引用本文： 賀青卿, 侯蕾, 范子義, 莊大勇, 鄭魯明, 肖蕾, 于芳, 周鵬, 朱見, 趙國偉. 內乳淋巴結活檢在乳腺癌分期與輔助治療中的價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(5): 549-553. doi: 10.7507/1007-9424.20140133 復制
作為引流乳腺內側及深部淋巴液的內乳淋巴結同腋窩淋巴結一樣，是乳腺癌淋巴液引流的前哨淋巴結[1]，且是乳腺癌獨立預后的重要因素[2-4]。2010年第7版AJCC乳腺癌分期充分體現了內乳淋巴結在乳腺癌淋巴結病理（pN）分期、乳腺癌TNM病理（pTNM）分期的重要性，是乳腺癌患者治療方式選擇的重要依據，與預后息息相關。本研究通過回顧性分析我院305例各式乳腺癌改良根治術與經肋間隙內乳淋巴結活檢的相關資料，體現內乳淋巴結在乳腺癌分期與乳腺癌術后輔助治療中的相關影響與指導作用，為實現乳腺癌個體化精準治療提供相關醫學論據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集濟南軍區總醫院甲狀腺乳腺外科2003年5月至2014年1月期間行乳腺癌改良根治與內乳淋巴結切除活檢患者320例（部分患者接受腋窩逆向淋巴示蹤），去除雙側乳腺癌5例，男性乳腺癌1例，腫瘤大小記錄不明確及切緣陽性者5例，因外院行乳腺腫塊切除術而術后致腫瘤大小不明確者4例，共305例女性單側乳腺癌納入本研究，左側乳腺癌104例，右側乳腺癌201例。根據是否采用新輔助化療分為新輔助化療組和無新輔助化療組。
新輔助化療組67例，平均年齡44.8歲。術前穿刺活檢證實浸潤性導管癌60例，浸潤性小葉癌4例，浸潤性導管癌伴導管內癌1例，混合性黏液腺癌2例。內乳淋巴結轉移者23例，平均年齡45.2歲，其中浸潤性導管癌22例，浸潤性小葉癌1例。新輔助化療方案：多西他賽+表柔比星（TE）38例，多西他賽+表柔比星+環磷酰胺（TEC）16例；環磷酰胺+表柔比星+5-氟尿嘧啶/卡培他濱（CEF/X）7例，表柔比星+環磷酰胺-表柔比星+環磷酰胺（EC-TEC）3例，多西他賽+卡培他濱（TX）2例，多西他賽+吉西他濱（TG）1例。化療療程≥4周期。化療結束后，特殊病例6例，1例病理完全緩解，3例病理為導管內癌，2例病理為黏液腺癌。
無新輔助化療組238例，平均年齡50.8歲。浸潤性導管癌225例，浸潤性小葉癌7例，黏液腺癌1例，導管內癌2例，髓樣癌、未分化癌及硬癌各1例。內乳淋巴結轉移者30例，平均年齡為46.0歲，其中28例為浸潤性導管癌，未分化癌及硬癌各1例。
1.2 方法
治療計劃根據乳腺癌患者一般情況（如年齡、有無心肺疾病等）、臨床腫瘤評估（cTNM）及穿刺或活檢獲取的病理與免疫組織化學情況進行評估后制定。因新輔助化療組患者病程較長，cTNM分期較高，故本研究通過分為新輔助化療組和無新輔助化療組來觀察內乳淋巴結在不同組別中的轉移情況，同時觀察新輔助化療后腋窩淋巴結與內乳淋巴結的轉移情況。
新輔助化療組入組者均為經乳腺超聲、乳腺鉬靶、術前乳腺腫瘤及腋窩淋巴結穿刺或活檢證實腫瘤TNM臨床分期為T2N1M0及以上的患者。根據WHO或RECIST方法，在實施第3周期新輔助化療前對患者進行臨床超聲評估，滿足其中任一標準。若腫瘤對化療方案敏感，能獲取部分緩解或完全緩解可在手術前完成至少4周期化療。若腫瘤大小無進展或進展，根據患者的病理及免疫組織化學等再次進行評估，更改化療方案，觀察新化療方案對腫瘤的影響，若腫瘤對更改后新輔助化療敏感，達到完全緩解或部分緩解，則可以在術前完成至少4周期化療；若腫瘤對更改后的化療方案仍無進展或進展，則可以直接采取手術治療。
新輔助化療組根據術前腫瘤大小、淋巴結狀態及術中切緣情況制定放療計劃，無新輔助化療組則根據術后TNM分期制定放療計劃。入組的患者均進行了經肋間隙（第一、二、三肋間隙）內乳淋巴結活檢，通過獲取其術后pN情況的改變來觀察內乳淋巴結對乳腺癌pN和pTNM分期改變及術后輔助治療的影響。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，統計方法為χ2檢驗或χ2連續校正檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組淋巴結轉移情況
結果見表 1。從表 1可見，新輔助化療組的內乳淋巴結轉移率明顯高于無新輔助化療組，差異有統計學意義（χ2=15.7，P < 0.05）。
表1
新輔助化療組與無新輔助化療組術后腋窩淋巴結與內乳淋巴結轉移情況〔例（%）〕
Table1.
Metastases of axillary lymph node and internal mammary lymph node between neoadjuvant chemotherapy group and non-neoadjuvant chemotherapy group〔case(%)〕
2.2 內乳淋巴結對pN、pTNM分期的影響
內乳淋巴結陽性患者的pN分期發生改變者新輔助化療組有23例（34.3%），無新輔助化療組有30例（12.6%），新輔助化療組明顯高于無新輔助化療組（χ2=15.7，P < 0.05）；pTNM分期發生改變者新輔助化療組有8例（11.9%），無新輔助化療組有23例（9.66%），新輔助化療組明顯高于無新輔助化療組（χ2=5.3，P < 0.05）。具體分期改變見表 2。
表2
術后內乳淋巴結陽性對pN和pTNM分期的影響（例）
Table2.
Effects of positive internal mammary lymph node on pN staging and pTNM staging(case)
2.3 并發癥情況
經肋間隙內乳淋巴結切除活檢者術后無出血、血腫、局部皮下積血、積液、乳糜胸等并發癥。有3例患者術中出現胸膜破損，1例術中采用4-0可吸收絲線進行連續鎖邊縫合，2例給予密切觀察，術后未出現胸痛、胸悶、咳喘等不適，局部未聞及呼吸音減低及異常呼吸音。
3 討論
3.1 內乳淋巴結是乳腺癌的獨立危險因素
20世紀50年代興起的乳腺癌擴大根治術經后期臨床統計證實手術切除內乳淋巴結并不能提高內乳淋巴結轉移乳腺癌患者的生存率[5]。Fowble [6]回顧性分析4 126例內乳淋巴結轉移乳腺癌患者發現，內乳淋巴結轉移患者的臨床復發率僅為0～7%，故內乳淋巴結清掃手術、術后內乳區局部輔助放療一度被擱淺。但20世紀70年代的Veronesi等[7]回顧性研究342例接受乳腺癌擴大根治術患者的結果顯示，內乳淋巴結陰性與陽性患者5年生存率分別為78%與44%，差異有統計學意義，提示明確內乳淋巴結狀態對患者預后及治療有重要作用。最近的MA.20及EORTC22922-10925（EORTC）隨機試驗[8]對乳腺引流區域淋巴結陽性或局部復發高危的乳腺癌患者進行內乳淋巴結局部放療，結果顯示，內乳淋巴結放療可以提高這部分患者的整體生存率，且內乳淋巴結區域的放療可以明顯提高Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌患者的無病生存率，減少遠處轉移復發風險。另有回顧性研究[9-10]也證實，內乳淋巴結放療在乳腺癌轉移或復發高危患者或已證實內乳淋巴結轉移的患者中可以提高無病生存率。內乳淋巴結與腋窩淋巴結一樣是影響乳腺癌患者預后的重要因素，且內乳淋巴結陽性是乳腺癌患者預后不良的獨立危險因素[11]。
3.2 內乳淋巴結狀態的臨床依據
內乳淋巴結活檢可影響乳腺癌pN分期，但現階段內乳淋巴結穿刺或切除活檢并未體現在每一例乳腺癌患者中，故未實施內乳淋巴結活檢的內乳淋巴結狀態主要依據患者腋窩淋巴結轉移情況、腫瘤分期情況及免疫組織化學情況來進行推斷。復旦大學附屬腫瘤醫院回顧性分析實施內乳淋巴結活檢的乳腺癌患者后認為以下因素為內乳淋巴結轉移的高危因素[12]：①腋窩淋巴結陽性≥4枚；②內側或中央區腫瘤伴腋窩淋巴結轉移；③T3且年齡＜35歲；④T2伴腋窩淋巴結陽性；⑤T2伴腫瘤位于乳腺內側或中央區。因內乳淋巴結臨床或病理資料的不完善，臨床放療科醫師會根據上述或類似上述情況酌情給予放療[13]。2014.1版NCCN指南認為，對臨床活檢證實內乳淋巴結轉移的患者或晚期實施保乳手術證實內乳淋巴結轉移者應給予內乳區放療，對其他乳腺癌手術中腋窩淋巴結狀態為N1a或N2a情況下強烈建議內乳淋巴結放療[14-16]。
PET或PET/CT掃描是現有乳腺癌篩查或確定乳腺癌臨床分期中有爭議的檢查項目。Choi [17]對PET/CT可疑陽性的患者進行內乳淋巴結活檢后證實，初發乳腺癌（24例患者中術后證實19例患者內乳淋巴結陽性）與復發乳腺癌（12例患者中術后證實7例內乳淋巴結陽性）都存在假陽性，但假陽性率差異無統計學意義。不過對大部分患者來說，PET/CT檢查增加了其臨床經濟支出，故通過超聲引導穿刺內乳淋巴結、內乳淋巴結前哨淋巴結活檢以及腔鏡內乳淋巴結切除活檢手術來確切地獲取內乳淋巴結病理學信息以確定其內乳淋巴結轉移情況，明確乳腺癌TNM分期，完善乳腺癌輔助治療方案是筆者正在研究的相關課題[18-21]。受患者經濟條件、臨床醫學影像學檢查結果分析的影響，現階段我院對內乳淋巴結的分析主要依據經肋間隙內乳淋巴結切除活檢后病理學診斷。經肋間隙內乳淋巴結切除活檢風險小，并發癥少[20-22]。迄今我科進行的經肋間隙內乳淋巴結切除活檢者術后無出血、乳糜胸等手術并發癥。經統計，自2009年我科將超聲刀應用于乳腺手術以來，采用超聲刀進行經肋間隙內乳淋巴結切除活檢的病例其術中組織解剖分離與止血過程簡化，術中出血的例數及出血的次數較前有客觀上的改善[4]，減少經肋間隙內乳淋巴結活檢的時間，但因相關數據量較小，且與手術者手術技能的進一步熟練程度有一定的關系，仍有待進一步醫學統計研究。隨著手術技術的革新、技巧的熟練、放療技術的提高及對乳腺癌分子生物學的相關研究，內乳淋巴結活檢在臨床乳腺癌手術中所占的比例也逐漸提高，對內乳淋巴結的相關研究有了新的進展。
3.3 內乳淋巴結對新輔助化療的影響
本研究中新輔助化療組的內乳淋巴結轉移率（34.3%，23/67）較無新輔助化療組內乳淋巴結轉移率（12.6%，30/238）高，差異有統計學意義（χ2=15.7，P < 0.05），分析其原因主要是新輔助化療組病程較晚、cTNM分期較高所致。據本研究數據，新輔助化療結束后患者的內乳淋巴結未達到全部完全緩解，且其內乳淋巴結轉移率較無新輔助化療組高，表明新輔助化療患者在新輔助化療結束后仍然存在較高的轉移或復發的高危因素，因此內乳淋巴結轉移率對乳腺癌術后輔助化療的指導作用有很大的限制。NCCN委員會認為，新輔助化療的患者術后放療應根據化療前腫瘤的生物學特征而不是根據其在新輔助化療后的相關反應。新輔助化療患者根據其新輔助化療前腋窩淋巴結陽性狀態術后均應接受胸壁及（或）鎖骨上和（或）內乳區的放療，其中內乳淋巴結放療的依據為2B類依據[14-16]。
臨床上部分保守的放療科醫師認為，在缺乏確切證實內乳淋巴結轉移的前提下，不應實施內乳區域放療，這種放療會增加患者心血管等的發病率，增加患者經濟負擔。新輔助化療前內乳淋巴結活檢及穿刺的缺如，無法明確內乳淋巴結轉移狀態。而本研究在新輔助化療結束后實施乳腺癌各式根治術中追加經肋間隙內乳淋巴結切除活檢雖然可以明確患者術后內乳淋巴結轉移狀態，證實新輔助化療不能使所有內乳淋巴結轉移癌達到完全緩解，為23例（34.3%）患者術后的內乳區放療提供了確切證據，但不能明確所有患者新輔助化療前內乳淋巴結轉移狀態。單純依據其內乳淋巴結陽性指導進行內乳區放療有一定的狹隘性。同時，內乳淋巴結在新輔助化療后達到完全緩解或經肋間隙內乳淋巴結活檢假陰性的患者會因未實施術后輔助放療增加其局部復發或轉移的風險性。故本研究認為，新輔助化療組在新輔助化療前明確內乳淋巴結轉移狀態至關重要，不僅可以指導術后輔助放療，而且可以使后期的乳腺癌患者的隨訪更加有針對性。但新輔助化療前如何去評估患者內乳淋巴結狀態尚未得出統一結論，也是本研究正在研究和探討的問題。
3.4 內乳淋巴結對無新輔助化療的影響
本研究中，無新輔助化療組83例患者無腋窩淋巴結轉移，有10.8%（9/83）發生了內乳淋巴結轉移，其pN由pN0至pN2，而總體pTNM亦發生了較跳躍式的改變：ⅠA至ⅢA 3例，ⅡB至ⅢA 1例，ⅡA至ⅢA 5例，通常這部分患者生存率及預后均較差[23]。因明確了內乳淋巴結轉移，放療科醫師會有針對性地對此實施術后內乳區輔助放療，使這部分患者受益。本研究中有155例患者腋窩淋巴結轉移，對術后輔助放療激進的放療科醫師會根據傳統的放療經驗或NCCN指南對其進行局部的內乳區放療，有134例（86.5%）患者存在過度的內乳區放療。從個體化精準治療的角度看，患者不僅增加了經濟負擔，且可能罹患遠期的心血管并發癥。MA2.0、EORTC、French組中統計了因進行內乳淋巴結區域放療導致的遠期并發癥，MA2.0組中的遠期并發癥以淋巴水腫（6.8%）為主，EORTC組中以心（1.6%）、肺（4.3%）、淋巴水腫（3.6%）為主，French組中以心血管系統（2.2%）遠期并發癥為主[9]。對內乳淋巴結陰性但臨床高度懷疑其為陽性的乳腺癌患者實施內乳淋巴結區域的放療可能會增加上述風險，增加患者的痛苦及經濟負擔。
3.5 內乳淋巴結活檢的重要性
早期乳腺癌臨床試驗協作組（EBCTCG）2014薈萃分析認為，乳腺癌內乳淋巴結高危轉移者不等于內乳淋巴結陽性，低危轉移者不等于內乳淋巴結陰性，乳腺癌內乳區放療存在過度治療或治療不足。經肋間隙內乳淋巴結切除活檢確定內乳淋巴結狀態，能提高乳腺癌pN和pTNM分期的準確性，可指導腋窩淋巴結轉移的乳腺癌患者根據內乳淋巴結轉移情況進行內乳區放療，避免對內乳淋巴結轉移高危人群的過度治療或治療不足，減少遠期并發癥。對內乳淋巴結轉移但無腋窩淋巴結轉移的乳腺癌患者進行術后內乳區放療，可以提高這部分患者的總生存率及局部無病生存率。
總之，乳腺癌經肋間隙內乳淋巴結切除活檢是必要的，有助于實現乳腺癌患者的個體化治療。
作為引流乳腺內側及深部淋巴液的內乳淋巴結同腋窩淋巴結一樣，是乳腺癌淋巴液引流的前哨淋巴結[1]，且是乳腺癌獨立預后的重要因素[2-4]。2010年第7版AJCC乳腺癌分期充分體現了內乳淋巴結在乳腺癌淋巴結病理（pN）分期、乳腺癌TNM病理（pTNM）分期的重要性，是乳腺癌患者治療方式選擇的重要依據，與預后息息相關。本研究通過回顧性分析我院305例各式乳腺癌改良根治術與經肋間隙內乳淋巴結活檢的相關資料，體現內乳淋巴結在乳腺癌分期與乳腺癌術后輔助治療中的相關影響與指導作用，為實現乳腺癌個體化精準治療提供相關醫學論據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集濟南軍區總醫院甲狀腺乳腺外科2003年5月至2014年1月期間行乳腺癌改良根治與內乳淋巴結切除活檢患者320例（部分患者接受腋窩逆向淋巴示蹤），去除雙側乳腺癌5例，男性乳腺癌1例，腫瘤大小記錄不明確及切緣陽性者5例，因外院行乳腺腫塊切除術而術后致腫瘤大小不明確者4例，共305例女性單側乳腺癌納入本研究，左側乳腺癌104例，右側乳腺癌201例。根據是否采用新輔助化療分為新輔助化療組和無新輔助化療組。
新輔助化療組67例，平均年齡44.8歲。術前穿刺活檢證實浸潤性導管癌60例，浸潤性小葉癌4例，浸潤性導管癌伴導管內癌1例，混合性黏液腺癌2例。內乳淋巴結轉移者23例，平均年齡45.2歲，其中浸潤性導管癌22例，浸潤性小葉癌1例。新輔助化療方案：多西他賽+表柔比星（TE）38例，多西他賽+表柔比星+環磷酰胺（TEC）16例；環磷酰胺+表柔比星+5-氟尿嘧啶/卡培他濱（CEF/X）7例，表柔比星+環磷酰胺-表柔比星+環磷酰胺（EC-TEC）3例，多西他賽+卡培他濱（TX）2例，多西他賽+吉西他濱（TG）1例。化療療程≥4周期。化療結束后，特殊病例6例，1例病理完全緩解，3例病理為導管內癌，2例病理為黏液腺癌。
無新輔助化療組238例，平均年齡50.8歲。浸潤性導管癌225例，浸潤性小葉癌7例，黏液腺癌1例，導管內癌2例，髓樣癌、未分化癌及硬癌各1例。內乳淋巴結轉移者30例，平均年齡為46.0歲，其中28例為浸潤性導管癌，未分化癌及硬癌各1例。
1.2 方法
治療計劃根據乳腺癌患者一般情況（如年齡、有無心肺疾病等）、臨床腫瘤評估（cTNM）及穿刺或活檢獲取的病理與免疫組織化學情況進行評估后制定。因新輔助化療組患者病程較長，cTNM分期較高，故本研究通過分為新輔助化療組和無新輔助化療組來觀察內乳淋巴結在不同組別中的轉移情況，同時觀察新輔助化療后腋窩淋巴結與內乳淋巴結的轉移情況。
新輔助化療組入組者均為經乳腺超聲、乳腺鉬靶、術前乳腺腫瘤及腋窩淋巴結穿刺或活檢證實腫瘤TNM臨床分期為T2N1M0及以上的患者。根據WHO或RECIST方法，在實施第3周期新輔助化療前對患者進行臨床超聲評估，滿足其中任一標準。若腫瘤對化療方案敏感，能獲取部分緩解或完全緩解可在手術前完成至少4周期化療。若腫瘤大小無進展或進展，根據患者的病理及免疫組織化學等再次進行評估，更改化療方案，觀察新化療方案對腫瘤的影響，若腫瘤對更改后新輔助化療敏感，達到完全緩解或部分緩解，則可以在術前完成至少4周期化療；若腫瘤對更改后的化療方案仍無進展或進展，則可以直接采取手術治療。
新輔助化療組根據術前腫瘤大小、淋巴結狀態及術中切緣情況制定放療計劃，無新輔助化療組則根據術后TNM分期制定放療計劃。入組的患者均進行了經肋間隙（第一、二、三肋間隙）內乳淋巴結活檢，通過獲取其術后pN情況的改變來觀察內乳淋巴結對乳腺癌pN和pTNM分期改變及術后輔助治療的影響。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，統計方法為χ2檢驗或χ2連續校正檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組淋巴結轉移情況
結果見表 1。從表 1可見，新輔助化療組的內乳淋巴結轉移率明顯高于無新輔助化療組，差異有統計學意義（χ2=15.7，P < 0.05）。
表1
新輔助化療組與無新輔助化療組術后腋窩淋巴結與內乳淋巴結轉移情況〔例（%）〕
Table1.
Metastases of axillary lymph node and internal mammary lymph node between neoadjuvant chemotherapy group and non-neoadjuvant chemotherapy group〔case(%)〕
2.2 內乳淋巴結對pN、pTNM分期的影響
內乳淋巴結陽性患者的pN分期發生改變者新輔助化療組有23例（34.3%），無新輔助化療組有30例（12.6%），新輔助化療組明顯高于無新輔助化療組（χ2=15.7，P < 0.05）；pTNM分期發生改變者新輔助化療組有8例（11.9%），無新輔助化療組有23例（9.66%），新輔助化療組明顯高于無新輔助化療組（χ2=5.3，P < 0.05）。具體分期改變見表 2。
表2
術后內乳淋巴結陽性對pN和pTNM分期的影響（例）
Table2.
Effects of positive internal mammary lymph node on pN staging and pTNM staging(case)
2.3 并發癥情況
經肋間隙內乳淋巴結切除活檢者術后無出血、血腫、局部皮下積血、積液、乳糜胸等并發癥。有3例患者術中出現胸膜破損，1例術中采用4-0可吸收絲線進行連續鎖邊縫合，2例給予密切觀察，術后未出現胸痛、胸悶、咳喘等不適，局部未聞及呼吸音減低及異常呼吸音。
3 討論
3.1 內乳淋巴結是乳腺癌的獨立危險因素
20世紀50年代興起的乳腺癌擴大根治術經后期臨床統計證實手術切除內乳淋巴結并不能提高內乳淋巴結轉移乳腺癌患者的生存率[5]。Fowble [6]回顧性分析4 126例內乳淋巴結轉移乳腺癌患者發現，內乳淋巴結轉移患者的臨床復發率僅為0～7%，故內乳淋巴結清掃手術、術后內乳區局部輔助放療一度被擱淺。但20世紀70年代的Veronesi等[7]回顧性研究342例接受乳腺癌擴大根治術患者的結果顯示，內乳淋巴結陰性與陽性患者5年生存率分別為78%與44%，差異有統計學意義，提示明確內乳淋巴結狀態對患者預后及治療有重要作用。最近的MA.20及EORTC22922-10925（EORTC）隨機試驗[8]對乳腺引流區域淋巴結陽性或局部復發高危的乳腺癌患者進行內乳淋巴結局部放療，結果顯示，內乳淋巴結放療可以提高這部分患者的整體生存率，且內乳淋巴結區域的放療可以明顯提高Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌患者的無病生存率，減少遠處轉移復發風險。另有回顧性研究[9-10]也證實，內乳淋巴結放療在乳腺癌轉移或復發高危患者或已證實內乳淋巴結轉移的患者中可以提高無病生存率。內乳淋巴結與腋窩淋巴結一樣是影響乳腺癌患者預后的重要因素，且內乳淋巴結陽性是乳腺癌患者預后不良的獨立危險因素[11]。
3.2 內乳淋巴結狀態的臨床依據
內乳淋巴結活檢可影響乳腺癌pN分期，但現階段內乳淋巴結穿刺或切除活檢并未體現在每一例乳腺癌患者中，故未實施內乳淋巴結活檢的內乳淋巴結狀態主要依據患者腋窩淋巴結轉移情況、腫瘤分期情況及免疫組織化學情況來進行推斷。復旦大學附屬腫瘤醫院回顧性分析實施內乳淋巴結活檢的乳腺癌患者后認為以下因素為內乳淋巴結轉移的高危因素[12]：①腋窩淋巴結陽性≥4枚；②內側或中央區腫瘤伴腋窩淋巴結轉移；③T3且年齡＜35歲；④T2伴腋窩淋巴結陽性；⑤T2伴腫瘤位于乳腺內側或中央區。因內乳淋巴結臨床或病理資料的不完善，臨床放療科醫師會根據上述或類似上述情況酌情給予放療[13]。2014.1版NCCN指南認為，對臨床活檢證實內乳淋巴結轉移的患者或晚期實施保乳手術證實內乳淋巴結轉移者應給予內乳區放療，對其他乳腺癌手術中腋窩淋巴結狀態為N1a或N2a情況下強烈建議內乳淋巴結放療[14-16]。
PET或PET/CT掃描是現有乳腺癌篩查或確定乳腺癌臨床分期中有爭議的檢查項目。Choi [17]對PET/CT可疑陽性的患者進行內乳淋巴結活檢后證實，初發乳腺癌（24例患者中術后證實19例患者內乳淋巴結陽性）與復發乳腺癌（12例患者中術后證實7例內乳淋巴結陽性）都存在假陽性，但假陽性率差異無統計學意義。不過對大部分患者來說，PET/CT檢查增加了其臨床經濟支出，故通過超聲引導穿刺內乳淋巴結、內乳淋巴結前哨淋巴結活檢以及腔鏡內乳淋巴結切除活檢手術來確切地獲取內乳淋巴結病理學信息以確定其內乳淋巴結轉移情況，明確乳腺癌TNM分期，完善乳腺癌輔助治療方案是筆者正在研究的相關課題[18-21]。受患者經濟條件、臨床醫學影像學檢查結果分析的影響，現階段我院對內乳淋巴結的分析主要依據經肋間隙內乳淋巴結切除活檢后病理學診斷。經肋間隙內乳淋巴結切除活檢風險小，并發癥少[20-22]。迄今我科進行的經肋間隙內乳淋巴結切除活檢者術后無出血、乳糜胸等手術并發癥。經統計，自2009年我科將超聲刀應用于乳腺手術以來，采用超聲刀進行經肋間隙內乳淋巴結切除活檢的病例其術中組織解剖分離與止血過程簡化，術中出血的例數及出血的次數較前有客觀上的改善[4]，減少經肋間隙內乳淋巴結活檢的時間，但因相關數據量較小，且與手術者手術技能的進一步熟練程度有一定的關系，仍有待進一步醫學統計研究。隨著手術技術的革新、技巧的熟練、放療技術的提高及對乳腺癌分子生物學的相關研究，內乳淋巴結活檢在臨床乳腺癌手術中所占的比例也逐漸提高，對內乳淋巴結的相關研究有了新的進展。
3.3 內乳淋巴結對新輔助化療的影響
本研究中新輔助化療組的內乳淋巴結轉移率（34.3%，23/67）較無新輔助化療組內乳淋巴結轉移率（12.6%，30/238）高，差異有統計學意義（χ2=15.7，P < 0.05），分析其原因主要是新輔助化療組病程較晚、cTNM分期較高所致。據本研究數據，新輔助化療結束后患者的內乳淋巴結未達到全部完全緩解，且其內乳淋巴結轉移率較無新輔助化療組高，表明新輔助化療患者在新輔助化療結束后仍然存在較高的轉移或復發的高危因素，因此內乳淋巴結轉移率對乳腺癌術后輔助化療的指導作用有很大的限制。NCCN委員會認為，新輔助化療的患者術后放療應根據化療前腫瘤的生物學特征而不是根據其在新輔助化療后的相關反應。新輔助化療患者根據其新輔助化療前腋窩淋巴結陽性狀態術后均應接受胸壁及（或）鎖骨上和（或）內乳區的放療，其中內乳淋巴結放療的依據為2B類依據[14-16]。
臨床上部分保守的放療科醫師認為，在缺乏確切證實內乳淋巴結轉移的前提下，不應實施內乳區域放療，這種放療會增加患者心血管等的發病率，增加患者經濟負擔。新輔助化療前內乳淋巴結活檢及穿刺的缺如，無法明確內乳淋巴結轉移狀態。而本研究在新輔助化療結束后實施乳腺癌各式根治術中追加經肋間隙內乳淋巴結切除活檢雖然可以明確患者術后內乳淋巴結轉移狀態，證實新輔助化療不能使所有內乳淋巴結轉移癌達到完全緩解，為23例（34.3%）患者術后的內乳區放療提供了確切證據，但不能明確所有患者新輔助化療前內乳淋巴結轉移狀態。單純依據其內乳淋巴結陽性指導進行內乳區放療有一定的狹隘性。同時，內乳淋巴結在新輔助化療后達到完全緩解或經肋間隙內乳淋巴結活檢假陰性的患者會因未實施術后輔助放療增加其局部復發或轉移的風險性。故本研究認為，新輔助化療組在新輔助化療前明確內乳淋巴結轉移狀態至關重要，不僅可以指導術后輔助放療，而且可以使后期的乳腺癌患者的隨訪更加有針對性。但新輔助化療前如何去評估患者內乳淋巴結狀態尚未得出統一結論，也是本研究正在研究和探討的問題。
3.4 內乳淋巴結對無新輔助化療的影響
本研究中，無新輔助化療組83例患者無腋窩淋巴結轉移，有10.8%（9/83）發生了內乳淋巴結轉移，其pN由pN0至pN2，而總體pTNM亦發生了較跳躍式的改變：ⅠA至ⅢA 3例，ⅡB至ⅢA 1例，ⅡA至ⅢA 5例，通常這部分患者生存率及預后均較差[23]。因明確了內乳淋巴結轉移，放療科醫師會有針對性地對此實施術后內乳區輔助放療，使這部分患者受益。本研究中有155例患者腋窩淋巴結轉移，對術后輔助放療激進的放療科醫師會根據傳統的放療經驗或NCCN指南對其進行局部的內乳區放療，有134例（86.5%）患者存在過度的內乳區放療。從個體化精準治療的角度看，患者不僅增加了經濟負擔，且可能罹患遠期的心血管并發癥。MA2.0、EORTC、French組中統計了因進行內乳淋巴結區域放療導致的遠期并發癥，MA2.0組中的遠期并發癥以淋巴水腫（6.8%）為主，EORTC組中以心（1.6%）、肺（4.3%）、淋巴水腫（3.6%）為主，French組中以心血管系統（2.2%）遠期并發癥為主[9]。對內乳淋巴結陰性但臨床高度懷疑其為陽性的乳腺癌患者實施內乳淋巴結區域的放療可能會增加上述風險，增加患者的痛苦及經濟負擔。
3.5 內乳淋巴結活檢的重要性
早期乳腺癌臨床試驗協作組（EBCTCG）2014薈萃分析認為，乳腺癌內乳淋巴結高危轉移者不等于內乳淋巴結陽性，低危轉移者不等于內乳淋巴結陰性，乳腺癌內乳區放療存在過度治療或治療不足。經肋間隙內乳淋巴結切除活檢確定內乳淋巴結狀態，能提高乳腺癌pN和pTNM分期的準確性，可指導腋窩淋巴結轉移的乳腺癌患者根據內乳淋巴結轉移情況進行內乳區放療，避免對內乳淋巴結轉移高危人群的過度治療或治療不足，減少遠期并發癥。對內乳淋巴結轉移但無腋窩淋巴結轉移的乳腺癌患者進行術后內乳區放療，可以提高這部分患者的總生存率及局部無病生存率。
總之，乳腺癌經肋間隙內乳淋巴結切除活檢是必要的，有助于實現乳腺癌患者的個體化治療。
