP導致了術后吻合口漏發生率的增加（OR=2.16，95% CI為1.38～3.40，P < 0.01）。MBP未影響其他次要終點事件的發生（表 3）。③結腸與直腸手術亞組分析：共有5項研究[5, 9-10, 12-13]報道了MBP在結腸手術中的應用結果，薈萃分析未提示MBP在改善患者圍手術期并發癥中的益處。目前，僅有2個研究[5-6]提供了足夠的信息以分析MBP在直腸手術中的應用，薈萃分析發現MBP能降低總SSI的發生率（OR=0.33，95%為CI 0.16～0.66，P < 0.01）。
表3
亞組分析結果
Table3.
Results of subgroup analysis
3 討論
吻合口漏及SSI仍是擇期結直腸手術的嚴重并發癥，常導致圍手術期死亡率的增高及住院時間的延長。MBP在理論上能夠減少腸道細菌載量，從而減少術后并發癥的發生。但是截止目前，共有超過15個隨機對照研究發表，多數文獻不支持MBP在擇期結直腸手術的應用。一些外科組織及團體也更新了他們發布的指南，不建議術前行MBP準備[1]。盡管如此，來自英國、澳大利亞及德國的調查發現，MBP仍在臨床工作中被大量使用[20-21]，因此有必要更新現有的薈萃分析，并再次提醒謹慎使用MBP于擇期結直腸手術中。
盡管排除了一些非英語發表的文獻，本研究仍是目前納入病例數最多的一項薈萃分析。本薈萃發現，MBP不能減少擇期結直腸手術吻合口漏的發生（4.1%比3.8%，P=0.56），這與部分先前發表的薈萃分析的結果不同，原因可能是本研究納入了2007年發表的2個大樣本研究[8-9]的結果。其他次要終點，如總體SSI發生率、腹腔外感染發生率、傷口感染率、再手術率等，在MBP組未顯現出明顯優勢。
對高質量及大樣本研究的亞組分析結果與總體分析的結果一致，并且提示小樣本可能高估了MBP在降低吻合口漏中的作用。對聚乙二醇及磷酸鈉的亞組分析發現，使用聚乙二醇進行MBP導致了吻合口漏及SSI的增加，可能是由于MBP后腸內容物更加稀薄，手術中溢出的可能性更大。另外，MBP中磷酸鈉可能優于聚乙二醇，因后者未影響總體SSI的發生。有學者[22]也建議使用磷酸鈉代替聚乙二醇行MBP，因為患者對前者的耐受性更好。由于缺乏足夠的信息，2項大型研究未進入本亞組分析，可能導致結果的可靠性下降。
MBP在擇期結腸手術中的應用已經被廣泛討論，本研究也未發現MBP的益處。但直腸手術是否需要MBP仍不十分明確。回顧性研究[23-24]發現，擇期直腸手術能夠在未行MBP的情況下安全施行，且常常伴隨更低的手術并發癥。一項對既往大型RCT研究的亞組分析[7]發現，MBP不影響低位結直腸手術后吻合口漏的發生。最近，Bretagnol等[6]報道了法國一項單盲多中心RCT結果，認為MBP能顯著減少直腸手術后總體及感染性并發癥的發生。這是目前唯一一項肯定MBP的研究結果。
MBP在腹腔鏡結直腸手術中的意義尚不明確。腹腔鏡手術中由于缺乏直接的觸覺，術中定位病變的位置可能較為困難，術中腸鏡檢查的機會則大為增加，此時MBP成為必不可少的準備。一項回顧性研究[25]發現，腹腔鏡結腸切除術無需進行MBP，但作者也指出對于小的、不可觸及的病變，應行MBP。目前仍缺乏更高質量的RCT研究明確MBP在腹腔鏡結直腸手術中的意義。
總之，目前的薈萃分析未發現MBP能減少擇期結直腸手術后的并發癥，不應作為常規在臨床使用；而MBP在直腸手術及腹腔鏡結直腸手術中的意義仍不明確，需待更多高質量的RCT文獻發表。
