引用本文： 周強, 柴琛, 楊磊, 李德榜. 結腸冗長癥合并結直腸癌17例報道并文獻復習. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(4): 485-487. doi: 10.7507/1007-9424.20140117 復制
結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是消化系統常見的惡性腫瘤，是嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤之一。近年來其發病率和病死率均呈逐年上升趨勢，發病年齡明顯提前[1]。在全世界范圍內，其發病率居所有惡性腫瘤的第3位，死亡率居第4位[2]。與其他國家相比，我國CRC的發病率和死亡率均處于較低水平，但近年來卻呈現不斷上升的趨勢，目前已位居我國惡性腫瘤死因的第4～5位[3]。CRC是多因素、多步驟、內外因相互作用的結果，關于CRC的合并癥多有研究，但結腸冗長癥合并CRC卻少有報道。筆者對其收治的184例CRC患者中合并結腸冗長癥患者的臨床資料進行了分析，以期為今后進一步研究提供線索。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2011年1月至2012年12月期間于蘭州大學第一醫院普外一科行手術治療并經病理學檢查證實的184例CRC患者中，合并家族性息肉病惡變2例（1.09%），合并遺傳性非息肉病性結直腸癌（HNPCC）1例（0.54%），合并炎癥性腸病1例（0.54%），合并結腸冗長癥17例（9.24%），其余163例（88.59%）無明顯合并癥。合并癥中結腸冗長癥所占的比例較高（P < 0.05）。17例結腸冗長癥患者中，男7例，女10例；年齡17～71歲，平均年齡為48歲。17例患者均有不同程度的便秘病史；便秘病程3～23年，平均13年。術前患者均有服用蒽醌苷類瀉藥史。術前經結腸氣鋇灌腸檢查診斷為結腸冗長癥5例，術中診斷12例。所有病例均行手術治療。術前均采用化學發光法檢測血清癌胚抗原（CEA）和CA19-9的表達。術中測量結腸的長度，超過正常結腸長度的35%～40%則診斷為結腸冗長癥。術后所有患者均行奧沙利鉑＋卡培他濱方案化療4～6個療程。
1.2 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.3 結果
本組17例結腸冗長癥合并CRC患者中，術前血清CEA表達陽性12例（70.59％），CA19-9表達陽性4例（23.53％）；在CEA表達陰性患者中CA19-9表達陽性1例（1/5），CA19-9表達陰性患者中CEA表達陽性6例（46.15%）。所有患者均行手術治療，其中行Dixon術6例，行Miles術5例，行左半結腸切除術2例，行右半結腸切除術2例，行橫結腸切除術1例，1例手術未予切除。17例均行手術切除結腸13～80 cm，平均33.8 cm；15例（88.24%）為結腸冗長癥Ⅰ型，2例（11.76%）為結腸冗長癥Ⅱ型；結腸癌5例，直腸癌12例；Dukes分期：A期3例，B期10例，C期4例。術后病理學檢查示：低分化腺癌6例（1例標本部分可見印戒細胞），中-低分化腺癌2例，中分化腺癌4例，中-高分化腺癌1例，高分化腺癌1例，黏液腺癌1例，印戒細胞癌1例；TNM分期：TisN0M0 1例，T2N0M0 2例，T3N0M0 4例，T3N1M0 1例，T3N1M1 1例，T3N2M0 2例，T4N1M0 1例，T4N2M0 2例，T4N3M0 2例。術后發生肺部感染、切口液化1例，腹水1例，腸瘺1例，骶前感染1例。術后17例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，中位數為10個月。隨訪期間，1例患者于術后1年出現卵巢轉移，其余患者在隨訪期間未出現局部復發及轉移。
2 討論
本組184例CRC患者中合并結腸冗長癥17例，占9.24%，高于其他合并癥。故筆者針對其臨床特點，結合文獻討論結腸冗長癥合并頑固性便秘是否為CRC發病的高危因素。
結腸冗長所致的便秘屬慢傳輸型，是由于結腸無力引起的，即結腸動力不良或障礙性便秘。研究[4]認為，結腸冗長性便秘與先天性巨結腸一樣，是一種腸神經系統異常性疾病。國外學者[5]采用免疫組織化學染色方法發現，便秘患者結腸黏膜下具有巨大神經節或異位神經細胞。慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）患者結腸壁內的血管活性腸肽（VIP）和P物質（SP）含量下降，5-羥色胺含量升高[6]。有研究[7-8]發現，NO在STC結腸動力紊亂中扮演重要的角色。Tomita等[7]研究了NO在STC患者結腸中的作用，認為NO介導的非腎上腺非膽堿能抑制性神經的增加可以導致STC患者的結腸動力紊亂。童衛東[8]認為，NO是腸神經系統中主要的抑制性神經遞質之一，在體內必須通過一氧化氮合酶（NOS）的作用才能生成。STC患者結腸黏膜下神經叢和肌間神經叢的NOS陽性神經元的數量和密度均較正常組織明顯增多，黏膜內NO的生成量增加[9]。NO是一種重要的細胞間信息分子，也是炎癥反應應答的重要組分，參與血管舒張、神經傳遞、機體防御等重要生理過程；而大量的NO則會引起病理變化，促進腫瘤的生長和發展[10]。當受到腫瘤、創傷、細菌毒素、炎癥介質等刺激時，腸上皮細胞和免疫細胞過度表達誘導型一氧化氮合酶（iNOS），iNOS則進一步催化產生高濃度的NO。研究[11]發現，和鄰近正常組織相比，iNOS在結腸腺瘤和結腸癌組織中均呈高表達。
人類結直腸內共生多達103～104個微生物，其種類多達1 000余種。這些內生的微生物群與其宿主形成共生關系，并幫助宿主產生各種必需物質（如合成必需的營養元素、促進微量元素的吸收等）[12]。正常情況下，腸道菌群在體內與外部環境保持著動態平衡，并對人體的健康起著重要作用。而STC患者的這種平衡被打破，導致腸道菌群失調（intestinal dysbacteriosis，ID），表現為腸道菌群在種類、數量、比例、定位和生物學特性上的改變。ID是CRC易感性增高的一個重要因素，因為腸道菌群在許多方面影響腸道黏膜細胞的生理功能，包括黏膜細胞的增殖和分化、參與合成必需營養物質、阻止病原微生物的定植及刺激腸道的免疫功能。這些影響成為CRC發病的危險因素。Sobhani等[13]的研究發現，CRC患者大便中擬桿菌屬及普氏菌屬的數量較正常人群明顯升高；另一項研究[14]也證明，結腸腺瘤患者腸道中梭菌（Dorea spp）和普拉梭菌（Faecalibacterium spp）的數量較正常人群明顯升高，而擬桿菌和糞球菌的數量則明顯減少。以上研究提示，結腸冗長癥導致便秘進而引起的菌群失調與CRC的發病有關。
長期便秘并服用蒽醌苷類瀉藥可能會誘發結腸黑變病（melanosis coli，MC）[15]。MC系指結腸黏膜固有層巨噬細胞內含有脂褐素的一種黏膜色素沉著性病變，最先由Crureilheir于1829年首先描述，再由Virchow命名并一直沿用至今[16]。本組患者均有不同程度的服用蒽醌苷類瀉藥史。Tikkanen等[17]報道，對鼠傷寒沙門菌TA98、TA100及TA2637，蒽醌苷類藥物具有致突變的作用。Westendorf等[18]對鼠傷寒沙門菌的實驗提示，羥基蒽醌苷類藥物的吖啶環結構與其致突變作用有關。蒽醌苷類瀉藥是導致MC最主要的原因，對其的使用一方面可增加結腸上皮細胞的凋亡；另一方面蒽醌苷類瀉藥本身可與結腸上皮細胞發生作用，甚至會導致結腸上皮細胞的DNA發生改變。所以，蒽醌苷類瀉藥的使用本身可能增加結腸直腸息肉和CRC的發生[19]。
綜上所述，結腸冗長癥所致的STC是CRC發病的高危因素，長期便秘可引起結腸內環境改變、腸道菌群紊亂、MC等，這些改變是CRC發生和發展的重要因素。而對長期便秘，患者往往不引起重視，導致發生癌變后才就診，則就診時間已較晚，多數在就診時已為中晚期，因此需給予足夠的重視。
結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是消化系統常見的惡性腫瘤，是嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤之一。近年來其發病率和病死率均呈逐年上升趨勢，發病年齡明顯提前[1]。在全世界范圍內，其發病率居所有惡性腫瘤的第3位，死亡率居第4位[2]。與其他國家相比，我國CRC的發病率和死亡率均處于較低水平，但近年來卻呈現不斷上升的趨勢，目前已位居我國惡性腫瘤死因的第4～5位[3]。CRC是多因素、多步驟、內外因相互作用的結果，關于CRC的合并癥多有研究，但結腸冗長癥合并CRC卻少有報道。筆者對其收治的184例CRC患者中合并結腸冗長癥患者的臨床資料進行了分析，以期為今后進一步研究提供線索。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2011年1月至2012年12月期間于蘭州大學第一醫院普外一科行手術治療并經病理學檢查證實的184例CRC患者中，合并家族性息肉病惡變2例（1.09%），合并遺傳性非息肉病性結直腸癌（HNPCC）1例（0.54%），合并炎癥性腸病1例（0.54%），合并結腸冗長癥17例（9.24%），其余163例（88.59%）無明顯合并癥。合并癥中結腸冗長癥所占的比例較高（P < 0.05）。17例結腸冗長癥患者中，男7例，女10例；年齡17～71歲，平均年齡為48歲。17例患者均有不同程度的便秘病史；便秘病程3～23年，平均13年。術前患者均有服用蒽醌苷類瀉藥史。術前經結腸氣鋇灌腸檢查診斷為結腸冗長癥5例，術中診斷12例。所有病例均行手術治療。術前均采用化學發光法檢測血清癌胚抗原（CEA）和CA19-9的表達。術中測量結腸的長度，超過正常結腸長度的35%～40%則診斷為結腸冗長癥。術后所有患者均行奧沙利鉑＋卡培他濱方案化療4～6個療程。
1.2 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.3 結果
本組17例結腸冗長癥合并CRC患者中，術前血清CEA表達陽性12例（70.59％），CA19-9表達陽性4例（23.53％）；在CEA表達陰性患者中CA19-9表達陽性1例（1/5），CA19-9表達陰性患者中CEA表達陽性6例（46.15%）。所有患者均行手術治療，其中行Dixon術6例，行Miles術5例，行左半結腸切除術2例，行右半結腸切除術2例，行橫結腸切除術1例，1例手術未予切除。17例均行手術切除結腸13～80 cm，平均33.8 cm；15例（88.24%）為結腸冗長癥Ⅰ型，2例（11.76%）為結腸冗長癥Ⅱ型；結腸癌5例，直腸癌12例；Dukes分期：A期3例，B期10例，C期4例。術后病理學檢查示：低分化腺癌6例（1例標本部分可見印戒細胞），中-低分化腺癌2例，中分化腺癌4例，中-高分化腺癌1例，高分化腺癌1例，黏液腺癌1例，印戒細胞癌1例；TNM分期：TisN0M0 1例，T2N0M0 2例，T3N0M0 4例，T3N1M0 1例，T3N1M1 1例，T3N2M0 2例，T4N1M0 1例，T4N2M0 2例，T4N3M0 2例。術后發生肺部感染、切口液化1例，腹水1例，腸瘺1例，骶前感染1例。術后17例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，中位數為10個月。隨訪期間，1例患者于術后1年出現卵巢轉移，其余患者在隨訪期間未出現局部復發及轉移。
2 討論
本組184例CRC患者中合并結腸冗長癥17例，占9.24%，高于其他合并癥。故筆者針對其臨床特點，結合文獻討論結腸冗長癥合并頑固性便秘是否為CRC發病的高危因素。
結腸冗長所致的便秘屬慢傳輸型，是由于結腸無力引起的，即結腸動力不良或障礙性便秘。研究[4]認為，結腸冗長性便秘與先天性巨結腸一樣，是一種腸神經系統異常性疾病。國外學者[5]采用免疫組織化學染色方法發現，便秘患者結腸黏膜下具有巨大神經節或異位神經細胞。慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）患者結腸壁內的血管活性腸肽（VIP）和P物質（SP）含量下降，5-羥色胺含量升高[6]。有研究[7-8]發現，NO在STC結腸動力紊亂中扮演重要的角色。Tomita等[7]研究了NO在STC患者結腸中的作用，認為NO介導的非腎上腺非膽堿能抑制性神經的增加可以導致STC患者的結腸動力紊亂。童衛東[8]認為，NO是腸神經系統中主要的抑制性神經遞質之一，在體內必須通過一氧化氮合酶（NOS）的作用才能生成。STC患者結腸黏膜下神經叢和肌間神經叢的NOS陽性神經元的數量和密度均較正常組織明顯增多，黏膜內NO的生成量增加[9]。NO是一種重要的細胞間信息分子，也是炎癥反應應答的重要組分，參與血管舒張、神經傳遞、機體防御等重要生理過程；而大量的NO則會引起病理變化，促進腫瘤的生長和發展[10]。當受到腫瘤、創傷、細菌毒素、炎癥介質等刺激時，腸上皮細胞和免疫細胞過度表達誘導型一氧化氮合酶（iNOS），iNOS則進一步催化產生高濃度的NO。研究[11]發現，和鄰近正常組織相比，iNOS在結腸腺瘤和結腸癌組織中均呈高表達。
人類結直腸內共生多達103～104個微生物，其種類多達1 000余種。這些內生的微生物群與其宿主形成共生關系，并幫助宿主產生各種必需物質（如合成必需的營養元素、促進微量元素的吸收等）[12]。正常情況下，腸道菌群在體內與外部環境保持著動態平衡，并對人體的健康起著重要作用。而STC患者的這種平衡被打破，導致腸道菌群失調（intestinal dysbacteriosis，ID），表現為腸道菌群在種類、數量、比例、定位和生物學特性上的改變。ID是CRC易感性增高的一個重要因素，因為腸道菌群在許多方面影響腸道黏膜細胞的生理功能，包括黏膜細胞的增殖和分化、參與合成必需營養物質、阻止病原微生物的定植及刺激腸道的免疫功能。這些影響成為CRC發病的危險因素。Sobhani等[13]的研究發現，CRC患者大便中擬桿菌屬及普氏菌屬的數量較正常人群明顯升高；另一項研究[14]也證明，結腸腺瘤患者腸道中梭菌（Dorea spp）和普拉梭菌（Faecalibacterium spp）的數量較正常人群明顯升高，而擬桿菌和糞球菌的數量則明顯減少。以上研究提示，結腸冗長癥導致便秘進而引起的菌群失調與CRC的發病有關。
長期便秘并服用蒽醌苷類瀉藥可能會誘發結腸黑變病（melanosis coli，MC）[15]。MC系指結腸黏膜固有層巨噬細胞內含有脂褐素的一種黏膜色素沉著性病變，最先由Crureilheir于1829年首先描述，再由Virchow命名并一直沿用至今[16]。本組患者均有不同程度的服用蒽醌苷類瀉藥史。Tikkanen等[17]報道，對鼠傷寒沙門菌TA98、TA100及TA2637，蒽醌苷類藥物具有致突變的作用。Westendorf等[18]對鼠傷寒沙門菌的實驗提示，羥基蒽醌苷類藥物的吖啶環結構與其致突變作用有關。蒽醌苷類瀉藥是導致MC最主要的原因，對其的使用一方面可增加結腸上皮細胞的凋亡；另一方面蒽醌苷類瀉藥本身可與結腸上皮細胞發生作用，甚至會導致結腸上皮細胞的DNA發生改變。所以，蒽醌苷類瀉藥的使用本身可能增加結腸直腸息肉和CRC的發生[19]。
綜上所述，結腸冗長癥所致的STC是CRC發病的高危因素，長期便秘可引起結腸內環境改變、腸道菌群紊亂、MC等，這些改變是CRC發生和發展的重要因素。而對長期便秘，患者往往不引起重視，導致發生癌變后才就診，則就診時間已較晚，多數在就診時已為中晚期，因此需給予足夠的重視。