引用本文： 趙冬雨, 成麗婭, 于健. 膽囊結石繼發膽總管結石不同手術方式的臨床療效分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(4): 498-500. doi: 10.7507/1007-9424.20140122 復制
膽囊結石是常見的外科疾病，約有25%的膽囊結石患者同時伴膽總管結石，其是一種以膽紅素鈣為主要成分的色素性結石，發病機理與膽道感染、寄生蟲感染、膽汁滯留等因素有關[1]。患者的主要臨床癥狀有高熱、黃疸、腹部劇痛，甚至出現休克及精神癥狀[2]。開腹手術是此病的傳統外科治療方法，其可在直視下行膽囊切除及膽總管取石引流術，但患者受到的手術創傷較大，恢復時間較長，且術后并發癥較多，往往給患者帶來巨大的痛苦[3]。隨著肝膽外科技術的不斷發展，開腹手術已逐漸被腹腔鏡技術取代。腹腔鏡手術具有創傷小、視野廣、恢復快、患者耐受性強等優勢。有文獻[4]報道，80%左右的膽總管結石患者可采用微創外科技術治療。但是腹腔鏡膽管探查取石后膽總管內是否放置T管仍存在爭議[5-6]。筆者回顧性分析了2010年1月至2013年1月期間收治于筆者所在科室的96例膽囊結石繼發膽總管結石患者的臨床資料，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組96例膽囊結石繼發膽總管結石患者中男50例，女46例；年齡（56.9±3.7）歲（20～82歲）；患病時間（3.8±1.9）年（7個月～12年）；所有患者術前均行B超或磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查，被證實為膽囊結石繼發膽總管結石。患者的主要癥狀包括發熱、惡心嘔吐、黃疸等。術前合并急性輕型胰腺炎6例；合并急性膽管炎l2例。根據手術方式分為開腹組、腹腔鏡探查取石一期縫合組及腹腔鏡探查取石放置T管引流組3組。開腹組患者32例，男18例，女14例；年齡（54.7±2.9）歲（24～77歲）；患病時間（4.2±1.7）年（8個月～12年）；結石直徑平均1.8 cm，結石數量平均3.6枚；合并急性膽管炎4例，急性輕型胰腺炎1例；行常規開腹切除膽囊＋膽總管切開探查取石＋T管引流術。一期縫合組患者32例，男16例，女16例；年齡（57.2±3.1）歲（20～79歲）；患病時間（3.7±1.4）年（9個月～10年）；結石直徑平均1.9 cm，結石數量平均4.4枚；合并急性膽管炎5例，急性輕型胰腺炎2例；行經腹腔鏡膽囊切除＋經膽道鏡膽總管探查取石＋胃鏡輔助放置鼻膽管引流一期縫合術。放置T管組患者32例，男13例，女19例年齡（56.2±3.9）歲（26～82歲）；患病時間（3.5±1.5）年（7個月～12年）；結石直徑平均1.7 cm，結石數量平均4.1枚；合并急性膽管炎3例，急性輕型胰腺炎3例；行經腹腔鏡膽囊切除＋經膽道鏡膽總管探查取石＋T管引流術。3組患者在性別、年齡、病程、結石部位、結石大小、結石數量、合并疾病情況等方面比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
開腹組患者取仰臥位，全麻下常規開腹，切除膽囊，切開膽總管直視下取石并行T管引流術。放置T管組患者均采用全身麻醉，采用4孔法行腹腔鏡手術，進腹后解剖出膽總管，使用細針穿刺如抽出膽汁證實為膽總管，切開膽總管吸出膽汁，取出結石；再經鎖骨中線穿刺孔插入膽道鏡進行探查，如有殘余結石采用取石網籃取出，然后從操作孔放置T管并縫合膽總管，最后常規切除膽囊。一期縫合組患者均采用全身麻醉，其體位和穿刺點及腹腔鏡膽囊切除＋膽道鏡膽總管切開取石方法均同放置T管組，在確定膽總管內無殘余結石后，膽道鏡順利進入十二指腸，鼻膽管末端帶線打結成環狀，自膽道鏡鉗道逆行插入，末端向下進入十二指腸，此時胃鏡進人十二指腸，用異物鉗夾住環形線將鼻膽管末端引出口腔，自鼻腔將鼻膽管引出鼻孔并固定，頭端放入肝總管，采用4-0的可吸收無創縫線縫合膽總管全層。膽總管縫合完畢后常規小網膜孔放置引流管從右腹壁引出體外接無菌袋引流。術后7 d左右行鼻膽管造影，無結石殘留或造影劑滲漏，拔除鼻膽管。
1.3 觀察指標
觀察3組患者的手術時間、術中出血量；術后第2天血淀粉酶水平、肝功能情況；平均住院時間、術后殘石率、復發率、并發癥發生率及療效。其中療效分為顯效、有效和無效[7]。
1.4 統計學方法
所有數據采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（
2 結果
3組患者的手術時間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。放置T管組及一期縫合組患者的術中出血量、肛門排氣時間及住院時間少于或短于開腹組（P < 0.05），見表 1。其手術有效率高于開腹組（P < 0.05）；一期縫合組患者術后第2天的淀粉酶水平及肝功能情況優于開腹組和放置T管組（P < 0.05），見表 2。本組患者術后均獲隨訪，隨訪時間6個月，其術后殘石率、復發率及并發癥發生率均低于開腹組（P < 0.05），見表 3。
表1
3組患者手術指標比較（n=32，
表2
3組患者術后淀粉酶水平、肝功能情況及手術有效率比較〔n=32，例（%）〕
表3
3組患者殘石率、復發率及并發癥發生率比較〔n=32，例（%）〕
3 討論
膽囊結石合并膽總管結石是肝膽管及全身性的代謝感染性疾病，是臨床上常見的外科疾病，其發病率高、病情嚴重、術后復發率較高，如果不能及時接受治療往往給患者帶來極大的痛苦[8-10]。外科手術是治療該病的主要方法，其手術方式主要包括：①傳統開腹膽囊切除＋膽總管切開取石＋T管引流術；②經腹腔鏡膽囊切除＋經膽道鏡膽總管探查取石＋T管引流術；③經腹腔鏡膽囊切除＋經膽道鏡膽總管探查取石一期縫合術；④經腹腔鏡膽囊切除＋圍手術期內窺鏡下乳頭括約肌切開取石。各術式均有各自的優點及不足，如傳統開腹手術雖然操作難度低，手術視野好、術后殘石率低，但是創傷大、并發癥較多、住院及恢復時間較長；后3種術式均采用腹腔鏡技術，近年來得到了廣泛的應用，其具有創傷小、手術時間短、出血量少、并發癥少、恢復快等優勢。上述術式2常引起術后膽汁丟失及T管相關并發癥等問題；術式3采用一期縫合可避免T管帶來的并發癥，但是膽總管缺少有效的支撐和引流，術后可能導致血尿淀粉酶升高、膽紅素代謝異常、肝功能恢復較慢、膽瘺及術后膽管狹窄的風險；而術式4對手術技術的要求較高，需要分期手術，同時存在誘發胰腺炎、穿孔等風險[11-13]。
隨著腹腔鏡技術的出現及纖維膽道鏡技術的發展，為治療肝膽疾病提供了新的手段。在腹腔鏡下進行，手術創傷小、術后恢復快。同時膽道鏡的應用避免了膽道探條對十二指腸乳頭的刺激，微創技術極大地減輕患者的疼痛，減低了手術的感染率[14-15]。同時微創手術出血量少，手術刺激低，基本不會影響患者的胃腸功能，避免了腸梗阻及腸粘連的發生率，明顯縮短了患者的恢復過程。
通過分析本組96例患者的臨床資料，開腹組、放置T管組及一期縫合組3種手術方式的手術時間差異無統計學意義，而后兩組應用腹腔鏡技術能明顯減少術中出血量，同時明顯縮短了患者術后肛門排氣時間及住院時間，兩微創組間比較差異并無統計學意義；對于殘石率及復發率，兩微創組明顯低于開腹組，兩微創組間比較差異并無統計學意義。本組患者的術后并發癥主要包括膈下感染、切口感染及膽瘺，其中兩微創組的膈下感染、切口感染和膽瘺的發生率明顯低于開腹組；比較術后淀粉酶及肝功能情況，一期縫合組較其他兩組能明顯減少淀粉酶的升高及肝功能異常的發生率。總體評價，微創技術能明顯提高手術的有效率，減少手術創傷，降低殘石率和復發率以及并發癥發生率，從而加快患者的恢復；同時，經腹腔鏡膽囊切除＋經膽道鏡膽總管探查取石＋胃鏡輔助放置鼻膽管引流一期縫合的術式能有效降低術后患者血淀粉酶水平及肝功能指標的異常。
綜上所述，微創手術是治療膽囊結石合并膽總管結石的首選治療，其手術創傷小，殘石率及復發率低，并發癥少，患者術后恢復快，是一種安全有效的治療方式，值得臨床推廣應用。
膽囊結石是常見的外科疾病，約有25%的膽囊結石患者同時伴膽總管結石，其是一種以膽紅素鈣為主要成分的色素性結石，發病機理與膽道感染、寄生蟲感染、膽汁滯留等因素有關[1]。患者的主要臨床癥狀有高熱、黃疸、腹部劇痛，甚至出現休克及精神癥狀[2]。開腹手術是此病的傳統外科治療方法，其可在直視下行膽囊切除及膽總管取石引流術，但患者受到的手術創傷較大，恢復時間較長，且術后并發癥較多，往往給患者帶來巨大的痛苦[3]。隨著肝膽外科技術的不斷發展，開腹手術已逐漸被腹腔鏡技術取代。腹腔鏡手術具有創傷小、視野廣、恢復快、患者耐受性強等優勢。有文獻[4]報道，80%左右的膽總管結石患者可采用微創外科技術治療。但是腹腔鏡膽管探查取石后膽總管內是否放置T管仍存在爭議[5-6]。筆者回顧性分析了2010年1月至2013年1月期間收治于筆者所在科室的96例膽囊結石繼發膽總管結石患者的臨床資料，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組96例膽囊結石繼發膽總管結石患者中男50例，女46例；年齡（56.9±3.7）歲（20～82歲）；患病時間（3.8±1.9）年（7個月～12年）；所有患者術前均行B超或磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查，被證實為膽囊結石繼發膽總管結石。患者的主要癥狀包括發熱、惡心嘔吐、黃疸等。術前合并急性輕型胰腺炎6例；合并急性膽管炎l2例。根據手術方式分為開腹組、腹腔鏡探查取石一期縫合組及腹腔鏡探查取石放置T管引流組3組。開腹組患者32例，男18例，女14例；年齡（54.7±2.9）歲（24～77歲）；患病時間（4.2±1.7）年（8個月～12年）；結石直徑平均1.8 cm，結石數量平均3.6枚；合并急性膽管炎4例，急性輕型胰腺炎1例；行常規開腹切除膽囊＋膽總管切開探查取石＋T管引流術。一期縫合組患者32例，男16例，女16例；年齡（57.2±3.1）歲（20～79歲）；患病時間（3.7±1.4）年（9個月～10年）；結石直徑平均1.9 cm，結石數量平均4.4枚；合并急性膽管炎5例，急性輕型胰腺炎2例；行經腹腔鏡膽囊切除＋經膽道鏡膽總管探查取石＋胃鏡輔助放置鼻膽管引流一期縫合術。放置T管組患者32例，男13例，女19例年齡（56.2±3.9）歲（26～82歲）；患病時間（3.5±1.5）年（7個月～12年）；結石直徑平均1.7 cm，結石數量平均4.1枚；合并急性膽管炎3例，急性輕型胰腺炎3例；行經腹腔鏡膽囊切除＋經膽道鏡膽總管探查取石＋T管引流術。3組患者在性別、年齡、病程、結石部位、結石大小、結石數量、合并疾病情況等方面比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
開腹組患者取仰臥位，全麻下常規開腹，切除膽囊，切開膽總管直視下取石并行T管引流術。放置T管組患者均采用全身麻醉，采用4孔法行腹腔鏡手術，進腹后解剖出膽總管，使用細針穿刺如抽出膽汁證實為膽總管，切開膽總管吸出膽汁，取出結石；再經鎖骨中線穿刺孔插入膽道鏡進行探查，如有殘余結石采用取石網籃取出，然后從操作孔放置T管并縫合膽總管，最后常規切除膽囊。一期縫合組患者均采用全身麻醉，其體位和穿刺點及腹腔鏡膽囊切除＋膽道鏡膽總管切開取石方法均同放置T管組，在確定膽總管內無殘余結石后，膽道鏡順利進入十二指腸，鼻膽管末端帶線打結成環狀，自膽道鏡鉗道逆行插入，末端向下進入十二指腸，此時胃鏡進人十二指腸，用異物鉗夾住環形線將鼻膽管末端引出口腔，自鼻腔將鼻膽管引出鼻孔并固定，頭端放入肝總管，采用4-0的可吸收無創縫線縫合膽總管全層。膽總管縫合完畢后常規小網膜孔放置引流管從右腹壁引出體外接無菌袋引流。術后7 d左右行鼻膽管造影，無結石殘留或造影劑滲漏，拔除鼻膽管。
1.3 觀察指標
觀察3組患者的手術時間、術中出血量；術后第2天血淀粉酶水平、肝功能情況；平均住院時間、術后殘石率、復發率、并發癥發生率及療效。其中療效分為顯效、有效和無效[7]。
1.4 統計學方法
所有數據采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（
2 結果
3組患者的手術時間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。放置T管組及一期縫合組患者的術中出血量、肛門排氣時間及住院時間少于或短于開腹組（P < 0.05），見表 1。其手術有效率高于開腹組（P < 0.05）；一期縫合組患者術后第2天的淀粉酶水平及肝功能情況優于開腹組和放置T管組（P < 0.05），見表 2。本組患者術后均獲隨訪，隨訪時間6個月，其術后殘石率、復發率及并發癥發生率均低于開腹組（P < 0.05），見表 3。
表1
3組患者手術指標比較（n=32，
表2
3組患者術后淀粉酶水平、肝功能情況及手術有效率比較〔n=32，例（%）〕
表3
3組患者殘石率、復發率及并發癥發生率比較〔n=32，例（%）〕
3 討論
膽囊結石合并膽總管結石是肝膽管及全身性的代謝感染性疾病，是臨床上常見的外科疾病，其發病率高、病情嚴重、術后復發率較高，如果不能及時接受治療往往給患者帶來極大的痛苦[8-10]。外科手術是治療該病的主要方法，其手術方式主要包括：①傳統開腹膽囊切除＋膽總管切開取石＋T管引流術；②經腹腔鏡膽囊切除＋經膽道鏡膽總管探查取石＋T管引流術；③經腹腔鏡膽囊切除＋經膽道鏡膽總管探查取石一期縫合術；④經腹腔鏡膽囊切除＋圍手術期內窺鏡下乳頭括約肌切開取石。各術式均有各自的優點及不足，如傳統開腹手術雖然操作難度低，手術視野好、術后殘石率低，但是創傷大、并發癥較多、住院及恢復時間較長；后3種術式均采用腹腔鏡技術，近年來得到了廣泛的應用，其具有創傷小、手術時間短、出血量少、并發癥少、恢復快等優勢。上述術式2常引起術后膽汁丟失及T管相關并發癥等問題；術式3采用一期縫合可避免T管帶來的并發癥，但是膽總管缺少有效的支撐和引流，術后可能導致血尿淀粉酶升高、膽紅素代謝異常、肝功能恢復較慢、膽瘺及術后膽管狹窄的風險；而術式4對手術技術的要求較高，需要分期手術，同時存在誘發胰腺炎、穿孔等風險[11-13]。
隨著腹腔鏡技術的出現及纖維膽道鏡技術的發展，為治療肝膽疾病提供了新的手段。在腹腔鏡下進行，手術創傷小、術后恢復快。同時膽道鏡的應用避免了膽道探條對十二指腸乳頭的刺激，微創技術極大地減輕患者的疼痛，減低了手術的感染率[14-15]。同時微創手術出血量少，手術刺激低，基本不會影響患者的胃腸功能，避免了腸梗阻及腸粘連的發生率，明顯縮短了患者的恢復過程。
通過分析本組96例患者的臨床資料，開腹組、放置T管組及一期縫合組3種手術方式的手術時間差異無統計學意義，而后兩組應用腹腔鏡技術能明顯減少術中出血量，同時明顯縮短了患者術后肛門排氣時間及住院時間，兩微創組間比較差異并無統計學意義；對于殘石率及復發率，兩微創組明顯低于開腹組，兩微創組間比較差異并無統計學意義。本組患者的術后并發癥主要包括膈下感染、切口感染及膽瘺，其中兩微創組的膈下感染、切口感染和膽瘺的發生率明顯低于開腹組；比較術后淀粉酶及肝功能情況，一期縫合組較其他兩組能明顯減少淀粉酶的升高及肝功能異常的發生率。總體評價，微創技術能明顯提高手術的有效率，減少手術創傷，降低殘石率和復發率以及并發癥發生率，從而加快患者的恢復；同時，經腹腔鏡膽囊切除＋經膽道鏡膽總管探查取石＋胃鏡輔助放置鼻膽管引流一期縫合的術式能有效降低術后患者血淀粉酶水平及肝功能指標的異常。
綜上所述，微創手術是治療膽囊結石合并膽總管結石的首選治療，其手術創傷小，殘石率及復發率低，并發癥少，患者術后恢復快，是一種安全有效的治療方式，值得臨床推廣應用。
