引用本文： 田君, 姚學權, 吳曉宇, 曹勤洪, 陳徹, 周亮, 許哲, 李為蘇, 劉福坤. 胃腸道腫瘤術后腸梗阻診治分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(8): 1005-1008. doi: 10.7507/1007-9424.20140241 復制
腸梗阻是臨床常見外科急腹癥，可由腸扭轉、腸套疊、腫瘤、腸腔內結石、蛔蟲等引起，也可因于術后并發癥引起，如粘連、內疝、瘢痕狹窄等，消化道腫瘤尤其是胃腸癌術后出現腸梗阻臨床并不鮮見，臨床上這一類腸梗阻在發展為完全性腸梗阻前一般比較隱匿，發展緩慢，臨床醫師因顧慮腫瘤復發、預后較差且術后恢復病程長而一般采取保守治療，但病情一旦進展到完全性腸梗阻階段，患者又因不全性梗阻反復發作，營養狀況差，手術耐受差，治療效果不甚理想，因此，這一類腸梗阻的治療是臨床棘手的問題。目前關于消化道腫瘤術后腸梗阻的臨床研究匱乏，本研究回顧性分析了58例胃腸癌手術后腸梗阻患者，對其發病原因、臨床特點、治療等進行分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
搜集江蘇省中醫院消化系腫瘤外科2011年1月至2013年1月期間收治的胃癌、結直腸癌術后腸梗阻患者共58例，其中男28例，女30例；年齡39～75歲，平均57歲。原發疾病中胃癌22例，結腸癌20例，直腸癌16例。術后1～3個月內發生腸梗阻者7例，3～6個月內發生腸梗阻者12例，6個月～1年發生腸梗阻者18例，超過1年者21例。
1.2 診斷依據
1.2.1 臨床表現
腹痛，嘔吐，腹脹，停止排便、排氣。其中以腹痛、腹脹為主訴就診的病例有23例，以腹脹、嘔吐為主訴就診的病例有19例，肛門已停止排便、排氣為主訴就診的病例有12例，僅以嘔吐為主訴就診的病例有4例。
1.2.2 影像學檢查
①X射線平片：立位腹部平片可見擴張的腸曲或氣液平面；②超聲：梗阻以上腸管擴張，腸腔內液體充盈，伴有液體高速流動、逆向流動、“氣過水征”等表現；③腹部平掃CT：腸管擴張，管徑增大，可見氣液平面，腸壁變薄，梗阻遠端腸管塌陷等征象。
1.3 首次手術資料
58例胃腸癌手術后腸梗阻患者，行新輔助治療有51例（87.9%）；聯合脾臟切除7例（12.1%），聯合膽囊切除8例（13.8%）；術中置入氟尿嘧啶39例（67.2%），置入順鉑9例（15.5%）；系膜關閉30例（51.7%），未關閉6例（10.3%）；術后并發出血4例（6.9%），腸瘺3例（5.2%），感染6例（10.3%）；術后TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期14例（24.1%），Ⅲ～Ⅳ期44例（75.9%）。
1.4 初步診斷及治療
以患者臨床表現結合影像學檢查診斷，術前初步診斷為不全性腸梗阻患者46例，完全性腸梗阻患者12例。結腸梗阻者13例，高位小腸梗阻者16例，低位小腸梗阻者18例，多處梗阻者11例。根據病情，行急診手術11例，擇期手術30例，保守治療后好轉17例。
2 結果
2.1 梗阻原因
手術治療的41例腸梗阻患者，術中組織活檢病理證實腫瘤復發者21例（51.2%），即癌性梗阻；探查發現良性梗阻20例，其中粘連性腸梗阻9例（單純粘連性腸梗阻5例，其中術后腹腔感染或腸瘺者3例，腹腔內出血較多者2例；因置入藥物導致粘連性腸梗阻者4例），嵌頓性腹內疝4例（9.8%），腸扭轉4例（9.8%），糞石性梗阻1例（2.4%），腸套疊2例（4.9%）。首次術后1～3個月內發生的7例腸梗阻患者中有5例為粘連性梗阻，1例癌性梗阻，1例保守治療原因不明；3～6個月內發生的12例腸梗阻患者中有2例為粘連性梗阻，7例癌性梗阻，3例原因不明；6個月～1年發生腸梗阻患者中有1例粘連性梗阻，9例癌性腸梗阻，8例不詳；超過1年者中無粘連性腸梗阻病例，癌性梗阻4例，其余原因未明確。
2.2 手術情況
根據術中探查情況，腫瘤無法切除行腸造口者12例，行空腸造瘺以營養支持者11例，造口聯合造瘺者4例，行部分腸管切除后腸腸吻合者6例，無法手術直接關腹者8例。
2.3 術后并發癥
二次手術后并發出血者2例，腹腔感染者2例，切口感染者1例，腸瘺者1例，均經保守治療后好轉。術后1個月內再梗阻者1例，無與手術相關的死亡病例。
2.4 相關指標
①術前腫瘤指標CEA、CA19-9高于正常者32例，其中良性梗阻10例，癌性梗阻22例，預測腫瘤復發的準確率為68.8%（22/32）。②術前行PET-CT檢查者29例（手術證實腫瘤復發18例），其中良性梗阻病例11例，PET-CT均未發現陽性結果；癌性梗阻病例18例，PET-CT僅發現4例陽性結果，陽性率22.2%，其中有11例為多發性結節性轉移復發患者，僅1例PET-CT提示陽性。
2.5 隨訪結果
術后隨訪至2013年8月，隨訪時間為7～31個月（平均23個月）。26例長期存活（≥1年）。癌性梗阻病例共死亡18例，其中5例（27.8%）于0～6個月內死亡，9例（50.0%）于7～12個月內死亡，2例（11.1%）于13～18個月內死亡，1例（5.6%）于19～24個月內死亡，30～31個月內死亡1例（5.6%），主要死亡原因為腫瘤消耗，營養不良致重要臟器功能衰竭。良性梗阻病例死亡4例，其中1例（25.0%）于7～12個月內死亡，死因為腫瘤復發，再次梗阻，腫瘤消耗導致死亡；2例（50.0%）于13～18個月死亡，死亡原因分別為梗阻再次發作導致腸穿孔感染性休克及腫瘤復發消耗死亡；24～29個月內死亡1例（25.0%），主要死因為長期梗阻反復發作，長期營養不良，導致肺部感染死亡。
3 討論
消化道腫瘤術后的腸梗阻治療棘手，認為與梗阻的性質難以鑒別及梗阻的原因難以明確有關，故臨床大多主張保守治療。本研究經手術探查發現，胃腸道腫瘤術后梗阻的主要原因分為粘連性梗阻及癌性梗阻兩種。有研究[1]認為，腹部手術后早期（1～3周）腸梗阻多為粘連性梗阻，發病率高，由多種因素綜合導致[2-3]。腹部手術的損傷、腸管長時間暴露、炎癥、神經體液因素及麻醉鎮痛類藥物的應用，可導致機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻[4]。
3.1 粘連性腸梗阻的發病原因及發病時間
粘連性腸梗阻的發生與手術創面大小有關。有文獻[5]報道，腹部手術次數越多，腹腔漿膜面受損范圍越大，粘連性腸梗阻的發病率越高。本研究發現，術中難吸收性藥物的置入及術后出血、感染及腸瘺的發生與術后粘連性腸梗阻的發生有一定的聯系；還發現，術后1～3個月內出現的腸梗阻以粘連性腸梗阻為主，且多為不全性梗阻，保守治療效果相對較好，而術后反復發作的腸梗阻，尤其是術后較長時間出現的梗阻，應高度懷疑腫瘤復發和（或）轉移可能，其中有相當一部分患者是腫瘤殘留甚至腹腔播散。
3.2 CEA、CA19-9及PET-CT對于術后腸梗阻的診斷意義
一項meta分析[6]顯示，CEA聯合全身PET-CT檢查對于診斷結直腸癌術后復發具有一定價值。有研究報道，CEA及CA19-9可佐證復發和轉移可能[7-9]，單一檢測CEA或CA19-9水平對結直腸癌術后局部復發和腹腔復發具有較好的敏感性和特異性，而聯合檢測CEA和CA19-9對結腸癌術后遠隔臟器轉移的預測敏感性和特異性較高[10]。本研究發現，腫瘤根治術后CEA水平進行性升高的病例與腫瘤的復發、轉移有一定的關系。雖然有很多研究[11-13]報道PET-CT對于腫瘤復發、轉移檢測的敏感性及特異性很高，且可預測進展期直腸癌治療的病理反應[14]。但根據本研究結果，PET-CT對于多發性小結節性轉移灶的檢測并不敏感，這可能由于PET-CT相比多排螺旋CT圖像的空間分辨率較低。另也有研究[15]認為，PET-CT在檢測5 mm以下轉移灶時精確度較低，且PET-CT診斷胃癌腹膜播散的敏感性只有28% [16]。因此，在確定術后腸梗阻性質時不可過于迷信PET-CT結果，尤其在術后較長時間反復出現的腸梗阻且伴有腫瘤標志物升高的病例，應高度懷疑腫瘤復發可能。
3.3 術前放療及術中臟器聯合切除與術后腸梗阻的關系
放療及手術中聯合臟器切除與術后腸梗阻的發生有一定的關系，放療在直腸癌的治療中逐漸占有重要的地位[17]，且輔助放化療結合的模式在控制腫瘤復發率、整體生存率等方面具有優勢[18-20]，但短程的高劑量照射可增加腸梗阻的發生率[21]；另外，直腸癌術后尤其是Miles術后因解剖的改變，術后放療對小腸的損傷幾率增加，從而增加腸梗阻的發生率。因此，合理的放療模式選擇可一定程度上預防腸梗阻的發生。本研究尚發現胃和結腸腫瘤切除時聯合膽囊和脾臟的切除與術后并發腸梗阻有一定的關系，二次探查手術亦證實了這一推測，這可能與膽囊或脾臟切除后局部的炎癥和粘連導致的粘連性腸梗阻有關，尤其是在伴有膽囊炎癥時更明顯，相信通過后續的更大樣本量的臨床研究及統計學支持可以更好地支持這一推測。
3.4 胃腸道腫瘤術后腸梗阻的預防
通過本組資料及結合文獻，對于胃腸道腫瘤術后腸梗阻的預防我們有以下的認識：①盡量縮短手術時間及腸管的暴露時間；②關腹前大量生理鹽水沖洗腹腔是減少術后粘連性腸梗阻的有效措施，且預防粘連藥物的應用可能具有一定的效果；③手術中腹腔藥物置入需謹慎，多例病例的手術探查已證實，不可吸收性或吸收緩慢置入藥物可導致腸壁粘連包裹成團，導致腸梗阻；④手術時打開的系膜的關閉及直腸癌Miles術中關閉盆底腹膜在預防術后腸梗阻具有一定的意義；⑤近端胃切除術和左半結腸腫瘤切除術時盡量避免脾臟的出血和脾切除，可避免脾窩處的粘連引起的梗阻。
3.5 胃腸道術后腸梗阻的治療
通過本次回顧性分析，對于胃腸道腫瘤術后梗阻病例的治療，我們的經驗如下：①保守治療時有效的腸腔內減壓尤其是小腸減壓管的應用可避免腸管擴張而導致的腸缺血和壞死，且有利于解除腸梗阻，爭取更多的可利用腸管。②對于擴張的腸管，手術時能利用的盡量保留利用，尤其是高位梗阻的患者，其遠端塌陷的腸管可被利用以行腸造瘺，這對避免短腸綜合征和術后的營養支持至關重要；對于低位梗阻的患者，則可行造口術以解決排便問題。③手術探查的時機選擇對減少腸壞死的程度，增加盡可能多的可利用腸管十分重要，且對非腫瘤性的腸梗阻，可獲得一定的治愈率。
綜上所述，胃腸癌術后反復出現的腸梗阻，經保守治療緩解不明顯，只要無明顯手術禁忌，均可早期行剖腹探查以明確病因，爭取解決梗阻，保留盡可能多的可被利用的腸管。手術可延長患者的生命，改善患者的生活質量。因此，正確認識、合理預防、早期診斷、合適的處理對消化道腫瘤術后腸梗阻患者的治療以及預后具有重要意義。
腸梗阻是臨床常見外科急腹癥，可由腸扭轉、腸套疊、腫瘤、腸腔內結石、蛔蟲等引起，也可因于術后并發癥引起，如粘連、內疝、瘢痕狹窄等，消化道腫瘤尤其是胃腸癌術后出現腸梗阻臨床并不鮮見，臨床上這一類腸梗阻在發展為完全性腸梗阻前一般比較隱匿，發展緩慢，臨床醫師因顧慮腫瘤復發、預后較差且術后恢復病程長而一般采取保守治療，但病情一旦進展到完全性腸梗阻階段，患者又因不全性梗阻反復發作，營養狀況差，手術耐受差，治療效果不甚理想，因此，這一類腸梗阻的治療是臨床棘手的問題。目前關于消化道腫瘤術后腸梗阻的臨床研究匱乏，本研究回顧性分析了58例胃腸癌手術后腸梗阻患者，對其發病原因、臨床特點、治療等進行分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
搜集江蘇省中醫院消化系腫瘤外科2011年1月至2013年1月期間收治的胃癌、結直腸癌術后腸梗阻患者共58例，其中男28例，女30例；年齡39～75歲，平均57歲。原發疾病中胃癌22例，結腸癌20例，直腸癌16例。術后1～3個月內發生腸梗阻者7例，3～6個月內發生腸梗阻者12例，6個月～1年發生腸梗阻者18例，超過1年者21例。
1.2 診斷依據
1.2.1 臨床表現
腹痛，嘔吐，腹脹，停止排便、排氣。其中以腹痛、腹脹為主訴就診的病例有23例，以腹脹、嘔吐為主訴就診的病例有19例，肛門已停止排便、排氣為主訴就診的病例有12例，僅以嘔吐為主訴就診的病例有4例。
1.2.2 影像學檢查
①X射線平片：立位腹部平片可見擴張的腸曲或氣液平面；②超聲：梗阻以上腸管擴張，腸腔內液體充盈，伴有液體高速流動、逆向流動、“氣過水征”等表現；③腹部平掃CT：腸管擴張，管徑增大，可見氣液平面，腸壁變薄，梗阻遠端腸管塌陷等征象。
1.3 首次手術資料
58例胃腸癌手術后腸梗阻患者，行新輔助治療有51例（87.9%）；聯合脾臟切除7例（12.1%），聯合膽囊切除8例（13.8%）；術中置入氟尿嘧啶39例（67.2%），置入順鉑9例（15.5%）；系膜關閉30例（51.7%），未關閉6例（10.3%）；術后并發出血4例（6.9%），腸瘺3例（5.2%），感染6例（10.3%）；術后TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期14例（24.1%），Ⅲ～Ⅳ期44例（75.9%）。
1.4 初步診斷及治療
以患者臨床表現結合影像學檢查診斷，術前初步診斷為不全性腸梗阻患者46例，完全性腸梗阻患者12例。結腸梗阻者13例，高位小腸梗阻者16例，低位小腸梗阻者18例，多處梗阻者11例。根據病情，行急診手術11例，擇期手術30例，保守治療后好轉17例。
2 結果
2.1 梗阻原因
手術治療的41例腸梗阻患者，術中組織活檢病理證實腫瘤復發者21例（51.2%），即癌性梗阻；探查發現良性梗阻20例，其中粘連性腸梗阻9例（單純粘連性腸梗阻5例，其中術后腹腔感染或腸瘺者3例，腹腔內出血較多者2例；因置入藥物導致粘連性腸梗阻者4例），嵌頓性腹內疝4例（9.8%），腸扭轉4例（9.8%），糞石性梗阻1例（2.4%），腸套疊2例（4.9%）。首次術后1～3個月內發生的7例腸梗阻患者中有5例為粘連性梗阻，1例癌性梗阻，1例保守治療原因不明；3～6個月內發生的12例腸梗阻患者中有2例為粘連性梗阻，7例癌性梗阻，3例原因不明；6個月～1年發生腸梗阻患者中有1例粘連性梗阻，9例癌性腸梗阻，8例不詳；超過1年者中無粘連性腸梗阻病例，癌性梗阻4例，其余原因未明確。
2.2 手術情況
根據術中探查情況，腫瘤無法切除行腸造口者12例，行空腸造瘺以營養支持者11例，造口聯合造瘺者4例，行部分腸管切除后腸腸吻合者6例，無法手術直接關腹者8例。
2.3 術后并發癥
二次手術后并發出血者2例，腹腔感染者2例，切口感染者1例，腸瘺者1例，均經保守治療后好轉。術后1個月內再梗阻者1例，無與手術相關的死亡病例。
2.4 相關指標
①術前腫瘤指標CEA、CA19-9高于正常者32例，其中良性梗阻10例，癌性梗阻22例，預測腫瘤復發的準確率為68.8%（22/32）。②術前行PET-CT檢查者29例（手術證實腫瘤復發18例），其中良性梗阻病例11例，PET-CT均未發現陽性結果；癌性梗阻病例18例，PET-CT僅發現4例陽性結果，陽性率22.2%，其中有11例為多發性結節性轉移復發患者，僅1例PET-CT提示陽性。
2.5 隨訪結果
術后隨訪至2013年8月，隨訪時間為7～31個月（平均23個月）。26例長期存活（≥1年）。癌性梗阻病例共死亡18例，其中5例（27.8%）于0～6個月內死亡，9例（50.0%）于7～12個月內死亡，2例（11.1%）于13～18個月內死亡，1例（5.6%）于19～24個月內死亡，30～31個月內死亡1例（5.6%），主要死亡原因為腫瘤消耗，營養不良致重要臟器功能衰竭。良性梗阻病例死亡4例，其中1例（25.0%）于7～12個月內死亡，死因為腫瘤復發，再次梗阻，腫瘤消耗導致死亡；2例（50.0%）于13～18個月死亡，死亡原因分別為梗阻再次發作導致腸穿孔感染性休克及腫瘤復發消耗死亡；24～29個月內死亡1例（25.0%），主要死因為長期梗阻反復發作，長期營養不良，導致肺部感染死亡。
3 討論
消化道腫瘤術后的腸梗阻治療棘手，認為與梗阻的性質難以鑒別及梗阻的原因難以明確有關，故臨床大多主張保守治療。本研究經手術探查發現，胃腸道腫瘤術后梗阻的主要原因分為粘連性梗阻及癌性梗阻兩種。有研究[1]認為，腹部手術后早期（1～3周）腸梗阻多為粘連性梗阻，發病率高，由多種因素綜合導致[2-3]。腹部手術的損傷、腸管長時間暴露、炎癥、神經體液因素及麻醉鎮痛類藥物的應用，可導致機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻[4]。
3.1 粘連性腸梗阻的發病原因及發病時間
粘連性腸梗阻的發生與手術創面大小有關。有文獻[5]報道，腹部手術次數越多，腹腔漿膜面受損范圍越大，粘連性腸梗阻的發病率越高。本研究發現，術中難吸收性藥物的置入及術后出血、感染及腸瘺的發生與術后粘連性腸梗阻的發生有一定的聯系；還發現，術后1～3個月內出現的腸梗阻以粘連性腸梗阻為主，且多為不全性梗阻，保守治療效果相對較好，而術后反復發作的腸梗阻，尤其是術后較長時間出現的梗阻，應高度懷疑腫瘤復發和（或）轉移可能，其中有相當一部分患者是腫瘤殘留甚至腹腔播散。
3.2 CEA、CA19-9及PET-CT對于術后腸梗阻的診斷意義
一項meta分析[6]顯示，CEA聯合全身PET-CT檢查對于診斷結直腸癌術后復發具有一定價值。有研究報道，CEA及CA19-9可佐證復發和轉移可能[7-9]，單一檢測CEA或CA19-9水平對結直腸癌術后局部復發和腹腔復發具有較好的敏感性和特異性，而聯合檢測CEA和CA19-9對結腸癌術后遠隔臟器轉移的預測敏感性和特異性較高[10]。本研究發現，腫瘤根治術后CEA水平進行性升高的病例與腫瘤的復發、轉移有一定的關系。雖然有很多研究[11-13]報道PET-CT對于腫瘤復發、轉移檢測的敏感性及特異性很高，且可預測進展期直腸癌治療的病理反應[14]。但根據本研究結果，PET-CT對于多發性小結節性轉移灶的檢測并不敏感，這可能由于PET-CT相比多排螺旋CT圖像的空間分辨率較低。另也有研究[15]認為，PET-CT在檢測5 mm以下轉移灶時精確度較低，且PET-CT診斷胃癌腹膜播散的敏感性只有28% [16]。因此，在確定術后腸梗阻性質時不可過于迷信PET-CT結果，尤其在術后較長時間反復出現的腸梗阻且伴有腫瘤標志物升高的病例，應高度懷疑腫瘤復發可能。
3.3 術前放療及術中臟器聯合切除與術后腸梗阻的關系
放療及手術中聯合臟器切除與術后腸梗阻的發生有一定的關系，放療在直腸癌的治療中逐漸占有重要的地位[17]，且輔助放化療結合的模式在控制腫瘤復發率、整體生存率等方面具有優勢[18-20]，但短程的高劑量照射可增加腸梗阻的發生率[21]；另外，直腸癌術后尤其是Miles術后因解剖的改變，術后放療對小腸的損傷幾率增加，從而增加腸梗阻的發生率。因此，合理的放療模式選擇可一定程度上預防腸梗阻的發生。本研究尚發現胃和結腸腫瘤切除時聯合膽囊和脾臟的切除與術后并發腸梗阻有一定的關系，二次探查手術亦證實了這一推測，這可能與膽囊或脾臟切除后局部的炎癥和粘連導致的粘連性腸梗阻有關，尤其是在伴有膽囊炎癥時更明顯，相信通過后續的更大樣本量的臨床研究及統計學支持可以更好地支持這一推測。
3.4 胃腸道腫瘤術后腸梗阻的預防
通過本組資料及結合文獻，對于胃腸道腫瘤術后腸梗阻的預防我們有以下的認識：①盡量縮短手術時間及腸管的暴露時間；②關腹前大量生理鹽水沖洗腹腔是減少術后粘連性腸梗阻的有效措施，且預防粘連藥物的應用可能具有一定的效果；③手術中腹腔藥物置入需謹慎，多例病例的手術探查已證實，不可吸收性或吸收緩慢置入藥物可導致腸壁粘連包裹成團，導致腸梗阻；④手術時打開的系膜的關閉及直腸癌Miles術中關閉盆底腹膜在預防術后腸梗阻具有一定的意義；⑤近端胃切除術和左半結腸腫瘤切除術時盡量避免脾臟的出血和脾切除，可避免脾窩處的粘連引起的梗阻。
3.5 胃腸道術后腸梗阻的治療
通過本次回顧性分析，對于胃腸道腫瘤術后梗阻病例的治療，我們的經驗如下：①保守治療時有效的腸腔內減壓尤其是小腸減壓管的應用可避免腸管擴張而導致的腸缺血和壞死，且有利于解除腸梗阻，爭取更多的可利用腸管。②對于擴張的腸管，手術時能利用的盡量保留利用，尤其是高位梗阻的患者，其遠端塌陷的腸管可被利用以行腸造瘺，這對避免短腸綜合征和術后的營養支持至關重要；對于低位梗阻的患者，則可行造口術以解決排便問題。③手術探查的時機選擇對減少腸壞死的程度，增加盡可能多的可利用腸管十分重要，且對非腫瘤性的腸梗阻，可獲得一定的治愈率。
綜上所述，胃腸癌術后反復出現的腸梗阻，經保守治療緩解不明顯，只要無明顯手術禁忌，均可早期行剖腹探查以明確病因，爭取解決梗阻，保留盡可能多的可被利用的腸管。手術可延長患者的生命，改善患者的生活質量。因此，正確認識、合理預防、早期診斷、合適的處理對消化道腫瘤術后腸梗阻患者的治療以及預后具有重要意義。