引用本文： 李少偉, 趙永剛, 操海舟, 王濤, 楊曉波, 劉志飛. 乳腺癌術后乳房再造質量的觀察：37例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(7): 875-877. doi: 10.7507/1007-9424.20140207 復制
乳腺癌術后再行乳房再造是近年來迅速發展起來的術式[1]。筆者現就武警北京總隊醫院自2005年9月以來行乳房再造且獲隨訪的37例乳腺癌患者的臨床資料進行回顧性分析，就患者滿意度及術后并發癥方面評價手術質量，并對其經驗和不足之處進行總結，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組37例患者均為單側乳腺癌女性患者，年齡28～63歲，平均45.5歲，均行保留胸大小肌乳腺癌改良根治術。行即時乳房再造3例，二期乳房再造34例。即時乳房再造使用單純假體再造1例，背闊肌（LDM）肌皮瓣再造2例；二期乳房再造使用單蒂下腹壁橫向腹直肌（TRAM）肌皮瓣再造13例，腹壁下動脈穿支（DIEP）皮瓣再造2例，LDM肌皮瓣加假體再造7例，余12例行LDM肌皮瓣再造。所有患者均有再造乳房要求。乳房再造術后時間0.5～7.8年，平均2.9年，隨訪至今無遠處轉移及局部復發。
1.2 研究方法
通過門診、電話或信件方式對本組患者進行隨訪，了解所有患者對再造乳房外觀、手感及供區情況的滿意程度。分為滿意、基本滿意和不滿意3個等級，我們在患者主觀感受的基礎上根據以下標準作為參考。①滿意：再造乳房外形良好，與健側乳房對稱；手感良好；供區無并發癥發生，愈合后外觀較好。②基本滿意：再造乳房外形一般，與健側乳房基本對稱或著裝后對稱；手感尚可；供區出現過并發癥但未明顯影響愈合或外觀。③不滿意：再造乳房外形較差或著裝后與對側也不對稱，手感較差；供區出現過較嚴重并發癥且明顯影響了愈合或外觀。滿意者為2分，基本滿意者為1分，不滿意者為0分。同時通過翻閱病歷和隨訪了解患者術后供區并發癥和乳房區并發癥的情況，分別予以評分：無并發癥者為2分，有1項者為1分，有2項者為0分，有3項者為-1分，有4項者為-2分，依次類推。然后將這5個方面的得分相加，按總分高低來評價乳房再造術的質量，滿分為10分。8～10分為良好，6～8分為中等，3～6分為較差，低于3分為很差。最后計算所有患者的平均分，作為對本組患者乳腺癌術后乳房再造工作的評價參考。
1.3 結果
本組患者最終評分無滿分者；乳房再造術質量屬良好11例，中等19例，較差4例，很差3例；平均得分為6.51分，即本組患者行乳腺癌術后乳房再造的最終質量評價屬于中等。本組患者5項指標觀察及評分結果見表 1～表 3。
表1
37例患者對乳房再造術的滿意程度（例）
表2
37例患者并發癥發生情況（例）
表3
37例患者5項指標最終評分結果
2 討論
目前國內多家醫院開展了乳腺癌術后乳房再造的工作，但因為各種再造方法均有一定局限性，加之一些醫院尚處于摸索階段，所以不少病例手術質量并不高，有的甚至給患者帶來了難以彌補的痛苦[2]。發達國家雖然也已注意到乳房再造術質量的問題[3-4]，但目前尚缺乏統一的評定標準和深入的相關研究。本研究屬于一種嘗試，希望能夠拋磚引玉，讓更多學者注意到這個問題，使乳房再造工作更加完善。筆者通過回顧和總結本組病例的成功經驗或不足之處，有以下幾點體會。
2.1 嚴格掌握適應證，選擇合適的手術方式，避免為做某種手術而強行手術
首先，乳房再造應遵循以下兩條原則：①不干擾乳腺癌的治療，不影響療效與預后，不影響腫瘤復發時的檢出與再治療；②再造的乳房形態良好，能改善乳腺癌患者軀體形象，減輕心理創傷，提高患者的生活質量[5]。因此要做到透徹了解各種乳房再造方法，根據每個患者的具體情況選擇最適合的方法[6]，量體裁衣。
2.2 重視醫患交流
首先，患者心理因素穩定及對乳房再造愿望強烈是基本條件[7]。不同患者對乳房再造的認同程度是不同的[8-9]，要選擇有較強烈的乳房再造要求、心理狀態穩定并對再造手術及實際后果充分理解的患者。與患者充分溝通，讓患者參與手術方式的選擇，是手術成功的一部分，也可避免不必要的醫療糾紛[10-11]。
2.3 乳房再造術的并發癥防治
乳腺癌術后乳房再造因為手術創傷較大，技術水平要求較高，容易出現術后并發癥。
2.3.1 脂肪液化
脂肪液化是使用TRAM皮瓣及DIEP皮瓣的常見并發癥[12-13]。為減少其發生，應注意切取的皮瓣寬度，避免創面關閉時張力過大；使用電刀強度應適中，避免反復切割；術中盡量減少對脂肪組織的擠壓、鉗夾等機械刺激，打結松緊適度；術后2周內保持屈膝屈髖位，避免早期過多活動。
2.3.2 血清腫
血清腫是背闊肌皮瓣供區的常見并發癥[14]，有學者[15]報道其發生率達9%～33%。要減少血清腫，術中應盡量減少電刀對脂肪組織及真皮下血管網的損傷，術后加壓包扎和放置負壓引流，拔除時間要稍晚一些。術后患肢制動，避免早期過多活動。
2.3.3 腹壁疝
本組患者中使用TRAM皮瓣再造乳房13例，最長再造時間至今已有5年，沒有一例腹壁疝發生。這可能與筆者在術中常規使用尼龍網加強腹直肌缺損區有關。
2.3.4 切口瘢痕明顯增寬
這也是常見并發癥，在乳房區主要與皮瓣邊緣淺層皮膚壞死有關，故應重視皮瓣邊緣尤其尖端的血運問題。在供瓣區可能與供區關閉時減張不夠、切取皮瓣較寬、術后早期活動過多有關。
2.4 乳腺外科、整形外科及相關科室的配合
乳腺外科、整形外科及相關科室要密切配合[11]，努力提高技術操作水平，注意減張縫合和精細縫合。切除腫瘤一定要徹底，術中要多點取材行病理學檢查。止血要徹底，注意皮瓣長寬比例及血供情況，切取時應注意層次，避免副損傷。避免供區張力太大。不要過多使用電刀。
2.5 重視乳腺癌術后的復查及治療
在隨訪過程中，要時刻注意把對乳腺癌的隨訪放在首位，不能本末倒置。例如，應首先詢問患者最近影像學檢查或血腫瘤標志物等化驗的情況，如無明顯異常再詢問再造乳房的情況，本組病例中未發現腫瘤復發病例，實際上，乳房再造術后很少發生局部復發的情況[16]。但如果出現遠處轉移或復發，應及時給予相應治療。
乳腺癌術后再行乳房再造是近年來迅速發展起來的術式[1]。筆者現就武警北京總隊醫院自2005年9月以來行乳房再造且獲隨訪的37例乳腺癌患者的臨床資料進行回顧性分析，就患者滿意度及術后并發癥方面評價手術質量，并對其經驗和不足之處進行總結，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組37例患者均為單側乳腺癌女性患者，年齡28～63歲，平均45.5歲，均行保留胸大小肌乳腺癌改良根治術。行即時乳房再造3例，二期乳房再造34例。即時乳房再造使用單純假體再造1例，背闊肌（LDM）肌皮瓣再造2例；二期乳房再造使用單蒂下腹壁橫向腹直肌（TRAM）肌皮瓣再造13例，腹壁下動脈穿支（DIEP）皮瓣再造2例，LDM肌皮瓣加假體再造7例，余12例行LDM肌皮瓣再造。所有患者均有再造乳房要求。乳房再造術后時間0.5～7.8年，平均2.9年，隨訪至今無遠處轉移及局部復發。
1.2 研究方法
通過門診、電話或信件方式對本組患者進行隨訪，了解所有患者對再造乳房外觀、手感及供區情況的滿意程度。分為滿意、基本滿意和不滿意3個等級，我們在患者主觀感受的基礎上根據以下標準作為參考。①滿意：再造乳房外形良好，與健側乳房對稱；手感良好；供區無并發癥發生，愈合后外觀較好。②基本滿意：再造乳房外形一般，與健側乳房基本對稱或著裝后對稱；手感尚可；供區出現過并發癥但未明顯影響愈合或外觀。③不滿意：再造乳房外形較差或著裝后與對側也不對稱，手感較差；供區出現過較嚴重并發癥且明顯影響了愈合或外觀。滿意者為2分，基本滿意者為1分，不滿意者為0分。同時通過翻閱病歷和隨訪了解患者術后供區并發癥和乳房區并發癥的情況，分別予以評分：無并發癥者為2分，有1項者為1分，有2項者為0分，有3項者為-1分，有4項者為-2分，依次類推。然后將這5個方面的得分相加，按總分高低來評價乳房再造術的質量，滿分為10分。8～10分為良好，6～8分為中等，3～6分為較差，低于3分為很差。最后計算所有患者的平均分，作為對本組患者乳腺癌術后乳房再造工作的評價參考。
1.3 結果
本組患者最終評分無滿分者；乳房再造術質量屬良好11例，中等19例，較差4例，很差3例；平均得分為6.51分，即本組患者行乳腺癌術后乳房再造的最終質量評價屬于中等。本組患者5項指標觀察及評分結果見表 1～表 3。
表1
37例患者對乳房再造術的滿意程度（例）
表2
37例患者并發癥發生情況（例）
表3
37例患者5項指標最終評分結果
2 討論
目前國內多家醫院開展了乳腺癌術后乳房再造的工作，但因為各種再造方法均有一定局限性，加之一些醫院尚處于摸索階段，所以不少病例手術質量并不高，有的甚至給患者帶來了難以彌補的痛苦[2]。發達國家雖然也已注意到乳房再造術質量的問題[3-4]，但目前尚缺乏統一的評定標準和深入的相關研究。本研究屬于一種嘗試，希望能夠拋磚引玉，讓更多學者注意到這個問題，使乳房再造工作更加完善。筆者通過回顧和總結本組病例的成功經驗或不足之處，有以下幾點體會。
2.1 嚴格掌握適應證，選擇合適的手術方式，避免為做某種手術而強行手術
首先，乳房再造應遵循以下兩條原則：①不干擾乳腺癌的治療，不影響療效與預后，不影響腫瘤復發時的檢出與再治療；②再造的乳房形態良好，能改善乳腺癌患者軀體形象，減輕心理創傷，提高患者的生活質量[5]。因此要做到透徹了解各種乳房再造方法，根據每個患者的具體情況選擇最適合的方法[6]，量體裁衣。
2.2 重視醫患交流
首先，患者心理因素穩定及對乳房再造愿望強烈是基本條件[7]。不同患者對乳房再造的認同程度是不同的[8-9]，要選擇有較強烈的乳房再造要求、心理狀態穩定并對再造手術及實際后果充分理解的患者。與患者充分溝通，讓患者參與手術方式的選擇，是手術成功的一部分，也可避免不必要的醫療糾紛[10-11]。
2.3 乳房再造術的并發癥防治
乳腺癌術后乳房再造因為手術創傷較大，技術水平要求較高，容易出現術后并發癥。
2.3.1 脂肪液化
脂肪液化是使用TRAM皮瓣及DIEP皮瓣的常見并發癥[12-13]。為減少其發生，應注意切取的皮瓣寬度，避免創面關閉時張力過大；使用電刀強度應適中，避免反復切割；術中盡量減少對脂肪組織的擠壓、鉗夾等機械刺激，打結松緊適度；術后2周內保持屈膝屈髖位，避免早期過多活動。
2.3.2 血清腫
血清腫是背闊肌皮瓣供區的常見并發癥[14]，有學者[15]報道其發生率達9%～33%。要減少血清腫，術中應盡量減少電刀對脂肪組織及真皮下血管網的損傷，術后加壓包扎和放置負壓引流，拔除時間要稍晚一些。術后患肢制動，避免早期過多活動。
2.3.3 腹壁疝
本組患者中使用TRAM皮瓣再造乳房13例，最長再造時間至今已有5年，沒有一例腹壁疝發生。這可能與筆者在術中常規使用尼龍網加強腹直肌缺損區有關。
2.3.4 切口瘢痕明顯增寬
這也是常見并發癥，在乳房區主要與皮瓣邊緣淺層皮膚壞死有關，故應重視皮瓣邊緣尤其尖端的血運問題。在供瓣區可能與供區關閉時減張不夠、切取皮瓣較寬、術后早期活動過多有關。
2.4 乳腺外科、整形外科及相關科室的配合
乳腺外科、整形外科及相關科室要密切配合[11]，努力提高技術操作水平，注意減張縫合和精細縫合。切除腫瘤一定要徹底，術中要多點取材行病理學檢查。止血要徹底，注意皮瓣長寬比例及血供情況，切取時應注意層次，避免副損傷。避免供區張力太大。不要過多使用電刀。
2.5 重視乳腺癌術后的復查及治療
在隨訪過程中，要時刻注意把對乳腺癌的隨訪放在首位，不能本末倒置。例如，應首先詢問患者最近影像學檢查或血腫瘤標志物等化驗的情況，如無明顯異常再詢問再造乳房的情況，本組病例中未發現腫瘤復發病例，實際上，乳房再造術后很少發生局部復發的情況[16]。但如果出現遠處轉移或復發，應及時給予相應治療。
