引用本文： 楊孫虎, 侯軍麗, 阿不都斯木, 阿合提別克, 馬博, 鄭建忠, 姜亮. 腹腔鏡治療膽囊結石合并肝外膽管結石臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(7): 872-874. doi: 10.7507/1007-9424.20140206 復制
膽囊結石合并肝外膽管結石的外科治療術式有多種，包括傳統的開腹膽囊切除加膽總管切開探查取石術、十二指腸鏡下Oddi括約肌切開取石術加二期腹腔鏡膽囊切除術（EST＋LC）、腹腔鏡膽囊切除加一期膽總管探查取石術（LC＋LCBDE）等，但各種方法的優缺點爭論仍較大[1-2]。筆者回顧性分析了2000年1月至2014年1月期間新疆醫科大學第二附屬醫院普外科利用取石球囊導管行LC＋LCBDE的45例患者以及行EST＋LC的60例患者的臨床資料，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
LC＋LCBDE組45例，EST＋LC組60例，均為膽囊結石合并肝外膽管結石患者。2組患者術前均行腹部B超、CT或MRCP檢查證實為膽囊結石合并肝外膽管結石。LC＋LCBDE組結石直徑（11±3）mm（6～20 mm），EST＋LC組結石直徑（9±3）mm（5～18 mm）。2組患者的膽總管均擴張（直徑≥10 mm）。膽總管內有3個以上結石者LC＋LCBDE組為80.0％（36/45），EST＋LC組為76.7％（46/60）。排除既往有Oddi括約肌切開、膽道手術及胃大部切除的患者以及合并肝內膽管結石患者。術前2組患者的一般資料見表 1，由表 1可見，2組患者的基線資料相近，具有可比性。
表1
2組患者術前一般資料比較
1.2 方法
1.2.1 LC＋LCBDE組
常規全身麻醉，采用4孔法。先切斷膽囊動脈，游離膽囊，不切斷膽囊管以備牽引。解剖顯露膽總管，縱形切開上段膽總管前壁長1.0～2.0 cm，經劍突下10 mm套管置入纖維膽道鏡，進入膽管，探查膽總管、肝總管、肝內膽管，如見結石，從右上腹部5 mm的套管內置入取石球囊導管，在膽道鏡監視下取石，腹腔鏡下彎分離鉗直接把持導絲和導管通過結石部位，球囊注水擴張后，拉出導管，將結石取出。確認取盡膽管內結石并沖洗膽管后，膽總管置入合適的T管，用3-0可吸收縫線間斷縫合膽總管，術畢。
1.2.2 EST＋LC組
常規術前準備，置入十二指腸鏡確認十二指腸乳頭，用導絲逆行膽總管插管，成功者常規行造影進一步明確診斷后行EST。利用取石網籃或取石球囊導管取石，對較大結石者利用機械碎石、網籃碎石后取石，鼻膽管引流3～6 d，若無特殊再行LC。
1.3 觀察指標
觀察指標包括單次結石清除率、中轉手術率、手術并發癥發生率及住院時間。單次結石清除判定：在LC＋LCBDE組，一次手術成功，無中轉開腹，術后3～4周經T管造影無結石殘留；在EST＋LC組，單次EST聯合LC成功，無多次內鏡下取石。中轉手術判定：一旦預定手術方式的改變即判定為中轉手術。手術并發癥判定：任何需藥物、介入、手術處理或對生命構成威脅的并發癥；不需特殊處理且不會對術后恢復造成影響的并發癥不包括在內[3]。手術并發癥的觀察時間為術后至出院期間的時間。住院時間為患者住院至出院之間的時間。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
LC＋LCBDE組45例中單次取石成功42例（93.3%），1例（2.2%）因膽囊三角粘連致密中轉為開腹膽囊切除加膽總管切開取石術，2例術后4周T管造影時發現膽管殘留結石，術后2個月經T管竇道膽道鏡下取石成功；有6例（13.3%）發生手術并發癥：膽汁漏2例、腹腔積液2例、胸腔積液1例及急性胰腺炎1例，均經腹腔穿刺引流或保守治療后痊愈。EST＋LC組一次取石成功44例（73.3%），2次以上10例（16.7%），6例（10.0%）十二指腸乳頭插管困難或取石失敗，4例（6.7%）轉為LC＋LCBDE，2例（3.3%）因炎癥重直接轉為開腹膽囊切除加膽總管切開取石術。有10例（16.7％）發生術后并發癥，其中消化道出血1例、急性胰腺炎5例及急性膽管炎2例，均經保守治療治愈；EST術中十二指腸穿孔1例，經開腹手術修補及引流后治愈；膽汁漏1例，經腹腔引流痊愈。2組無手術死亡病例。2組并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；LC＋LCBDE組單次治療成功率高于EST＋LC組（P＜0.05），中轉手術率低于EST＋LC組（P＜0.05）；住院時間LC＋LCBDE組為（6.1±2.5）d，短于EST＋LC組的（10±5.1）d，P＜0.05。
3 討論
自1987年法國Mouret成功實施首例LC以來[4]，膽道外科進入了微創外科的新時代。1991年，Stoker等[5]首先報道了腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查取石術，顯示出創傷小、恢復快、治療效果明顯的優勢。隨著腹腔鏡等微創外科技術的不斷發展，用最小的創傷徹底解決膽囊結石及肝外膽管結石成為了發展的趨勢和肝膽外科醫生努力的方向。EST＋LC、LC＋LCBDE等微創治療方法因其具有創傷小、恢復快等優勢迅速得到醫生和患者的認可[5-8]。但就EST＋LC和LC＋LCBDE兩種方法的優缺點爭論卻一直存在[1-2]。
對膽囊結石合并肝外膽管結石的治療，目前多采用的微創治療方式是十二指腸鏡和腹腔鏡雙鏡聯合的EST＋LC [9]。即先行十二指腸鏡膽總管取石后二期行LC。該方案與開腹手術能夠達到同樣的治療效果，創傷卻遠小于開腹手術。但該方法仍存在一定的缺點：患者需要接受至少2次以上的手術（EST和LC），治療時間延長，一些較大的結石難以通過十二指腸乳頭取出，有發生急性胰腺炎、十二指腸穿孔等致命并發癥的風險，等待LC期間膽囊結石有再次排入膽道的可能等[10-11]。
目前的研究越來越關注EST后十二指腸乳頭括約肌功能受損后潛在的遠期風險[12]。認為EST后由于Oddi括約肌功能被破壞，膽總管十二指腸壓力梯度消失，膽道積氣、膽管炎、膽管結石復發、膽囊炎、膽管癌、十二指腸乳頭狹窄等遠期并發癥的發生率明顯升高，甚至可導致患者死亡[13-14]。
有研究[15-18]認為，LC＋LCBDE一期手術可同時解決膽囊結石和肝外膽管結石，適應證較寬，對于直徑較大、部位較高的結石也適用；避免了多次住院手術及等待LC治療過程中出現的膽囊結石再次排入膽總管的問題，縮短了住院時間，同時也降低了住院費用。這種方法還有一個優勢，就是保護了Oddi括約肌的完整性，患者遠期并發癥發生率明顯低于EST [19]。本組資料結果顯示，LC＋LCBDE組單次治療成功率高于EST＋LC組，住院時間及中轉手術率短于或低于EST＋LC組，提示LC＋LCBDE治療膽囊結石合并肝外膽管結石的近期優勢。
絕大多數LC＋LCBDE后會留置T管引流，可能影響患者的日常生活，個別患者可能會出現水和電解質紊亂、酸堿失衡以及T管不慎脫出后發生膽瘺并發癥[20]。LC＋LCBDE也可經膽囊管途徑或經膽囊管與膽總管交匯處切開探查不需要放置T管[12]，術后對患者生活的影響更小。但對于急性結石性膽管炎或膽總管下端炎性水腫的患者，放置T管可以減輕膽管的炎癥、消除膽管壁的水腫，另外也給術后經T管竇道膽道鏡取石提供了機會。筆者的經驗是：若無膽汁漏或膽道梗阻存在，待4～6 d炎癥減輕后即可夾閉T管，不會有水和電解質紊亂、酸堿失衡之虞。傳統開腹手術拔除T管的時間多在術后2周之后。腹腔鏡手術由于創傷小，炎癥反應小，竇道形成時間長，所以放置T管的時間應更長些，筆者多選擇在手術6周之后拔除T管，迄今無一例發生膽瘺。
就技術要求而言，LC＋LCBDE比EST＋LC對外科醫生的要求更高，術中膽總管的解剖、膽道鏡和取石球囊導管的配合應用、腹腔鏡下嫻熟的縫合打結技術等都需要較長時間的訓練和積累大量經驗。所以，手術醫師的熟練操作和經驗對于減少手術并發癥具有非常重要的意義。筆者的實踐經驗認為，對于膽總管直徑小于12 mm，或結石嵌頓于膽總管壺腹部的結石，腹腔鏡下取石難度很大，相反EST可能更方便。但對位于肝總管以上或結石直徑大于15 mm的病例，甚至位于二、三級膽管的結石，LCBDE一次成功率更高。所以在實際工作中，必須綜合考慮患者的具體情況、醫生的技術和可利用的設備因素而采取個體化的治療方案。
本研究是一項回顧性研究，且病例數偏少，難免存在選擇偏倚。因此期待大規模前瞻性的隨機對照試驗進一步驗證。由于本研究只統計分析了LC＋LCBDE和EST＋LC術后近期內的療效，對于遠期的并發癥如膽管炎和結石復發未進行總結分析，這將是我們今后的研究內容。總之，由于LC＋LCBDE能夠在一次操作中同時處理膽囊結石和肝外膽管結石，具有單次治療成功率高、住院時間短、中轉手術率低等優點，是治療膽囊結石合并肝外膽管結石的一種安全有效的方法。
膽囊結石合并肝外膽管結石的外科治療術式有多種，包括傳統的開腹膽囊切除加膽總管切開探查取石術、十二指腸鏡下Oddi括約肌切開取石術加二期腹腔鏡膽囊切除術（EST＋LC）、腹腔鏡膽囊切除加一期膽總管探查取石術（LC＋LCBDE）等，但各種方法的優缺點爭論仍較大[1-2]。筆者回顧性分析了2000年1月至2014年1月期間新疆醫科大學第二附屬醫院普外科利用取石球囊導管行LC＋LCBDE的45例患者以及行EST＋LC的60例患者的臨床資料，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
LC＋LCBDE組45例，EST＋LC組60例，均為膽囊結石合并肝外膽管結石患者。2組患者術前均行腹部B超、CT或MRCP檢查證實為膽囊結石合并肝外膽管結石。LC＋LCBDE組結石直徑（11±3）mm（6～20 mm），EST＋LC組結石直徑（9±3）mm（5～18 mm）。2組患者的膽總管均擴張（直徑≥10 mm）。膽總管內有3個以上結石者LC＋LCBDE組為80.0％（36/45），EST＋LC組為76.7％（46/60）。排除既往有Oddi括約肌切開、膽道手術及胃大部切除的患者以及合并肝內膽管結石患者。術前2組患者的一般資料見表 1，由表 1可見，2組患者的基線資料相近，具有可比性。
表1
2組患者術前一般資料比較
1.2 方法
1.2.1 LC＋LCBDE組
常規全身麻醉，采用4孔法。先切斷膽囊動脈，游離膽囊，不切斷膽囊管以備牽引。解剖顯露膽總管，縱形切開上段膽總管前壁長1.0～2.0 cm，經劍突下10 mm套管置入纖維膽道鏡，進入膽管，探查膽總管、肝總管、肝內膽管，如見結石，從右上腹部5 mm的套管內置入取石球囊導管，在膽道鏡監視下取石，腹腔鏡下彎分離鉗直接把持導絲和導管通過結石部位，球囊注水擴張后，拉出導管，將結石取出。確認取盡膽管內結石并沖洗膽管后，膽總管置入合適的T管，用3-0可吸收縫線間斷縫合膽總管，術畢。
1.2.2 EST＋LC組
常規術前準備，置入十二指腸鏡確認十二指腸乳頭，用導絲逆行膽總管插管，成功者常規行造影進一步明確診斷后行EST。利用取石網籃或取石球囊導管取石，對較大結石者利用機械碎石、網籃碎石后取石，鼻膽管引流3～6 d，若無特殊再行LC。
1.3 觀察指標
觀察指標包括單次結石清除率、中轉手術率、手術并發癥發生率及住院時間。單次結石清除判定：在LC＋LCBDE組，一次手術成功，無中轉開腹，術后3～4周經T管造影無結石殘留；在EST＋LC組，單次EST聯合LC成功，無多次內鏡下取石。中轉手術判定：一旦預定手術方式的改變即判定為中轉手術。手術并發癥判定：任何需藥物、介入、手術處理或對生命構成威脅的并發癥；不需特殊處理且不會對術后恢復造成影響的并發癥不包括在內[3]。手術并發癥的觀察時間為術后至出院期間的時間。住院時間為患者住院至出院之間的時間。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
LC＋LCBDE組45例中單次取石成功42例（93.3%），1例（2.2%）因膽囊三角粘連致密中轉為開腹膽囊切除加膽總管切開取石術，2例術后4周T管造影時發現膽管殘留結石，術后2個月經T管竇道膽道鏡下取石成功；有6例（13.3%）發生手術并發癥：膽汁漏2例、腹腔積液2例、胸腔積液1例及急性胰腺炎1例，均經腹腔穿刺引流或保守治療后痊愈。EST＋LC組一次取石成功44例（73.3%），2次以上10例（16.7%），6例（10.0%）十二指腸乳頭插管困難或取石失敗，4例（6.7%）轉為LC＋LCBDE，2例（3.3%）因炎癥重直接轉為開腹膽囊切除加膽總管切開取石術。有10例（16.7％）發生術后并發癥，其中消化道出血1例、急性胰腺炎5例及急性膽管炎2例，均經保守治療治愈；EST術中十二指腸穿孔1例，經開腹手術修補及引流后治愈；膽汁漏1例，經腹腔引流痊愈。2組無手術死亡病例。2組并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；LC＋LCBDE組單次治療成功率高于EST＋LC組（P＜0.05），中轉手術率低于EST＋LC組（P＜0.05）；住院時間LC＋LCBDE組為（6.1±2.5）d，短于EST＋LC組的（10±5.1）d，P＜0.05。
3 討論
自1987年法國Mouret成功實施首例LC以來[4]，膽道外科進入了微創外科的新時代。1991年，Stoker等[5]首先報道了腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查取石術，顯示出創傷小、恢復快、治療效果明顯的優勢。隨著腹腔鏡等微創外科技術的不斷發展，用最小的創傷徹底解決膽囊結石及肝外膽管結石成為了發展的趨勢和肝膽外科醫生努力的方向。EST＋LC、LC＋LCBDE等微創治療方法因其具有創傷小、恢復快等優勢迅速得到醫生和患者的認可[5-8]。但就EST＋LC和LC＋LCBDE兩種方法的優缺點爭論卻一直存在[1-2]。
對膽囊結石合并肝外膽管結石的治療，目前多采用的微創治療方式是十二指腸鏡和腹腔鏡雙鏡聯合的EST＋LC [9]。即先行十二指腸鏡膽總管取石后二期行LC。該方案與開腹手術能夠達到同樣的治療效果，創傷卻遠小于開腹手術。但該方法仍存在一定的缺點：患者需要接受至少2次以上的手術（EST和LC），治療時間延長，一些較大的結石難以通過十二指腸乳頭取出，有發生急性胰腺炎、十二指腸穿孔等致命并發癥的風險，等待LC期間膽囊結石有再次排入膽道的可能等[10-11]。
目前的研究越來越關注EST后十二指腸乳頭括約肌功能受損后潛在的遠期風險[12]。認為EST后由于Oddi括約肌功能被破壞，膽總管十二指腸壓力梯度消失，膽道積氣、膽管炎、膽管結石復發、膽囊炎、膽管癌、十二指腸乳頭狹窄等遠期并發癥的發生率明顯升高，甚至可導致患者死亡[13-14]。
有研究[15-18]認為，LC＋LCBDE一期手術可同時解決膽囊結石和肝外膽管結石，適應證較寬，對于直徑較大、部位較高的結石也適用；避免了多次住院手術及等待LC治療過程中出現的膽囊結石再次排入膽總管的問題，縮短了住院時間，同時也降低了住院費用。這種方法還有一個優勢，就是保護了Oddi括約肌的完整性，患者遠期并發癥發生率明顯低于EST [19]。本組資料結果顯示，LC＋LCBDE組單次治療成功率高于EST＋LC組，住院時間及中轉手術率短于或低于EST＋LC組，提示LC＋LCBDE治療膽囊結石合并肝外膽管結石的近期優勢。
絕大多數LC＋LCBDE后會留置T管引流，可能影響患者的日常生活，個別患者可能會出現水和電解質紊亂、酸堿失衡以及T管不慎脫出后發生膽瘺并發癥[20]。LC＋LCBDE也可經膽囊管途徑或經膽囊管與膽總管交匯處切開探查不需要放置T管[12]，術后對患者生活的影響更小。但對于急性結石性膽管炎或膽總管下端炎性水腫的患者，放置T管可以減輕膽管的炎癥、消除膽管壁的水腫，另外也給術后經T管竇道膽道鏡取石提供了機會。筆者的經驗是：若無膽汁漏或膽道梗阻存在，待4～6 d炎癥減輕后即可夾閉T管，不會有水和電解質紊亂、酸堿失衡之虞。傳統開腹手術拔除T管的時間多在術后2周之后。腹腔鏡手術由于創傷小，炎癥反應小，竇道形成時間長，所以放置T管的時間應更長些，筆者多選擇在手術6周之后拔除T管，迄今無一例發生膽瘺。
就技術要求而言，LC＋LCBDE比EST＋LC對外科醫生的要求更高，術中膽總管的解剖、膽道鏡和取石球囊導管的配合應用、腹腔鏡下嫻熟的縫合打結技術等都需要較長時間的訓練和積累大量經驗。所以，手術醫師的熟練操作和經驗對于減少手術并發癥具有非常重要的意義。筆者的實踐經驗認為，對于膽總管直徑小于12 mm，或結石嵌頓于膽總管壺腹部的結石，腹腔鏡下取石難度很大，相反EST可能更方便。但對位于肝總管以上或結石直徑大于15 mm的病例，甚至位于二、三級膽管的結石，LCBDE一次成功率更高。所以在實際工作中，必須綜合考慮患者的具體情況、醫生的技術和可利用的設備因素而采取個體化的治療方案。
本研究是一項回顧性研究，且病例數偏少，難免存在選擇偏倚。因此期待大規模前瞻性的隨機對照試驗進一步驗證。由于本研究只統計分析了LC＋LCBDE和EST＋LC術后近期內的療效，對于遠期的并發癥如膽管炎和結石復發未進行總結分析，這將是我們今后的研究內容。總之，由于LC＋LCBDE能夠在一次操作中同時處理膽囊結石和肝外膽管結石，具有單次治療成功率高、住院時間短、中轉手術率低等優點，是治療膽囊結石合并肝外膽管結石的一種安全有效的方法。
