引用本文： 梁可可, 張平, 賀亮, 張大林, 賈愛慶, 張浩. 甲狀腺乳頭狀癌合并髓樣癌1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(9): 1184-1184. doi: 10.7507/1007-9424.20140283 復制
病例資料 ?患者，女，60歲，因“發現頸部腫物3個月，明顯增大1個月”入院。入院時無頸部疼痛、聲音嘶啞、壓氣感等不適癥狀。查體：頸前左右側分別觸及2.0 cm×2.0 cm大和1.5 cm×1.0 cm大的質韌結節各1枚，其表面均光滑，無壓痛，隨吞咽上下活動。頸部超聲檢查：甲狀腺左葉見數個結節，最大者2.2 cm×1.8 cm大，呈低回聲，內見強光點或強光團；右葉也見多個結節，最大者1.1 cm×0.7 cm大。甲狀腺功能指標檢測結果正常。初步診斷為甲狀腺結節（惡性可能性大），擬行甲狀腺雙葉次全切除術或甲狀腺癌根治術。術中見甲狀腺左、右葉有多個結節，將左右葉結節完整切除，送術中冰凍病理學檢查，回報為：（左側切除組織）結節性甲狀腺腫、（右側切除組織）結節性甲狀腺腫伴微小乳頭狀癌。遂將右側殘余腺葉及峽部切除，并清掃右側Ⅵ區淋巴結。術后病理學檢查：（左側切除組織）甲狀腺濾泡數目增多、大小不等；（右側切除組織）甲狀腺濾泡數目增多、大小不等，局灶癌細胞呈乳頭狀排列，細胞排列較擁擠，細胞核大，核輪廓粗糙，呈毛玻璃樣或水洗樣，核溝可見（圖 1A）；（右側殘余腺葉）甲狀腺濾泡數目增多、大小不等，局灶癌細胞排列呈片狀、團塊狀、條索狀或束狀，間質結締組織多少不等，常見淀粉樣物質沉著（圖 1B）。免疫組化檢查：（右側切除組織）細胞角蛋白19（CK19）陽性，半乳糖凝集素-3（galectin-3）陽性；（右側殘余腺葉）CK19陰性，galectin-3陰性，甲狀腺轉錄因子-1（TTF-1）陽性，局部降鈣素（CT）陽性，局部甲狀腺球蛋白（TG）陽性，個別細胞Ki-67陽性，嗜鉻粒蛋白A（CgA）陽性，CD56陽性。診斷：（左）結節性甲狀腺腫，（右）結節性甲狀腺腫伴微小乳頭狀癌（直徑2.5 mm），（右側殘余腺葉）結節性甲狀腺腫伴髓樣癌（直徑5.0 mm），右側Ⅵ區淋巴結未見轉移。術中及術后均無手術并發癥發生，術后患者恢復良好，血清癌胚抗原（CEA）及CT水平均在正常范圍內，3 d后出院。該患者術后已獲訪15個月，一般狀態良好，無復發及轉移。
圖1
示甲狀腺癌的術后病理學檢查結果（HE×100）。1A：乳頭狀癌；1B：髓樣癌
討論 ?甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，源自內胚層；甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）起源于甲狀腺濾泡旁C細胞，源自外胚層神經嵴。PTC和MTC起源不同，二者同時發生罕見，僅占甲狀腺腫瘤的0.15%。關于其發生機理，主要有以下幾種學說：干細胞學說、不同分化學說、場效應學說、人質學說及碰撞學說。目前大都傾向于碰撞學說，即兩種癌的同時發生純屬巧合。PTC合并MTC在臨床上較罕見，對其術式沒有指南及專家共識，依據腫瘤各自的特點施行手術是常用的方法。該患者術中診斷為結節性甲狀腺腫伴微小乳頭狀癌，由于癌灶很小，且局限于包膜內，故行甲狀腺左葉次全切除、右葉及峽部切除、右側Ⅵ區淋巴結清掃術。術后病理學檢查示右側殘余腺葉中存在髓樣癌微小癌灶。雖然目前施行的術式對該髓樣癌灶已達到治療范圍，但髓樣癌易呈現多灶性，因此不排除左側殘余腺葉中也存在髓樣癌灶的可能性，筆者將對該患者進行長期隨訪。如果有經驗的超聲醫師術前能夠發現或懷疑甲狀腺右葉的惡性結節，再加上細針穿刺抽吸活檢，則有可能在術前得以診斷，手術方式也有可能改為甲狀腺全切除、右側Ⅵ區淋巴結清掃術。因此，在今后的工作中，我們應重視術前檢查的選擇，以明確術前診斷，從而制定合理的治療方案。
病例資料 ?患者，女，60歲，因“發現頸部腫物3個月，明顯增大1個月”入院。入院時無頸部疼痛、聲音嘶啞、壓氣感等不適癥狀。查體：頸前左右側分別觸及2.0 cm×2.0 cm大和1.5 cm×1.0 cm大的質韌結節各1枚，其表面均光滑，無壓痛，隨吞咽上下活動。頸部超聲檢查：甲狀腺左葉見數個結節，最大者2.2 cm×1.8 cm大，呈低回聲，內見強光點或強光團；右葉也見多個結節，最大者1.1 cm×0.7 cm大。甲狀腺功能指標檢測結果正常。初步診斷為甲狀腺結節（惡性可能性大），擬行甲狀腺雙葉次全切除術或甲狀腺癌根治術。術中見甲狀腺左、右葉有多個結節，將左右葉結節完整切除，送術中冰凍病理學檢查，回報為：（左側切除組織）結節性甲狀腺腫、（右側切除組織）結節性甲狀腺腫伴微小乳頭狀癌。遂將右側殘余腺葉及峽部切除，并清掃右側Ⅵ區淋巴結。術后病理學檢查：（左側切除組織）甲狀腺濾泡數目增多、大小不等；（右側切除組織）甲狀腺濾泡數目增多、大小不等，局灶癌細胞呈乳頭狀排列，細胞排列較擁擠，細胞核大，核輪廓粗糙，呈毛玻璃樣或水洗樣，核溝可見（圖 1A）；（右側殘余腺葉）甲狀腺濾泡數目增多、大小不等，局灶癌細胞排列呈片狀、團塊狀、條索狀或束狀，間質結締組織多少不等，常見淀粉樣物質沉著（圖 1B）。免疫組化檢查：（右側切除組織）細胞角蛋白19（CK19）陽性，半乳糖凝集素-3（galectin-3）陽性；（右側殘余腺葉）CK19陰性，galectin-3陰性，甲狀腺轉錄因子-1（TTF-1）陽性，局部降鈣素（CT）陽性，局部甲狀腺球蛋白（TG）陽性，個別細胞Ki-67陽性，嗜鉻粒蛋白A（CgA）陽性，CD56陽性。診斷：（左）結節性甲狀腺腫，（右）結節性甲狀腺腫伴微小乳頭狀癌（直徑2.5 mm），（右側殘余腺葉）結節性甲狀腺腫伴髓樣癌（直徑5.0 mm），右側Ⅵ區淋巴結未見轉移。術中及術后均無手術并發癥發生，術后患者恢復良好，血清癌胚抗原（CEA）及CT水平均在正常范圍內，3 d后出院。該患者術后已獲訪15個月，一般狀態良好，無復發及轉移。
圖1
示甲狀腺癌的術后病理學檢查結果（HE×100）。1A：乳頭狀癌；1B：髓樣癌
討論 ?甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，源自內胚層；甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）起源于甲狀腺濾泡旁C細胞，源自外胚層神經嵴。PTC和MTC起源不同，二者同時發生罕見，僅占甲狀腺腫瘤的0.15%。關于其發生機理，主要有以下幾種學說：干細胞學說、不同分化學說、場效應學說、人質學說及碰撞學說。目前大都傾向于碰撞學說，即兩種癌的同時發生純屬巧合。PTC合并MTC在臨床上較罕見，對其術式沒有指南及專家共識，依據腫瘤各自的特點施行手術是常用的方法。該患者術中診斷為結節性甲狀腺腫伴微小乳頭狀癌，由于癌灶很小，且局限于包膜內，故行甲狀腺左葉次全切除、右葉及峽部切除、右側Ⅵ區淋巴結清掃術。術后病理學檢查示右側殘余腺葉中存在髓樣癌微小癌灶。雖然目前施行的術式對該髓樣癌灶已達到治療范圍，但髓樣癌易呈現多灶性，因此不排除左側殘余腺葉中也存在髓樣癌灶的可能性，筆者將對該患者進行長期隨訪。如果有經驗的超聲醫師術前能夠發現或懷疑甲狀腺右葉的惡性結節，再加上細針穿刺抽吸活檢，則有可能在術前得以診斷，手術方式也有可能改為甲狀腺全切除、右側Ⅵ區淋巴結清掃術。因此，在今后的工作中，我們應重視術前檢查的選擇，以明確術前診斷，從而制定合理的治療方案。
