引用本文： 付振剛, 陳廣瑜, 成廣海, 高輝, 申海軍, 詹建興, 王斌, 胡博. 困難腹腔鏡膽囊切除術的手術經驗（附128例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(8): 954-956. doi: 10.7507/1007-9424.20140230 復制
目前，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecy-stectomy，LC）因患者創傷小、康復快、住院時間短已被公認成為治療結石性膽囊炎的最佳手術治療方法。隨著腹腔鏡手術經驗的積累和手術技巧的提高，LC適應證已被逐漸放寬，僅僅在懷疑為膽囊癌或因肝硬變致出血性疾病時才是LC的絕對禁忌證[1]。因此，術中會遇到一些病例因炎癥粘連致密、膽囊壁厚、腫大、萎縮、充滿結石或膽囊三角解剖不清而施行LC甚為困難。本研究回顧性分析2004年12月至2013年12月期間我院128例LC術中遇有困難患者的臨床資料，探討困難LC手術的技巧與方法。
1 臨床資料
1.1 一般資料
困難病例選擇標準：①膽囊炎急性發作病程超過72 h，膽囊充血水腫明顯或壞疽者。②膽囊炎病史較長、近2個月反復發作、感染癥狀明顯者。③既往有腹部手術史合并肝硬變者；④急性膽囊炎伴有黃疸或胰腺炎者。⑤術前B超提示膽囊壁增厚＞5 mm，膽囊管結石嵌頓或膽囊萎縮者。
本組共收集困難LC者128例，其中男41例，女87例；年齡22～69歲，平均50.4歲。均有不同程度上腹痛病史，病程36 h～26年。21例術前肝功能一過性膽紅素增高、ALP或GGT異常者均經保肝消炎后復查肝功能正常，其中B超檢查膽總管直徑增粗14例、膽管下端顯示不清5例均行MRCP檢查排除膽管結石。術前超聲檢查示膽囊壁增厚5～10 mm者72例，其中膽囊腫大呈雙邊征17例，膽囊腫大頸部結石嵌頓25例，膽囊壁不均勻增厚19例（均行CT檢查排除膽囊腫瘤）；膽囊萎縮31例，其中15例為充滿性結石；結石伴膽囊腫大、積液17例；有8例僅提示膽囊結石，無特殊提示。本組128例急診手術43例，擇期手術85例。
1.2 手術方法
氣管內插管全麻，行常規三孔或四孔法LC，氣腹壓12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），探查腹腔。①若網膜粘連包裹膽囊，粘連疏松時用分離鉗緊靠膽囊少量多次鉗夾網膜撕脫分離；有致密粘連時用電鉤靠近肝臟或膽囊邊緣銳性電凝分離顯露膽囊底，有時結合吸引管鈍性推剝邊吸引，依次顯露膽囊。②遇腸管或胃壁與膽囊粘連，用剪刀銳性盡量靠近膽囊壁分離，分離創面滲血時，沖洗管沖洗同時結合沖洗管鈍頭推剝盡量找間隙，為減少出血也用電凝鉤分離，多數情況下三者結合，遵循寧傷膽囊勿傷胃腸管來解剖分離，已達顯露清楚。③膽囊壁厚、腫大而鉗持困難者，在其底或體部戳口伸入吸引管吸引減壓，順利鉗持，對充滿結石無法減壓及夾持時，用抓鉗張開鉗口頂膽囊壺腹部往右上方顯露膽囊三角。④膽囊管結石嵌頓并膽囊三角嚴重水腫時不能辨清膽囊管走行時可逆行切除膽囊，也可于壺腹部順膽囊頸底指向將膽囊壺腹部切開，切開部位由遠及近逐漸往靠近膽管方向，用分離鉗向膽囊內擠壓直至能取出嵌頓結石，切開后在囊腔指引下解剖出膽囊管予以鈦夾結扎并切除剩余膽囊。⑤遇膽囊管因炎癥水腫明顯增粗，尚能嵌入鈦夾鉗內，但傳統方法施鈦夾夾閉不全時，采用鏡下階梯式施用鈦夾夾閉膽囊管。⑥膽囊管直徑粗大到無法嵌入鈦夾鉗內時用7號絲線鏡下打結結扎膽囊管兩道或Hem-o-lok夾夾閉膽囊管。⑦復雜病例因膽囊管多短而粗，再行上述方法處理困難，有膽汁漏危險時于鏡下縫閉膽囊管殘端。⑧膽囊三角因粘連致密、解剖變異、術中出血難以控制而影響術野或無法判定膽囊三角解剖關系時及時中轉開腹手術。術畢鹽水沖洗術野，干凈紗布條揝拭膽囊管結扎部位，檢查有無膽汁漏，常規放置腹腔引流管。
1.3 結果
128例中113例施行LC手術成功，其中有1例術后觀察腹腔引流管有膽汁漏發生，經引流保守治療治愈；15例膽囊管直徑粗大到無法嵌入鈦夾鉗內，采用7號絲線鏡下打結結扎膽囊管兩道8例及用Hem-o-lok夾夾閉膽囊管7例。15例（11.7%）中轉開腹，其中1例術中見膽囊管粗短，在肝門高位匯入右肝管，鏡下處理膽囊管困難，遂轉開腹處理；1例術中發現雙膽囊管，鏡下見1支膽囊管低位并行匯入膽總管內，解剖前三角于膽囊壺腹處又見一管道匯入膽管，術中難以辨別，遂中轉開腹；1例因膽囊頸部十二指腸球部瘺及2例膽囊胃瘺中轉開腹；1例因十二指腸球部與肝臟緊密粘連，膽囊嚴重萎縮，3.0 cm×1.5 cm大，分離部分粘連仍未見膽囊，遂中轉開腹，用手觸診指引分離粘連找到膽囊，完成手術；1例因術中見患者肝臟有硬變，肝十二指腸韌帶表面血管有增粗，鏡下解剖膽囊三角時手術部位出血，影響手術視野，止血困難，遂轉開腹；2例因膽囊炎癥重、膽囊管有結石嵌頓，膽囊三角瘢痕化致密粘連伴出血，膽道或血管鏡下難以辨認，遂轉開腹，開腹后證實系Mirizzi綜合征；6例因膽囊炎癥重，三角粘連致密解剖關系不清而中轉開腹。113例成功施行LC者住院時間為5～7 d（平均5.50 d），15例中轉開腹手術者住院時間為7～9 d（平均7.46 d）。128例患者術后隨訪3個月～2年（平均19.4個月），無并發癥發生。
2 討論
LC是當前我國開展最普遍的微創手術，多可順利完成，但仍有部分因膽囊炎癥重、解剖關系復雜而施行LC困難，現結合本組128例困難LC手術患者的經驗進行分析。
2.1 膽囊的游離及牽引
困難LC多有大網膜或胃腸粘連于膽囊、肝臟面，甚至網膜包裹膽囊并覆蓋至膽囊三角。粘連疏松時可用分離鉗銳性撕脫顯露膽囊及膽囊三角，對致密粘連可用電凝鉤電凝分離可減少出血，若有滲血時結合吸引管吸引并推剝分離相結合，以期達到顯露膽囊及膽囊三角目的。分離粘連時，先從膽囊底或肝下緣有間隙部位開始，電凝鉤電凝少量多次分離粘連，且盡量靠近膽囊壁或肝包膜緣以避免灼傷腸或胃壁，并結合吸引管鈍性邊吸邊推分離粘連，至完全顯露膽囊及肝十二指腸韌帶及十二指腸起始部上緣，以達到術野清晰。解剖原則寧傷膽囊勿傷胃腸[2]。因炎癥或結石嵌頓致膽囊壁增厚、腫大而抓持膽囊困難時，可先用穿刺針在膽囊底部穿刺吸出膽汁，部分壁厚穿刺針穿刺困難，在膽囊底或體部電凝切開以吸引管吸引膽汁減壓，但操作中盡量避免結石漏入腹腔，部分壁厚切開者通過抓持減壓孔壁抓持膽囊以便顯露，利于膽囊三角解剖。對充滿結石、萎縮無法夾持也不可減壓者，應用抓鉗張開鉗部向右上方向上頂膽囊壺腹者利于牽引及顯露。
2.2 膽囊三角的解剖
正確解剖分離膽囊三角是LC手術成功的關鍵。若膽囊炎癥重、三角區致密粘連冰凍樣改變時，先辨清肝十二指腸韌帶走向，先用電鉤電凝解剖游離膽囊后三角漿膜層，其次解剖前三角，始終靠近膽囊壺腹側進行解剖，遇有滲血時采用吸引管邊吸邊推，可吸凈局部滲血保證術野清晰，避免分辨不清時電鉤灼傷或彎分離鉗尖端分破膽管。在找到膽囊頸管與膽囊壺腹界線處，用電凝鉤少量多次勾起脂肪及纖維組織，盡量避免長時間電凝或大塊離斷組織，防止發生副損傷[3]，再結合彎分離鉗鈍性分離顯露膽囊三角解剖關系，若膽囊三角無法解剖，則可試行逆行切除膽囊。遇膽囊頸部結石嵌頓致膽囊三角的空間位置被擠占，對于較小嵌頓疏松的結石多可在近膽管側用分離鉗擠壓結石，多能擠入膽囊內，即使不能擠入膽囊內，只要能分出足夠長膽囊管于結石下方能上鈦夾夾閉膽囊管即可；對于較大結石嵌頓于膽囊頸管難以移動，膽囊三角解剖不清，可逆行切除膽囊至壺腹部切開或切斷先取出結石，或在能判斷膽管走行時，則順膽囊頸底長軸走行切開壺腹部，取出膽囊管腔內結石，解除結石在膽囊三角的空間性占位，膽囊三角空間關系這時多可解剖出而利于對膽囊管及動脈施行處理。若解剖時三角處出血，經積極吸引或自10 mm穿刺殼進入條形紗布壓迫止血處理，但出血仍嚴重而影響手術視野，在腔鏡下無法完成止血時應及時轉開腹手術[4]，可靠止血并防止膽管損傷。
2.3 膽囊管的處理及腹腔引流管的放置
若遇膽囊管增粗用傳統方法施鈦夾夾閉不全有膽汁漏風險時，可采用鏡下階梯式施鈦夾夾閉膽囊管，即先夾1枚，在所施夾側剪開部分膽囊管再在斷面上緣再夾1枚，直至膽囊管夾閉，確認無膽汁滲漏[5]。本組有15例膽囊管直徑粗大到無法嵌入鈦夾鉗內，我們采用7號絲線鏡下打結結扎膽囊管兩道8例及采用Hem-o-lok夾夾閉膽囊管7例，于結扎或夾閉處以上切斷膽囊管觀察處理后殘端無膽汁漏發生。但在部分病例逆行切除膽囊后殘留膽囊管多短而粗，行上述方法結扎處理膽囊管仍有困難，采用鏡下縫閉膽囊管殘端。有文獻[6]報道，復雜病例強行縫閉膽囊管殘端有發生嚴重副損傷及并發癥可能。本組鏡下縫閉膽囊管17例，其中1例術后發生膽汁漏，經充分引流保守治療治愈，余無任何副損傷及并發癥。我們認為，鏡下縫合膽囊管腔組織寧少勿多，避免縫閉部分膽管壁造成術后膽管狹窄，進出針部位準確有效，在膽囊管腔指引下縫閉膽囊管安全、可行。但因炎癥致多數膽囊管殘端水腫，組織脆性增加，縫閉殘端組織壞死、縫線脫落可致膽汁漏發生，因此術中常規膽囊管殘端處放置引流管，在有膽汁漏、出血等并發癥發生時能及時發現，做出正確處理。本組成功施行LC 113例中除縫閉膽囊管17例放置引流管外，其余亦常規放置腹腔引流管。本組困難LC成功病例多系術中分離粘連面大，創面滲液多，有的膽囊切開取石或切口減壓時膽汁、膿液流出污染腹腔，故常規放置引流管，目的便于術后觀察膽汁漏、腸漏及引流。若有膽汁漏發生，腹腔引流也是重要的治療方法[7]。
2.4 困難LC中轉開腹時機
顧大鏞等[8]報道，復雜LC的中轉開腹率為10%～15%；本組中轉開腹率為11.7%。在了解各種造成LC困難因素并掌握其處理技巧后，仍應時刻牢記手術風險[9]，術中時刻保持術野清晰，若遇出血時不要盲目電凝、鉗夾止血，強化精準外科理念，掌握并熟練應用各種復雜情況下的手術技巧，可以完成一些復雜的LC術并明顯降低中轉開腹率及嚴重并發癥發生率[10]。但仍有部分復雜病例需中轉開腹完成手術，其原因多為膽囊三角區解剖困難引起。困難LC手術重點是防止膽管損傷、大出血及術后膽汁漏和腸漏發生。本組中轉開腹15例中，有2例因術中發現膽囊管解剖變異，鏡下辨別處理膽囊管困難，遂中轉開腹；有3例膽囊胃瘺或腸瘺于術中分離解剖時見有胃腸液流出，遂中轉開腹；其余則因膽囊萎縮、膽囊三角致密粘連致解剖關系不清、術中出血、術中發現Mirizzi綜合征等情況而中轉開腹。由于15例中轉開腹手術后處理得當，術后均無嚴重并發癥發生。可見，術中發現炎癥重、三角粘連致密、解剖不清甚至瘢痕化、膽管或血管變異在鏡下難以辨認及處理或術中膽囊三角區有鏡下難以處理的出血，使LC操作難度加大，為防止術中處理不當而致術后發生嚴重并發癥及不必要的危險，需開腹時應果斷中轉開腹處理。LC中轉開腹手術不代表手術的失敗，若遇困難病例盲目追求LC成功，勉強分離，手術時間延長，術中出血及創傷增加，并致嚴重并發癥發生，得不償失。因此，遇復雜情況及時果斷中轉開腹手術，確保患者安全才是上策。
目前，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecy-stectomy，LC）因患者創傷小、康復快、住院時間短已被公認成為治療結石性膽囊炎的最佳手術治療方法。隨著腹腔鏡手術經驗的積累和手術技巧的提高，LC適應證已被逐漸放寬，僅僅在懷疑為膽囊癌或因肝硬變致出血性疾病時才是LC的絕對禁忌證[1]。因此，術中會遇到一些病例因炎癥粘連致密、膽囊壁厚、腫大、萎縮、充滿結石或膽囊三角解剖不清而施行LC甚為困難。本研究回顧性分析2004年12月至2013年12月期間我院128例LC術中遇有困難患者的臨床資料，探討困難LC手術的技巧與方法。
1 臨床資料
1.1 一般資料
困難病例選擇標準：①膽囊炎急性發作病程超過72 h，膽囊充血水腫明顯或壞疽者。②膽囊炎病史較長、近2個月反復發作、感染癥狀明顯者。③既往有腹部手術史合并肝硬變者；④急性膽囊炎伴有黃疸或胰腺炎者。⑤術前B超提示膽囊壁增厚＞5 mm，膽囊管結石嵌頓或膽囊萎縮者。
本組共收集困難LC者128例，其中男41例，女87例；年齡22～69歲，平均50.4歲。均有不同程度上腹痛病史，病程36 h～26年。21例術前肝功能一過性膽紅素增高、ALP或GGT異常者均經保肝消炎后復查肝功能正常，其中B超檢查膽總管直徑增粗14例、膽管下端顯示不清5例均行MRCP檢查排除膽管結石。術前超聲檢查示膽囊壁增厚5～10 mm者72例，其中膽囊腫大呈雙邊征17例，膽囊腫大頸部結石嵌頓25例，膽囊壁不均勻增厚19例（均行CT檢查排除膽囊腫瘤）；膽囊萎縮31例，其中15例為充滿性結石；結石伴膽囊腫大、積液17例；有8例僅提示膽囊結石，無特殊提示。本組128例急診手術43例，擇期手術85例。
1.2 手術方法
氣管內插管全麻，行常規三孔或四孔法LC，氣腹壓12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），探查腹腔。①若網膜粘連包裹膽囊，粘連疏松時用分離鉗緊靠膽囊少量多次鉗夾網膜撕脫分離；有致密粘連時用電鉤靠近肝臟或膽囊邊緣銳性電凝分離顯露膽囊底，有時結合吸引管鈍性推剝邊吸引，依次顯露膽囊。②遇腸管或胃壁與膽囊粘連，用剪刀銳性盡量靠近膽囊壁分離，分離創面滲血時，沖洗管沖洗同時結合沖洗管鈍頭推剝盡量找間隙，為減少出血也用電凝鉤分離，多數情況下三者結合，遵循寧傷膽囊勿傷胃腸管來解剖分離，已達顯露清楚。③膽囊壁厚、腫大而鉗持困難者，在其底或體部戳口伸入吸引管吸引減壓，順利鉗持，對充滿結石無法減壓及夾持時，用抓鉗張開鉗口頂膽囊壺腹部往右上方顯露膽囊三角。④膽囊管結石嵌頓并膽囊三角嚴重水腫時不能辨清膽囊管走行時可逆行切除膽囊，也可于壺腹部順膽囊頸底指向將膽囊壺腹部切開，切開部位由遠及近逐漸往靠近膽管方向，用分離鉗向膽囊內擠壓直至能取出嵌頓結石，切開后在囊腔指引下解剖出膽囊管予以鈦夾結扎并切除剩余膽囊。⑤遇膽囊管因炎癥水腫明顯增粗，尚能嵌入鈦夾鉗內，但傳統方法施鈦夾夾閉不全時，采用鏡下階梯式施用鈦夾夾閉膽囊管。⑥膽囊管直徑粗大到無法嵌入鈦夾鉗內時用7號絲線鏡下打結結扎膽囊管兩道或Hem-o-lok夾夾閉膽囊管。⑦復雜病例因膽囊管多短而粗，再行上述方法處理困難，有膽汁漏危險時于鏡下縫閉膽囊管殘端。⑧膽囊三角因粘連致密、解剖變異、術中出血難以控制而影響術野或無法判定膽囊三角解剖關系時及時中轉開腹手術。術畢鹽水沖洗術野，干凈紗布條揝拭膽囊管結扎部位，檢查有無膽汁漏，常規放置腹腔引流管。
1.3 結果
128例中113例施行LC手術成功，其中有1例術后觀察腹腔引流管有膽汁漏發生，經引流保守治療治愈；15例膽囊管直徑粗大到無法嵌入鈦夾鉗內，采用7號絲線鏡下打結結扎膽囊管兩道8例及用Hem-o-lok夾夾閉膽囊管7例。15例（11.7%）中轉開腹，其中1例術中見膽囊管粗短，在肝門高位匯入右肝管，鏡下處理膽囊管困難，遂轉開腹處理；1例術中發現雙膽囊管，鏡下見1支膽囊管低位并行匯入膽總管內，解剖前三角于膽囊壺腹處又見一管道匯入膽管，術中難以辨別，遂中轉開腹；1例因膽囊頸部十二指腸球部瘺及2例膽囊胃瘺中轉開腹；1例因十二指腸球部與肝臟緊密粘連，膽囊嚴重萎縮，3.0 cm×1.5 cm大，分離部分粘連仍未見膽囊，遂中轉開腹，用手觸診指引分離粘連找到膽囊，完成手術；1例因術中見患者肝臟有硬變，肝十二指腸韌帶表面血管有增粗，鏡下解剖膽囊三角時手術部位出血，影響手術視野，止血困難，遂轉開腹；2例因膽囊炎癥重、膽囊管有結石嵌頓，膽囊三角瘢痕化致密粘連伴出血，膽道或血管鏡下難以辨認，遂轉開腹，開腹后證實系Mirizzi綜合征；6例因膽囊炎癥重，三角粘連致密解剖關系不清而中轉開腹。113例成功施行LC者住院時間為5～7 d（平均5.50 d），15例中轉開腹手術者住院時間為7～9 d（平均7.46 d）。128例患者術后隨訪3個月～2年（平均19.4個月），無并發癥發生。
2 討論
LC是當前我國開展最普遍的微創手術，多可順利完成，但仍有部分因膽囊炎癥重、解剖關系復雜而施行LC困難，現結合本組128例困難LC手術患者的經驗進行分析。
2.1 膽囊的游離及牽引
困難LC多有大網膜或胃腸粘連于膽囊、肝臟面，甚至網膜包裹膽囊并覆蓋至膽囊三角。粘連疏松時可用分離鉗銳性撕脫顯露膽囊及膽囊三角，對致密粘連可用電凝鉤電凝分離可減少出血，若有滲血時結合吸引管吸引并推剝分離相結合，以期達到顯露膽囊及膽囊三角目的。分離粘連時，先從膽囊底或肝下緣有間隙部位開始，電凝鉤電凝少量多次分離粘連，且盡量靠近膽囊壁或肝包膜緣以避免灼傷腸或胃壁，并結合吸引管鈍性邊吸邊推分離粘連，至完全顯露膽囊及肝十二指腸韌帶及十二指腸起始部上緣，以達到術野清晰。解剖原則寧傷膽囊勿傷胃腸[2]。因炎癥或結石嵌頓致膽囊壁增厚、腫大而抓持膽囊困難時，可先用穿刺針在膽囊底部穿刺吸出膽汁，部分壁厚穿刺針穿刺困難，在膽囊底或體部電凝切開以吸引管吸引膽汁減壓，但操作中盡量避免結石漏入腹腔，部分壁厚切開者通過抓持減壓孔壁抓持膽囊以便顯露，利于膽囊三角解剖。對充滿結石、萎縮無法夾持也不可減壓者，應用抓鉗張開鉗部向右上方向上頂膽囊壺腹者利于牽引及顯露。
2.2 膽囊三角的解剖
正確解剖分離膽囊三角是LC手術成功的關鍵。若膽囊炎癥重、三角區致密粘連冰凍樣改變時，先辨清肝十二指腸韌帶走向，先用電鉤電凝解剖游離膽囊后三角漿膜層，其次解剖前三角，始終靠近膽囊壺腹側進行解剖，遇有滲血時采用吸引管邊吸邊推，可吸凈局部滲血保證術野清晰，避免分辨不清時電鉤灼傷或彎分離鉗尖端分破膽管。在找到膽囊頸管與膽囊壺腹界線處，用電凝鉤少量多次勾起脂肪及纖維組織，盡量避免長時間電凝或大塊離斷組織，防止發生副損傷[3]，再結合彎分離鉗鈍性分離顯露膽囊三角解剖關系，若膽囊三角無法解剖，則可試行逆行切除膽囊。遇膽囊頸部結石嵌頓致膽囊三角的空間位置被擠占，對于較小嵌頓疏松的結石多可在近膽管側用分離鉗擠壓結石，多能擠入膽囊內，即使不能擠入膽囊內，只要能分出足夠長膽囊管于結石下方能上鈦夾夾閉膽囊管即可；對于較大結石嵌頓于膽囊頸管難以移動，膽囊三角解剖不清，可逆行切除膽囊至壺腹部切開或切斷先取出結石，或在能判斷膽管走行時，則順膽囊頸底長軸走行切開壺腹部，取出膽囊管腔內結石，解除結石在膽囊三角的空間性占位，膽囊三角空間關系這時多可解剖出而利于對膽囊管及動脈施行處理。若解剖時三角處出血，經積極吸引或自10 mm穿刺殼進入條形紗布壓迫止血處理，但出血仍嚴重而影響手術視野，在腔鏡下無法完成止血時應及時轉開腹手術[4]，可靠止血并防止膽管損傷。
2.3 膽囊管的處理及腹腔引流管的放置
若遇膽囊管增粗用傳統方法施鈦夾夾閉不全有膽汁漏風險時，可采用鏡下階梯式施鈦夾夾閉膽囊管，即先夾1枚，在所施夾側剪開部分膽囊管再在斷面上緣再夾1枚，直至膽囊管夾閉，確認無膽汁滲漏[5]。本組有15例膽囊管直徑粗大到無法嵌入鈦夾鉗內，我們采用7號絲線鏡下打結結扎膽囊管兩道8例及采用Hem-o-lok夾夾閉膽囊管7例，于結扎或夾閉處以上切斷膽囊管觀察處理后殘端無膽汁漏發生。但在部分病例逆行切除膽囊后殘留膽囊管多短而粗，行上述方法結扎處理膽囊管仍有困難，采用鏡下縫閉膽囊管殘端。有文獻[6]報道，復雜病例強行縫閉膽囊管殘端有發生嚴重副損傷及并發癥可能。本組鏡下縫閉膽囊管17例，其中1例術后發生膽汁漏，經充分引流保守治療治愈，余無任何副損傷及并發癥。我們認為，鏡下縫合膽囊管腔組織寧少勿多，避免縫閉部分膽管壁造成術后膽管狹窄，進出針部位準確有效，在膽囊管腔指引下縫閉膽囊管安全、可行。但因炎癥致多數膽囊管殘端水腫，組織脆性增加，縫閉殘端組織壞死、縫線脫落可致膽汁漏發生，因此術中常規膽囊管殘端處放置引流管，在有膽汁漏、出血等并發癥發生時能及時發現，做出正確處理。本組成功施行LC 113例中除縫閉膽囊管17例放置引流管外，其余亦常規放置腹腔引流管。本組困難LC成功病例多系術中分離粘連面大，創面滲液多，有的膽囊切開取石或切口減壓時膽汁、膿液流出污染腹腔，故常規放置引流管，目的便于術后觀察膽汁漏、腸漏及引流。若有膽汁漏發生，腹腔引流也是重要的治療方法[7]。
2.4 困難LC中轉開腹時機
顧大鏞等[8]報道，復雜LC的中轉開腹率為10%～15%；本組中轉開腹率為11.7%。在了解各種造成LC困難因素并掌握其處理技巧后，仍應時刻牢記手術風險[9]，術中時刻保持術野清晰，若遇出血時不要盲目電凝、鉗夾止血，強化精準外科理念，掌握并熟練應用各種復雜情況下的手術技巧，可以完成一些復雜的LC術并明顯降低中轉開腹率及嚴重并發癥發生率[10]。但仍有部分復雜病例需中轉開腹完成手術，其原因多為膽囊三角區解剖困難引起。困難LC手術重點是防止膽管損傷、大出血及術后膽汁漏和腸漏發生。本組中轉開腹15例中，有2例因術中發現膽囊管解剖變異，鏡下辨別處理膽囊管困難，遂中轉開腹；有3例膽囊胃瘺或腸瘺于術中分離解剖時見有胃腸液流出，遂中轉開腹；其余則因膽囊萎縮、膽囊三角致密粘連致解剖關系不清、術中出血、術中發現Mirizzi綜合征等情況而中轉開腹。由于15例中轉開腹手術后處理得當，術后均無嚴重并發癥發生。可見，術中發現炎癥重、三角粘連致密、解剖不清甚至瘢痕化、膽管或血管變異在鏡下難以辨認及處理或術中膽囊三角區有鏡下難以處理的出血，使LC操作難度加大，為防止術中處理不當而致術后發生嚴重并發癥及不必要的危險，需開腹時應果斷中轉開腹處理。LC中轉開腹手術不代表手術的失敗，若遇困難病例盲目追求LC成功，勉強分離，手術時間延長，術中出血及創傷增加，并致嚴重并發癥發生，得不償失。因此，遇復雜情況及時果斷中轉開腹手術，確保患者安全才是上策。