引用本文： 黃志平, 張鵬, 王文濤, 嚴律南. 降階治療在肝細胞肝癌治療中的進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(7): 910-915. doi: 10.7507/1007-9424.20140219 復制
肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是世界上最常見的六大惡性腫瘤之一，每年新發病例約749 000。同時它也是第三大常見的死亡率高的癌癥之一，每年死亡病例約692 000 [1]。我國是HCC高發病率國家之一，占全世界發病總人數的50%以上[2-3]。而且我國HCC的病因80%～90%是由于乙肝病毒感染所致[4]。早期診斷和早期治療，是提高HCC治療療效的關鍵。HCC的BCLC分期推薦對于早期HCC可實行部分肝切除術或肝移植術[5]。但由于HCC發病隱匿，進展迅速，大多數HCC患者就診時已處于晚期階段[6]，失去了手術治療的最佳時期，手術切除率只有10%～30% [7-8]，中位生存期只有3個月左右[9]。目前，對于晚期HCC尚未有統一的治療方案，總體治療效果并不理想。近年來，隨著醫療技術的不斷發展和新方法的出現，其療效已得到明顯改觀。降階治療便是其中的一種，其在治療晚期HCC方面越來越受到人們的重視[10-11]。
1 HCC的降階治療
1.1 什么是HCC的降階治療
HCC肝切除術前降階治療是指通過各種HCC的輔助治療（如肝動脈化療栓塞、局部射頻消融、肝動脈放療栓塞、分子靶向治療等）降低肝臟腫瘤負擔和腫瘤分期，使原本切除困難或不能手術切除的肝腫瘤變得容易。肝移植術前降階治療是指將原超出肝移植標準的患者通過術前的輔助治療如肝動脈化療栓塞（TACE）、肝切除術、射頻消融術（RFA）等治療后符合肝移植的標準[12-13]。
1.2 HCC降階治療的目標
晚期HCC通過降階治療后行肝切除術的主要目標是使HCC患者術后復發率和生存率得到更好的改善。Lau等[6]的研究表明，8%～18%的患者通過成功降階治療后行了肝切除術，其5年生存率是24.9%～57%。有研究[8, 14]也同時表明，盡管降階治療患者HCC復發率仍然較高，但是5年生存率仍可達到50%。對于HCC降階后肝切除術的治療效果和開始就接收肝切除術的效果究竟如何，一直尚未有定論。但是考慮到由于對晚期HCC患者缺乏更有效的治愈手段，所以HCC的降階治療已被大多數人所接收。
HCC降階治療后行肝移植術的主要目標是使原本不符合肝移植標準的患者降階為符合行肝移植術者，其術后5年生存率與符合肝移植米蘭標準[15]患者的生存率相近。另外，降階治療也可作為篩選手段，以選擇術后遠期效果較好的肝移植患者。有報道[16]稱，61例超過米蘭標準的患者通過降階治療后行了肝移植術，其術后4年生存率達到92%。
2 降階治療后行肝切除術
當HCC患者首次就能行肝切除術時，我們一般不推薦行HCC的輔助治療。然而，HCC的局部輔助治療能有機會減少肝腫瘤負擔（如減少腫瘤數量、縮小腫瘤直徑等），從而為原本肝切除困難或不能切除的患者帶來了機會。HCC降階治療可以單獨應用一種輔助治療方法，也可多種方法聯合運用從而達到降階的目的。盡管這樣，還是沒有明確的指標或者因素去預測哪類HCC患者適合行降階治療。一般說來，大多數外科醫生認為，當HCC患者有良好的肝功能但因腫瘤直徑等問題而不能行肝切除術時，可考慮行HCC的降階治療，然后再行肝切除術。
對于HCC降階治療后效果如何，Shi等[17]回顧性分析了52例不能手術切除的HCC患者的資料，通過規范化TACE后，平均腫瘤直徑由7.9 cm（4.4～15.5 cm），縮小為4.2 cm（0～8.4 cm），而后進行了手術切除，術后1、3和5年的生存率分別為77%、55%和52%，術后平均生存時間49個月（95%可信區間為7.5～52.7）。Jin等[18]回顧性分析了58例不能手術切除的HCC患者（腫瘤直徑大于5 cm）的資料，通過TACE降階治療后，36例行了肝移植術，22例行了肝切除術；降階后行肝切除患者的1、2及3年總體生存率和無瘤勝率分別是100%、64%及52%和72%、49%及49%。故作者認為，對于大HCC患者經TACE降階治療后行肝切除是可行的，其遠期生存效果令人滿意。Kermiche-Rahali等[19]有一個案報道，1例HCC患者左肝腫瘤直徑達15.7 cm并伴有門靜脈癌栓，在經過9個月的索拉菲尼（分子靶向藥物）治療后，腫瘤直徑降為6 cm，并且門靜脈恢復了再通，而后對患者成功實施了肝切除術。
HCC降階治療方法包括TACE、肝動脈放療栓塞（TARE）、局部RFA、分子靶向藥物等，但何種降階治療方法較好一直存有爭議。Kulik等[20]用90釔玻璃微球放療栓塞治療不能手術切除的HCC，結果發現，34例T3期的患者中19例經過治療后成功降期為T2期；11例腫瘤直徑減小為3 cm或者更小；最后這些患者接受了肝移植術或肝切除術。
3 降階治療后行肝移植術
原位肝移植術是目前最好的治愈HCC的方法，它不僅能去掉肝腫瘤，而且還能解決肝臟潛在的疾病（比如乙肝、丙肝、乙醇肝等）。目前EASL和AASLD指南推薦米蘭標準作為肝移植的標準[1, 21]。符合米蘭標準的患者行肝移植術后5年生存率約為75% [15]。然而，由于肝移植的標準太過嚴格，使許多患者失去了治療的機會。HCC的降階治療為這些患者帶來了希望，通過TACE、RFA、分子靶向藥物治療等HCC輔助治療，使原先超出肝移植標準的患者降階為符合肝移植標準者。
TACE是目前最常用的降階治療方法，其有效性和降階成功率詳見表 1。TARE也是臨床上比較常見的降階治療方法。TARE是通過經肝動脈植入放射性90釔玻璃微球到腫瘤部位[22]，由于正常肝組織的血供主要來源于門靜脈，所以該法對正常的肝臟損傷很小，而對肝腫瘤具有很好的治療效果。Ibrahim等[23]報道了8例90釔治療位于肝尾葉晚期HCC，認為90釔玻璃微球可以安全而有效地降低HCC的分期，使其符合肝移植的標準。Lewandowski等[24]研究發現，肝動脈放療栓塞的成功率為58%，9例降階后成功實施了肝移植術，其1年生存率達到89%。Khalaf等[25]有一個案報道，1例54歲的乙肝女患者，在肝臟5、8段各有1個1.5 cm和7.5 cm直徑的腫瘤，在經過90釔放療栓塞后，最大的腫瘤基本完全壞死，隨后患者接受了原位肝移植術，其術后1年隨訪顯示無腫瘤復發跡象。
表1
肝動脈化療栓塞降階治療后肝移植結果
Table1.
Outcomes of liver transplantation after downstaging therapy through hepatic arterial chemoembolization
單獨局部消融用于HCC降階的研究很少。Di Benedetto等[34]研究了腹腔鏡下對尾狀葉HCC的RFA降階治療。由于肝臟尾狀葉腫瘤的特殊性，一般很難手術切除。在作者的研究中，3例尾狀葉腫瘤患者均成功實施了腹腔鏡下RFA治療，術后1個月CT檢查顯示尾狀葉腫瘤完全壞死，隨后3例患者均成功實施了原位肝移植術。因此他們認為，腹腔鏡下RFA降階治療是可行和安全的。Zanus等[35]采用微波消融降階治療，6例患者成功降階到符合肝移植標準后進行了原位肝移植術，其中5例患者隨訪1年無腫瘤復發。故他們認為微波消融治療HCC患者是安全的，可以作為降階治療后肝移植術的過渡手段。
降階治療方法可以單獨應用，也可以聯合使用。Yu等[36]回顧性研究了161例HCC患者，其中51例超出了UCSF標準[37]，而51例中總共有48例（94.1%）進行了TACE，7例（13.7%）進行了局部經皮無水乙醇注射（PEI）治療，24例（47.1%）進行了RFA治療，15例（29.4%）行了手術切除，34例（66.7%）進行了聯合治療。降階成功的患者1年和5年的生存率分別是94.1%和83.7%，1年和5年的無瘤生存率分別為95.2%和86.0%。Yao等[38]應用TACE、RFA、PEI和手術切除降階治療方法，其降階成功率為71%，35例隨后進行了肝移植術，其4年生存率達到92%。Ravaioli等[39]同樣應用TACE、RFA、PEI和手術切除降階治療方法，其降階成功率為69%，32例隨后進行了肝移植術，其3年生存率達到71%。
肝癌降階治療后肝移植標準一般是國際公認的米蘭標準，但是米蘭標準太過嚴格，有人推薦按照UCSF標準行肝移植術也能取得較好的生存率。Lei等[40]研究發現，通過應用肝切除術、RFA、TACE等降階治療方法，72例晚期HCC患者中44例成功降階后行了肝移植術，其中21例符合米蘭標準，23例符合UCSF標準；米蘭標準組患者的1、3和5年生存率分別為90.4%、76.2%和71.4%，UCSF標準組患者的1、3和5年生存率分別為91.3%、73.9%和69.9%，2組之間生存率差異無統計學意義。故他們認為降階成功后，按米蘭標準和UCSF標準行肝移植治療能達到相同的遠期效果。
對于何種患者適合降階治療后行肝移植術，不同患者降階治療后行肝移植術是否有相同的遠期效果，一直未有定論。
4 降階治療方法的弊端
目前最常見的降階治療方法為TACE和RFA。盡管降階治療在為患者帶來手術機會和提高預后的同時，也帶來了相關的風險。RFA可引起肝膿腫、膽管損傷、出血、種植轉移等[41]。在de Baère等[42]的研究中，他們發現350例患者有7例發生了肝膿腫。Choi等[43]和Elias等[44]認為，肝膿腫常發生于膽道不正常的患者中。另外，Jensen等[45]的研究發現，RFA后，有7例發生了膽管損傷，3理發生了術后肝膿腫。在眾多并發癥中，種植轉移引起了極大的關注。Llovet等[46]關于RFA后種植轉移的報道引起了很大注意，他們認為RFA引起腫瘤轉移的風險因素包括：腫瘤的位置、腫瘤的分化程度及甲胎蛋白（AFP）水平的高低。盡管存在很多質疑，但RFA后種植轉移的概率是十分小的[47]。不管結論如何，為防止種植轉移，RFA的治療應該規范化。
TACE在為進展期HCC患者帶來良好預后的同時，它也存在弊端。TACE后除了常見的發熱、腹痛、惡心、嘔吐等并發癥外，較為重要和嚴重的并發癥是由TACE引起的肝臟和膽管損傷，其主要包括肝功不足、肝膿腫、肝內膽汁瘤形成、自發性肝腫瘤破裂等[48]。其中肝功不足是最常見的并發癥，發生率為22.4%～66.7% [49-50]。大多數患者經支持治療能夠恢復，但部分患者會進展為肝功能衰竭，TACE術后死亡的原因也大多是由于肝功能衰竭所致[51]。肝膿腫是TACE后另外一個較嚴重的并發癥，一般認為其發生原因是由于肝內膽管缺血引起的損傷和化療藥物的毒性作用造成肝內血管內皮的損傷所致[52-53]；另外，化療藥物的免疫抑制也是誘發肝膿腫的另一個重要因素[54]。有文獻[55]報道，發現肝膿腫在HCC患者中的發生率為0～7%。膽汁瘤的發生概率非常低，多為個案報道[56]。膽汁瘤的發生大多是因為膽管損傷、重復注射和注射懸浮的抗腫瘤藥所致[57]。
降階治療的方法很多，我們在選擇合適的治療方法時，也應該注意其帶來的相關風險，只有綜合考慮，權衡利弊，才能更好地為患者帶來良好的預后。
5 小結
中國是HCC的好發地區之一，目前HCC最佳的治療方法仍為根治性切除，但HCC患者確診時大多數已達局部晚期或存在遠處轉移，治療棘手，預后很差，降階治療作為一種橋梁式的治療方式，為患者的手術治療提供了機會。降階治療的方法很多，如TACE、TARE、RFA、分子靶向治療等，其中臨床最常用的為TACE。但TACE也有不足之處，因為它不可避免地會導致肝腫瘤細胞和周圍肝組織的缺氧，TACE在栓塞腫瘤血管的同時也上調了VEGF的表達，而VEGF過度表達及其信號通路的激活在腫瘤進展和血管生成中發揮了重要作用，進而引起殘存腫瘤進展、轉移、甚至新瘤灶的生成。故TACE治療通常不能使病變完全壞死，長期生存仍不理想[58]。索拉菲尼是唯一證實用于晚期HCC治療的分子靶向治療藥物，它不僅能夠抑制腫瘤細胞的增殖，而且能夠降低VEGF的表達，達到雙重抗腫瘤的效果，具有創傷小、副作用小等優點，且降階成功率和切除后/肝移植的中位生存期與TACE相比無明顯差異，具有良好的應用前景，并為臨床治療提供了新思路與新方法[59]。
盡管降階治療已經成為HCC患者接受肝移植或肝切除的重要內容，但在降階治療的具體療效方面仍存在較多爭議。目前來看，療效存在爭議的主要原因在于很多疑問尚未解決，其中包括是否每個晚期HCC患者都適合降階治療，哪些人降階治療后手術切除的預后較好，能否從分子層面來預測降階治療的適應證，單一治療還是聯合治療等仍是我們現在急需解決的問題。只有充分評價每一個HCC患者病程及肝功能的儲備狀況，才能對患者做出合理的個體化治療；也只有合理應用各種治療手段，才能達到改善HCC患者生存質量，延長患者生存時間的目的。
肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是世界上最常見的六大惡性腫瘤之一，每年新發病例約749 000。同時它也是第三大常見的死亡率高的癌癥之一，每年死亡病例約692 000 [1]。我國是HCC高發病率國家之一，占全世界發病總人數的50%以上[2-3]。而且我國HCC的病因80%～90%是由于乙肝病毒感染所致[4]。早期診斷和早期治療，是提高HCC治療療效的關鍵。HCC的BCLC分期推薦對于早期HCC可實行部分肝切除術或肝移植術[5]。但由于HCC發病隱匿，進展迅速，大多數HCC患者就診時已處于晚期階段[6]，失去了手術治療的最佳時期，手術切除率只有10%～30% [7-8]，中位生存期只有3個月左右[9]。目前，對于晚期HCC尚未有統一的治療方案，總體治療效果并不理想。近年來，隨著醫療技術的不斷發展和新方法的出現，其療效已得到明顯改觀。降階治療便是其中的一種，其在治療晚期HCC方面越來越受到人們的重視[10-11]。
1 HCC的降階治療
1.1 什么是HCC的降階治療
HCC肝切除術前降階治療是指通過各種HCC的輔助治療（如肝動脈化療栓塞、局部射頻消融、肝動脈放療栓塞、分子靶向治療等）降低肝臟腫瘤負擔和腫瘤分期，使原本切除困難或不能手術切除的肝腫瘤變得容易。肝移植術前降階治療是指將原超出肝移植標準的患者通過術前的輔助治療如肝動脈化療栓塞（TACE）、肝切除術、射頻消融術（RFA）等治療后符合肝移植的標準[12-13]。
1.2 HCC降階治療的目標
晚期HCC通過降階治療后行肝切除術的主要目標是使HCC患者術后復發率和生存率得到更好的改善。Lau等[6]的研究表明，8%～18%的患者通過成功降階治療后行了肝切除術，其5年生存率是24.9%～57%。有研究[8, 14]也同時表明，盡管降階治療患者HCC復發率仍然較高，但是5年生存率仍可達到50%。對于HCC降階后肝切除術的治療效果和開始就接收肝切除術的效果究竟如何，一直尚未有定論。但是考慮到由于對晚期HCC患者缺乏更有效的治愈手段，所以HCC的降階治療已被大多數人所接收。
HCC降階治療后行肝移植術的主要目標是使原本不符合肝移植標準的患者降階為符合行肝移植術者，其術后5年生存率與符合肝移植米蘭標準[15]患者的生存率相近。另外，降階治療也可作為篩選手段，以選擇術后遠期效果較好的肝移植患者。有報道[16]稱，61例超過米蘭標準的患者通過降階治療后行了肝移植術，其術后4年生存率達到92%。
2 降階治療后行肝切除術
當HCC患者首次就能行肝切除術時，我們一般不推薦行HCC的輔助治療。然而，HCC的局部輔助治療能有機會減少肝腫瘤負擔（如減少腫瘤數量、縮小腫瘤直徑等），從而為原本肝切除困難或不能切除的患者帶來了機會。HCC降階治療可以單獨應用一種輔助治療方法，也可多種方法聯合運用從而達到降階的目的。盡管這樣，還是沒有明確的指標或者因素去預測哪類HCC患者適合行降階治療。一般說來，大多數外科醫生認為，當HCC患者有良好的肝功能但因腫瘤直徑等問題而不能行肝切除術時，可考慮行HCC的降階治療，然后再行肝切除術。
對于HCC降階治療后效果如何，Shi等[17]回顧性分析了52例不能手術切除的HCC患者的資料，通過規范化TACE后，平均腫瘤直徑由7.9 cm（4.4～15.5 cm），縮小為4.2 cm（0～8.4 cm），而后進行了手術切除，術后1、3和5年的生存率分別為77%、55%和52%，術后平均生存時間49個月（95%可信區間為7.5～52.7）。Jin等[18]回顧性分析了58例不能手術切除的HCC患者（腫瘤直徑大于5 cm）的資料，通過TACE降階治療后，36例行了肝移植術，22例行了肝切除術；降階后行肝切除患者的1、2及3年總體生存率和無瘤勝率分別是100%、64%及52%和72%、49%及49%。故作者認為，對于大HCC患者經TACE降階治療后行肝切除是可行的，其遠期生存效果令人滿意。Kermiche-Rahali等[19]有一個案報道，1例HCC患者左肝腫瘤直徑達15.7 cm并伴有門靜脈癌栓，在經過9個月的索拉菲尼（分子靶向藥物）治療后，腫瘤直徑降為6 cm，并且門靜脈恢復了再通，而后對患者成功實施了肝切除術。
HCC降階治療方法包括TACE、肝動脈放療栓塞（TARE）、局部RFA、分子靶向藥物等，但何種降階治療方法較好一直存有爭議。Kulik等[20]用90釔玻璃微球放療栓塞治療不能手術切除的HCC，結果發現，34例T3期的患者中19例經過治療后成功降期為T2期；11例腫瘤直徑減小為3 cm或者更小；最后這些患者接受了肝移植術或肝切除術。
3 降階治療后行肝移植術
原位肝移植術是目前最好的治愈HCC的方法，它不僅能去掉肝腫瘤，而且還能解決肝臟潛在的疾病（比如乙肝、丙肝、乙醇肝等）。目前EASL和AASLD指南推薦米蘭標準作為肝移植的標準[1, 21]。符合米蘭標準的患者行肝移植術后5年生存率約為75% [15]。然而，由于肝移植的標準太過嚴格，使許多患者失去了治療的機會。HCC的降階治療為這些患者帶來了希望，通過TACE、RFA、分子靶向藥物治療等HCC輔助治療，使原先超出肝移植標準的患者降階為符合肝移植標準者。
TACE是目前最常用的降階治療方法，其有效性和降階成功率詳見表 1。TARE也是臨床上比較常見的降階治療方法。TARE是通過經肝動脈植入放射性90釔玻璃微球到腫瘤部位[22]，由于正常肝組織的血供主要來源于門靜脈，所以該法對正常的肝臟損傷很小，而對肝腫瘤具有很好的治療效果。Ibrahim等[23]報道了8例90釔治療位于肝尾葉晚期HCC，認為90釔玻璃微球可以安全而有效地降低HCC的分期，使其符合肝移植的標準。Lewandowski等[24]研究發現，肝動脈放療栓塞的成功率為58%，9例降階后成功實施了肝移植術，其1年生存率達到89%。Khalaf等[25]有一個案報道，1例54歲的乙肝女患者，在肝臟5、8段各有1個1.5 cm和7.5 cm直徑的腫瘤，在經過90釔放療栓塞后，最大的腫瘤基本完全壞死，隨后患者接受了原位肝移植術，其術后1年隨訪顯示無腫瘤復發跡象。
表1
肝動脈化療栓塞降階治療后肝移植結果
Table1.
Outcomes of liver transplantation after downstaging therapy through hepatic arterial chemoembolization
單獨局部消融用于HCC降階的研究很少。Di Benedetto等[34]研究了腹腔鏡下對尾狀葉HCC的RFA降階治療。由于肝臟尾狀葉腫瘤的特殊性，一般很難手術切除。在作者的研究中，3例尾狀葉腫瘤患者均成功實施了腹腔鏡下RFA治療，術后1個月CT檢查顯示尾狀葉腫瘤完全壞死，隨后3例患者均成功實施了原位肝移植術。因此他們認為，腹腔鏡下RFA降階治療是可行和安全的。Zanus等[35]采用微波消融降階治療，6例患者成功降階到符合肝移植標準后進行了原位肝移植術，其中5例患者隨訪1年無腫瘤復發。故他們認為微波消融治療HCC患者是安全的，可以作為降階治療后肝移植術的過渡手段。
降階治療方法可以單獨應用，也可以聯合使用。Yu等[36]回顧性研究了161例HCC患者，其中51例超出了UCSF標準[37]，而51例中總共有48例（94.1%）進行了TACE，7例（13.7%）進行了局部經皮無水乙醇注射（PEI）治療，24例（47.1%）進行了RFA治療，15例（29.4%）行了手術切除，34例（66.7%）進行了聯合治療。降階成功的患者1年和5年的生存率分別是94.1%和83.7%，1年和5年的無瘤生存率分別為95.2%和86.0%。Yao等[38]應用TACE、RFA、PEI和手術切除降階治療方法，其降階成功率為71%，35例隨后進行了肝移植術，其4年生存率達到92%。Ravaioli等[39]同樣應用TACE、RFA、PEI和手術切除降階治療方法，其降階成功率為69%，32例隨后進行了肝移植術，其3年生存率達到71%。
肝癌降階治療后肝移植標準一般是國際公認的米蘭標準，但是米蘭標準太過嚴格，有人推薦按照UCSF標準行肝移植術也能取得較好的生存率。Lei等[40]研究發現，通過應用肝切除術、RFA、TACE等降階治療方法，72例晚期HCC患者中44例成功降階后行了肝移植術，其中21例符合米蘭標準，23例符合UCSF標準；米蘭標準組患者的1、3和5年生存率分別為90.4%、76.2%和71.4%，UCSF標準組患者的1、3和5年生存率分別為91.3%、73.9%和69.9%，2組之間生存率差異無統計學意義。故他們認為降階成功后，按米蘭標準和UCSF標準行肝移植治療能達到相同的遠期效果。
對于何種患者適合降階治療后行肝移植術，不同患者降階治療后行肝移植術是否有相同的遠期效果，一直未有定論。
4 降階治療方法的弊端
目前最常見的降階治療方法為TACE和RFA。盡管降階治療在為患者帶來手術機會和提高預后的同時，也帶來了相關的風險。RFA可引起肝膿腫、膽管損傷、出血、種植轉移等[41]。在de Baère等[42]的研究中，他們發現350例患者有7例發生了肝膿腫。Choi等[43]和Elias等[44]認為，肝膿腫常發生于膽道不正常的患者中。另外，Jensen等[45]的研究發現，RFA后，有7例發生了膽管損傷，3理發生了術后肝膿腫。在眾多并發癥中，種植轉移引起了極大的關注。Llovet等[46]關于RFA后種植轉移的報道引起了很大注意，他們認為RFA引起腫瘤轉移的風險因素包括：腫瘤的位置、腫瘤的分化程度及甲胎蛋白（AFP）水平的高低。盡管存在很多質疑，但RFA后種植轉移的概率是十分小的[47]。不管結論如何，為防止種植轉移，RFA的治療應該規范化。
TACE在為進展期HCC患者帶來良好預后的同時，它也存在弊端。TACE后除了常見的發熱、腹痛、惡心、嘔吐等并發癥外，較為重要和嚴重的并發癥是由TACE引起的肝臟和膽管損傷，其主要包括肝功不足、肝膿腫、肝內膽汁瘤形成、自發性肝腫瘤破裂等[48]。其中肝功不足是最常見的并發癥，發生率為22.4%～66.7% [49-50]。大多數患者經支持治療能夠恢復，但部分患者會進展為肝功能衰竭，TACE術后死亡的原因也大多是由于肝功能衰竭所致[51]。肝膿腫是TACE后另外一個較嚴重的并發癥，一般認為其發生原因是由于肝內膽管缺血引起的損傷和化療藥物的毒性作用造成肝內血管內皮的損傷所致[52-53]；另外，化療藥物的免疫抑制也是誘發肝膿腫的另一個重要因素[54]。有文獻[55]報道，發現肝膿腫在HCC患者中的發生率為0～7%。膽汁瘤的發生概率非常低，多為個案報道[56]。膽汁瘤的發生大多是因為膽管損傷、重復注射和注射懸浮的抗腫瘤藥所致[57]。
降階治療的方法很多，我們在選擇合適的治療方法時，也應該注意其帶來的相關風險，只有綜合考慮，權衡利弊，才能更好地為患者帶來良好的預后。
5 小結
中國是HCC的好發地區之一，目前HCC最佳的治療方法仍為根治性切除，但HCC患者確診時大多數已達局部晚期或存在遠處轉移，治療棘手，預后很差，降階治療作為一種橋梁式的治療方式，為患者的手術治療提供了機會。降階治療的方法很多，如TACE、TARE、RFA、分子靶向治療等，其中臨床最常用的為TACE。但TACE也有不足之處，因為它不可避免地會導致肝腫瘤細胞和周圍肝組織的缺氧，TACE在栓塞腫瘤血管的同時也上調了VEGF的表達，而VEGF過度表達及其信號通路的激活在腫瘤進展和血管生成中發揮了重要作用，進而引起殘存腫瘤進展、轉移、甚至新瘤灶的生成。故TACE治療通常不能使病變完全壞死，長期生存仍不理想[58]。索拉菲尼是唯一證實用于晚期HCC治療的分子靶向治療藥物，它不僅能夠抑制腫瘤細胞的增殖，而且能夠降低VEGF的表達，達到雙重抗腫瘤的效果，具有創傷小、副作用小等優點，且降階成功率和切除后/肝移植的中位生存期與TACE相比無明顯差異，具有良好的應用前景，并為臨床治療提供了新思路與新方法[59]。
盡管降階治療已經成為HCC患者接受肝移植或肝切除的重要內容，但在降階治療的具體療效方面仍存在較多爭議。目前來看，療效存在爭議的主要原因在于很多疑問尚未解決，其中包括是否每個晚期HCC患者都適合降階治療，哪些人降階治療后手術切除的預后較好，能否從分子層面來預測降階治療的適應證，單一治療還是聯合治療等仍是我們現在急需解決的問題。只有充分評價每一個HCC患者病程及肝功能的儲備狀況，才能對患者做出合理的個體化治療；也只有合理應用各種治療手段，才能達到改善HCC患者生存質量，延長患者生存時間的目的。
