引用本文： 余帥, 王志剛, 黃敏乾, 林立堯, 謝建龍, 白培儒. 食管癌手術后腸內營養與腸外營養對肝、腎功能及胃腸功能影響的對比研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(4): 498-502. doi: 10.7507/1007-4848.20140141 復制
食管癌患者由于腫瘤自身的代謝及腫瘤位置的特殊性，幾乎都存在不同程度的營養不良，使患者對手術的耐受性降低，成為手術死亡及并發癥發生率高的主要原因之一。手術創傷應激致使代謝增高、術后腸道正常解剖和功能改變等因素使原有營養不良的情況進一步加重[1]，從而導致術后并發癥發生率及死亡率增高[2]。因此，食管癌手術后營養補充對食管癌患者的術后恢復至關重要[3]。2012年1月至2013年8月我們對124例食管癌手術后患者采用不同的補充營養方式，探討其對肝功能、腎功能及胃腸功能的影響，并進行對比分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本組共124例食管癌患者，其中男71例、女53例，年齡31~85歲，平均年齡59.7歲。均經病理檢查證實為原發性食管癌，術前均未接受過激素、腫瘤化療、放療或免疫治療；術前檢查肝腎功能均正常。且都排除糖尿病等代謝性疾病。手術方式：行傳統三切口手術98例，左胸切口徑路手術26例。應用抽簽法將124例患者隨機分成試驗組和對照組，試驗組：術后采用經鼻腸管+胃管行腸內營養；對照組：術后采取靜脈滴注營養液。兩組患者的性別、年齡、病變部位、術前體重、手術(包括手術方式、術中出血量)、病理分期等比較差異均無統計學意義(P > 0.05)；見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較[例/(1.2 方法
1.2.1 鼻腸管+胃管留置方法
選用紐迪西亞有限公司生產的復爾凱螺旋鼻腸管，術前連同胃管經鼻留置，術中在麻醉師協同下將胃管放置在胃，鼻腸管經過胃食管吻合口、幽門及十二指腸放入空腸，拔出導絲，將胃管及鼻腸管分別固定在鼻翼上。
1.2.2 營養支持方法
試驗組：采用經鼻腸管+胃管行腸內營養，于手術后第1 d給予250 ml生理鹽水沖管，第2 d給予500 ml百普力經鼻腸管慢慢滴注，第3 d后給予1 000 ml百普力經鼻腸管滴注，并維持到患者能正常進食。不足的液體和能量根據患者的體重經靜脈滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml+維生素C 2.0 g+10%氯化鉀15 ml補充。
對照組：采取靜脈滴注營養液，于手術后第1 d開始給予20%脂肪乳250 ml，12%復方氨基酸250 ml，10%葡萄糖注射液500 ml+維生素C 2.0g+10%氯化鉀15 ml+10%氯化鈉10 ml+胰島素6~8 U靜脈注射。不足的液體和能量根據患者的體重由靜脈滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液+維生素C 2.0 g+10%氯化鉀15 ml補充。
1.2.3 觀察指標
于術前、術后第1 d、第3 d、第7 d晨起未輸液前檢測外周靜脈血丙氨酸轉移酶(ALT)、天冬氨酸轉移酶(AST)、間接膽紅素(I_BIL) 、直接膽紅素(DB)、總膽紅素(TB)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)等肝功能指標，檢測尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)等腎功能指標，以及術后腸鳴音恢復時間、第一次排氣時間、第一次排便時間等胃腸功能恢復指標。
1.3 統計學分析
用SPSS 19.0統計軟件進行統計處理，所得數據采用均數±標準差(
2 結果
2.1 臨床結果
圍手術期無死亡。試驗組8例發生術后感染，對照組4例發生術后感染，積極給予抗生素及有效排痰治療，患者恢復良好。試驗組和對照組各有2例患者發生心律失常，給予抗心律失常藥物治療后恢復。術后試驗組3例、對照組7例出現傷口感染，給予積極換藥及清創后傷口愈合良好。試驗組患者有2例鼻腸管因管徑細發生堵塞，給予20 ml適量壓力的鹽水沖管，予以疏通。試驗組有20例患者出現腹脹、腹瀉，均給予調整營養液滴速和營養液溫度后好轉，無需特殊藥物治療。圍術期無吻合口瘺、膈疝等嚴重并發癥發生。
2.2 肝功能指標變化
與對照組比較，試驗組肝功能主要指標中丙氨酸轉移酶、天冬氨酸轉移酶、間接膽紅素、直接膽紅素和總膽紅素術前及術后第1 d差異無統計學意義(P > 0.05)，術后第3 d及第7 d試驗組低于對照組(P < 0.05)。總蛋白、白蛋白等指標差異均無統計學意義；見表 2。表明腸內營養及腸外營養均能滿足機體營養的需要。
表2
兩組患者術后ALT、AST、I_BIL、DB、TB、TP、ALB等指標的比較(2.3 腎功能指標變化
與對照組比較，試驗組患者術后靜脈血尿素氮、肌酐等腎功能指標術前、術后第1 d、第3 d差異均無統計學意義(P > 0.05)，術后第7 d試驗組低于對照組(P < 0.05)；見表 3。
表3
兩組患者術后靜脈血尿素氮、肌酐等指標的比較(2.4 胃腸功能恢復指標變化
試驗組術后腸鳴音恢復時間、第一次排氣時間和第一次排便時間等胃腸功能指標較對照組明顯縮短(P < 0.05)；見表 4。
表4
兩組患者術后腸鳴音恢復時間、第一次排氣時間和第一次排便時間等指標的比較(3 討論
食管癌手術創傷較大，術后及術中應激程度較一般手術對肝功能的影響大[4]，食管癌手術時間長，術中不可避免對心臟及肺造成擠壓，難免造成缺氧、缺血，導致肝臟的灌注減少，嚴重影響肝功能。研究表明，食管癌手術時門靜脈血氧飽和度下降，特別是開胸時下降明顯，開胸時血氧飽和度降低的時間與高膽紅素血癥呈正相關[5]。隨著麻醉技術的發展，術中缺氧、缺血-再灌注損傷有所改善，但是仍然存在。另外，術中胃腸道的應激及術后胃腸功能的改變導致內毒素增多及移位，也在很大程度上影響肝功能。研究表明，食管癌患者術后24 h內外周血內毒素濃度達高峰，約1周降至基礎水平，術后肝功能異常可直接影響肝臟合成、解毒等功能，從而影響術后恢復[6]。食管癌手術隨著技術的發展有了質的飛躍，但是食管癌手術術后的并發癥仍較其他一般手術并發癥多，因此，應盡可能減少手術時間，減少術中缺血、缺氧-再灌注損傷，術后減少對肝功能的損傷，盡快恢復肝功能，促進食管癌患者的恢復及減少并發癥的發生。不同的營養支持途徑可影響肝臟的合成代謝。我們的研究中試驗組患者對丙氨酸轉移酶、天冬氨酸轉移酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等指標的影響較對照組小。食管癌手術時切斷迷走神經，術后膽汁排泄功能受影響，試驗組患者的營養液較早進入腸道后刺激胃腸道，激活腸道神經內分泌系統，促進膽汁排泄，并且營養物進入腸道數分鐘內整個腸道血流量明顯增加，可使肝臟血流量及氧輸送明顯增加，改善術后肝臟缺氧狀態[7]；對照組患者禁食時間長不能盡早刺激腸黏膜細胞的增殖及修復，減弱其屏障功能，增加腸道細菌易位及內毒素分泌量。試驗組減少了腸道細菌易位及內毒素分泌量，從而降低了腸道細菌及內毒素對肝功能的損害[8-9]。另外，對照組患者靜脈輸入脂肪乳劑與間接膽紅素競爭白蛋白上的結合部位，也可導致血間接膽紅素增高[10]。
食管癌術后總蛋白、白蛋白較術前明顯減少，這是手術后高分解的必然結果。術后第7 d試驗組及對照組總蛋白、白蛋白都有所回升，說明腸內營養和腸外營養均能提供營養支持，但試驗組較對照組回升較快，其機制很有可能是營養吸收機制不同導致的，腸內營養是經過門靜脈吸收，而腸外營養是經外周靜脈吸收，與腸內營養相比不符合正常吸收途徑[11]，并且能促進肝臟合成前白蛋白等內臟蛋白[12]。總之腸內營養較腸外營養能滿足機體所需要的多種氨基酸[13]。另外，腸外營養主要的營養液體脂肪乳與間接膽紅素競爭白蛋白上的結合部位，也導致食管癌患者低蛋白血癥。
食管癌患者手術后靜脈血尿素氮、肌酐稍增高，可能是食管癌手術患者應激代謝增加，高代謝呈負氮平衡狀態。試驗組及對照組靜脈血尿素氮、肌酐都在正常范圍之內。對照組液體輸入量較試驗組明顯增多，且輸入液體滲透壓與機體近似平衡，并未達到完全平衡。因此，長時間輸液增加患者的腎臟負荷，這可能是導致靜脈血尿素氮、肌酐增高的原因。
食管癌患者需要長時間禁食是為了減少對吻合口的刺激，促進吻合口愈合，但是長期的禁食加上手術后本身高代謝、高分解等因素[14]，腸外營養易出現電解質紊亂、氮負平衡等并發癥，將直接影響胃腸道代謝和自身營養物質的供應，發生相關的并發癥，從而影響治療的效果。近年來的研究表明，早期腸內營養可以給腸黏膜提供局部營養物質，刺激腸黏膜細胞生長，促進胃腸激素分泌，從而保持腸結構和功能的完整性。有作者認為小腸蠕動在腹部手術后2 h就已恢復[15]。有文獻表明，術后胃腸道麻痹僅局限于胃和結腸，小腸的蠕動和吸收功能在術后早期已經恢復，術后6~12 h小腸就能接受營養物質的輸入[16-17]。早期腸內營養能改善和維持腸道載膜細胞結構和功能的完整性，促進胃腸道功能恢復，有利于營養物質吸收，提高機體免疫水平，加快胃腸功能恢復，預防腸源性感染，減少并發癥的發生[18-20]。
我們的研究中試驗組直接將營養物質送至小腸、空腸上段，營養物質的直接刺激加速了腸道活動，增加胃腸黏膜血流，從而改變了長期禁食導致胃腸黏膜缺血、缺氧對機體的影響，減少嚴重并發癥的發生[21]。同時也促進胃內的胃腸液、食管的分泌物排空，促進吻合口愈合[22]。食管癌手術后早期腸內營養既為腸道提供了營養素，又不加重腸道負擔，同時較腸外營養還可明顯減少靜脈補液量，從而減輕心肺負荷，減少食管癌手術后呼吸、循環衰竭等并發癥的發生[23]。腸內營養對技術和設備的要求較低，臨床易于管理，費用低廉[24]，因此，對于病情允許的患者，腸內營養被推薦為首選的營養支持手段[25-26]。
食管癌患者由于腫瘤自身的代謝及腫瘤位置的特殊性，幾乎都存在不同程度的營養不良，使患者對手術的耐受性降低，成為手術死亡及并發癥發生率高的主要原因之一。手術創傷應激致使代謝增高、術后腸道正常解剖和功能改變等因素使原有營養不良的情況進一步加重[1]，從而導致術后并發癥發生率及死亡率增高[2]。因此，食管癌手術后營養補充對食管癌患者的術后恢復至關重要[3]。2012年1月至2013年8月我們對124例食管癌手術后患者采用不同的補充營養方式，探討其對肝功能、腎功能及胃腸功能的影響，并進行對比分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本組共124例食管癌患者，其中男71例、女53例，年齡31~85歲，平均年齡59.7歲。均經病理檢查證實為原發性食管癌，術前均未接受過激素、腫瘤化療、放療或免疫治療；術前檢查肝腎功能均正常。且都排除糖尿病等代謝性疾病。手術方式：行傳統三切口手術98例，左胸切口徑路手術26例。應用抽簽法將124例患者隨機分成試驗組和對照組，試驗組：術后采用經鼻腸管+胃管行腸內營養；對照組：術后采取靜脈滴注營養液。兩組患者的性別、年齡、病變部位、術前體重、手術(包括手術方式、術中出血量)、病理分期等比較差異均無統計學意義(P > 0.05)；見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較[例/(1.2 方法
1.2.1 鼻腸管+胃管留置方法
選用紐迪西亞有限公司生產的復爾凱螺旋鼻腸管，術前連同胃管經鼻留置，術中在麻醉師協同下將胃管放置在胃，鼻腸管經過胃食管吻合口、幽門及十二指腸放入空腸，拔出導絲，將胃管及鼻腸管分別固定在鼻翼上。
1.2.2 營養支持方法
試驗組：采用經鼻腸管+胃管行腸內營養，于手術后第1 d給予250 ml生理鹽水沖管，第2 d給予500 ml百普力經鼻腸管慢慢滴注，第3 d后給予1 000 ml百普力經鼻腸管滴注，并維持到患者能正常進食。不足的液體和能量根據患者的體重經靜脈滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml+維生素C 2.0 g+10%氯化鉀15 ml補充。
對照組：采取靜脈滴注營養液，于手術后第1 d開始給予20%脂肪乳250 ml，12%復方氨基酸250 ml，10%葡萄糖注射液500 ml+維生素C 2.0g+10%氯化鉀15 ml+10%氯化鈉10 ml+胰島素6~8 U靜脈注射。不足的液體和能量根據患者的體重由靜脈滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液+維生素C 2.0 g+10%氯化鉀15 ml補充。
1.2.3 觀察指標
于術前、術后第1 d、第3 d、第7 d晨起未輸液前檢測外周靜脈血丙氨酸轉移酶(ALT)、天冬氨酸轉移酶(AST)、間接膽紅素(I_BIL) 、直接膽紅素(DB)、總膽紅素(TB)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)等肝功能指標，檢測尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)等腎功能指標，以及術后腸鳴音恢復時間、第一次排氣時間、第一次排便時間等胃腸功能恢復指標。
1.3 統計學分析
用SPSS 19.0統計軟件進行統計處理，所得數據采用均數±標準差(
2 結果
2.1 臨床結果
圍手術期無死亡。試驗組8例發生術后感染，對照組4例發生術后感染，積極給予抗生素及有效排痰治療，患者恢復良好。試驗組和對照組各有2例患者發生心律失常，給予抗心律失常藥物治療后恢復。術后試驗組3例、對照組7例出現傷口感染，給予積極換藥及清創后傷口愈合良好。試驗組患者有2例鼻腸管因管徑細發生堵塞，給予20 ml適量壓力的鹽水沖管，予以疏通。試驗組有20例患者出現腹脹、腹瀉，均給予調整營養液滴速和營養液溫度后好轉，無需特殊藥物治療。圍術期無吻合口瘺、膈疝等嚴重并發癥發生。
2.2 肝功能指標變化
與對照組比較，試驗組肝功能主要指標中丙氨酸轉移酶、天冬氨酸轉移酶、間接膽紅素、直接膽紅素和總膽紅素術前及術后第1 d差異無統計學意義(P > 0.05)，術后第3 d及第7 d試驗組低于對照組(P < 0.05)。總蛋白、白蛋白等指標差異均無統計學意義；見表 2。表明腸內營養及腸外營養均能滿足機體營養的需要。
表2
兩組患者術后ALT、AST、I_BIL、DB、TB、TP、ALB等指標的比較(2.3 腎功能指標變化
與對照組比較，試驗組患者術后靜脈血尿素氮、肌酐等腎功能指標術前、術后第1 d、第3 d差異均無統計學意義(P > 0.05)，術后第7 d試驗組低于對照組(P < 0.05)；見表 3。
表3
兩組患者術后靜脈血尿素氮、肌酐等指標的比較(2.4 胃腸功能恢復指標變化
試驗組術后腸鳴音恢復時間、第一次排氣時間和第一次排便時間等胃腸功能指標較對照組明顯縮短(P < 0.05)；見表 4。
表4
兩組患者術后腸鳴音恢復時間、第一次排氣時間和第一次排便時間等指標的比較(3 討論
食管癌手術創傷較大，術后及術中應激程度較一般手術對肝功能的影響大[4]，食管癌手術時間長，術中不可避免對心臟及肺造成擠壓，難免造成缺氧、缺血，導致肝臟的灌注減少，嚴重影響肝功能。研究表明，食管癌手術時門靜脈血氧飽和度下降，特別是開胸時下降明顯，開胸時血氧飽和度降低的時間與高膽紅素血癥呈正相關[5]。隨著麻醉技術的發展，術中缺氧、缺血-再灌注損傷有所改善，但是仍然存在。另外，術中胃腸道的應激及術后胃腸功能的改變導致內毒素增多及移位，也在很大程度上影響肝功能。研究表明，食管癌患者術后24 h內外周血內毒素濃度達高峰，約1周降至基礎水平，術后肝功能異常可直接影響肝臟合成、解毒等功能，從而影響術后恢復[6]。食管癌手術隨著技術的發展有了質的飛躍，但是食管癌手術術后的并發癥仍較其他一般手術并發癥多，因此，應盡可能減少手術時間，減少術中缺血、缺氧-再灌注損傷，術后減少對肝功能的損傷，盡快恢復肝功能，促進食管癌患者的恢復及減少并發癥的發生。不同的營養支持途徑可影響肝臟的合成代謝。我們的研究中試驗組患者對丙氨酸轉移酶、天冬氨酸轉移酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等指標的影響較對照組小。食管癌手術時切斷迷走神經，術后膽汁排泄功能受影響，試驗組患者的營養液較早進入腸道后刺激胃腸道，激活腸道神經內分泌系統，促進膽汁排泄，并且營養物進入腸道數分鐘內整個腸道血流量明顯增加，可使肝臟血流量及氧輸送明顯增加，改善術后肝臟缺氧狀態[7]；對照組患者禁食時間長不能盡早刺激腸黏膜細胞的增殖及修復，減弱其屏障功能，增加腸道細菌易位及內毒素分泌量。試驗組減少了腸道細菌易位及內毒素分泌量，從而降低了腸道細菌及內毒素對肝功能的損害[8-9]。另外，對照組患者靜脈輸入脂肪乳劑與間接膽紅素競爭白蛋白上的結合部位，也可導致血間接膽紅素增高[10]。
食管癌術后總蛋白、白蛋白較術前明顯減少，這是手術后高分解的必然結果。術后第7 d試驗組及對照組總蛋白、白蛋白都有所回升，說明腸內營養和腸外營養均能提供營養支持，但試驗組較對照組回升較快，其機制很有可能是營養吸收機制不同導致的，腸內營養是經過門靜脈吸收，而腸外營養是經外周靜脈吸收，與腸內營養相比不符合正常吸收途徑[11]，并且能促進肝臟合成前白蛋白等內臟蛋白[12]。總之腸內營養較腸外營養能滿足機體所需要的多種氨基酸[13]。另外，腸外營養主要的營養液體脂肪乳與間接膽紅素競爭白蛋白上的結合部位，也導致食管癌患者低蛋白血癥。
食管癌患者手術后靜脈血尿素氮、肌酐稍增高，可能是食管癌手術患者應激代謝增加，高代謝呈負氮平衡狀態。試驗組及對照組靜脈血尿素氮、肌酐都在正常范圍之內。對照組液體輸入量較試驗組明顯增多，且輸入液體滲透壓與機體近似平衡，并未達到完全平衡。因此，長時間輸液增加患者的腎臟負荷，這可能是導致靜脈血尿素氮、肌酐增高的原因。
食管癌患者需要長時間禁食是為了減少對吻合口的刺激，促進吻合口愈合，但是長期的禁食加上手術后本身高代謝、高分解等因素[14]，腸外營養易出現電解質紊亂、氮負平衡等并發癥，將直接影響胃腸道代謝和自身營養物質的供應，發生相關的并發癥，從而影響治療的效果。近年來的研究表明，早期腸內營養可以給腸黏膜提供局部營養物質，刺激腸黏膜細胞生長，促進胃腸激素分泌，從而保持腸結構和功能的完整性。有作者認為小腸蠕動在腹部手術后2 h就已恢復[15]。有文獻表明，術后胃腸道麻痹僅局限于胃和結腸，小腸的蠕動和吸收功能在術后早期已經恢復，術后6~12 h小腸就能接受營養物質的輸入[16-17]。早期腸內營養能改善和維持腸道載膜細胞結構和功能的完整性，促進胃腸道功能恢復，有利于營養物質吸收，提高機體免疫水平，加快胃腸功能恢復，預防腸源性感染，減少并發癥的發生[18-20]。
我們的研究中試驗組直接將營養物質送至小腸、空腸上段，營養物質的直接刺激加速了腸道活動，增加胃腸黏膜血流，從而改變了長期禁食導致胃腸黏膜缺血、缺氧對機體的影響，減少嚴重并發癥的發生[21]。同時也促進胃內的胃腸液、食管的分泌物排空，促進吻合口愈合[22]。食管癌手術后早期腸內營養既為腸道提供了營養素，又不加重腸道負擔，同時較腸外營養還可明顯減少靜脈補液量，從而減輕心肺負荷，減少食管癌手術后呼吸、循環衰竭等并發癥的發生[23]。腸內營養對技術和設備的要求較低，臨床易于管理，費用低廉[24]，因此，對于病情允許的患者，腸內營養被推薦為首選的營養支持手段[25-26]。
