引用本文： 楊濤, 王永勝. 乳腺癌新輔助化療后局部區域外科處理進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(5): 583-588. doi: 10.7507/1007-9424.20140140 復制
新輔助化療作為局部晚期乳腺癌的標準治療方案已經被廣泛接受。對于早期可手術的乳腺癌患者，新輔助化療的主要優勢在于降低腫瘤分期，提高保乳治療比率，改善患者的生活質量。新輔助化療前、后前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）均是可行的并獲得指南與專家共識的認可，初始腋窩淋巴結陰性患者更能從新輔助化療后SLNB中獲益。分子分型時代，我們可以依據乳腺癌初始分期及新輔助化療的療效對乳腺癌患者施行個體化的局部區域外科處理，現就此進行綜述。
1 新輔助化療降期后保乳治療
1.1 新輔助化療降期后保乳治療的療效
2005年Mauri等[1]對納入3 946例患者的9項隨機試驗進行薈萃分析，結果顯示，輔助化療組與新輔助化療組患者具有相近的死亡風險（RR=1.00，95% CI為0.90～1.12）、疾病進展風險（RR=0.99，95% CI為0.91～1.07）和遠處轉移風險（RR=0.94，95% CI為0.83～1.06），由于新輔助化療組患者具有更高的保乳手術比率，因此新輔助化療組的局部區域復發風險顯著高于輔助化療組（RR=1.22，95% CI為1.04～1.43，P=0.018），特別是未接受手術僅行放療的患者具有更高的同側乳腺腫瘤復發率。2007年Mieog等[2]的薈萃分析納入14項隨機試驗的5 500例乳腺癌患者，結果顯示，與接受輔助化療相比，新輔助化療雖然可顯著降低乳房切除術的比率（RR=0.71，95% CI為0.67～0.75），但未影響患者的總生存率，并且也未降低患者的局部控制風險（HR=1.12，95% CI為0.92～1.37）。2008年NSABP B-18試驗[3]中位隨訪16年的研究結果顯示，新輔助化療組保乳治療患者的同側乳腺腫瘤復發率高于輔助化療組的保乳治療患者，但差異并無統計學意義（13%比10%，P=0.21）。
上述薈萃分析及隨機臨床試驗結果已得到眾多乳腺癌臨床指南和專家共識會的認可，對于臨床可手術乳腺癌患者，新輔助化療可通過乳腺原發腫瘤降期，提高保乳手術的比率；對于初始可以進行保乳手術的患者，可減少乳腺組織的切除量，改善保乳手術的美容效果。雖然通過新輔助化療降期后行保乳手術患者可能存在較高的同側乳腺腫瘤復發風險，但總體同側乳腺腫瘤復發率仍可接受。
1.2 影響新輔助化療降期后保乳治療的同側乳腺腫瘤復發的相關因素
Chen等[4]對340例Ⅱ～Ⅲ期新輔助化療后保乳治療患者中位隨訪5年的研究結果顯示，臨床原發腫瘤分期與同側乳腺腫瘤復發率無關，但T3/4期的腫瘤新輔助化療后的腫瘤退縮呈多中心模式患者的同側乳腺腫瘤復發率高達20%。同側乳腺腫瘤復發率和局部區域復發的預測因素包括：①初始cN2/cN3；②新輔助化療后病理殘余腫瘤直徑＞2 cm；③殘余腫瘤呈多中心模式；④脈管癌栓。按以上預測因素（每一因素計1分，總共4分）計分分為低危（0～1分）、中危（2分）和高危（3～4分），其5年無局部區域復發生存率分別為94%、83%和53%（P < 0.001）；與乳房切除術相比，低、中危患者新輔助化療后行保乳治療者的10年局部區域復發風險差異無統計學意義，而高危患者新輔助化療后行保乳治療后的局部區域復發率顯著升高（61%比19%，P=0.009）[5]。Rouzier等[6]的研究發現，新輔助化療后不適合保乳治療的因素包括：①原發腫瘤直徑≥5 cm；②低分化；③小葉癌；④殘余腫瘤呈多中心模式。Ishitobi等[7]對375例行3～8周期新輔助化療后行保乳治療患者中位隨訪47.8個月的研究提示，雌激素受體狀態和新輔助化療后殘余腫瘤呈多中心模式是同側乳腺腫瘤復發率的獨立影響因子，新輔助化療后發生同側乳腺腫瘤復發患者的總生存率降低。Rouzier等[8]對257例行4周期新輔助化療后行保乳治療患者中位隨訪93個月，認為同側乳腺腫瘤復發率的影響因素包括：①年齡＜40歲；②切緣＜2 mm；③S期細胞分數＞4%；④手術時臨床評估殘余腫瘤直徑＞2 cm。
上述研究表明，乳腺癌患者新輔助化療后恰當的保乳手術選擇標準是降低同側乳房復發的關鍵。
1.3 新輔助化療后乳腺原發腫瘤的病理退縮模式
新輔助化療后原發腫瘤的病理退縮模式是多樣的，包括孤立狀、團塊狀伴隨點狀或線狀、多中心或多象限和彌散狀模式。正是因為原發腫瘤病理退縮模式的多樣性，使得準確評估殘余腫瘤范圍變得困難，引起新輔助化療后保乳治療切緣不足而導致同側乳腺腫瘤復發；即使新輔助化療后保乳治療切緣陰性，也可能殘留遺漏的癌細胞而使同側乳腺腫瘤復發率增高。因此，為了提高新輔助化療后保乳治療率、降低同側乳腺腫瘤復發率，準確評估新輔助化療后殘余腫瘤范圍及退縮模式至關重要。
Thomas等[9]將原發腫瘤病理退縮模式分為彌散狀、結節狀、散在狀和中心瘢痕狀，50例患者新輔助化療后病理完全緩解（pCR）和上述退縮模式的例數分別為9、9、10、20和2例，相對于新輔助內分泌治療，新輔助化療更易獲得pCR和散在狀退縮模式。Wang等[10]將原發腫瘤病理退縮模式分為向心性收縮的孤立性殘留癌灶、多灶性斑片狀殘留癌灶和主殘留病灶旁有衛星結節樣殘留灶，三者的比例分別為61%、33%和6%，后兩種模式多見于新輔助化療前原發腫瘤較大者。Yang等[11]將86例乳腺浸潤性導管癌患者分為半療程組和全療程組，兩組分別接受3周期和6～8周期新輔助化療，新輔助化療后建立原發腫瘤病理和臨床-病理三維退縮模式，病理退縮模式分為外科pCR、孤立狀、結節狀、團塊伴散在狀和彌散狀模式，上述退縮模式在半療程組分別為1、1、0、0及23例，在全療程組分別為18、3、12、21及7例（P=0.000）；臨床-病理退縮模式分為向心性退縮和非向心性退縮，全療程組的向心性退縮模式比率顯著高于半療程組（57.4%比4.0%，P=0.000）。
上述研究提示，乳腺癌新輔助化療后原發腫瘤病理退縮模式尚未達成共識，仍在探索階段；同時，需要尋求最佳的影像學檢查來預測病理退縮模式及評估殘余腫瘤范圍。
2 新輔助化療與SLNB
乳腺癌新輔助化療不僅可以使乳腺原發腫瘤降期以增加保乳手術機會，也可以使約40%的腋窩淋巴結陽性患者轉變為陰性患者[12]。隨著SLNB在臨床腋窩淋巴結陰性乳腺癌患者的腋窩淋巴結分期中取得的巨大成功，可否將其應用于新輔助化療后腋窩淋巴結降期乳腺癌患者越來越受到關注，若能避免對該部分患者施行腋窩淋巴結清掃術（axillary lymph node dissection，ALND）及減少其并發癥，可使該部分乳腺癌患者從新輔助化療中獲益最大化。由于新輔助化療后腫瘤組織壞死、淋巴管纖維化和堵塞會影響淋巴結引流的通路，降低了新輔助化療后行SLNB的準確率。不過van Deurzen等[13]和Kelly等[14]的兩篇meta分析數據顯示，新輔助化療后行SLNB的成功率和假陰性率分別為90.9%、89.6%和10.5%、8.4%，與常規SLNB相似[15]。
2.1 新輔助化療與SLNB個體化選擇
2.1.1 初始腋窩淋巴結分期
目前認為，腋窩淋巴結處理需根據患者的臨床腋窩淋巴結狀態所決定。2008年美國NCI召開的乳腺癌新輔助化療后局部區域處理專家共識會[16]認為，cN0患者在新輔助化療前后均可接受SLNB。Classe等[17]研究發現，初始cN0患者新輔助化療后行SLNB的成功率高于初始cN1患者（94.6%比81.5%，P=0.008），而假陰性率差異無統計學意義（9.4%比15%，P=0.66）。Kilbride等[18]對161例新輔助化療后行SLNB的患者中位隨訪38.1個月的數據顯示，初始腋窩淋巴結陰性、新輔助化療后腋窩淋巴結轉陰和新輔助化療后腋窩淋巴結仍陽性患者的遠處復發率分別為8.3%、14.3%和22.7%（P=0.046）。因此，初始cN0的患者更能從新輔助化療后行SLNB中獲益
2.1.2 示蹤劑
常規SLNB示蹤劑包括藍染料和放射性硫膠體，推薦聯合使用藍染料和核素示蹤劑，可以使檢測成功率提高1.3%，假陰性率降低2.5% [19]。NSABP B-27試驗[20]研究428例新輔助化療后行SLNB+ALND發現，聯用核素+藍染料示蹤劑的SLNB的成功率高于藍染料法（87.9%比78.1%，P=0.00），與核素法比較差異無統計學意義（P>0.05）；且其假陰性率亦低于藍染料法（9.3%比14%，P=0.029），但高于核素法（9.3%比5%，P=0.009）。ACOSOG Z1071試驗[21]入組136個中心756例cT0-4N1-2M0經病理檢查或細針穿刺活檢證實的腋窩淋巴結陽性乳腺癌患者，所有患者新輔助化療后行SLNB+ALND，可評價689例患者新輔助化療后行SLNB的成功率為92.7%，聯合法的SLNB的假陰性率低于單用核素和藍染料（10.8%比20.3%，P=0.05）。結果提示，聯合法的應用可以用于提高新輔助化療后行SLNB的成功率，降低假陰性率。
2.1.3 前哨淋巴結檢出數目
Alvarado等[22]研究中心評價150例（1994～2010年）初始腋窩淋巴結陽性患者新輔助化療后行SLNB，多因素分析發現，原發腫瘤大小和前哨淋巴結檢出數目是行SLNB假陰性率的獨立影響因子，認為前哨淋巴結檢出數目≥2有助于降低新輔助化療后SLNB的假陰性率。ACOSOG Z0171試驗數據[21]顯示，cN1患者檢出1枚前哨淋巴結的假陰性率為31.5%，檢出＞2枚者為12.6%；cN2患者假陰性率為0。cN1-2患者檢出1枚前哨淋巴結的假陰性率為31.5%；檢出2枚及≥3枚前哨淋巴結的假陰性率（21.1%比9.1%）比較差異有統計學意義（P=0.007）。結果提示，檢出2枚以上前哨淋巴結才能滿足臨床可接受的假陰性率（＜10%）。
2.2 新輔助化療與行SLNB時機選擇
接受新輔助化療治療的患者選擇行SLNB的時機仍然存在爭議，新輔助化療前后選擇行SLNB的優劣勢見表 1。眾多SLNB指南與專家共識認可新輔助化療前、后行SLNB均是可行的，但新輔助化療后行SLNB的準確性相對較低。
表1
新輔助化療前、后行SLNB的優劣勢比較
Table1.
Comparison of advantages and disadvantages of SLNB before versus after neoadjuvant chemotherapy
2.2.1 新輔助化療前行SLNB
新輔助化療前行SLNB的主要優勢是提供腋窩淋巴結狀況信息，有助于個體化選擇新輔助化療獲益的患者，且不會影響新輔助化療潛在的療效。更重要的是，若新輔助化療前前哨淋巴結陰性，則患者可以避免ALND和放療（除了保乳術后乳房放療）。SENTINA試驗[23]入組1 737例cN0-1乳腺癌患者，依據臨床影像腋窩淋巴結評估及其對新輔助化療療效評價分為4組：A組，臨床腋窩淋巴結陰性（cN0），若新輔助化療前行SLNB結果為陰性，則新輔助化療后不再行SLNB；B組，臨床腋窩淋巴結陰性（cN0），若新輔助化療前行SLNB結果為陽性，則新輔助化療后再行SLNB；C組，臨床腋窩淋巴結陽性，新輔助化療后腋窩淋巴結陽性轉陰后行SLNB；D組，臨床腋窩淋巴結陽性，新輔助化療后腋窩淋巴結陽性直接行ALND。在新輔助化療前行SLNB患者（A組+B組）、新輔助化療后腋窩淋巴結陽性轉陰后行SLNB患者（C組）及新輔助化療后再行SLNB患者（B組）的SLNB的成功率分別為99.1%、80.1%和60.8%（P < 0.001）。C組的假陰性率為14.2%，多因素分析結果顯示，前哨淋巴結檢出數目是假陰性率的獨立預測因子（P=0.008），檢出1、2和＞2枚前哨淋巴結的假陰性率分別為24.3%、18.5%和5%。B組的假陰性率為51.6%，意味著新輔助化療前行SLNB顯著影響新輔助化療后行SLNB的準確性。對于新輔助化療后腋窩淋巴結轉陰的患者，新輔助化療后行SLNB成功率明顯低于新輔助化療前行SLNB。選擇新輔助化療前行SLNB的重要原因是新輔助化療前獲知腋窩淋巴結狀態有助于個體化選擇胸壁或區域淋巴結輔助放療。目前認為，是否采取輔助放療基于初始腋窩淋巴結的病理情況。NSABP B-18和B27試驗[24]數據顯示，乳腺癌改良根治術后和保乳治療+乳腺放療的10年累積局部區域復發率分別為12.3%（局部：8.9%，區域：3.4%）和10.3%（局部：8.1%，區域：2.2%）；年齡、臨床初始淋巴結狀況、病理淋巴結狀況和原發腫瘤病理反應是保乳術后的局部區域復發的獨立影響因子，原發腫瘤大小、初始淋巴結狀況、病理淋巴結狀況和原發腫瘤病理反應是改良根治術后的局部區域復發的獨立影響因子；根據上述獨立影響因子，將局部區域復發分為低危、中危和高危3組，有助于明確輔助放療選擇標準，可見新輔助化療前行SLNB合理且重要。
2.2.2 新輔助化療后行SLNB
新輔助化療后行SLNB能夠從新輔助化療后腋窩淋巴結降期中獲益，避免ALND過度治療。Newman等[25]研究發現，初始腋窩淋巴結陽性的患者，新輔助化療后行SLNB能夠識別轉陰的腋窩淋巴結，可使32%的該類患者免于行ALND。Hunt等[26]研究比較新輔助化療后行SLNB（575例）和新輔助化療前行SLNB（3 171例）的準確性，兩組SLNB的成功率和假陰性率分別為97.4%、98.7%（P=0.017）和5.9%、4.1%（P=0.39），認為新輔助化療后行SLNB提供腋窩淋巴結分期的準確性與新輔助化療前行SLNB相似，且新輔助化療后SLNB陽性數更少，可以減少“不必要”的ALND。雖然如此，但是新輔助化療后行SLNB替代ALND還有很長的路要走，不僅需要獲得臨床認可的成功率和假陰性率，還需要SLNB替代ALND與ALND相似的局部區域復發率及總生存率。筆者認為，新輔助化療后行SLNB替代ALND的前景可期，國內的乳腺癌同仁在該領域已經得到了一些不錯的結果，希望通過多中心協作獲得更多、更大的成果。
3 結語
總之，無論新輔助化療的臨床和影像學療效如何，外科處理仍然是目前推薦降低局部區域復發風險的重要治療手段。分子分型時代，我們可以依據乳腺癌初始分期及新輔助化療的療效對乳腺癌患者施行個體化的局部區域外科處理，只有與患者有效溝通“少即是多（Less is more）”，才能實現新輔助個體化治療獲益的最大化。
新輔助化療作為局部晚期乳腺癌的標準治療方案已經被廣泛接受。對于早期可手術的乳腺癌患者，新輔助化療的主要優勢在于降低腫瘤分期，提高保乳治療比率，改善患者的生活質量。新輔助化療前、后前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）均是可行的并獲得指南與專家共識的認可，初始腋窩淋巴結陰性患者更能從新輔助化療后SLNB中獲益。分子分型時代，我們可以依據乳腺癌初始分期及新輔助化療的療效對乳腺癌患者施行個體化的局部區域外科處理，現就此進行綜述。
1 新輔助化療降期后保乳治療
1.1 新輔助化療降期后保乳治療的療效
2005年Mauri等[1]對納入3 946例患者的9項隨機試驗進行薈萃分析，結果顯示，輔助化療組與新輔助化療組患者具有相近的死亡風險（RR=1.00，95% CI為0.90～1.12）、疾病進展風險（RR=0.99，95% CI為0.91～1.07）和遠處轉移風險（RR=0.94，95% CI為0.83～1.06），由于新輔助化療組患者具有更高的保乳手術比率，因此新輔助化療組的局部區域復發風險顯著高于輔助化療組（RR=1.22，95% CI為1.04～1.43，P=0.018），特別是未接受手術僅行放療的患者具有更高的同側乳腺腫瘤復發率。2007年Mieog等[2]的薈萃分析納入14項隨機試驗的5 500例乳腺癌患者，結果顯示，與接受輔助化療相比，新輔助化療雖然可顯著降低乳房切除術的比率（RR=0.71，95% CI為0.67～0.75），但未影響患者的總生存率，并且也未降低患者的局部控制風險（HR=1.12，95% CI為0.92～1.37）。2008年NSABP B-18試驗[3]中位隨訪16年的研究結果顯示，新輔助化療組保乳治療患者的同側乳腺腫瘤復發率高于輔助化療組的保乳治療患者，但差異并無統計學意義（13%比10%，P=0.21）。
上述薈萃分析及隨機臨床試驗結果已得到眾多乳腺癌臨床指南和專家共識會的認可，對于臨床可手術乳腺癌患者，新輔助化療可通過乳腺原發腫瘤降期，提高保乳手術的比率；對于初始可以進行保乳手術的患者，可減少乳腺組織的切除量，改善保乳手術的美容效果。雖然通過新輔助化療降期后行保乳手術患者可能存在較高的同側乳腺腫瘤復發風險，但總體同側乳腺腫瘤復發率仍可接受。
1.2 影響新輔助化療降期后保乳治療的同側乳腺腫瘤復發的相關因素
Chen等[4]對340例Ⅱ～Ⅲ期新輔助化療后保乳治療患者中位隨訪5年的研究結果顯示，臨床原發腫瘤分期與同側乳腺腫瘤復發率無關，但T3/4期的腫瘤新輔助化療后的腫瘤退縮呈多中心模式患者的同側乳腺腫瘤復發率高達20%。同側乳腺腫瘤復發率和局部區域復發的預測因素包括：①初始cN2/cN3；②新輔助化療后病理殘余腫瘤直徑＞2 cm；③殘余腫瘤呈多中心模式；④脈管癌栓。按以上預測因素（每一因素計1分，總共4分）計分分為低危（0～1分）、中危（2分）和高危（3～4分），其5年無局部區域復發生存率分別為94%、83%和53%（P < 0.001）；與乳房切除術相比，低、中危患者新輔助化療后行保乳治療者的10年局部區域復發風險差異無統計學意義，而高危患者新輔助化療后行保乳治療后的局部區域復發率顯著升高（61%比19%，P=0.009）[5]。Rouzier等[6]的研究發現，新輔助化療后不適合保乳治療的因素包括：①原發腫瘤直徑≥5 cm；②低分化；③小葉癌；④殘余腫瘤呈多中心模式。Ishitobi等[7]對375例行3～8周期新輔助化療后行保乳治療患者中位隨訪47.8個月的研究提示，雌激素受體狀態和新輔助化療后殘余腫瘤呈多中心模式是同側乳腺腫瘤復發率的獨立影響因子，新輔助化療后發生同側乳腺腫瘤復發患者的總生存率降低。Rouzier等[8]對257例行4周期新輔助化療后行保乳治療患者中位隨訪93個月，認為同側乳腺腫瘤復發率的影響因素包括：①年齡＜40歲；②切緣＜2 mm；③S期細胞分數＞4%；④手術時臨床評估殘余腫瘤直徑＞2 cm。
上述研究表明，乳腺癌患者新輔助化療后恰當的保乳手術選擇標準是降低同側乳房復發的關鍵。
1.3 新輔助化療后乳腺原發腫瘤的病理退縮模式
新輔助化療后原發腫瘤的病理退縮模式是多樣的，包括孤立狀、團塊狀伴隨點狀或線狀、多中心或多象限和彌散狀模式。正是因為原發腫瘤病理退縮模式的多樣性，使得準確評估殘余腫瘤范圍變得困難，引起新輔助化療后保乳治療切緣不足而導致同側乳腺腫瘤復發；即使新輔助化療后保乳治療切緣陰性，也可能殘留遺漏的癌細胞而使同側乳腺腫瘤復發率增高。因此，為了提高新輔助化療后保乳治療率、降低同側乳腺腫瘤復發率，準確評估新輔助化療后殘余腫瘤范圍及退縮模式至關重要。
Thomas等[9]將原發腫瘤病理退縮模式分為彌散狀、結節狀、散在狀和中心瘢痕狀，50例患者新輔助化療后病理完全緩解（pCR）和上述退縮模式的例數分別為9、9、10、20和2例，相對于新輔助內分泌治療，新輔助化療更易獲得pCR和散在狀退縮模式。Wang等[10]將原發腫瘤病理退縮模式分為向心性收縮的孤立性殘留癌灶、多灶性斑片狀殘留癌灶和主殘留病灶旁有衛星結節樣殘留灶，三者的比例分別為61%、33%和6%，后兩種模式多見于新輔助化療前原發腫瘤較大者。Yang等[11]將86例乳腺浸潤性導管癌患者分為半療程組和全療程組，兩組分別接受3周期和6～8周期新輔助化療，新輔助化療后建立原發腫瘤病理和臨床-病理三維退縮模式，病理退縮模式分為外科pCR、孤立狀、結節狀、團塊伴散在狀和彌散狀模式，上述退縮模式在半療程組分別為1、1、0、0及23例，在全療程組分別為18、3、12、21及7例（P=0.000）；臨床-病理退縮模式分為向心性退縮和非向心性退縮，全療程組的向心性退縮模式比率顯著高于半療程組（57.4%比4.0%，P=0.000）。
上述研究提示，乳腺癌新輔助化療后原發腫瘤病理退縮模式尚未達成共識，仍在探索階段；同時，需要尋求最佳的影像學檢查來預測病理退縮模式及評估殘余腫瘤范圍。
2 新輔助化療與SLNB
乳腺癌新輔助化療不僅可以使乳腺原發腫瘤降期以增加保乳手術機會，也可以使約40%的腋窩淋巴結陽性患者轉變為陰性患者[12]。隨著SLNB在臨床腋窩淋巴結陰性乳腺癌患者的腋窩淋巴結分期中取得的巨大成功，可否將其應用于新輔助化療后腋窩淋巴結降期乳腺癌患者越來越受到關注，若能避免對該部分患者施行腋窩淋巴結清掃術（axillary lymph node dissection，ALND）及減少其并發癥，可使該部分乳腺癌患者從新輔助化療中獲益最大化。由于新輔助化療后腫瘤組織壞死、淋巴管纖維化和堵塞會影響淋巴結引流的通路，降低了新輔助化療后行SLNB的準確率。不過van Deurzen等[13]和Kelly等[14]的兩篇meta分析數據顯示，新輔助化療后行SLNB的成功率和假陰性率分別為90.9%、89.6%和10.5%、8.4%，與常規SLNB相似[15]。
2.1 新輔助化療與SLNB個體化選擇
2.1.1 初始腋窩淋巴結分期
目前認為，腋窩淋巴結處理需根據患者的臨床腋窩淋巴結狀態所決定。2008年美國NCI召開的乳腺癌新輔助化療后局部區域處理專家共識會[16]認為，cN0患者在新輔助化療前后均可接受SLNB。Classe等[17]研究發現，初始cN0患者新輔助化療后行SLNB的成功率高于初始cN1患者（94.6%比81.5%，P=0.008），而假陰性率差異無統計學意義（9.4%比15%，P=0.66）。Kilbride等[18]對161例新輔助化療后行SLNB的患者中位隨訪38.1個月的數據顯示，初始腋窩淋巴結陰性、新輔助化療后腋窩淋巴結轉陰和新輔助化療后腋窩淋巴結仍陽性患者的遠處復發率分別為8.3%、14.3%和22.7%（P=0.046）。因此，初始cN0的患者更能從新輔助化療后行SLNB中獲益
2.1.2 示蹤劑
常規SLNB示蹤劑包括藍染料和放射性硫膠體，推薦聯合使用藍染料和核素示蹤劑，可以使檢測成功率提高1.3%，假陰性率降低2.5% [19]。NSABP B-27試驗[20]研究428例新輔助化療后行SLNB+ALND發現，聯用核素+藍染料示蹤劑的SLNB的成功率高于藍染料法（87.9%比78.1%，P=0.00），與核素法比較差異無統計學意義（P>0.05）；且其假陰性率亦低于藍染料法（9.3%比14%，P=0.029），但高于核素法（9.3%比5%，P=0.009）。ACOSOG Z1071試驗[21]入組136個中心756例cT0-4N1-2M0經病理檢查或細針穿刺活檢證實的腋窩淋巴結陽性乳腺癌患者，所有患者新輔助化療后行SLNB+ALND，可評價689例患者新輔助化療后行SLNB的成功率為92.7%，聯合法的SLNB的假陰性率低于單用核素和藍染料（10.8%比20.3%，P=0.05）。結果提示，聯合法的應用可以用于提高新輔助化療后行SLNB的成功率，降低假陰性率。
2.1.3 前哨淋巴結檢出數目
Alvarado等[22]研究中心評價150例（1994～2010年）初始腋窩淋巴結陽性患者新輔助化療后行SLNB，多因素分析發現，原發腫瘤大小和前哨淋巴結檢出數目是行SLNB假陰性率的獨立影響因子，認為前哨淋巴結檢出數目≥2有助于降低新輔助化療后SLNB的假陰性率。ACOSOG Z0171試驗數據[21]顯示，cN1患者檢出1枚前哨淋巴結的假陰性率為31.5%，檢出＞2枚者為12.6%；cN2患者假陰性率為0。cN1-2患者檢出1枚前哨淋巴結的假陰性率為31.5%；檢出2枚及≥3枚前哨淋巴結的假陰性率（21.1%比9.1%）比較差異有統計學意義（P=0.007）。結果提示，檢出2枚以上前哨淋巴結才能滿足臨床可接受的假陰性率（＜10%）。
2.2 新輔助化療與行SLNB時機選擇
接受新輔助化療治療的患者選擇行SLNB的時機仍然存在爭議，新輔助化療前后選擇行SLNB的優劣勢見表 1。眾多SLNB指南與專家共識認可新輔助化療前、后行SLNB均是可行的，但新輔助化療后行SLNB的準確性相對較低。
表1
新輔助化療前、后行SLNB的優劣勢比較
Table1.
Comparison of advantages and disadvantages of SLNB before versus after neoadjuvant chemotherapy
2.2.1 新輔助化療前行SLNB
新輔助化療前行SLNB的主要優勢是提供腋窩淋巴結狀況信息，有助于個體化選擇新輔助化療獲益的患者，且不會影響新輔助化療潛在的療效。更重要的是，若新輔助化療前前哨淋巴結陰性，則患者可以避免ALND和放療（除了保乳術后乳房放療）。SENTINA試驗[23]入組1 737例cN0-1乳腺癌患者，依據臨床影像腋窩淋巴結評估及其對新輔助化療療效評價分為4組：A組，臨床腋窩淋巴結陰性（cN0），若新輔助化療前行SLNB結果為陰性，則新輔助化療后不再行SLNB；B組，臨床腋窩淋巴結陰性（cN0），若新輔助化療前行SLNB結果為陽性，則新輔助化療后再行SLNB；C組，臨床腋窩淋巴結陽性，新輔助化療后腋窩淋巴結陽性轉陰后行SLNB；D組，臨床腋窩淋巴結陽性，新輔助化療后腋窩淋巴結陽性直接行ALND。在新輔助化療前行SLNB患者（A組+B組）、新輔助化療后腋窩淋巴結陽性轉陰后行SLNB患者（C組）及新輔助化療后再行SLNB患者（B組）的SLNB的成功率分別為99.1%、80.1%和60.8%（P < 0.001）。C組的假陰性率為14.2%，多因素分析結果顯示，前哨淋巴結檢出數目是假陰性率的獨立預測因子（P=0.008），檢出1、2和＞2枚前哨淋巴結的假陰性率分別為24.3%、18.5%和5%。B組的假陰性率為51.6%，意味著新輔助化療前行SLNB顯著影響新輔助化療后行SLNB的準確性。對于新輔助化療后腋窩淋巴結轉陰的患者，新輔助化療后行SLNB成功率明顯低于新輔助化療前行SLNB。選擇新輔助化療前行SLNB的重要原因是新輔助化療前獲知腋窩淋巴結狀態有助于個體化選擇胸壁或區域淋巴結輔助放療。目前認為，是否采取輔助放療基于初始腋窩淋巴結的病理情況。NSABP B-18和B27試驗[24]數據顯示，乳腺癌改良根治術后和保乳治療+乳腺放療的10年累積局部區域復發率分別為12.3%（局部：8.9%，區域：3.4%）和10.3%（局部：8.1%，區域：2.2%）；年齡、臨床初始淋巴結狀況、病理淋巴結狀況和原發腫瘤病理反應是保乳術后的局部區域復發的獨立影響因子，原發腫瘤大小、初始淋巴結狀況、病理淋巴結狀況和原發腫瘤病理反應是改良根治術后的局部區域復發的獨立影響因子；根據上述獨立影響因子，將局部區域復發分為低危、中危和高危3組，有助于明確輔助放療選擇標準，可見新輔助化療前行SLNB合理且重要。
2.2.2 新輔助化療后行SLNB
新輔助化療后行SLNB能夠從新輔助化療后腋窩淋巴結降期中獲益，避免ALND過度治療。Newman等[25]研究發現，初始腋窩淋巴結陽性的患者，新輔助化療后行SLNB能夠識別轉陰的腋窩淋巴結，可使32%的該類患者免于行ALND。Hunt等[26]研究比較新輔助化療后行SLNB（575例）和新輔助化療前行SLNB（3 171例）的準確性，兩組SLNB的成功率和假陰性率分別為97.4%、98.7%（P=0.017）和5.9%、4.1%（P=0.39），認為新輔助化療后行SLNB提供腋窩淋巴結分期的準確性與新輔助化療前行SLNB相似，且新輔助化療后SLNB陽性數更少，可以減少“不必要”的ALND。雖然如此，但是新輔助化療后行SLNB替代ALND還有很長的路要走，不僅需要獲得臨床認可的成功率和假陰性率，還需要SLNB替代ALND與ALND相似的局部區域復發率及總生存率。筆者認為，新輔助化療后行SLNB替代ALND的前景可期，國內的乳腺癌同仁在該領域已經得到了一些不錯的結果，希望通過多中心協作獲得更多、更大的成果。
3 結語
總之，無論新輔助化療的臨床和影像學療效如何，外科處理仍然是目前推薦降低局部區域復發風險的重要治療手段。分子分型時代，我們可以依據乳腺癌初始分期及新輔助化療的療效對乳腺癌患者施行個體化的局部區域外科處理，只有與患者有效溝通“少即是多（Less is more）”，才能實現新輔助個體化治療獲益的最大化。
