引用本文： 賈世峰, 閆豐, 朱紅成, 焦桂梅, 劉博. Whipple術后鼻空腸與空腸造口營養的臨床效果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(8): 1001-1004. doi: 10.7507/1007-9424.20140240 復制
胰十二指腸切除術（Whipple術）逐年增加[1-2]，由于膽管癌和胰腺癌患者均有不同程度的胃腸道功能障礙，為防止術中麻醉引起誤吸及術后腸麻痹，術前、術后需一定時間禁食，患者均不同程度存在蛋白質-能量缺乏性營養不良，影響組織修復和創口愈合，增加手術并發癥的風險[3]。Whipple術的特點是手術創傷較大，切除較多組織及器官，重建消化道系統等，術后患者要面對胃腸功能恢復的難關，患者術后多出現胃腸功能恢復較慢，甚至出現胃癱，需長期靜脈營養，增加了術后長期蛋白質偏低、維生素缺乏、傷口愈合不良等并發癥的發生幾率。近年來腸內營養逐漸為人們所接受，文獻[4-6]報道，Whipple術后多經留置鼻空腸營養管或空腸造口行腸內營養支持，但二者的效果比較少有文獻報道。本研究對我院近年來經此兩種方式行腸內營養的Whipple術患者進行回顧性分析，觀察兩種置管方式對Whipple術患者營養支持的影響，以期優化腸內營養支持途徑，提高營養支持效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2008年1月至2013年5月期間于河北聯合大學附屬醫院實施的Whipple術患者87例，男45例，女42例；年齡47～75歲，（55.2±2.4）歲。病變部位：胰頭癌39例，膽管中下段癌32例，十二指腸乳頭癌16例。消化道重建均采用膽管空腸吻合＋胰管空腸吻合＋胃空腸吻合。患者術前均存在不同程度的皮膚黏膜黃染、發熱等癥狀。均為同一組手術醫生施行手術。所有患者無心、肺、腎功能不全疾病。應用隨機序列發生器生成隨機序列數3批，對應胰頭癌、膽管中下段癌、十二指腸乳頭癌，按入組患者的門診編號，順序取用對應的隨機序列數。單號入鼻空腸營養管組，雙號入空腸造口組，同時對年齡進行調整以控制年齡偏倚。結果分組為鼻空腸營養管組47例和空腸造口組40例。
1.2 方法
鼻空腸營養管組患者術前留置經鼻空腸營養管，術中將管越過胃腸吻合口置于空腸內移行30 cm左右，術后用于腸內營養。空腸造口組患者術中行空腸造口將營養管移行30 cm左右并于左側腹壁穿出并固定于腹壁。
2組患者均選擇由紐迪希亞制藥有限公司生產的腸內營養混懸液（TPF）為腸內營養劑，規格500 mL（500 kcal，1.0 kcal/mL）。術后第3 d開始應用TPF，初始劑量最好從1 000 kcal/d開始，在2～3 d內逐漸增加至需要量即給予2 000 kcal/d。若患者的耐受力較差，也可從使用0.75 kcal/mL的低濃度開始，以使機體逐步適應，輸注期間根據患者個體耐受情況調整輸注速度，營養液溫度以38.0℃為宜，避免刺激腸道引起腹脹、腹瀉等不良癥狀發生。
1.3 監測指標
①2組患者腸內營養完成情況；②2組患者出現嘔吐、腹脹及咽部疼痛不良反應情況；③2組患者術后出現墜積性肺炎情況；④2組患者術后出現胰腸吻合口漏情況；⑤2組患者的住院時間及住院費用；⑥2組患者術后第1、3、5 d的電解質指標；⑦2組患者術后第1、3、5 d的血糖指標。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理，計數資料比較用χ2檢驗，計量資料采用
2 結果
2.1 2組患者術后情況
2組患者術后各指標結果見表 1。
表1
2組術后各指標比較
Table1.
Comparison of postoperative index between two groups
從表 1可見：①鼻空腸營養管組有8例患者術后早期譫妄狀態下將鼻空腸營養管拔出而改行腸外營養，空腸造口組無患者拔出營養管，意外拔管率空腸造口組低于鼻空腸營養管組（n=0.007）。②空腸造口組不良反應發生率明顯低于鼻空腸營養管組（n=0.032），其中鼻空腸營養管組出現嘔吐5例，腹脹6例，咽部疼痛5例；空腸造口組出現嘔吐3例，腹脹3例。③空腸造口組墜積性肺炎發生率明顯低于鼻空腸營養管組（n=0.027）。④2組患者的胰腸吻合口漏發生率及住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。⑤空腸造口組的住院費用明顯低于鼻空腸營養管組（n=0.043）。
2.2 2組患者術后血糖及電解質濃度的比較
結果見表 2。從表 2可見，2組患者術后第1、3、5 d血糖及血電解質濃度比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表2
2組患者術后第1、3、5 d血糖及血電解質指標比較（3 討論
Whipple術后需要及時穩定的營養支持。腸外營養多采用3 L袋靜脈輸液方法，因每日輸液時間較長，外周靜脈輸液效果較差而多采用中心靜脈置管方法輸液，多采取糖鹽水、氨基酸注射液、脂肪乳劑、脂溶性維生素、水溶性維生素等混合液體輸注，價格昂貴，效果欠佳；并且由于胃腸道沒有食物刺激，胃腸道分泌的膽囊收縮素等激素分泌量下降，肝臟處于淤膽狀態易造成肝功能損害，長期應用不良反應較多[7-9]。腸內營養不但價格便宜，而且能夠刺激胃腸道分泌激素，促進胃腸蠕動，減少營養代謝并發癥，更加符合生理狀況[10]；有利于腸黏膜細胞結構完整，同時發揮正常的功能，維護腸黏膜屏障[11-12]，明顯減少腸源性感染的發生[13]，改善了門靜脈循環，增加肝臟血液，保護了肝臟網狀的內皮系統，降低感染并發癥[14-15]。當前腸內營養已經成為外科圍手術期首選的營養方式被普遍應用于臨床。
經鼻空腸營養管和經皮穿刺空腸造瘺管均可用于Whipple術后進行腸內營養，在術后早期腸內營養支持中均發揮著重要作用[16-17]。有文獻[18]報道，由于經鼻空腸營養管可能對鼻腔、咽喉、食管存在異物刺激，且攜帶不方便，患者耐受性較差，并發癥發生率高, 難以被患者接受。術中空腸造口能達到與經鼻空腸營養管同樣的效果，行腸內營養成功率高，并發癥少，容易為患者所接受[19]。經鼻空腸營養管患者意外拔管事件的發生率明顯高于空腸造口管患者，未得到醫務人員允許患者自行將胃空腸營養管拔除或脫落的事件時有發生，分析其原因：一是術后早期，因為傷口疼痛不適，活動受限，導致患者情緒不穩定，對異物刺激敏感性較高，不能耐受空腸營養管而自行拔除；第二是在術后中期（3～5 d），由于與術前對手術恢復預期存在差距，患者心理難以承受，不能耐受鼻空腸營養管而自行拔除；第三是在術后的后期（5～10d），隨著患者的活動量增加，尤其是睡后翻身，加之鼻空腸營養管固定不牢，導致不慎脫落；第四是管道對患者鼻咽部長期壓迫，導致患者咽喉腫痛，尤其是有慢性咽炎的患者疼痛會更加明顯，導致患者出現焦慮和抑郁的精神狀態，活動量減少等，影響患者術后身體的恢復速度。本研究結果也顯示，術后經空腸營養在一定程度上優于經鼻空腸營養。空腸造瘺患者意外拔管率明顯低于鼻空腸管組，患者無主訴不適感。因此，僅從耐受程度考慮，空腸造口管能避免許多不良情況發生。
在住院費用方面，經空腸造口組在一定程度上低于經鼻空腸營養組。由于經鼻空腸營養管組術中需要給患者留置十二指腸營養管，而十二指腸營養管費用不菲，每個都在2 000元左右，空腸營養管選材不受限制，可選用普通的乳膠管，價格低廉。
在護理方面，經鼻空腸進行腸內營養要求相對復雜，一定程度上加重患者的心理和精神負擔。Whipple術后經空腸造口行腸內營養的患者術后不良情況發生及墜積性肺炎發生率均明顯低于經鼻空腸營養管行腸內營養的患者。
由于2組患者在術前準備，手術步驟及術后處理上基本一致，僅在留置營養管操作中有差別，因此可以理解術后發生胰腸吻合口漏[20-22]的情況、住院時間及手術后第1、3、5 d時2組患者的血糖、血清Na+、K+及血Cl-比較差異無統計學意義。值得注意的是，術后1～3 d內患者均不同程度地出現低鉀，考慮與胃腸道術后減壓丟失、腸管引流丟失、排泄、攝入不足等有關[23]。
總之，Whipple術后應用空腸造口行腸內營養，不良反應少，患者痛苦較小，從患者耐受方面，更宜推薦經皮空腸穿刺置管。
胰十二指腸切除術（Whipple術）逐年增加[1-2]，由于膽管癌和胰腺癌患者均有不同程度的胃腸道功能障礙，為防止術中麻醉引起誤吸及術后腸麻痹，術前、術后需一定時間禁食，患者均不同程度存在蛋白質-能量缺乏性營養不良，影響組織修復和創口愈合，增加手術并發癥的風險[3]。Whipple術的特點是手術創傷較大，切除較多組織及器官，重建消化道系統等，術后患者要面對胃腸功能恢復的難關，患者術后多出現胃腸功能恢復較慢，甚至出現胃癱，需長期靜脈營養，增加了術后長期蛋白質偏低、維生素缺乏、傷口愈合不良等并發癥的發生幾率。近年來腸內營養逐漸為人們所接受，文獻[4-6]報道，Whipple術后多經留置鼻空腸營養管或空腸造口行腸內營養支持，但二者的效果比較少有文獻報道。本研究對我院近年來經此兩種方式行腸內營養的Whipple術患者進行回顧性分析，觀察兩種置管方式對Whipple術患者營養支持的影響，以期優化腸內營養支持途徑，提高營養支持效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2008年1月至2013年5月期間于河北聯合大學附屬醫院實施的Whipple術患者87例，男45例，女42例；年齡47～75歲，（55.2±2.4）歲。病變部位：胰頭癌39例，膽管中下段癌32例，十二指腸乳頭癌16例。消化道重建均采用膽管空腸吻合＋胰管空腸吻合＋胃空腸吻合。患者術前均存在不同程度的皮膚黏膜黃染、發熱等癥狀。均為同一組手術醫生施行手術。所有患者無心、肺、腎功能不全疾病。應用隨機序列發生器生成隨機序列數3批，對應胰頭癌、膽管中下段癌、十二指腸乳頭癌，按入組患者的門診編號，順序取用對應的隨機序列數。單號入鼻空腸營養管組，雙號入空腸造口組，同時對年齡進行調整以控制年齡偏倚。結果分組為鼻空腸營養管組47例和空腸造口組40例。
1.2 方法
鼻空腸營養管組患者術前留置經鼻空腸營養管，術中將管越過胃腸吻合口置于空腸內移行30 cm左右，術后用于腸內營養。空腸造口組患者術中行空腸造口將營養管移行30 cm左右并于左側腹壁穿出并固定于腹壁。
2組患者均選擇由紐迪希亞制藥有限公司生產的腸內營養混懸液（TPF）為腸內營養劑，規格500 mL（500 kcal，1.0 kcal/mL）。術后第3 d開始應用TPF，初始劑量最好從1 000 kcal/d開始，在2～3 d內逐漸增加至需要量即給予2 000 kcal/d。若患者的耐受力較差，也可從使用0.75 kcal/mL的低濃度開始，以使機體逐步適應，輸注期間根據患者個體耐受情況調整輸注速度，營養液溫度以38.0℃為宜，避免刺激腸道引起腹脹、腹瀉等不良癥狀發生。
1.3 監測指標
①2組患者腸內營養完成情況；②2組患者出現嘔吐、腹脹及咽部疼痛不良反應情況；③2組患者術后出現墜積性肺炎情況；④2組患者術后出現胰腸吻合口漏情況；⑤2組患者的住院時間及住院費用；⑥2組患者術后第1、3、5 d的電解質指標；⑦2組患者術后第1、3、5 d的血糖指標。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理，計數資料比較用χ2檢驗，計量資料采用
2 結果
2.1 2組患者術后情況
2組患者術后各指標結果見表 1。
表1
2組術后各指標比較
Table1.
Comparison of postoperative index between two groups
從表 1可見：①鼻空腸營養管組有8例患者術后早期譫妄狀態下將鼻空腸營養管拔出而改行腸外營養，空腸造口組無患者拔出營養管，意外拔管率空腸造口組低于鼻空腸營養管組（n=0.007）。②空腸造口組不良反應發生率明顯低于鼻空腸營養管組（n=0.032），其中鼻空腸營養管組出現嘔吐5例，腹脹6例，咽部疼痛5例；空腸造口組出現嘔吐3例，腹脹3例。③空腸造口組墜積性肺炎發生率明顯低于鼻空腸營養管組（n=0.027）。④2組患者的胰腸吻合口漏發生率及住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。⑤空腸造口組的住院費用明顯低于鼻空腸營養管組（n=0.043）。
2.2 2組患者術后血糖及電解質濃度的比較
結果見表 2。從表 2可見，2組患者術后第1、3、5 d血糖及血電解質濃度比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表2
2組患者術后第1、3、5 d血糖及血電解質指標比較（3 討論
Whipple術后需要及時穩定的營養支持。腸外營養多采用3 L袋靜脈輸液方法，因每日輸液時間較長，外周靜脈輸液效果較差而多采用中心靜脈置管方法輸液，多采取糖鹽水、氨基酸注射液、脂肪乳劑、脂溶性維生素、水溶性維生素等混合液體輸注，價格昂貴，效果欠佳；并且由于胃腸道沒有食物刺激，胃腸道分泌的膽囊收縮素等激素分泌量下降，肝臟處于淤膽狀態易造成肝功能損害，長期應用不良反應較多[7-9]。腸內營養不但價格便宜，而且能夠刺激胃腸道分泌激素，促進胃腸蠕動，減少營養代謝并發癥，更加符合生理狀況[10]；有利于腸黏膜細胞結構完整，同時發揮正常的功能，維護腸黏膜屏障[11-12]，明顯減少腸源性感染的發生[13]，改善了門靜脈循環，增加肝臟血液，保護了肝臟網狀的內皮系統，降低感染并發癥[14-15]。當前腸內營養已經成為外科圍手術期首選的營養方式被普遍應用于臨床。
經鼻空腸營養管和經皮穿刺空腸造瘺管均可用于Whipple術后進行腸內營養，在術后早期腸內營養支持中均發揮著重要作用[16-17]。有文獻[18]報道，由于經鼻空腸營養管可能對鼻腔、咽喉、食管存在異物刺激，且攜帶不方便，患者耐受性較差，并發癥發生率高, 難以被患者接受。術中空腸造口能達到與經鼻空腸營養管同樣的效果，行腸內營養成功率高，并發癥少，容易為患者所接受[19]。經鼻空腸營養管患者意外拔管事件的發生率明顯高于空腸造口管患者，未得到醫務人員允許患者自行將胃空腸營養管拔除或脫落的事件時有發生，分析其原因：一是術后早期，因為傷口疼痛不適，活動受限，導致患者情緒不穩定，對異物刺激敏感性較高，不能耐受空腸營養管而自行拔除；第二是在術后中期（3～5 d），由于與術前對手術恢復預期存在差距，患者心理難以承受，不能耐受鼻空腸營養管而自行拔除；第三是在術后的后期（5～10d），隨著患者的活動量增加，尤其是睡后翻身，加之鼻空腸營養管固定不牢，導致不慎脫落；第四是管道對患者鼻咽部長期壓迫，導致患者咽喉腫痛，尤其是有慢性咽炎的患者疼痛會更加明顯，導致患者出現焦慮和抑郁的精神狀態，活動量減少等，影響患者術后身體的恢復速度。本研究結果也顯示，術后經空腸營養在一定程度上優于經鼻空腸營養。空腸造瘺患者意外拔管率明顯低于鼻空腸管組，患者無主訴不適感。因此，僅從耐受程度考慮，空腸造口管能避免許多不良情況發生。
在住院費用方面，經空腸造口組在一定程度上低于經鼻空腸營養組。由于經鼻空腸營養管組術中需要給患者留置十二指腸營養管，而十二指腸營養管費用不菲，每個都在2 000元左右，空腸營養管選材不受限制，可選用普通的乳膠管，價格低廉。
在護理方面，經鼻空腸進行腸內營養要求相對復雜，一定程度上加重患者的心理和精神負擔。Whipple術后經空腸造口行腸內營養的患者術后不良情況發生及墜積性肺炎發生率均明顯低于經鼻空腸營養管行腸內營養的患者。
由于2組患者在術前準備，手術步驟及術后處理上基本一致，僅在留置營養管操作中有差別，因此可以理解術后發生胰腸吻合口漏[20-22]的情況、住院時間及手術后第1、3、5 d時2組患者的血糖、血清Na+、K+及血Cl-比較差異無統計學意義。值得注意的是，術后1～3 d內患者均不同程度地出現低鉀，考慮與胃腸道術后減壓丟失、腸管引流丟失、排泄、攝入不足等有關[23]。
總之，Whipple術后應用空腸造口行腸內營養，不良反應少，患者痛苦較小，從患者耐受方面，更宜推薦經皮空腸穿刺置管。
