引用本文： 李志鵬, 鄭萬仁, 李巖, 曾兆林. 胰胃吻合術的應用及其并發癥的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(8): 1034-1039. doi: 10.7507/1007-9424.20140248 復制
胰十二指腸切除（PD）術和胰部分切除術是治療胰腺和壺腹周圍惡性腫瘤及部分胰腺良性疾病的主要術式[1]。自從1935年Whipple等[2]首次施行PD術以來，隨著手術、麻醉及圍手術期管理水平的提高，PD術的手術病死率逐漸下降，但是其術后總并發癥發病率未見明顯降低。其中胰瘺是PD術后最主要的并發癥之一，胰瘺及相關的腹腔感染、出血等一系列的后繼并發癥是導致死亡率升高的主要原因，更是臨床上提高PD術安全性的瓶頸[3]。目前臨床上PD術后胰腺消化道重建方式主要有胰腸吻合（PJ）和胰胃吻合（PG），尤其是以PJ應用更廣泛。雖然PJ術操作方法經過多次改良，胰瘺發病率仍為3%～30%，其主要原因是膽汁在胰腸吻合口處激活胰酶腐蝕胰腸吻合口，胰腸吻合口發生崩解或不能愈合[4]。與此同時，PG作為另外一種胰腺消化道重建的方式正越來越受到關注[1]，其具體手術方法也不斷完善。據2012年國外文獻[5]報道，PD術后行PG例數已達3 800余例。但PJ和PG術后近、遠期并發癥的影響仍未達成共識。現就國內外近幾年有關PG的文獻和meta分析進行系統回顧，對PG在臨床應用的系統評價及并發癥的研究進展做一綜述。
1 PG的理論基礎
Waugh等[6]首次在臨床上應用PG后很長一段時間里PG術式一直未被得以重視，在臨床應用中也不普遍。相對于術前已發生黃疸的患者，尚未出現膽管和胰管梗阻而行PD術的十二指腸癌或胰頭腫瘤患者，其不僅胰管直徑纖細，而且胰腺的質地相對柔軟脆弱，行PJ術時操作難度較大，技術要求較高。因此，PG術再次引起了人們的關注。
PG術作為PD術后胰腺消化道重建的術式之一，較PJ術有以下優點[7]：①胰腺與胃后壁生理解剖相鄰，吻合方便且張力小；②胃壁厚，血供豐富，且胃壁韌厚，便于縫合；③胰腸吻合口直接暴露于胰腺消化液中，胰酶易被激活，而PG術胰液被引流入胃，在酸性條件下胰酶不易被激活，且胃內無腸激酶對胰酶的激活作用，減輕了胰酶對吻合口的消化作用，吻合口的正常愈合得到保障；④通過術后常規胃腸減壓，既可減小吻合口張力，也可通過對胃管引流液淀粉酶的測定來推測胰管通暢性；⑤通過X射線片、纖維胃鏡等檢查，可更加直觀地了解胰管通暢性及行胰腺內外分泌功能檢測，并可同時行內鏡外科治療；⑥可避免因胰腺殘端粗大及操作過程刺激所致腸管收縮，從而不易將殘胰端套入空腸的弊端；⑦胰液和膽汁經不同通道進入消化道，可減輕膽腸吻合腸袢壓力，從而利于減少膽腸吻合口漏的發生。
2 PG的手術方式
PG法基本可分為兩類[3]：①胰腺殘端套入胃腔后做胃壁全層與胰腺單層或雙層縫合；②在套入基礎上胰管-胃黏膜吻合。但各文獻中所報道的PG操作的具體方式也不盡相同。吳興桂等[8]總結PG術的基本方法大致有：胰腺殘端與胃后壁切口褥式縫合、胰腺殘端與胃后壁全層單層吻合、胰腺殘端與胃后壁全層吻合＋漿肌層胰腺包埋、胰管-胃黏膜吻合＋漿肌層胰腺包埋、胰腺殘端與胃后壁全層吻合＋漿肌層胰腺包埋＋胰管置管外引流。目前，臨床上應用的PG術式基本上由上述方法演變而來，近年來也不斷有PG的各種改良術式報道。如Bartsch等[9]報道的單純捆綁荷包縫合和雙褥式縫合PG術；彭淑牖等[10]報道了捆綁式PG術；Takano等[11]報道在胃后壁切開的同時將相對應的胃前壁切開，經胃前壁切口從胃內行胃后壁與胰腺的全層縫合，外加胃后壁漿肌層胰腺包埋雙層縫合。這些方法在一定程度上避免了胰腺的直接縫合，有望降低術后胰瘺的發生率。
相對于PJ而言，PG術方法較簡單，在充分游離殘留胰腺殘端后，在胃后壁近胰腺部做一與胰腺斷端大小相適的切口，胃壁全層切開，將胰腺殘端套入胃腔1～2 cm，再將胃壁全層與胰腺實質縫合。但Aranha等[12]指出，將胰腺殘端直接套入胃腔常可致胃出血。彭淑牖等[10]報道的Ⅳ型PG術式均是在褥式縫合后捆綁的基礎上，Ⅰ型和Ⅱ型PG術需要打開胃前壁或胃殘端，加重了胃壁的損傷，延長了手術時間；Ⅲ型和Ⅳ型PG術雖避免了打開胃前壁或胃殘端，但其黏膜與胰腺殘端的捆綁打結并不是在直視下進行，其松緊不易控制。
為了減少胰腺殘端直接套入胃腔所致的胃出血，不少學者針對PG術式進行了一些改良。朱峰等[13]報道了雙重連續鎖邊縫合的PG術式，在胰胃吻合時，沿縱行方向切開漿肌層及下方的黏膜層，分別先對胃后壁漿肌層及黏膜層進行連續鎖邊縫合，連續鎖邊縫合距離邊緣約1 cm，將黏膜層的連續鎖邊縫合線通過遠端的胃斷端拖入胃腔內，用胰腺殘端牽引線將胰腺殘端送入胃腔，將胃后壁切口緊貼于胰腺殘端游離的根部，保留胰腺殘端在胃腔內1～2 cm，收緊胃后壁漿肌層連續鎖邊縫合線并于胰腺殘端根部打結，通過胃斷端收緊黏膜層鎖邊縫合線，在胃腔內再次固定胰腺。黏膜層的連續鎖邊縫合線在胃腔中進行捆綁，操作簡單方便，并且運用鎖邊縫合能有效防止胃后壁吻合口出血，重要的是運用鎖邊縫合后捆綁，同時避免了胰腺實質的損傷，降低了胰瘺發生率，但此種術式將胃黏膜及漿肌層連續鎖邊縫合，松緊把握不易控制，其吻合口血運得不到確切保障。另有學者將胰管胃黏膜直接吻合，胰腺殘端緊貼于胃黏膜下層。Telford等[14]曾報道過改良法胰管胃黏膜吻合重建術，在胃后壁漿肌層上作5～7 cm切口，黏膜及黏膜下層切開2～3 mm，胰管與胃黏膜以縫線間斷縫合，胃漿肌層胰腺斷端被膜間斷縫合。
有文獻[15-17]報道，胰腺質地是PG術后胰漏發生的相關危險因素。為了預防和減少術后胰瘺發生，有學者對胰腺殘端與消化道重建方式進行了很多的研究與改進。Takao等[18]介紹了一種胃不直接切開的胰腺斷端貫穿式PG術，胰腺斷端游離2 cm，胰管內置管，在胃后壁漿肌層切開2 cm，將胰管留置管刺入暴露的黏膜層，經前壁引出，將胃漿肌層與胰腺斷端間斷縫合后先不打結，胰管-胃黏膜用可吸收縫線間斷縫合后直接打結，然后胃漿肌層胰腺斷端縫線打結，完成胃后壁胰腺斷端的吻合，最后將經前壁引出的胰管留置管剪至3 cm于胃內引流，前壁縫合修補，該研究中施行該PG術的患者中大部分患者的胰腺質地脆軟，因此他們認為該術式主要適用于胰腺質脆較軟者。Zhu等[19]將黏膜層與漿肌層在胃后壁進行雙重連續縫合應用在92例胰腺殘端柔軟的患者中的安全性和可靠性進行評估，術后胰瘺及相關的腹腔感染和出血等總體發病率為16.3%，2例患者出現了胰瘺，認為該技術在PD術后重建過程中簡單且安全，尤其是對軟而脆弱的胰腺患者，該法與Takao等[18]的手術方式類似。但因目前需施行PD術的胰腺質地大多較硬，因此上述術式的選擇具有一定的局限性。
Fernàndez-Cruz等[20]報道了一種新的胃部分成形的胰管-胃黏膜吻合的PG術，結果顯示，該術式較之傳統的胰管對黏膜的PJ，術后胰瘺發病率顯著降低。但是目前對將胰腺殘端直接套人胃腔與在套入基礎上胰管-胃黏膜吻合這兩種PG的基本方法缺乏進一步更多隨機對照研究（RCTs）。Zhu等[21]介紹了一種新的Mesh加固PG術，結果發現，13例患者中無一例患者發生胰瘺，其操作簡單，認為可適用于所有類型的胰腺殘端的吻合，但其研究病例數較少，結論有待于進一步的臨床驗證。
總之，從現有的文獻看，沒有絕對完美的胰腺殘端與消化道重建方式，而且也不可能有一種適合所有患者的完美的重建方式[22]。
3 PG術的并發癥
PD術作為腹部外科中一種多器官聯合手術，其術后并發癥較為復雜，常見的并發癥主要有胰瘺[23]、胃排空障礙[24]、術后出血[25]、膽汁漏[26]、腹腔感染、頑固性腹瀉及其他包括肺部感染、泌尿系感染、靜脈血栓、乳糜漏、切口感染或裂開等。其中胰瘺及相關的腹腔感染和出血是導致PD術后死亡率高的主要原因，更是提高PD術安全性的瓶頸[27]。目前PD術后臨床應用的多種吻合方式中，主要圍繞PJ及PG兩種方式進行的演變，關于PJ及PG兩種方式在安全性方面的研究也不太一致，尤其是胰瘺及遠期并發癥方面。下面主要將PJ及PG進行比較，以探討PG術后的胰瘺及遠期并發癥情況。
3.1 胰瘺
國際胰瘺研究組[23]對胰瘺的定義為術后引流液中胰酶濃度連續3 d超過血漿水平上限3倍（＞300 U/L）。PD術后胰瘺分為A、B、C三級：A級為無臨床癥狀，僅表現為引流液中淀粉酶升高，影像學無明顯變化，引流液改變3周內消失，尤其是在術后7 d內；B級為出現腹痛、發熱、嘔吐、不能進食及其他腹部癥狀，影像學表現為胰周積液；C級患者危重，生命體征不穩定，腹部癥狀及體征較B級嚴重，影像學表現為胰周明顯積液，需再次手術治療，易發生膿毒癥、多器官功能障礙綜合征，甚至死亡[23]。
Mason [28]收集1991～1997年間關于PG術的文獻報道，胰瘺發病率為4.7%；而Bassi等[29]搜索MedLine中1991～2000年間的PG術后有關胰瘺的文獻，胰瘺的整體發病率為10%～29%。可見針對于胰瘺發病率而言，PG有一定的優勢。
隨著PG技術的改進，PG在PD術后消化道重建中的應用及報道逐漸增多。一項由法國14個醫療單位參與的多中心關于PG和PJ術式的RCT研究[30]結果發現，PG和PJ兩種重建術式的腹腔內并發癥發病率與胰瘺發病率比較差異無統計學意義，但是由于該研究參加的醫療單位及各醫療單位病例數相差大，可信度受到一定的影響。Nakao等[31]分析1995年1月至2004年12月間胰腺切除術后的155例PJ術和58例PG術后并發癥發病率和死亡率，結果顯示二者的胰瘺發生率相似，死亡率均為0。Makni等[32]系統回顧80例PD術后患者（PJ者39例，PG者41例）的結果顯示，二者在包括術后出血、膽汁漏等并發癥發生率方面差異無統計學意義。Ma等[33]一項關于PG與PJ的包含有4個RCTs研究中發現，二者在胰瘺、術后總并發癥發生率等方面的差異無統計學意義。
Aranha等[34]對1995～2001年間的214例PD術后PG和PJ重建術式進行回顧性對照研究發現，雖然PG和PJ術的胰瘺發病率差異無統計學意義，但PJ組有更多的需手術或B超、CT引導下穿刺引流等干預措施的胰瘺和術后出血病例，提示PJ組發生的胰瘺多屬于國際胰瘺研究小組[23]定義和分級中的B、C級，而PG組胰瘺則大多屬于A級。Aroori等[35]回顧性研究2005年1月至2009年12月間共424例PD術發現，雖然PG術與PJ術在胰瘺發生率、住院時間和總體死亡率方面比較差異無統計學意義，但PG術后的胰瘺屬于胰瘺分級中的A級患者較PJ組多。因此認為，PG與PJ胰瘺總體發生率雖然差異無統計學意義，但胰瘺的級別有所不同，即PJ較PG術的胰瘺級別更嚴重。
McKay等[4]對1990～2005年期間發表的11篇涉及PG和PJ胰瘺發病率研究且RCTs研究或病例≥50例的文獻進行meta分析，結果發現，在胰瘺病死率、總并發癥率和術后住院病死率方面，PG術較PJ術是一種更安全的消化道重建術式。Shen等[36]對1995年后的4個RCTs進行分析，接受了PG和PJ術患者的腹腔內并發癥發生率比較差異有統計學意義（P＜0.000 01），而胰瘺、膽汁漏、胃排空延遲等方面的比較差異無統計學意義，因此認為，就目前的RCTs而言，PD術后重建方面PG術優于PJ術。馬晉平等[37]的一項包括867例PD術后（PG者440例和PJ者426例）患者的前瞻性隨機對照研究中發現，PG術后的總體并發癥、胰瘺、腹腔積液等方面明顯優于PJ術，而腹腔內并發癥和病死亡率比較差異無統計學意義，因而認為PG在術后安全性方面并不差于PJ。Topal等[38]的一項關于PD術后PG與PJ重建多中心隨機試驗，其中包括從2009年6月至2012年8月期間隨機接受PJ術167例和PG術162例，結果顯示，PJ的胰瘺發生率高于PG術（P=0.002），而總體并發癥發病率比較差異無統計學意義。因此認為PG術在減少胰瘺方面較PJ術更有效。在He等[39]報道的一項關于PG和PJ術后并發癥的4個RCTs顯示，在腹腔積液、腹腔內并發癥等方面PG術有顯著優勢；而另外22組臨床觀察研究中顯示，在術后膽汁漏、腹腔積液、胰瘺、死亡率等方面二者的差異有統計學意義。
可見，PG術簡單易行，相對安全，不失為PD術后消化道重建的另一種重要選擇。然而就目前的相關文獻而言，仍沒有充足的證據可以明確證明PG術相對于PJ術而言有明顯的優勢。
3.2 遠期并發癥
PD術后的遠期并發癥主要是由于術后內外分泌功能紊亂導致營養功能的改變。由于在接受PD術后大多數患者生存期較短，缺乏長期的隨訪病例，因此，既往有關PD術后胰腺消化道的重建方式對營養功能影響的研究較少。盡管理論上認為，堿性胰液經胃排出可以中和胃酸，有利于潰瘍的愈合，但也有學者[3]擔心長期堿性胰液經胃排出，改變了胃的生理功能，加重了PD術后內外分泌功能紊亂。
Rault等[40]的研究發現，PG術較PJ術更易出現脂肪瀉，提示PG組胰腺外分泌功能受損更大。對其原因的解釋，一般認為PG術后適合堿性環境的胰酶排泄至酸性環境中易變性或失活，從而導致胰腺外分泌功能不足，遠期則會影響患者的整體營養狀況；其次由于胃黏膜的快速修復，吻合口易被新生的胃黏膜覆蓋以及食物殘渣堵塞胰管[3]。Ishikawa等[41]在研究PD術后葡萄糖耐量功能變化時發現，接受PG術（25例）及接受PJ術（26例）者，在術后3個月內無論是口服葡萄糖耐量試驗正常者亦或葡萄糖耐量減退及糖尿病發病率方面，二者的差異無統計學意義，且在術后第1～7年隨訪中發現，PG術與PJ術仍有相似結果。Fang等[42]回顧性分析了42例接受PJ或PG術后存活1年以上的患者，隨訪結果發現，在胰腺內外分泌功能（如脂肪瀉、新發糖尿病例數和糖化血紅蛋白值）、患者的營養狀況、胃排空時間、胰管直徑改變等方面，PJ與PG術間的差異無統計學意義；然而PJ術后殘留胰腺相關的再手術率遠高于PG術。Kim等[43]搜集了2001～2006年期間的39例PD術后超過2年的完整數據（其中PG術13例、PJ術26例），二者在術后腹瀉發病率、新發糖尿病、殘留胰腺的厚度、胰管管徑等方面差異均無統計學意義。馬晉平等[44]從臨床營養的角度比較了PG術和PJ術的優劣，二者術前體質量指數和血漿蛋白差異無統計學意義，術后1、3和6個月再統計，結果發現二者間的差異仍無統計學意義，提示PD術后消化道重建術式的選擇對于患者營養狀況的影響沒有明顯區別。
近年更多的研究認為，PD術后內外分泌功能的下降、腹瀉等常見遠期并發癥可能主要與PD手術切除本身及原有的相關基礎疾病和胰腺的質地有關；此外還與胰腺吻合口是否狹窄或閉塞、是否采用胰管黏膜吻合有關，而與胰消化道重建的術式無關[3]。然而，這些理論上的推斷在臨床上尚未得到直接的證實。
4 結語
在目前關于PD術的大量資料中，比較一致的觀點認為，PG術在降低PD術后的病死率及并發癥發生率方面類似或優于PJ術，是一種能有效預防或降低術后胰瘺的安全的消化道重建術，且PG術操作簡單易行，相對安全，不失為PD術后的另一種消化道重建的重要選擇。然而考慮到目前PG術優于PJ術的多數證據均來自于回顧性對照研究，因此對上述結論還應持審慎的態度，尚需進一步大宗病例的隨機對照研究來證實；而且目前臨床應用的PG術式較多，在具體標準術式的選擇方面還有待于進一步研究與探討。PD術對患者的遠期生活質量的影響尤其是內外分泌功能有一定影響，但有些學者認為這種影響主要來源于PD術本身，與PD術后消化道重建方式的選擇無關。
胰十二指腸切除（PD）術和胰部分切除術是治療胰腺和壺腹周圍惡性腫瘤及部分胰腺良性疾病的主要術式[1]。自從1935年Whipple等[2]首次施行PD術以來，隨著手術、麻醉及圍手術期管理水平的提高，PD術的手術病死率逐漸下降，但是其術后總并發癥發病率未見明顯降低。其中胰瘺是PD術后最主要的并發癥之一，胰瘺及相關的腹腔感染、出血等一系列的后繼并發癥是導致死亡率升高的主要原因，更是臨床上提高PD術安全性的瓶頸[3]。目前臨床上PD術后胰腺消化道重建方式主要有胰腸吻合（PJ）和胰胃吻合（PG），尤其是以PJ應用更廣泛。雖然PJ術操作方法經過多次改良，胰瘺發病率仍為3%～30%，其主要原因是膽汁在胰腸吻合口處激活胰酶腐蝕胰腸吻合口，胰腸吻合口發生崩解或不能愈合[4]。與此同時，PG作為另外一種胰腺消化道重建的方式正越來越受到關注[1]，其具體手術方法也不斷完善。據2012年國外文獻[5]報道，PD術后行PG例數已達3 800余例。但PJ和PG術后近、遠期并發癥的影響仍未達成共識。現就國內外近幾年有關PG的文獻和meta分析進行系統回顧，對PG在臨床應用的系統評價及并發癥的研究進展做一綜述。
1 PG的理論基礎
Waugh等[6]首次在臨床上應用PG后很長一段時間里PG術式一直未被得以重視，在臨床應用中也不普遍。相對于術前已發生黃疸的患者，尚未出現膽管和胰管梗阻而行PD術的十二指腸癌或胰頭腫瘤患者，其不僅胰管直徑纖細，而且胰腺的質地相對柔軟脆弱，行PJ術時操作難度較大，技術要求較高。因此，PG術再次引起了人們的關注。
PG術作為PD術后胰腺消化道重建的術式之一，較PJ術有以下優點[7]：①胰腺與胃后壁生理解剖相鄰，吻合方便且張力小；②胃壁厚，血供豐富，且胃壁韌厚，便于縫合；③胰腸吻合口直接暴露于胰腺消化液中，胰酶易被激活，而PG術胰液被引流入胃，在酸性條件下胰酶不易被激活，且胃內無腸激酶對胰酶的激活作用，減輕了胰酶對吻合口的消化作用，吻合口的正常愈合得到保障；④通過術后常規胃腸減壓，既可減小吻合口張力，也可通過對胃管引流液淀粉酶的測定來推測胰管通暢性；⑤通過X射線片、纖維胃鏡等檢查，可更加直觀地了解胰管通暢性及行胰腺內外分泌功能檢測，并可同時行內鏡外科治療；⑥可避免因胰腺殘端粗大及操作過程刺激所致腸管收縮，從而不易將殘胰端套入空腸的弊端；⑦胰液和膽汁經不同通道進入消化道，可減輕膽腸吻合腸袢壓力，從而利于減少膽腸吻合口漏的發生。
2 PG的手術方式
PG法基本可分為兩類[3]：①胰腺殘端套入胃腔后做胃壁全層與胰腺單層或雙層縫合；②在套入基礎上胰管-胃黏膜吻合。但各文獻中所報道的PG操作的具體方式也不盡相同。吳興桂等[8]總結PG術的基本方法大致有：胰腺殘端與胃后壁切口褥式縫合、胰腺殘端與胃后壁全層單層吻合、胰腺殘端與胃后壁全層吻合＋漿肌層胰腺包埋、胰管-胃黏膜吻合＋漿肌層胰腺包埋、胰腺殘端與胃后壁全層吻合＋漿肌層胰腺包埋＋胰管置管外引流。目前，臨床上應用的PG術式基本上由上述方法演變而來，近年來也不斷有PG的各種改良術式報道。如Bartsch等[9]報道的單純捆綁荷包縫合和雙褥式縫合PG術；彭淑牖等[10]報道了捆綁式PG術；Takano等[11]報道在胃后壁切開的同時將相對應的胃前壁切開，經胃前壁切口從胃內行胃后壁與胰腺的全層縫合，外加胃后壁漿肌層胰腺包埋雙層縫合。這些方法在一定程度上避免了胰腺的直接縫合，有望降低術后胰瘺的發生率。
相對于PJ而言，PG術方法較簡單，在充分游離殘留胰腺殘端后，在胃后壁近胰腺部做一與胰腺斷端大小相適的切口，胃壁全層切開，將胰腺殘端套入胃腔1～2 cm，再將胃壁全層與胰腺實質縫合。但Aranha等[12]指出，將胰腺殘端直接套入胃腔常可致胃出血。彭淑牖等[10]報道的Ⅳ型PG術式均是在褥式縫合后捆綁的基礎上，Ⅰ型和Ⅱ型PG術需要打開胃前壁或胃殘端，加重了胃壁的損傷，延長了手術時間；Ⅲ型和Ⅳ型PG術雖避免了打開胃前壁或胃殘端，但其黏膜與胰腺殘端的捆綁打結并不是在直視下進行，其松緊不易控制。
為了減少胰腺殘端直接套入胃腔所致的胃出血，不少學者針對PG術式進行了一些改良。朱峰等[13]報道了雙重連續鎖邊縫合的PG術式，在胰胃吻合時，沿縱行方向切開漿肌層及下方的黏膜層，分別先對胃后壁漿肌層及黏膜層進行連續鎖邊縫合，連續鎖邊縫合距離邊緣約1 cm，將黏膜層的連續鎖邊縫合線通過遠端的胃斷端拖入胃腔內，用胰腺殘端牽引線將胰腺殘端送入胃腔，將胃后壁切口緊貼于胰腺殘端游離的根部，保留胰腺殘端在胃腔內1～2 cm，收緊胃后壁漿肌層連續鎖邊縫合線并于胰腺殘端根部打結，通過胃斷端收緊黏膜層鎖邊縫合線，在胃腔內再次固定胰腺。黏膜層的連續鎖邊縫合線在胃腔中進行捆綁，操作簡單方便，并且運用鎖邊縫合能有效防止胃后壁吻合口出血，重要的是運用鎖邊縫合后捆綁，同時避免了胰腺實質的損傷，降低了胰瘺發生率，但此種術式將胃黏膜及漿肌層連續鎖邊縫合，松緊把握不易控制，其吻合口血運得不到確切保障。另有學者將胰管胃黏膜直接吻合，胰腺殘端緊貼于胃黏膜下層。Telford等[14]曾報道過改良法胰管胃黏膜吻合重建術，在胃后壁漿肌層上作5～7 cm切口，黏膜及黏膜下層切開2～3 mm，胰管與胃黏膜以縫線間斷縫合，胃漿肌層胰腺斷端被膜間斷縫合。
有文獻[15-17]報道，胰腺質地是PG術后胰漏發生的相關危險因素。為了預防和減少術后胰瘺發生，有學者對胰腺殘端與消化道重建方式進行了很多的研究與改進。Takao等[18]介紹了一種胃不直接切開的胰腺斷端貫穿式PG術，胰腺斷端游離2 cm，胰管內置管，在胃后壁漿肌層切開2 cm，將胰管留置管刺入暴露的黏膜層，經前壁引出，將胃漿肌層與胰腺斷端間斷縫合后先不打結，胰管-胃黏膜用可吸收縫線間斷縫合后直接打結，然后胃漿肌層胰腺斷端縫線打結，完成胃后壁胰腺斷端的吻合，最后將經前壁引出的胰管留置管剪至3 cm于胃內引流，前壁縫合修補，該研究中施行該PG術的患者中大部分患者的胰腺質地脆軟，因此他們認為該術式主要適用于胰腺質脆較軟者。Zhu等[19]將黏膜層與漿肌層在胃后壁進行雙重連續縫合應用在92例胰腺殘端柔軟的患者中的安全性和可靠性進行評估，術后胰瘺及相關的腹腔感染和出血等總體發病率為16.3%，2例患者出現了胰瘺，認為該技術在PD術后重建過程中簡單且安全，尤其是對軟而脆弱的胰腺患者，該法與Takao等[18]的手術方式類似。但因目前需施行PD術的胰腺質地大多較硬，因此上述術式的選擇具有一定的局限性。
Fernàndez-Cruz等[20]報道了一種新的胃部分成形的胰管-胃黏膜吻合的PG術，結果顯示，該術式較之傳統的胰管對黏膜的PJ，術后胰瘺發病率顯著降低。但是目前對將胰腺殘端直接套人胃腔與在套入基礎上胰管-胃黏膜吻合這兩種PG的基本方法缺乏進一步更多隨機對照研究（RCTs）。Zhu等[21]介紹了一種新的Mesh加固PG術，結果發現，13例患者中無一例患者發生胰瘺，其操作簡單，認為可適用于所有類型的胰腺殘端的吻合，但其研究病例數較少，結論有待于進一步的臨床驗證。
總之，從現有的文獻看，沒有絕對完美的胰腺殘端與消化道重建方式，而且也不可能有一種適合所有患者的完美的重建方式[22]。
3 PG術的并發癥
PD術作為腹部外科中一種多器官聯合手術，其術后并發癥較為復雜，常見的并發癥主要有胰瘺[23]、胃排空障礙[24]、術后出血[25]、膽汁漏[26]、腹腔感染、頑固性腹瀉及其他包括肺部感染、泌尿系感染、靜脈血栓、乳糜漏、切口感染或裂開等。其中胰瘺及相關的腹腔感染和出血是導致PD術后死亡率高的主要原因，更是提高PD術安全性的瓶頸[27]。目前PD術后臨床應用的多種吻合方式中，主要圍繞PJ及PG兩種方式進行的演變，關于PJ及PG兩種方式在安全性方面的研究也不太一致，尤其是胰瘺及遠期并發癥方面。下面主要將PJ及PG進行比較，以探討PG術后的胰瘺及遠期并發癥情況。
3.1 胰瘺
國際胰瘺研究組[23]對胰瘺的定義為術后引流液中胰酶濃度連續3 d超過血漿水平上限3倍（＞300 U/L）。PD術后胰瘺分為A、B、C三級：A級為無臨床癥狀，僅表現為引流液中淀粉酶升高，影像學無明顯變化，引流液改變3周內消失，尤其是在術后7 d內；B級為出現腹痛、發熱、嘔吐、不能進食及其他腹部癥狀，影像學表現為胰周積液；C級患者危重，生命體征不穩定，腹部癥狀及體征較B級嚴重，影像學表現為胰周明顯積液，需再次手術治療，易發生膿毒癥、多器官功能障礙綜合征，甚至死亡[23]。
Mason [28]收集1991～1997年間關于PG術的文獻報道，胰瘺發病率為4.7%；而Bassi等[29]搜索MedLine中1991～2000年間的PG術后有關胰瘺的文獻，胰瘺的整體發病率為10%～29%。可見針對于胰瘺發病率而言，PG有一定的優勢。
隨著PG技術的改進，PG在PD術后消化道重建中的應用及報道逐漸增多。一項由法國14個醫療單位參與的多中心關于PG和PJ術式的RCT研究[30]結果發現，PG和PJ兩種重建術式的腹腔內并發癥發病率與胰瘺發病率比較差異無統計學意義，但是由于該研究參加的醫療單位及各醫療單位病例數相差大，可信度受到一定的影響。Nakao等[31]分析1995年1月至2004年12月間胰腺切除術后的155例PJ術和58例PG術后并發癥發病率和死亡率，結果顯示二者的胰瘺發生率相似，死亡率均為0。Makni等[32]系統回顧80例PD術后患者（PJ者39例，PG者41例）的結果顯示，二者在包括術后出血、膽汁漏等并發癥發生率方面差異無統計學意義。Ma等[33]一項關于PG與PJ的包含有4個RCTs研究中發現，二者在胰瘺、術后總并發癥發生率等方面的差異無統計學意義。
Aranha等[34]對1995～2001年間的214例PD術后PG和PJ重建術式進行回顧性對照研究發現，雖然PG和PJ術的胰瘺發病率差異無統計學意義，但PJ組有更多的需手術或B超、CT引導下穿刺引流等干預措施的胰瘺和術后出血病例，提示PJ組發生的胰瘺多屬于國際胰瘺研究小組[23]定義和分級中的B、C級，而PG組胰瘺則大多屬于A級。Aroori等[35]回顧性研究2005年1月至2009年12月間共424例PD術發現，雖然PG術與PJ術在胰瘺發生率、住院時間和總體死亡率方面比較差異無統計學意義，但PG術后的胰瘺屬于胰瘺分級中的A級患者較PJ組多。因此認為，PG與PJ胰瘺總體發生率雖然差異無統計學意義，但胰瘺的級別有所不同，即PJ較PG術的胰瘺級別更嚴重。
McKay等[4]對1990～2005年期間發表的11篇涉及PG和PJ胰瘺發病率研究且RCTs研究或病例≥50例的文獻進行meta分析，結果發現，在胰瘺病死率、總并發癥率和術后住院病死率方面，PG術較PJ術是一種更安全的消化道重建術式。Shen等[36]對1995年后的4個RCTs進行分析，接受了PG和PJ術患者的腹腔內并發癥發生率比較差異有統計學意義（P＜0.000 01），而胰瘺、膽汁漏、胃排空延遲等方面的比較差異無統計學意義，因此認為，就目前的RCTs而言，PD術后重建方面PG術優于PJ術。馬晉平等[37]的一項包括867例PD術后（PG者440例和PJ者426例）患者的前瞻性隨機對照研究中發現，PG術后的總體并發癥、胰瘺、腹腔積液等方面明顯優于PJ術，而腹腔內并發癥和病死亡率比較差異無統計學意義，因而認為PG在術后安全性方面并不差于PJ。Topal等[38]的一項關于PD術后PG與PJ重建多中心隨機試驗，其中包括從2009年6月至2012年8月期間隨機接受PJ術167例和PG術162例，結果顯示，PJ的胰瘺發生率高于PG術（P=0.002），而總體并發癥發病率比較差異無統計學意義。因此認為PG術在減少胰瘺方面較PJ術更有效。在He等[39]報道的一項關于PG和PJ術后并發癥的4個RCTs顯示，在腹腔積液、腹腔內并發癥等方面PG術有顯著優勢；而另外22組臨床觀察研究中顯示，在術后膽汁漏、腹腔積液、胰瘺、死亡率等方面二者的差異有統計學意義。
可見，PG術簡單易行，相對安全，不失為PD術后消化道重建的另一種重要選擇。然而就目前的相關文獻而言，仍沒有充足的證據可以明確證明PG術相對于PJ術而言有明顯的優勢。
3.2 遠期并發癥
PD術后的遠期并發癥主要是由于術后內外分泌功能紊亂導致營養功能的改變。由于在接受PD術后大多數患者生存期較短，缺乏長期的隨訪病例，因此，既往有關PD術后胰腺消化道的重建方式對營養功能影響的研究較少。盡管理論上認為，堿性胰液經胃排出可以中和胃酸，有利于潰瘍的愈合，但也有學者[3]擔心長期堿性胰液經胃排出，改變了胃的生理功能，加重了PD術后內外分泌功能紊亂。
Rault等[40]的研究發現，PG術較PJ術更易出現脂肪瀉，提示PG組胰腺外分泌功能受損更大。對其原因的解釋，一般認為PG術后適合堿性環境的胰酶排泄至酸性環境中易變性或失活，從而導致胰腺外分泌功能不足，遠期則會影響患者的整體營養狀況；其次由于胃黏膜的快速修復，吻合口易被新生的胃黏膜覆蓋以及食物殘渣堵塞胰管[3]。Ishikawa等[41]在研究PD術后葡萄糖耐量功能變化時發現，接受PG術（25例）及接受PJ術（26例）者，在術后3個月內無論是口服葡萄糖耐量試驗正常者亦或葡萄糖耐量減退及糖尿病發病率方面，二者的差異無統計學意義，且在術后第1～7年隨訪中發現，PG術與PJ術仍有相似結果。Fang等[42]回顧性分析了42例接受PJ或PG術后存活1年以上的患者，隨訪結果發現，在胰腺內外分泌功能（如脂肪瀉、新發糖尿病例數和糖化血紅蛋白值）、患者的營養狀況、胃排空時間、胰管直徑改變等方面，PJ與PG術間的差異無統計學意義；然而PJ術后殘留胰腺相關的再手術率遠高于PG術。Kim等[43]搜集了2001～2006年期間的39例PD術后超過2年的完整數據（其中PG術13例、PJ術26例），二者在術后腹瀉發病率、新發糖尿病、殘留胰腺的厚度、胰管管徑等方面差異均無統計學意義。馬晉平等[44]從臨床營養的角度比較了PG術和PJ術的優劣，二者術前體質量指數和血漿蛋白差異無統計學意義，術后1、3和6個月再統計，結果發現二者間的差異仍無統計學意義，提示PD術后消化道重建術式的選擇對于患者營養狀況的影響沒有明顯區別。
近年更多的研究認為，PD術后內外分泌功能的下降、腹瀉等常見遠期并發癥可能主要與PD手術切除本身及原有的相關基礎疾病和胰腺的質地有關；此外還與胰腺吻合口是否狹窄或閉塞、是否采用胰管黏膜吻合有關，而與胰消化道重建的術式無關[3]。然而，這些理論上的推斷在臨床上尚未得到直接的證實。
4 結語
在目前關于PD術的大量資料中，比較一致的觀點認為，PG術在降低PD術后的病死率及并發癥發生率方面類似或優于PJ術，是一種能有效預防或降低術后胰瘺的安全的消化道重建術，且PG術操作簡單易行，相對安全，不失為PD術后的另一種消化道重建的重要選擇。然而考慮到目前PG術優于PJ術的多數證據均來自于回顧性對照研究，因此對上述結論還應持審慎的態度，尚需進一步大宗病例的隨機對照研究來證實；而且目前臨床應用的PG術式較多，在具體標準術式的選擇方面還有待于進一步研究與探討。PD術對患者的遠期生活質量的影響尤其是內外分泌功能有一定影響，但有些學者認為這種影響主要來源于PD術本身，與PD術后消化道重建方式的選擇無關。