引用本文： 李蓓, 李寧, 葉輝, 李富宇, 游蓁, 陳利平. 日間腹腔鏡膽囊切除術的優勢. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(10): 1207-1211. doi: 10.7507/1007-9424.20140290 復制
隨著腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）的成熟，已成為良性膽囊疾病切除的金標準[1]。日間腹腔鏡膽囊切除術（ambulatory laparoscopic cholecystectomy，ALC）是指患者入院、手術和出院在24 h內完成的手術，起始于1990年的美國[2]，逐漸應用到發展中國家[3]。筆者所在醫院從2011年4月至2012年12月期間已累計施行ALC 678例。為對ALC行安全性、可行性、患者滿意度及衛生經濟學評價，將此資料與同時期行住院腹腔鏡膽囊切除術（in-patient laparoscopic cholecystectomy，IPLC）患者的資料進行回顧性分析研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
ALC組患者678例，男292例，女386例；年齡20～59歲，平均年齡38.48歲；IPLC組患者1 534例，男629例，女905例；年齡23～60歲，平均年齡39.69歲。術前主要診斷依據為病史、體格檢查及影像學檢查（腹部彩超、CT、MRI等）。2組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者基本情況比較
Table1.
Comparison of basic conditions of patients in 2 groups
1.2 患者入選標準
ALC組入選標準：①膽囊息肉直徑大于10 mm；膽囊結石有癥狀者，近1個月無急性發作史。②年齡≤65歲。③腹部超聲證實無膽總管結石或膽總管擴張，不合并急性胰腺炎。④BMI<32 kg/ m2。⑤無上腹部手術史。⑥麻醉評估：無嚴重糖尿病、高血壓、心臟病、肺病等系統性疾病；美國麻醉醫師協會（American Society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級。⑦術前化驗血小板>70×109/L，血紅蛋白>90 g/L，凝血功能正常，肝功能正常。⑧家庭背景：家庭有較好的護理和觀察能力，即家庭至少有一位健康的成年人提供術后觀察和護理；有電話可隨時與醫院聯系；住處與醫院距離在50 km以內（不超過1 h車程）；患者及家屬理解日間手術的過程和利弊并同意該治療方式[4-10]。IPLC組入選標準為①～⑦項。
1.3 患者篩除標準
ASA分級Ⅲ或Ⅳ級患者，抗凝治療的患者，有睡眠呼吸暫停的患者，年齡>65歲的患者，家庭住址離醫院超過50 km的患者，無法電話聯系的患者，以及沒有其他成年人陪同過夜的患者[3]。
1.4 操作流程
ALC組患者于術前1周內在門診完成術前檢查，包括血常規、生化1+4、凝血常規、術前輸血全套、腹部彩超、胸片和心電圖，確認無異常后于手術當天上午7:00空腹入院，完成病例書寫，麻醉評估和手術同意書簽署。IPLC組患者于術前1～2 d入院，完成術前檢查。2組術前均不預防性使用抗生素，不置胃管及導尿管[6, 9-11]；ALC組于術后第2天達到出院標準后出院，IPLC組于術后觀察2～3 d后出院。
1.5 出院標準
①生命體征平穩4 h以上；②必須能夠辨認人員、地點、時間，能穿衣、避讓和自主行走，可自行下床活動；③無明顯腹痛發熱，無明顯傷口滲血及疼痛；③無明顯惡心嘔吐[12]。
1.6 術后隨訪
出院后有24 h隨訪電話，一般由日間手術室的護士在術后第1周和第4周進行電話隨訪，了解有無腹痛、發熱、惡心、嘔吐、傷口感染等并發癥發生情況，并統計再住院率。
1.7 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。對各變量進行描述性分析，連續正態分布計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者治療情況比較
2組均無圍手術期死亡患者。2組患者術中及術后情況見表 2。由表 2可見，2組患者的手術時間比較其差異無統計學意義（P > 0.05）。IPLC組的中轉開腹率高于ALC組（P < 0.05），其中ALC組3例和IPLC組42例患者系膽囊與周圍組織粘連嚴重，膽囊三角解剖不清所致，IPLC組另有3例因Mirizzi綜合征以及4例因術中意外發現膽囊癌而中轉開腹手術，所有病例中轉開腹后手術均成功。2組均無術后出血、膽管損傷、傷口感染等并發癥發生；ALC組術后發生嘔吐1例（0.15%），IPLC組術后出現并發癥3例（0.20%），1例為術后發熱，2例為傷口疼痛，分別予對癥治療后緩解，2組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。ALC組患者的住院時間明顯短于IPLC組（P < 0.05）。出院時對患者進行問卷調查，就此次治療過程進行評價，結果患者滿意度2組間差異無統計學意義（P>0.05）。2組患者再入院率比較差異也無統計學意義（P > 0.05）。
表2
2組患者治療情況比較
Table2.
Comparison of treatment situation of patients in 2 groups
2.2 2組患者治療成本比較
醫療總成本=直接成本+間接成本。直接成本是指住院過程中產生的住院費、手術費、麻醉費、材料費、檢查費、護理治療費、床位費等和非醫療服務的花費，如伙食費、交通費、看護費等。間接成本是指患者因病假而損失的工資、獎金，家屬因陪護而誤工等費用。誤工費=（患者的住院天數+家屬陪護天數）×每日貨幣工資。每個患者按需1個陪護計算，每日貨幣工資以成都市在崗職工平均工資計算：38 221÷366=104.4元/d。結果ALC組的直接費用、間接費用和總費用均低于IPLC組（P < 0.05）。患者出院后并不能立即恢復正常的工作和生活，需家屬陪伴照料，出院后患者本人的誤工費及患者家屬因陪伴的誤工費以及術后傷口護理費用并未納入總的醫療費用，這部分費用稱為醫療費用轉嫁（medical cost shifting），這部分費用的確定由日間病房護士對患者進行電話隨訪，確定患者何時恢復正常生活工作，其間的患者及家屬誤工費用、社區醫院更換傷口敷料的費用以及相關費用即轉嫁費用。2組的轉嫁費用比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 3。
表3
2組患者的總醫療成本比較（元，3 討論
3.1 ALC的安全性和可行性
ALC自20世紀90年代在美國開展以來，發展非常迅速，現已成為發達國家和地區的成熟治療方案[13-17]。近年來隨著其在發展中國家和地區的逐步開展，在學界引起了一些爭論。因為同發達國家和地區相比，經濟較落后地區的交通狀況、社區醫療條件、醫療服務體系的完善程度以及國民的受教育程度普遍較差，患者仍保留手術后需要住院觀察的傳統觀念，對日間手術的接受程度較差，加之國民的圍手術期護理知識以及社區護理的普及程度不及發達國家，因此ALC的安全性成為爭論的焦點。筆者所在醫院自2011年開始開展ALC以來，一直把安全放在第一位，從患者的選擇、醫師的準入、術前評估和術后監護幾個方面嚴格把關，同期的ALC患者與IPLC患者相比，其術后并發癥的發生率并沒有明顯差別（P > 0.05），2組的手術時間也沒有明顯差別（P > 0.05），而在中轉開腹率方面，ALC組明顯優于IPLC組（P < 0.05）。這可能是由于我們從ALC開展之初就對手術安全十分重視，特別是對醫生準入制度有嚴格的要求，所有參加日間手術的外科醫師都必須是有單獨操作LC 200臺以上的主刀醫師。根據LC手術的學習曲線來看，學員在經過35臺LC手術的訓練之后，手術時間會明顯縮短，外科醫師在獨立完成200臺LC以后其手術時間可以縮短約40% [18]，這也是筆者所在醫院ALC質量要高于IPLC的部分原因。
3.2 ALC的經濟性
ALC從流程上優化了患者的住院過程，患者無需提前入院等待手術，而是在手術當日入院，入院前的檢查都是在門診完成的，術后的觀察時間也大大的壓縮，并不像傳統LC患者那樣需要等到肛門排氣以后才安排出院，所以ALC患者的住院時間較IPLC明顯縮短（P < 0.05）。其潛在風險是患者提前出院后會不會因為一些中長期的并發癥而再次入院治療。筆者所在醫院開展ALC以來尚無一例因為術后并發癥造成非計劃再入院的，究其原因應該和妥善的術中處置、嚴密的術后監護、麻醉的快速康復流程以及嚴格的出院指征有關。由于住院時間縮短，患者可以自由安排圍手術期的時間，減少了住院的痛苦，降低了醫院相關感染的發生風險，也大大減少了患者的住院開支。有研究[19]顯示，ALC可以減少20%～40%的住院費用。
本組資料ALC患者的住院費用明顯低于IPLC患者（P < 0.05），降幅達到了16.6%；除了患者住院的直接費用以外，因患者住院造成的誤工費及陪伴誤工費伙食費等間接費用，同樣ALC組也明顯低于IPLC組（P < 0.05），降幅達到了76.3%。這是由于IPLC組患者的住院時間較長，使得住院期間的床位費、護理費及輸液費較ALC組高；同時，患者術后更加敏感，主觀放大各種不適，使得醫護人員進行更多的監測及檢驗，從而增加住院期間費用；住院時間較長同樣使得陪伴時間較長，期間兩人不能工作的誤工費自然要高。由此可見，ALC對于患者來說縮短了住院時間，更多的術后恢復時間是在舒適的家中度過，同時也節約了費用。對于醫院來說，更短的住院時間意味著床位使用率的提高，意味著可以用有限的醫療資源為更多的病患服務。對于社會來說，更少的花費和更少的醫療資源占用，無疑是對社會資源和醫療資源的極大節約。因此，與IPLC相比，ALC無論是患者、醫療和社會層面都是更加經濟的手術方式。
3.3 ALC存在的問題及展望
當然，ALC的開展在中國還存在一些問題。首先，ALC對醫療中心的設備要求和人員要求高，目前能開展的醫療中心聊聊可數[20-25]；其次，為了保證患者的安全，各日間手術中心都對患者的準入嚴格把關，嚴格的納入標準使得只有一部分患者可以受益于ALC。另外，ALC雖然減少了患者住院期間的費用，但是患者出院后并不能立即恢復正常的工作和生活，仍需家屬陪伴照料，出院后患者本人的誤工費及患者家屬因陪伴的誤工費以及術后傷口護理費用即醫療費用轉嫁并未納入總的醫療費用，該費用醫療保險一般也不予報銷，從這個角度講，ALC反而增加了患者及家庭的經濟負擔，該部分費用也是我們需要考慮的間接成本。隨著對ALC和IPLC患者隨訪的深入，下一步我們將統計出院后的間接成本并進行比較，以進一步驗證ALC的經濟性。最后，由于術后護理向社區和家庭的轉嫁，導致社區醫療負擔加重，而我國社區醫療不完備，患者離院后出現的疼痛、惡心、嘔吐等有可能得不到及時處理，可能影響到患者的滿意度；尤其是當出現術后并發癥而又沒能被及時發現和處理時，醫院和術者所要承擔的醫療風險明顯加大。因此，患者的術后滿意度以及術后患者的社區醫療情況也是我們下一步需要重點隨訪的問題。
隨著腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）的成熟，已成為良性膽囊疾病切除的金標準[1]。日間腹腔鏡膽囊切除術（ambulatory laparoscopic cholecystectomy，ALC）是指患者入院、手術和出院在24 h內完成的手術，起始于1990年的美國[2]，逐漸應用到發展中國家[3]。筆者所在醫院從2011年4月至2012年12月期間已累計施行ALC 678例。為對ALC行安全性、可行性、患者滿意度及衛生經濟學評價，將此資料與同時期行住院腹腔鏡膽囊切除術（in-patient laparoscopic cholecystectomy，IPLC）患者的資料進行回顧性分析研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
ALC組患者678例，男292例，女386例；年齡20～59歲，平均年齡38.48歲；IPLC組患者1 534例，男629例，女905例；年齡23～60歲，平均年齡39.69歲。術前主要診斷依據為病史、體格檢查及影像學檢查（腹部彩超、CT、MRI等）。2組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者基本情況比較
Table1.
Comparison of basic conditions of patients in 2 groups
1.2 患者入選標準
ALC組入選標準：①膽囊息肉直徑大于10 mm；膽囊結石有癥狀者，近1個月無急性發作史。②年齡≤65歲。③腹部超聲證實無膽總管結石或膽總管擴張，不合并急性胰腺炎。④BMI<32 kg/ m2。⑤無上腹部手術史。⑥麻醉評估：無嚴重糖尿病、高血壓、心臟病、肺病等系統性疾病；美國麻醉醫師協會（American Society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級。⑦術前化驗血小板>70×109/L，血紅蛋白>90 g/L，凝血功能正常，肝功能正常。⑧家庭背景：家庭有較好的護理和觀察能力，即家庭至少有一位健康的成年人提供術后觀察和護理；有電話可隨時與醫院聯系；住處與醫院距離在50 km以內（不超過1 h車程）；患者及家屬理解日間手術的過程和利弊并同意該治療方式[4-10]。IPLC組入選標準為①～⑦項。
1.3 患者篩除標準
ASA分級Ⅲ或Ⅳ級患者，抗凝治療的患者，有睡眠呼吸暫停的患者，年齡>65歲的患者，家庭住址離醫院超過50 km的患者，無法電話聯系的患者，以及沒有其他成年人陪同過夜的患者[3]。
1.4 操作流程
ALC組患者于術前1周內在門診完成術前檢查，包括血常規、生化1+4、凝血常規、術前輸血全套、腹部彩超、胸片和心電圖，確認無異常后于手術當天上午7:00空腹入院，完成病例書寫，麻醉評估和手術同意書簽署。IPLC組患者于術前1～2 d入院，完成術前檢查。2組術前均不預防性使用抗生素，不置胃管及導尿管[6, 9-11]；ALC組于術后第2天達到出院標準后出院，IPLC組于術后觀察2～3 d后出院。
1.5 出院標準
①生命體征平穩4 h以上；②必須能夠辨認人員、地點、時間，能穿衣、避讓和自主行走，可自行下床活動；③無明顯腹痛發熱，無明顯傷口滲血及疼痛；③無明顯惡心嘔吐[12]。
1.6 術后隨訪
出院后有24 h隨訪電話，一般由日間手術室的護士在術后第1周和第4周進行電話隨訪，了解有無腹痛、發熱、惡心、嘔吐、傷口感染等并發癥發生情況，并統計再住院率。
1.7 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。對各變量進行描述性分析，連續正態分布計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者治療情況比較
2組均無圍手術期死亡患者。2組患者術中及術后情況見表 2。由表 2可見，2組患者的手術時間比較其差異無統計學意義（P > 0.05）。IPLC組的中轉開腹率高于ALC組（P < 0.05），其中ALC組3例和IPLC組42例患者系膽囊與周圍組織粘連嚴重，膽囊三角解剖不清所致，IPLC組另有3例因Mirizzi綜合征以及4例因術中意外發現膽囊癌而中轉開腹手術，所有病例中轉開腹后手術均成功。2組均無術后出血、膽管損傷、傷口感染等并發癥發生；ALC組術后發生嘔吐1例（0.15%），IPLC組術后出現并發癥3例（0.20%），1例為術后發熱，2例為傷口疼痛，分別予對癥治療后緩解，2組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。ALC組患者的住院時間明顯短于IPLC組（P < 0.05）。出院時對患者進行問卷調查，就此次治療過程進行評價，結果患者滿意度2組間差異無統計學意義（P>0.05）。2組患者再入院率比較差異也無統計學意義（P > 0.05）。
表2
2組患者治療情況比較
Table2.
Comparison of treatment situation of patients in 2 groups
2.2 2組患者治療成本比較
醫療總成本=直接成本+間接成本。直接成本是指住院過程中產生的住院費、手術費、麻醉費、材料費、檢查費、護理治療費、床位費等和非醫療服務的花費，如伙食費、交通費、看護費等。間接成本是指患者因病假而損失的工資、獎金，家屬因陪護而誤工等費用。誤工費=（患者的住院天數+家屬陪護天數）×每日貨幣工資。每個患者按需1個陪護計算，每日貨幣工資以成都市在崗職工平均工資計算：38 221÷366=104.4元/d。結果ALC組的直接費用、間接費用和總費用均低于IPLC組（P < 0.05）。患者出院后并不能立即恢復正常的工作和生活，需家屬陪伴照料，出院后患者本人的誤工費及患者家屬因陪伴的誤工費以及術后傷口護理費用并未納入總的醫療費用，這部分費用稱為醫療費用轉嫁（medical cost shifting），這部分費用的確定由日間病房護士對患者進行電話隨訪，確定患者何時恢復正常生活工作，其間的患者及家屬誤工費用、社區醫院更換傷口敷料的費用以及相關費用即轉嫁費用。2組的轉嫁費用比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 3。
表3
2組患者的總醫療成本比較（元，3 討論
3.1 ALC的安全性和可行性
ALC自20世紀90年代在美國開展以來，發展非常迅速，現已成為發達國家和地區的成熟治療方案[13-17]。近年來隨著其在發展中國家和地區的逐步開展，在學界引起了一些爭論。因為同發達國家和地區相比，經濟較落后地區的交通狀況、社區醫療條件、醫療服務體系的完善程度以及國民的受教育程度普遍較差，患者仍保留手術后需要住院觀察的傳統觀念，對日間手術的接受程度較差，加之國民的圍手術期護理知識以及社區護理的普及程度不及發達國家，因此ALC的安全性成為爭論的焦點。筆者所在醫院自2011年開始開展ALC以來，一直把安全放在第一位，從患者的選擇、醫師的準入、術前評估和術后監護幾個方面嚴格把關，同期的ALC患者與IPLC患者相比，其術后并發癥的發生率并沒有明顯差別（P > 0.05），2組的手術時間也沒有明顯差別（P > 0.05），而在中轉開腹率方面，ALC組明顯優于IPLC組（P < 0.05）。這可能是由于我們從ALC開展之初就對手術安全十分重視，特別是對醫生準入制度有嚴格的要求，所有參加日間手術的外科醫師都必須是有單獨操作LC 200臺以上的主刀醫師。根據LC手術的學習曲線來看，學員在經過35臺LC手術的訓練之后，手術時間會明顯縮短，外科醫師在獨立完成200臺LC以后其手術時間可以縮短約40% [18]，這也是筆者所在醫院ALC質量要高于IPLC的部分原因。
3.2 ALC的經濟性
ALC從流程上優化了患者的住院過程，患者無需提前入院等待手術，而是在手術當日入院，入院前的檢查都是在門診完成的，術后的觀察時間也大大的壓縮，并不像傳統LC患者那樣需要等到肛門排氣以后才安排出院，所以ALC患者的住院時間較IPLC明顯縮短（P < 0.05）。其潛在風險是患者提前出院后會不會因為一些中長期的并發癥而再次入院治療。筆者所在醫院開展ALC以來尚無一例因為術后并發癥造成非計劃再入院的，究其原因應該和妥善的術中處置、嚴密的術后監護、麻醉的快速康復流程以及嚴格的出院指征有關。由于住院時間縮短，患者可以自由安排圍手術期的時間，減少了住院的痛苦，降低了醫院相關感染的發生風險，也大大減少了患者的住院開支。有研究[19]顯示，ALC可以減少20%～40%的住院費用。
本組資料ALC患者的住院費用明顯低于IPLC患者（P < 0.05），降幅達到了16.6%；除了患者住院的直接費用以外，因患者住院造成的誤工費及陪伴誤工費伙食費等間接費用，同樣ALC組也明顯低于IPLC組（P < 0.05），降幅達到了76.3%。這是由于IPLC組患者的住院時間較長，使得住院期間的床位費、護理費及輸液費較ALC組高；同時，患者術后更加敏感，主觀放大各種不適，使得醫護人員進行更多的監測及檢驗，從而增加住院期間費用；住院時間較長同樣使得陪伴時間較長，期間兩人不能工作的誤工費自然要高。由此可見，ALC對于患者來說縮短了住院時間，更多的術后恢復時間是在舒適的家中度過，同時也節約了費用。對于醫院來說，更短的住院時間意味著床位使用率的提高，意味著可以用有限的醫療資源為更多的病患服務。對于社會來說，更少的花費和更少的醫療資源占用，無疑是對社會資源和醫療資源的極大節約。因此，與IPLC相比，ALC無論是患者、醫療和社會層面都是更加經濟的手術方式。
3.3 ALC存在的問題及展望
當然，ALC的開展在中國還存在一些問題。首先，ALC對醫療中心的設備要求和人員要求高，目前能開展的醫療中心聊聊可數[20-25]；其次，為了保證患者的安全，各日間手術中心都對患者的準入嚴格把關，嚴格的納入標準使得只有一部分患者可以受益于ALC。另外，ALC雖然減少了患者住院期間的費用，但是患者出院后并不能立即恢復正常的工作和生活，仍需家屬陪伴照料，出院后患者本人的誤工費及患者家屬因陪伴的誤工費以及術后傷口護理費用即醫療費用轉嫁并未納入總的醫療費用，該費用醫療保險一般也不予報銷，從這個角度講，ALC反而增加了患者及家庭的經濟負擔，該部分費用也是我們需要考慮的間接成本。隨著對ALC和IPLC患者隨訪的深入，下一步我們將統計出院后的間接成本并進行比較，以進一步驗證ALC的經濟性。最后，由于術后護理向社區和家庭的轉嫁，導致社區醫療負擔加重，而我國社區醫療不完備，患者離院后出現的疼痛、惡心、嘔吐等有可能得不到及時處理，可能影響到患者的滿意度；尤其是當出現術后并發癥而又沒能被及時發現和處理時，醫院和術者所要承擔的醫療風險明顯加大。因此，患者的術后滿意度以及術后患者的社區醫療情況也是我們下一步需要重點隨訪的問題。
